36. Программы медицинского страхования. Модели омс в России в настоящее время.

Базовая программа ОМС; территор-я программа ОМС; программы ДМС. (Статья 22. Программы обязательного медицинского страхования). Базовую программу ОМС разрабатывает Мин здрав РФ и утверждает Совет Министров РФ. На основе базовой программы Советы Министров республик в составе РФ, органы госуд упр-я краев, областей, автономных округов, местная администрация утверждают территориальные программы ОМС. Объем и условия оказ-я мед помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе. Баз. программа, действует в наст время, утверждена постановлением правительства РФ 2.01.92 №41. В соотв. с данн программой гражд РФ гарантир-ся обеспечение мед помощи по 29 спец-м. Модели ОМС. Сейчас в России из всех источников финанс-ия здравоохр-ия, перечисленных в ст 10 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" более или менее гарантированно функционируют только 2; бюджет (федеральный, терри­ториальный, местный) и ОМС. Сегодня сущ-ют 4 ор­ганизационно-финансовые модели ОМС: 1) страховая - наиболее соответ-ет закону в редакции 1991 года. Она использ-ся на 18 территориях, население составляет 30% населения страны. Страховщиками явл-ся только страховые мед организации различных форм собственности. Они получ финансовые ср-ва от территор-ых фондов ОМС по договору и непосредственно организуют работу с застрахованным населением и мед учреждениями. 2) Смешанная модель использ-ся на 36 территориях, насе­ление составляет 44%. В качестве страхов­щиков страховые мед организации и филиалы территор-ых фондов ОМС. 3)"Фондовая" модель на 16 территориях, население составляет 14%. Страховые мед организации не осущ-яют обязательного мед-го страх-я, а функции страховщика в ОМС выполняет терри­тор-ый фонд ОМС и его фи­лиалы. 4)"Условная" или "нулевая" модель ОМС в 1995 году сущ-ла на 18 территориях, с населением 11%, отсутствовали страховщики и ср-ва, собранные по закону на ОМС передавались органам управления здравоохр-ем, проконтролировать дальнейшее движ-е ср-в ОМС было сложно. Наиболее эффект-й по итогам 1995 года признана смешанная модель, при которой до мед учреждений доходило 98.6% ср-в ОМС.

Билет 13

37. Организация медицинской помощи различным слоям, группам населения, как занятых, так и не занятых общественно-полезной деятельностью. Роль Государства и ФОМС в данном вопросе.

Первичная помощь: поликлиники, ЖК, станция СМП, роддом, стационар. Вторичная помощь: специализир стационары, центры. Третичная: протезно-ортопедич, хоспис, лепразорий, отдел-е палеотивной терапии.

Виды учреждений: амбул-полик помощь оказ-ся в амбулаториях и поликлиниках, входящих в состав больниц, само­стоятельными город поликл-ми, сельскими врач-ми амбу­латориями, диспансерами, узкоспециализированными поликл-ми (стоматологические, физиотерапевтические и др), ЖК-ями, здравпунктами и фельдшерско-акушерскими пунктами.

Поликлиника - это высокоразвитое специал-е ЛПУ, в кот оказывается мед по­мощь приходящим больным, а также больным на дому, осущ-ся комплекс леч-проф-х мероприятий по леч-ю и предупреждению развития заб-й и их осложнений. Основным амбул-поликл-м учреждением, оказывающим помощь город населению, явл-ся город поликл-ка, если она предназна­чена исключительно или в основном для оказания мед помощи работникам промышленных предприятий, строительных организаций и предприятий транспорта, то явл медико-санитарной частью (или ос­новным ее подразделением).

Амбулатория отличается от поликлиники уровнем специализации и объемом деятельности. В амбулатории прием ведется по небольшому чис­лу основных специальностей: терапии, хирургии, акушерству и гинеко­логии, педиатрии.

