54. Билет 18

55. Высшее медицинское образование в Российской Федерации. Последипломная специализация и повышение квалификации врачей. Система повышения квалификации практических врачей. Состояние, проблемы и перспективы развития.

Медицинские кадры в РФ. Обеспечение населения медицинским персоналом.

Качество медицинской помощи населению определяется не только адекватностью форм ее организации, состоянием материально-технической базы учреждений здравоохранения, но и наличием квалифицированных специалистов. Под общей потребностью во врачах, провизорах и сестринском персонале понимается количество должностей, обеспечивающее все виды медицинской помощи, управление, подготовку медицинских кадров и развитие медицинской науки. Фактическое кадровое обеспечение в оптимальном варианте должно соответствовать расчетным нормам планирования числа должностей, которое рассчитывается от численности населения, показателей его здоровья и заболеваемости. Действующие нормативы кадрового обеспечения должны пересматриваться как минимум каждые пять лет.

Закономерным и целесообразным является дифференцированный под­ход к общегосударственным показателям потребности с учетом специфики различных территорий страны: возрастно-половой структуры населения, соотношения численности городских и сельских жителей, особенностей ре­гиональной патологии, уровня промышленного и экономического развития региона, имеющегося кадрового и материально-технического потенциала здравоохранения.

Поданным на 1998 год, в системе здравоохранения России было заня­то 3,15 млн. человек, в том числе 670 тыс. врачей и провизоров и 1,6 млн. человек сестринского персонала. Вместе с тем, в стране насчитывалось 58 тыс. вакантных мест врачей и провизоров и около 80 тыс. вакансий для среднего медицинского персонала.

На протяжении нескольких десятилетий общей стратегической линией кадровой политики здравоохранения России являлось неуклонное нара­щивание численности медицинских кадров. В результате такой политики наша страна вышла на первое место в мире по числу врачей и обеспеченно­сти ими населения. Так, в период 1988—1992 гг. обеспеченность врачами на 10 тыс. населения в стране составила 46,9. В США, Канаде, Норвегии, Финляндии этот показатель в 2 раза меньше; в Великобритании и целом рядедругих стран — в 3 раза меньше. В 1999 г. показатель обеспеченности врачами всех специальностей на 10 тыс. населения в среднем по России со­ставлял 42,2.

Характеристика кадрового обеспечения в целом по стране не дает пред­ставления о состоянии этой проблемы по отдельным регионам. Кадровые ресурсы отдельных регионов значительно различаются. Остается неудовлетворительным показатель соотношения врачей и средних медработников.

Таким образом, при кажущемся перепроизводстве врачей в России имеется отчетливый дефицит медицинских кадров. Основная причина -не­достаточное финансирование отрасли. Россия опережает экономически развитые страны по обеспеченности врачами, но отстает по доле государ­ственных расходов на здравоохранение от ВВП (в России — 3,4%, в США— 13,9%). Зарплата российского врача значительно (в десятки, сот­ни раз) ниже, чем в развитых странах.

ВОЗ предложен термин «непрерывность подготовки специалистов». Обучение медицинским специальностям осуществляется в системе средних и высших медицинских учебных заведений. В настоящее время подготовка специалистов с высшим медицинским образованием проводится на факультетах: лечебно-профилактическом, медико-профилактическом, педиатрическом, стоматологическом, химико-фармацевтическом, высшего сестринского образования.

Непрерывность обучения и необходимость перехода медицинского образования к международным стандартам предусматривают совершенствование системы подготовки студентов.

В ряде вузов России предусмотрено обучение студентов на общеврачебном факультете в течение 6 лет. После окончания вуза выпускник может избрать специальность, обучаться которой будет от 1,5 до 2 лет. Учебные программы подготовки ориентированы на обучение врача общей практики (семейного врача). После окончания института обучение может быть продолжено в клинической ординатуре и аспирантуре.

Образование врача с получением диплома не заканчивается. Последипломное образование осуществляется по двум направлениям – специализация усовершенствование. Усовершенствованию подлежит каждый врач в среднем через 5 лет работы. Проводится оно на базе институтов усовершенствования и факультетов усовершенствования при медицинских вузах. Кроме комплексной подготовки, в повышении квалификации используются курсы информатики и стажировки по специальности. Существует форма подготовки на рабочем месте в лучших медицинских учреждениях, у опытных специалистов.

