Ситуационная задача 292 [k000459] Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть

Больной Р. 38 лет по профессии подсобный рабочий. Обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому с жалобами на повышение температуры до 38,0ºС, кашель с обильной слизисто-гнойной мокротой, неинтенсивные боли в грудной клетке при кашле, головную боль, слабость, в конечностях, потливость. Заболел остро после переохлаждения.

Вредные привычки: курит более 15 лет по 20 сигарет в день; сопутствующих заболеваний нет. В последние несколько лет из Москвы не выезжал.

Объективные данные: кожные покровы бледноватые, влажные. Обращает внимание повышенная потливость больного. Нёбные миндалины покрыты беловатым налётом, гиперемированы. В лёгких дыхание ослабленное справа, множественные влажные мелкопузырчатые хрипы выслушиваются у угла правой лопатки. ЧД в покое до 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, единичные экстрасистолы. ЧСС – 100 уд/мин, АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. По другим органам и системам без видимых патологических отклонений.

Лабораторные и инструментальные методы обследования:

Клинический анализ крови: гемоглобин – 135 г/л, эритроциты 4,7×1012/л, лейкоциты 11×109/л, палочкоядерные – 28%, сегментоядерные – 57%; СОЭ – 35 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1018, белок – 0,99 г/л, гиалиновые цилиндры.

Биохимический анализ крови: АЛТ – 58 ед/л; АСТ – 100 ед/л; креатинин – 115 мкмоль/л; фибриноген – 8 г/л.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, ЧСС – 100 уд/мин, единичные наджелудочковые экстрасистолы. Очаговых изменений миокарда, гипертрофии миокарда нет.

Рентгенография органов грудной клетки: очаговая инфильтрация в базальных отделах правого лёгкого, деформация корня правого лёгкого.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие группы антибиотиков рекомендованы пациенту для стартовой антибактериальной терапии; проведите стратификацию тяжести заболевания и факторов риска.

5. Через 3 дня терапии (Амоксициллином 500 мг 3 раза или Азитромицином 500 мг 1 раз в сутки) – температура тела нормализовалась – 36,8°С, уменьшилась интоксикация (снижение слабости, потливости, улучшение аппетита), уменьшилась одышка. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

Ответ к задаче №292 [k000459]

1. Диагноз: Внебольничная правосторонняя нижне-долевая пневмония, средней степени тяжести. ДН 0 (клинически). ХОБЛ?

2. Диагноз поставлен на основании анамнеза (острое начало после переохлаждения, повышение температуры до 38°С, кашель со слизисто-гнойной мокротой, ослабление везикулярного дыхания и влажные мелкопузырчатые хрипы локально справа, в ОАК лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоформулы, ускорена СОЭ, на РГ ОГК очаговая инфильтрация в базальных отделах правого легкого, изменения в ОАМ токсического характера.

3. План дополнительного обследования: РГ ОГК (правая боковая), КТ ОГК (т.к. деформирован правый корень), анализ крови на глюкозу, СРБ; общий анализ мокроты, окраска по Грамму, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, ФБС с исследованием БАЛЖ на цитоз, МБТ, атипичные клетки, посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, спирометрия с бронходилатационным тестом (для подтверждения ХОБЛ).

4. Пневмония средней степени тяжести, т.к. нет критериев тяжелой пневмонии и есть факторы риска – длительный стаж курения (не исключается ХОБЛ). Пациенту необходимо назначить амоксициллин/клавуланат в/в или азитромицин в/в капельно.

5. Дальнейшая тактика: продолжить лечение амоксициллин/клавуланатом в/в или азитромицином в/в капельно до 7-10 дней + бронхолитики, отхаркивающие препараты, после нормализации температуры рассасывающая терапия (физиотерапевтическое лечение – УВЧ, массаж, аэрозольтерапия). Рентгенологический контроль через 7-10 дней. При положительной рентгенологической динамике – диспансерное наблюдение в течение 1 года.