Ситуационная задача 307 [k003181] Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть

Больной 35 лет госпитализирован в стационар после осмотра на дому врачом-терапевтом участковым. Жалобы на мучительный сухой кашель с отделением небольшого количества вязкой слизистой мокроты, одышку, боль в левом боку при глубоком дыхании и кашле, резкую общую слабость.

Заболел 3 дня назад. Днём переохладился, вечером внезапно почувствовал озноб, общую слабость. Температура тела повысилась до 39,6°С, ознобы не повторялись, температура оставалась на высоких цифрах, присоединился кашель, одышка и затем боль в боку при дыхании.

Объективно: состояние тяжёлое. Акроцианоз. Крылья носа раздуваются при дыхании. Гиперемия щёк, больше слева, небольшой цианоз слизистых, на губах герпес. Левая половина грудной клетки отстаёт при дыхании, в верхних отделах её усиление голосового дрожания. При перкуссии притупление слева в верхних отделах, здесь же определяется бронхиальное дыхание высокого тембра, шум трения плевры спереди, хрипов не слышно. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 32 в минуту. Над остальной поверхностью лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 112 в минуту, ритмичный. Артериальное давление – 100/60 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

Ответ к задаче №307 [k003181]

1. Диагноз: Внебольничная левосторонняя верхне-долевая пневмония, тяжелое течение. ДН I степени (клинически). Левосторонний плеврит. Интоксикационный синдром.

2. Обследование: РГ ОГК (прямая + левая боковая), КТ ОГК (т.к. процесс верхнедолевой), УЗИ плевральных синусов, пульсоксиметрия, ОАК; анализ крови на глюкозу, мочевину, креатинин, калий, натрий, СРБ, прокальцитонин, РаО₂, РаСО₂; общий анализ мокроты + окраска по Грамму, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, при наличии экссудата в плевральной полости – торакоцентез с исследованием плевральной жидкости на цитоз и бактериологический анализ, ЭКГ.

3. Лечение: стартовая антибактериальная терапия – амоксициллин/клавуланат + азитромицин, бронхолитики (беродуал через небулайзер 2 раза в день), отхаркивающие (лазолван через небулайзер 2 раза в день), НПВС (кеторолак), дезинтоксикационная терапия, иммуноглобулин нормальный человеческий 50 мл в/в капельно.

4. Дифференциальный диагноз проводится с: обострением бронхоэктатической болезни, туберкулезом легких, абсцессом легкого, плевритом другой этиологии.

5. Характерные симптомы: внезапное начало с озноба, повышение температуры тела, кашель с мокротой, боль в грудной клетке на стороне поражения, связанная с актом дыхания, симптомы интоксикации (слабость, потливость и др), при перкуссии локальное притуплении/укорочение легочного звука на стороне поражения, при аускультации бронхиальное или ослабленное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы или крепитация на стороне поражения, при осложнении плевритом – шум трения плевры.