Постоянному росту квалификации и развитию творческой инициативы медицинских кадров способствует аттестация врачей: определение знаний и практических навыков, присвоенные квалификационной категории. Первая проводится периодически 1 раз в 5 лет, вторая – по желанию врача. По истечении 5-летнего срока врачи, имеющие квалификационные категории, проходят переаттестацию. Она проводится аттестационной комиссией. Аттестации подлежат все врачи, работающие в данном учреждении здравоохранения не менее одного года и не имеющие квалификационной категории. Молодые специалисты проходят аттестацию через 3 года после окончания интернатуры (стажировки).

Аттестационная комиссия определяет квалификацию врачей-специалистов по трем квалификационным категориям: высшая – присваивается врачам, имеющим стаж работы по данной специальности не менее 10 лет и высокую теоретическую и практическую профессиональную подготовку; первая – присваивается врачам со стажем работы по специальности не менее 7 лет; вторая – присваивается врачам со стажем работы по данной специальности не менее 5 лет.

56. Модели ОМС в России в настоящее время.

57. Базовая программа ОМС; территор-я программа ОМС; программы ДМС. (Статья 22. Программы обязательного медицинского страхования). Базовую программу ОМС разрабатывает Мин здрав РФ и утверждает Совет Министров РФ. На основе базовой программы Советы Министров республик в составе РФ, органы госуд упр-я краев, областей, автономных округов, местная администрация утверждают территориальные программы ОМС. Объем и условия оказ-я мед помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе. Баз. программа, действует в наст время, утверждена постановлением правительства РФ 2.01.92 №41. В соотв. с данн программой гражд РФ гарантир-ся обеспечение мед помощи по 29 спец-м. Модели ОМС. Сейчас в России из всех источников финанс-ия здравоохр-ия, перечисленных в ст 10 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" более или менее гарантированно функционируют только 2; бюджет (федеральный, терри­ториальный, местный) и ОМС. Сегодня сущ-ют 4 ор­ганизационно-финансовые модели ОМС: 1) страховая - наиболее соответ-ет закону в редакции 1991 года. Она использ-ся на 18 территориях, население составляет 30% населения страны. Страховщиками явл-ся только страховые мед организации различных форм собственности. Они получ финансовые ср-ва от территор-ых фондов ОМС по договору и непосредственно организуют работу с застрахованным населением и мед учреждениями. 2) Смешанная модель использ-ся на 36 территориях, насе­ление составляет 44%. В качестве страхов­щиков страховые мед организации и филиалы территор-ых фондов ОМС. 3)"Фондовая" модель на 16 территориях, население составляет 14%. Страховые мед организации не осущ-яют обязательного мед-го страх-я, а функции страховщика в ОМС выполняет терри­тор-ый фонд ОМС и его фи­лиалы. 4)"Условная" или "нулевая" модель ОМС в 1995 году сущ-ла на 18 территориях, с населением 11%, отсутствовали страховщики и ср-ва, собранные по закону на ОМС передавались органам управления здравоохр-ем, проконтролировать дальнейшее движ-е ср-в ОМС было сложно. Наиболее эффект-й по итогам 1995 года признана смешанная модель, при которой до мед учреждений доходило 98.6% ср-в ОМС.

58. Основные виды деятельности ЛПУ. Преемственность и взаимосвязь между различными лечебно-профилактическими учреждениями: формы организации и значение.

Теоретические основы и организационные принципы здравоохранения.

Право граждан на охрану здоровья закреплено основными принципами отечественного здравоохранения. К ним относятся:

1. соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечения связанных с этими правами государственных гарантий;

2. приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан;

3. доступность медико-социальной помощи;

4. социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

5. ответственность органов государственной власти и управления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение граждан в области охраны здоровья.

Ряд этих принципов в настоящее время соблюдается лишь частично, часть при их провозглашении носит чисто декларативный характер, отдельные принципы были рассчитаны на будущее. Эти принципы записаны в основном законе – конституции РФ.

Система здравоохранения – это совокупность взаимосвязанных мероприятий, которые содействуют укреплению здоровья и проводится на дому, в учебных заведениях, на рабочих местах, в общинах, в физическом и психосоциальном окружении, а также в секторе здравоохранения и связанных с ним секторах.

Существует 3 системы здравоохранения: государственная, медицинская, частная. Областные больницы – государственные, городские – муниципальные, частные – криотерапия, стоматологические фирмы.

