Ситуационная задача 309 [k003183] Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть

Больной 52 лет 3 день после операции аппендэктомии. При попытке подняться с постели внезапно появилась одышка, сухой кашель, давящая боль по всей передней поверхности грудной клетки, резкая общая слабость, через сутки присоединилось кровохаркание.

Объективно: состояние средней тяжести, цианоз, набухание шейных вен. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 36 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона на лѐгочной артерии.

ЭКГ: правограмма, глубокий зубец S в I отведении, зубец Q в III отведении, глубиной 1/3 зубца R и продолжительностью 0,02 секунды. Депрессия сегмента SТ и отрицательный зубец Т в V1–V3 отведениях, высокие зубцы Р в стандартных отведениях.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

Ответ к задаче №309 [k003183]

1. Тромбоэмболия легочной артерии, средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность II ст;

2. Определение уровня D-димера в крови, эхокардиография, ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей, ангиопульмонография («золотой стандарт»), вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, рентгенография (компьютерная томография) органов грудной клетки;

3. - Гепарины (нефракционированный/низкомолекулярный) не менее 5-7 суток под контролем АЧТВ, количества тромбоцитов

с последующим переходом на пероральные антикоагулянты (варфарин под контролем МНО, ПТИ / ривароксабан/ дабигатран) длительностью от 3-х до 12 месяцев

- вазопрессоры (при гипотонии)

- оксигенотерапия

- тромболитическая терапия (у пациентов с ТЭЛА, сопровождающейся сочетании с кардиогенным шоком и/или артериальной гипотензией)

нестероидные противовоспалительные препараты;

4. Заболевания легких и плевры, декомпенсация хронической сердечной недостаточности, острый инфаркт миокарда.

5. Одышка, боль в грудной клетке, кашель, кровохарканье, снижение артериального давления вплоть до шока.

Ситуационная задача 310 [k003184] Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть

Больной 53 лет самотеком обратился в поликлинику с жалобами на интенсивную давящую боль за грудиной с иррадиацией в шею, левую руку. Из анамнеза: около 6 месяцев отмечает приступы давящих болей за грудиной, возникающих во время физической нагрузки, исчезающих в покое.

Объективно: состояние средней тяжести, бледность кожи, акроцианоз. Пальпация грудной клетки болезненности не вызывает. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца расширены влево до средино-ключичной линии. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Пульс – 96 уд/мин., ритмичный. АД – 150/90 мм рт. ст.

ЭКГ: ритм синусовый, смещение сегмента SТ в I и II отведениях ниже изолинии, сливается с зубцом Т, в III отведении сегмент SТ ниже изолинии, патологический зубец Q не выявляется.

Пациент срочно госпитализирован.