Поликлиники делят: по организации работы (объединенные со стационаром и необъединеиные (самостоятельные)); по территор-му признаку: на городские и сельские; по профилю: на общие для обслуживания взрослого и детского населения и поликлиники, обслуживающие только взрослое или только детское население; стоматологические, физиотерапевтические, курорт­ные. Основ струк-е подразделениями гор поликлиники: руководство поликлиники; регистратура со столом справок; леч-профил-е подразделения: терапевтическое, це­ховое терапевтическое, хирургическое, травматологическое (стоматоло­гическое, зубопротезное, офтальмологическое, оториноларингологическое, неврологическое, физиотерапевтическое отд-я (кабинеты), отд-е реабилитации и ЛФК; кардиологический, ревматологический, эн­докринологический кабинеты, кабинет инфекц заб-й, ЖК; врачеб и фельдшерские здравпункты, диспансер­ное отд-е, отд-е скорой и неотложной помощи и другие под­разделения); вспомогательно-диагн-е подразделения (рентгеновское отд-е (кабинет), лаборатория, отд-е (кабинет) функционал-й диаг-ки, эндоскопич кабинет, кабинет учета и мед-й статистики, административно-хозяйственная часть и др). Принцип орг-и и особ-ти амбул-поликлин-й помощи: участковый принцип; массовость; общедоступность; профилак-я направленность; профес-зм работы врачей и сред мед пер­сонала.

38. Эффективность здравоохранения, уровни, аспекты, критерии и показатели оценки.

Экономика здравоохранения изучает и разрабатывает новые формы и методы управления здравоохранением, что позволяет наиболее эффективно использовать материальные, кадровые, финансовые и другие ресурсы в отрасли, поэтому экономические знания так необходимы для руководителей организаций здравоохранения.

Повышение уровня общественного здоровья, качества и эффективности медицинской помощи — основные задачи здравоохранения. Выполнить их можно только с помощью финансирования деятельности медицинской службы из различных источников. Важнейшим направлением в этом отношении является определение эффективности здравоохранения, в том числе лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических и научно-исследовательских мероприятий в области охраны здоровья населения.

Существуют два основных подхода к определению эффективности оздоровительной работы: результативно-целевой (сравнение результата с конечной целью, нормативом, планом) и результативно-затратный (соизмерение результата с затратами на его получение). В здравоохранении различают 3 вида эффективности — социальную, медицинскую и экономическую.

Медицинский эффект – это степень достижения мед. результата. Выздоровление или улучшение состояния здоровья, восстановление утраченных функций отдельных органов и систем. На уровне учреждений здравоохранения и отрасли в целом мед. эффективность измеряется множеством специфических показателей здоровья населения: удельный вес излеченных больных, уменьшение случаев перехода заболеваний в хроническую форму, снижение уровня заболеваемости населения, «индекс здоровья», снижение летальности. Медицинский эффект отражает степень достижения поставленных задач и лечения заболеваний с учетом критериев качества, адекватности и результативности. Мед. эффект может быть достигнут за счет проведения профилактических мероприятий, внедрения новых прогрессивных мед. технологий.

Социальный эффект- степень достижения соц. результата. Возвращение больного к труду и активной жизни в обществе. Соц. эффективность здравоохранения заключается в увеличении продолжительности предстоящей жизни населения, снижении уровня показателей смертности и инвалидности, удовлетворенности общества в целом системой оказания мед. помощи.

Экономическая эффективность показывает какой вклад вносит здравоохранение путем улучшения состояния здоровья населения в рост общественного производства, увеличение нац. Дохода. Показатель экономической эффективности – это отношение экономической выгоды, полученной в результате внедрения каких-либо лечебно-профилактических мероприятий, к затратам на их осуществление.

Соц. эффективность в плане ожидаемых результатов должна быть поставлена на первое место, медицинская на второе, а экономическая на третье.

Определение экономической эффективности эдравоохранения основывается на расчете стоимости отдельных видов мед. помощи и санитарно- эпидемиологического обслуживания, а также величины ущерба, наносимого различными заболеваниями.

Прямой экономический ущерб- затраты на лечение, профилактику, санитарно-эпидемиологическое обслуживание, научные разработки, подготовку мед. кадров, выплату пособий по временной нетрудоспособности и пенсий по инвалидности.

Косвенный экономический ущерб- экономические потери, связанные со снижением производительности труда, не произведенного внутреннего валового продукта в результате заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности или преждевременной смертности.

Ущерб от временной нетрудоспособности слагается из затрат на выплату пособий, затрат на амбулаторное и стационарное лечение (прямые расходы), и трудового экономического ущерба, вследствие того, что больной не производит внутреннего валового продукта (непрямые расходы)

При инвалидности с полной утратой трудоспособности экономические потери складываются из следующих элементов: не произведенного в результате инвалидности внутреннего валового продукта; суммы пенсий по социальному обеспечению за годы инвалидности; дополнительных затрат на медицинское обслуживание инвалидов; прочих затрат.