Понятие «здравоохранение» означает деятельность по сохранению, улучшению, обеспечению и укреплению здоровья различных групп населения. Основными законодательными актами закреплено право человека на охрану и укрепление здоровья. Оптимизация системы здравоохранения является важнейшей частью социально-экономической политики государства. Здравоохранение рассматривается как государственная система с единством целей, взаимодействия и преемственностью служб (лечебных и профилактических), всеобщей доступностью квалифицированной медицинской помощи, реальной гуманистической направленностью.

Приоритетным структурным элементом системы здравоохранения является профилактическая деятельность медицинских работников, развитие медико-социальной активности и установок на здоровый образ жизни среди различных групп населения.

Главное направление в развитии и совершенствовании здравоохранения на современном этапе – охрана материнства и детства, создание оптимальных социально-экономических, правовых и медико-социальных условий для укрепления здоровья женщин и детей, планирование семьи, решение медико-демографических проблем.

Государственный характер здравоохранения обеспечивает финансирование, подготовку и усовершенствование кадров. Деятельность органов и учреждений осуществляется на основе государственного законодательства и нормативно-правовых документов. Принцип единства медицинской науки и практики реализуется в виде совместной деятельности и внедрения научных разработок в учреждениях здравоохранения.

К числу важнейших теоретических проблем здравоохранения относятся: социальная обусловленность общественного здоровья, болезнь как биосоциальный феномен, основные категории здравоохранения (общественное здоровье, материально-экономическая база, кадры и т.д.), формы и пути развития здравоохранения при различных социально-экономических условиях и др.

Нац. проект «Здоровье»:

2006-2007

1. Развитие амбул-поликлин.помощи (укомплектование кадрами, повышение квалификации, повышение з\п, приобретение диагност.соврем.оборудования в соответ-и табелем оснащения, т.е. повышение доступности и качества абул-поликл.помощи)

2. Развитие проф.направления (допол.осмотры на производстве с вредными условиями труда, проведение проф.прививок (краснуха, гепатит В, грипп), скрининг новорожденных, мероприятий по профилактике, выявлению и лечению ВИЧ-инфицированных)

3. Повышение доступности и развитие высокотехнологической (дорогостоящей) мед.помощи (довести до 40%, к моменту реализации лишь 5%), строительство центров высоких технологий в каждом из округов)

4. Оказание мед помощи женщинам во время беременности, родов через систему родовых сертификатов

5. Повышение пособий по материнству и детству: по беременности и родам, при рождении ребенка, по уходу за ребенкам, пособие женщинам при взятии на учет раннем сроке беременности (до 12 недель).

2008 (к 2006-2007 добавлены следующие приоритеты)

1. Совершенствование и повышение качества мед.помощи больным ССЗ (кард.центры)

2. Совершенствование организации мед.помощи при острых отравлениях (высокая смертность от алкоголя, т.е. строительство токсикологич.центров)

3. Обновление диагн.и лечебного оборудования во всех учреждениях родовспоможения, а также строительство 20 перинат.центров.

4. Совершенствование организации мед.помощи пострадавшим при ДТП

5. Оснащение федеральных мед.учреждений

6. Совершенствование мед.помощи женщинам в период беременности, родов и послеродовой период.

7. повышение безопасности медицинских операций и манипуляций

2009-2012

1. Развитие амбул-поликлин.помощи

2. Формирование ЗОЖ, открытие центров здоровья

3. Развитие первичной мед-санитарной помощи

4. Совершенствование профилактики основ.неэпид. заболеваний

5. Повышение доступности и качества специализ., в т.ч. высокотехнолог.(дорогостоящ.) МП

6. Совершенствование МП матерям и детям.

Билет 19

59. Смертность детей: ее возрастные особенности, динамика, уровень и структура, факторы, определяющие смертность детей различного возраста. Пути снижения заболеваемости и смертности.

. Перинатальная смертность.

Перинатальный период - с 22 полных недель (154 дня) внутриутробного развития плода весом не менее 500 г, период родов, до 7 суток жизни новорожденного.

Перинатальная смертность = (число мертворождений + число детей, умерших в первую неделю) × 1000/число родившихся живыми и мертвыми.

Уровни перинатальной С колеблются от 5-10 в экономически развитых странах до 30-40 – в развивающихся. 2000г. РФ – 14,2, Омск.обл – 13,4; 2007г. РФ – 9,1, Омск.обл – 9,0; уровень перинатальной смертности служит для характеристики эффективности мероприятий по охране здоровья беременных и детей первых дней жизни. Высокие уровни влияют на прирост населения.

Различают непосредственные и основные (обусловленные состоянием здоровья беременной) причины перинатальной смертности. Среди непосредственных ведущие – асфиксия (50%), родовые травмы (11-13%), врожденные пороки развития (9-10%). Ведущие основные – осложнения в родах (17-20%), поздние токсикозы (16-19%), патология пуповины и плаценты (9-12%). В зависимости от преобладания тех или иных причин и должны проводиться соответствующие целенаправленные мероприятия по ее снижению.

Компоненты перинатальной смертности: мертворождаемость, интранатальная и раняя неонатальная смертность.

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни (сердцебиения, пульсации пуповины или произвольных движений мускулатуры). Плоды менее 500 г – поздние выкидыши и не включаются в число мертворождений.

Коэфф-т мертворождаемости = число мертворождений/число родившихся живыми и мертвыми * 1000

Ранняя неонатальная С (на первой неделе- 168ч) = Число умерших на первой неделе*1000 / число родившихся живыми;

Основные факторы, влияющие на младенческую смертность:

1. Характер вскармливания.

2. Пол ребенка (у девочек – больше смертность).

3. Интервал между родами (чем он меньше, тем смертность выше. Оптимальный интервал – не менее 2-3 лет).

4. Порядковый номер родов (максимальная детская смертность у первенцев и после 7-8 родов).

5. Возраст матери (максимальный – до 20 и после 40 лет).

6. Организация медицинской помощи, особенно в период беременности, регулярность наблюдения.

7. Социально-экономические условия (жилищные условия, денежный доход, образование).

8. Конституциональные особенности женщины (чем меньше рост, тем выше детская смертность; чем больше рост, тем меньше детская смертность).

Один из показателей уровня развития государства и мед помощи в гос-ве. Опред-т демографический уровень страны. Смер-ть выделяют: по возрасту, по полу, по причинам. По возрастам: неонатальная до 1 мес (раняя – до 168ч, поздняя 2-4 нед), постнеонатальная – с 1 мес до 1 года, перинатальная = мертворождаемость + раняя неонатальная, младенческая – до 1 года. Причины ранней неонатальной: сост-я, возн-е в перинатал периоде и врожд аномалии, СДР, род травмы, инфекции (сепсис). Причины позд неонатал: врож пороки разв-я, болезни орг-в дыхания (СДР) – пневмония. Причины постнеонатал: бол органов дыхания, травмы, несчастные случаи, отравления, кишечные инф. Влияют факторы: биологический, соц-экон-й (поведение населения, деят-ть здравоохр-я (доступность мед пом, своевременность)). Причины: 1. связанные с состоянием матери, забол матери: ОНРП, токсикоз, ослож родов. 2. самостоят заб-я ребенка приведшие к смерти: асфиксия, респир-е сост-я, врожд пневнония, врож аномалии. Показатели: 1. ранняя неонатал смер-ть (отн-е числа детей, умерших на 1-й нед жизни в данном году, к числу родившихся живыми в данном году, умноженное на 1000) (в России – 6-9‰); 2 поздняя неонатал смер-ть (отн-е числа детей, умерших на 2-4-й нед жизни в данном году, к числу родившихся живыми в данном году, умноженное на 1000); 3 неонатал смер-ть (отн-е числа детей, умерших в первые 28 дней жизни в данном году, к числу родившихся живыми в данном году, умноженное на 1000) (в России – 9-11‰); 4 постнеонатал смер-ть (отн-е числа детей, умерших в возрасте от 29 дней до 1 года, к разнице м/у числом родившихся живыми и числом умерших в первые 28 дней жизни, умноженное на 1000) (в России – 7-8‰). Репродуктивные потери – все плодовые и матер-е потери на протяжении всего срока гестации и 42 дней после её прекращения (перинат + матер смерт-ть+самопроизв выкидыши +аборты при сроке <22 нед+ внемат бер-ть + потери при прерыв бер с 22 до 27 нед).

60. Организация медико-социальной экспертизы стойкой утраты трудоспособности (МСЭК). Инвалидность и ее причины. Группы инвалидности. Профилактика инвалидности. Реабилитация инвалидов.

Медико-социальная экспертная комиссия - орган, осуществляюuций экспертизу длительной и постоянной (стойкой) утраты трудоспособности. Стойкая утрата трудоспособности – длит\постоян.потеря трудоспособности или знач.ограничение трудоспособности, вызванное хр.заболеванием\травмой, приведшей к выраженным нарушениям функций организма. МСЭ определяет факт стойкой утраты трудоспособности, ее степень (гр.инвалидности), потребность в мерах соц.защиты.