Смерть в трудоспособном возрасте приносит непосредственный экономический ущерб, т. к. преждевременно умерший человек мог бы создавать материальные ценности, измеряемые определенной долей внутреннего валового продукта страны.

Экономический эффект- предотвращенный за счет комплекса медицинских мероприятий экономический ущерб. Эффект рассчитывается как разность между ущербом бывшим и ущербом нынешним.

Экономическая эффективность здравоохранения за счет снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности и преждевременной смертности определяется как отношение полученного эффекта к затратам. Повысить экономическую эффективность, при достижении сопоставимого медицинского и социального эффекта, можно за счет снижения затрат, что обеспечивается рациональным использованием ресурсов.

39. Организация экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях.

Временная нетрудоспособность.

Трудоспособность – это такое состояние организма, при котором совокупность физич. и духов.возможностей позволяет выполнить работу определённого объёма и качества, т.е. заниматься профессиональным трудом. Определяется состоянием физических возможностей индивида, знанием и опытом, трудовыми навыками, моральным настроем, механизацией и автоматизацией производства, организации труда и т.д. При наличии повреждающих моментов складывается нетрудоспособность - это невозможность продолжать привычную профес.деятельность вследствие медицин.или соц.противопоказаний. (нарушение функции организма, обусловленное заболеванием или травмой и препятствующее полностью или частично в течение ограниченного времени или постоянно выполнению профессионального труда без ущерба для здоровья индивида)

Виды нетрудоспособности: временная (частичная и полная), стойкая (длительная)-инвалидность.

Временная утрата трудоспособности – невозможность по состоянию здоровья выполнять работу в течение относительно небольшого промежутка времени, т.е. носит временный или обратимый характер. Полная временная – человек не может выполнять любой труд в течение определен.периода времени. Частичная – не может выполнять свою обычную професс.работу, но может выполнять др.работу с облегчен.режимом или меньшего объема.

При стойкой утрате трудоспособности нарушения имеют стойкий, необратимый характер.

ВТЭ- вид врачеб.освидетельствования, заключающийся в определении состояния трудоспособности человека, степени, сроков и причин ее утраты. Основная задача – определение возможности дан.человека выполнить свои професс.обязанности в зависимости от мед.и соц.критериев. Медицинский критерий – наличие заболевания, его осложнений, клин.прогноз (ведущ.фактор). Социальный критерий – определяют при наличии заболевания труд.прогноз при конкретных должности и условиях труда.

Причины нетрудоспособности: 1. Медицинские причины а) обусловленная заболеванием, б) несчастный случай, травма. 2. Социальные причины а) беременность и роды, б) уход за больным членом семьи, в) саноторно – курортное лечение, г) протезирование 3. Профилактические причины: карантин.

Задачи ВТЭ:

-определение лечения и режима, необ.для восстановления и улучшения здоровья человека

-определение степени и длительности нетрудоспособности

- рекомендации рац.и полн.использования труда лиц с огранич.трудоспособностью без ущерба их здоровью

- выявление длител.или постоянной утраты трудоспособности

Соц-эконом значение- освобождение от работы, выплата средств. В отношении трудоспособности врач д\установить причины, степень и характер возникшей нетрудоспособности, а также срок, с которого началась и ее продолжительность.

5 уровней ВТЭ:

1- лечащий врач ЛПУ, где проходил лечение пациент

2- ВК ЛПУ

3- ВК органа управления зд\охранением муниципал.района

4- ВК органа управления зд\охранением субъекта РФ

5- глав.специалист ВТЭ минздравсоцразвития

Организация врачебно-трудовой экспертизы в нашей стране основана на трех принципах:

- Первый принцип - государственный характер. Этот принцип заключается в том, что существуют государственные органы, которым дано право решения всех вопросов, связанных с нетрудоспособностью. Право решения вопросов о временной нетрудоспособности дано лечебно-профилактическим учреждениям МЗ РФ и некоторых других министерств и ведомств. Вопросы стойкой нетрудоспособности решают МСЭК, находящиеся все без исключения в ведении Министерств труда и социальной защиты.

-Второй принцип - профилактическое направление. Главной задачей ВТЭ является максимально быстрое восстановление трудоспособности, профилактика снижения трудоспособности и предотвращение инвалидности.

-Третий принцип - коллегиальность в решении всех вопросов экспертизы трудоспособности.