Система МСЭ в РФ:

- федеральное бюро МСЭ (критерии, правила оформления, законодательные документы, спорные случаи)

- главные бюро МСЭ (88) в каждой области

- бюро МСЭ в муниципальных образованиях (около 1700)

Основными функциями МСЭК являются:

1) определение состояния трудоспособности, постоянной (стойкой) или длительной ее утраты;

2) установление группы инвалидности впервые или при переосвиде­тельствовании;

3) определение причины стойкой нетрудоспособности;

4) определение времени фактического наступления инвалидности;

5) установление степени утраты трудоспособности вследствие не­счастного случая на производстве (в %);

6) определение для инвалидов условий и видов труда, работ и про­фессий, доступных им по состоянию здоровья, а также условий и мето­дов, с помощью которых нарушенная трудоспособность может быть восстановлена или повышена;

7) направление на переобучение (переквалификацию);

8) проверка правильности использования инвалидов на работе в соответствии с заключениями комиссией;

9) содействие укреплению здоровья населения, предупреждение ин­валидности (санкционирование долечивания при временной нетрудоспо­собности 10 (12) месяцев в году, участие в профилактических програм­мах;

10) изучение совместно с органами здравоохранения, администра­цией предприятий, учреждений, организаций и профсоюзными органами причин утраты трудоспособности в случае инвалидности и участие в раз­работке мероприятий по профилактике инвалидности и восстановление трудоспособности.

На МСЭ направляются граждане, имеющие стойкие ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите, по заключению врачебной комиссии при:

-очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не позднее 4 месяцев от даты ее начала;

-благоприятном клиническом и трудовом прогнозе при временной нетрудоспособности, продолжающейся свыше 10 месяцев (в отдельных случаях: состояния после травм и реконструктивных операций, при лечении туберкулеза - свыше 12 месяцев);

-необходимости изменения программы профессиональной реабилитации работающим инвалидам в случае ухудшения клинического и трудового прогноза независимо от группы инвалидности и сроков временной нетрудоспособности.

Группы инвалидности:

1-полностью нетрудоспособны, не могут сами себя обслуживать (уход, надзор)

2-выраженные нарушения функций организма, пост\длит.полн.нетрудоспособность. Есть подгруппа- могут трудиться в определенных условиях. В надзоре и уходе не нуждаются

3-знач.снижение трудоспособности, т.е. частичная стойкая нетрудоспособность, необходим перевод на другую работу (переквалификация), могут работать, но в условиях ограничения.

Значительное место в деятельности МСЭК занимают мероприятия по восстановлению трудоспособности, профилактике инвалидности и ис­пользованию остаточной трудоспособности инвалидов. МСЭК дает трудо­вые рекомендации, разрабатывает мероприятия по восстановлению трудо­способности инвалидов. Существенную роль в профилактике инвалид­ности играет право МСЭК на санкционирование долечивания и продле­ния временной нетрудоспособности, что часто позволяет совместными усилиями лечащих врачей и экспертов МСЭК добиться полного вос­становления трудоспособности.

Медико-социальная экспертиза гражданина производится в бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) по месту его жительства либо по месту прикрепления к государственному или муниципальному лечебно-профилактическому учрежде­нию здравоохранения. В случае если, в соответствии с заклю­чением ЛПУ, лицо не может явиться в БМСЭ по состоянию здоровья, медико-социальная экспертиза может производить­ся на дому, в стационаре, где гражданин находится на лече­нии, или заочно, на основании представленных документов, с его согласия либо с согласия его законного представителя.

МСЭК подразделяют на комиссии общего профиля и специализи­рованные.

В состав МСЭК общего профиля входят три врача (терапевт, хи­рург, невропатолог), представители управления (отдела) социальной за­щиты населения, представитель профсоюзной организации и медицин­ский регистратор. Один из врачей экспертов, чаще всего терапевт назна­чается председателем. Для проведения медико-социальной экспертизы больных, страдаю­щих туберкулезом, психическими, онкологическими, сердечно-сосудис­тыми, глазными, профессиональными заболеваниями, с последствиями травм функционируют специализированные МСЭК. Специализированные МСЭК состоят из двух врачей соответствующей специальности (один из них ­председатель) и врача смежной профессии.

61. Медицинское страхование, причины перехода к медицинскому страхованию, виды медицинского страхования.

Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Добровольное медицинское страхование.

Для реализации закона разработаны и утверждены положения о медицинских страховых организациях, о порядке выдачи лицензий на право заниматься медицинским страхованием, базовая программа обязательного медицинского страхования (ОМС) и другие нормативные документы.

Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения. Он направлен на усиление ответственности и заинтересованности населения и государства, предприятий и организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституциональное право граждан на медицинскую помощь. Закон состоит из 5 разделов и 28 статей.

- В разделе «Общие положения» отмечено, что медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования – гарантировать при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

- Во втором разделе «Система медицинского страхования» представлены объекты медицинского страхования (страховой риск), дана структура договора о медицинском страховании, страхового полиса, раскрыты права граждан, права и обязанности страхователя, фондов здравоохранения и страхования и др.

- Третий раздел содержит статьи о задачах, правах и обязанностях страховых медицинских организаций, о порядке выдачи лицензий на право заниматься медицинским страхованием и др.

- Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования отражена в четвертом разделе, где подробно анализируются права и обязанности медицинских учреждений, вопросы организации работы по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений, программа обязательного медицинского страхования. Договор о предоставлении лечебно-профилактической помощи и тарифах на медицинские услуги направлен на обеспечение рентабельности их деятельности.

- В пятом разделе «Регулирование отношений сторон в системе медицинского страхования» координируются ответственность сторон, право страховой медицинской организации на возмещение расходов и др. Разработано положение о порядке выдачи лицензий, на право заниматься медицинским страхованием. Страховые компании и медицинские учреждения (лаборатории) обязаны иметь лицензию (документ) на право заниматься медицинской деятельностью по обслуживанию застрахованных. Эти учреждения должны соответствовать санитарно-гигиеническим нормам, иметь диагностическое оборудование, лечебные комплексы с современными методами профилактики, диагностики и лечения.

ОМС – часть гос.сис.соц.страхования. Обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности получении в получении МП и лек.помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях соответ.прог ОМС.

Объект МС – страховой случай – обращение застрахованного за консультат., профил., лечебной и иной помощью, включен.в прогу МС.

Субъекты:

-граждане

- страхователь (работодатель, орган гос.испол.власти)

- страховщик (СМО)

-мед.учреждение

Принципы:

1)государственность – государство осуществляет сбор, перераспределение и использование денеж.средств, обеспечивая финансовую устойчивость системе и гарантирует выполнение обязательств перед застрахованным населением; является страхователем для неработающих

2)всеобщность – все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства и уровня дохода имеет право на получение бесплат.мед.помощи в рамках ОМС

3)здоровый платит за больного – страх.платежи по ОМС уплачиваются за всех граждан, но востребование финанс.ресурсов осуществляется лишь при обращении за МП

4)универсальность – в рамках ОМС оказывается первич.мед-санит., скорая, специализир., в т.ч. высокотехнолог.МП

5)некоммерческий характер – доход, полученный от финансовых операций по ОМС, идет только на развитие ОМС.

В системе ОМС определены права гражданина:

25. как на обязательное, так и на добровольное медицинское страхование.

26. на выбор СМО, ЛПУ и врача.

27. получить медицинскую помощь на всей территории РФ, но оплата за счет тех средств, которые выделены в месте постоянного проживания.

28. на получение мед.услуг соответ.качества и объема

29. на предъявление иска на возмещение причинен.ущерба

30. при добровольном страховании может быть возвратность страхового взноса, если оговорено в договоре.

Уровни организации ОМС

1.Федеральный фонд ОМС – самост.гос.некоммер.учреждение, обеспечив.реализацию гос.политики в области организации и финансирования системы ОМС на территории всей РФ. Осно.направление деятельности: обеспечение на территории РФ исполнения закона о ОМС.

Задачи:

-аккумулирование финансов.средств для обеспечения финанс.устойчивости системы ОМС

-выравнивание объема и качества МП

-контроль за рациональным использоанием финансовых средств

-орган-метод.деятельность по обеспечению функционирования системы ОМС

-разработка базовой проги ОМС – мин.перечень требований к бесплатной МП, оказываемой за счет средств ОМС, который обязан для исполнения на всей территории РФ. Утверждается правительством совместно с прогой гос.гарантий (виды МП, нормативы объема МП, нормативы финанс.затрат на единицу МП, подушеввая норма финансирования, порядок формирования тарифов на МП, критерии качества МП).

2.Территоральный фонд ОМС – самост.гос.некоммер.финансово-кредитное учреждение, главной задачей которого является обеспечение и реализация ОМС на территории субъектов РФ.

Задачи:

-обеспечение доступности бесплат.МП и защита прав застрахованных в системе ОМС

-сбор, накопление и выраввниввание денежных средств для обеспечения устойчивости функионирования системы ОМС

-финансирование ОМС через СМО

-контроль за поступлением страхов.взносов, а также за использованием финанс.средств СМО и ЛПУ

-участие в формировании проги ОМС населения субъекта РФ и разработка правил ОМС граждан в субъекте РФ

-участвует в формировании тарифов

-орган-метод.деятельность

3.СМО – коммер.негосударст.организация, имеющая право проводить контроль качества МП в ЛПУ.

Задачи:

-заключение договоров ОМС

-организация оказания МП застрахованным

-оплата услуг, оказ.мед.организациями застрахованным

-защита прав и закон.интересов застрахованных

СМО вправе

-одновр.проводить ОМС и ДМС

- свободно выбирать мед.учреждения

-участвовать в аккредитации ЛПУ

-устанавливать размер страх.взносов по ДМС

-принимать участие в определении тарифоввв на мед.услуги

-предъявлять в суд.порядке иск ЛПУ или мед.работнику

СМО обязана

-осуществлять деятельность по ОМС на некоммер.основе

- выдавать страх.мед.полисы

-осуществлять контроль за объемом, сроками и качеством МП

-защищать интересы застрахованных

Финансирование системы ОМС:

1. ФФОМС:

-отчисления работодателей в размерах, установл.ФЗ (един.соц.налог)

-ассигноввания федер.бюджета

2.ТФОМС:

-платежи от работодателей

-средствва бюджетов субъектов РФ на ОМС неработ.населения

Расходы:

-з\п и начисления на нее

-питание пациентов

-медикаменты и изделия мед.назначения

-на мяг.инвентарь

-по оплате лаб.и инструмент исследований, в случае отсутствия собственных.

ДМС – относится к сфере личного страхования. Осуществляется за счет средств работодателей и личных средств граждан и обеспечивает получение допол.мед.и иных услуг, сверх установленных прогой ОМС (дорогостоящая МП, высокотехнолог., обеспечение комфорта, а также осуществление видов лечения, не имеющих жизненных показаний). Основная идея – разовая уплата страх.взноса, дающая право вв течение действия полиса ДМС выбрать обслуживание по выбранным программам.

Цель: гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств, а также финансирование профилактических мероприятий.

Объект МС – страховой случай – обращение застрахованного за консультат., профил., лечебной и иной помощью, включен.в прогу МС.

Субъекты:

-граждане

- страхователь (работодатель, сам гражданин)

- страховщик (СМО)

-мед.учреждение

В системе ОМС определены права гражданина:

25. как на обязательное, так и на добровольное медицинское страхование.

26. на выбор СМО, ЛПУ и врача.

27. получить медицинскую помощь на всей территории РФ, но оплата за счет тех средств, которые выделены в месте постоянного проживания.

28. на получение мед.услуг соответ.качества и объема

29. на предъявление иска на возмещение причинен.ущерба

30. при добровольном страховании может быть возвратность страхового взноса, если оговорено в договоре.

СМО – коммер.негосударст.организация, имеющая право проводить контроль качества МП в ЛПУ.

Задачи:

-заключение договоров ОМС

-организация оказания МП застрахованным

-оплата услуг, оказ.мед.организациями застрахованным

-защита прав и закон.интересов застрахованных

СМО вправе

-одновр.проводить ОМС и ДМС

- свободно выбирать мед.учреждения

-участвовать в аккредитации ЛПУ

-устанавливать размер страх.взносов по ДМС

-принимать участие в определении тарифоввв на мед.услуги

-предъявлять в суд.порядке иск ЛПУ или мед.работнику

СМО обязана

-осуществлять деятельность по ОМС на некоммер.основе

- выдавать страх.мед.полисы

-осуществлять контроль за объемом, сроками и качеством МП

-защищать интересы застрахованных

Страховая компания.

Фонды медицинского страхования граждан отдают денежные средства с страховые компании; обязательным страхованием занимаются государственные некоммерческие организации; добровольным – коммерческие страховые организации, не находящиеся на государственном обеспечении. Страховые компании должны иметь учредителей – любые предприятия, организации и отдельные граждане. Не имеют право быть учредителями органы здравоохранения и медицинские учреждения. Если страховая компания является акционерной, то ЛПУ и органам управления здравоохранения можно приобретать акции, но не более 10%. Таким образом, страховая компания – автономное учреждение, не подчиненное органам здравоохранения. Страховые компании заключают договоры с государственными ЛПУ, частными ЛПУ, и частнопрактикующими врачами, но страховые организации могут иметь и собственные ЛПУ, которые не подчинены органам управления здравоохранения. Страховые компании, которые занимаются ОМС, финансируются за счет средств территориального фонда медицинского страхования. Страховые компании, которые работают в системе ОМС, а особенно в системе частного медицинского страхования, должны иметь лицензию. Ее выдают финансовые организации местной администрации. Страховые компании должны иметь резервный фонд, чтобы у граждан были гарантии финансирования. Фонд этот не может разделить между учредителями средства и использовать в коммерческой деятельности. Коммерческие структуры полностью используют прибыль в любом направлении. Некоммерческие – используют прибыль только по тем направлениям, которые предусмотрены в уставе этой компании (как правило, в развитии ЛПУ этой территории). Страховые компании имеют 2 отдела в своей структуре:

9. отдел финансов – расчетной деятельности (накопление денежных средств на оказание денежной помощи населению, на оплату стоимости медицинской помощи);

10. отдел экспертизы оказания медицинских услуг застрахованным – работают очень квалифицированные врачи, следят за контролем оказания медицинской помощи, принимают участие в отборе ЛПУ (для участия в ОМС).

Медицинское страхование граждан РФ.

Цель: гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств, а также финансирование профилактических мероприятий. Медицинское страхование граждан России осуществляется в 2 видах: в виде обязательного (социального) и добровольного (частного) медицинского страхования.

Мотивы для частного страхования:

17. дополнительный источник финансирования.

18. за счет финансовых средств поощрить наиболее квалифицированных врачей.

19. за счет привлечения дополнительных финансов, а также за счет инвестиций частных страховых компаний идет развитие медицинской промышленности.

20. за счет потока дополнительных финансов идет подготовка семейного врача.

Обязательное медицинское страхование граждан РФ является всеобщим и обеспечивает всему населению разные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в объеме, предусмотренном программами обязательного медицинского страхования. Эти программы распространяются на все основные виды помощи. В системе ОМС есть следующие субъекты: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Добровольное медицинское страхование.

Проводится на основе программ добровольного страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программами ОМС. Оно может быть коллективным и индивидуальным. Этот вид страхования осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средчств граждан путем заключения договора.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями неработающих граждан являются местные административные органы, работающих – предприятия или работодатели.

Гражданин.

Страхователь.

Тот, который вносит средства на оказание медицинской помощи.

При обязательном все население делится на 2 группы: неработающие (дети, инвалиды, пенсионеры, домохозяйки, временно безработные, лица, которые работают на бюджетных предприятиях); работающие (на не бюджетных предприятиях и организациях). Страхователь неработающего населения – местная администрация; страхователь работающего – предприятие, где работает.

При добровольном – сами граждане или предприятие.

За счет средств страхователей формируется «фонд медицинского страхования граждан» и «финансовые средства государственных и муниципальных систем здравоохранения». Эти фонды существуют для реализации государственной политики в области охраны населения. Этими средствами распоряжаются органы управления здравоохранения территории:

25. средства расходуются на финансирование целевых программ по охране здоровья населения. Каждая территория разрабатывает свои программы «охраны материнства и детства», «профилактики сердечно-сосудистых заболеваний», «профилактики онкологических заболеваний», «кариес у детей», «эндемический зоб».

26. подготовка кадров.

27. финансирование научных исследований.

28. для оплаты особо дорогостоящих методов (пересадка сердца).

29. финансирование деятельности ряда ЛПУ (некоторые диспансеры – противотуберкулезные, кожно-венерические; центры санэпид надзора, станции переливания крови, центры по профилактике СПИДа, частично «Скорая помощь»; родовспоможение).

30. при массовых инфекционных заболеваниях, при массовых стихийных бедствиях и катастрофах – оказание помощи.

Есть фонд медицинского страхования – для основной массы медицинских учреждений. 2 уровня: территориальный (областной, краевой, республиканский); федеральный – есть для выравнивания экономических возможностей территорий. Фонды формируются в основном за счет предприятий, учреждений и организаций. По закону о медицинском страховании предприятия отчисляют 3,4% от фонда зарплаты, в федеральный фонд 0,2% (всего 3,6%). Территориальные фонды могут дробиться на городские и районные, а могут не дробиться. В системе ОМС получение услуг – бесплатно, платно – в системе ДМС.