Ситуационная задача 303 [k003201] Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть

Мужчина 56 лет в течение 12 лет отмечает повышение уровня мочевой кислоты до 850 мкмоль/л. Нерегулярно принимает Аллопуринол. Отмечал несколько приступов артрита в области локтевых и плечевых суставов за последние 2 года. В течение 3 лет повышение АД до 200/120 мм рт. ст. Лечение комбинацией ингибиторов АПФ – Эналаприл 10 мг и блокаторов медленных кальциевых каналов – Амлодипин 10 мг - неэффективно.

Масса тела избыточная. Отмечена пастозность лица и нижних конечностей. Температура тела 36,6 °С. Имеются тофусы в области проксимальных межфаланговых суставов с обеих сторон, в области локтевых суставов.

В лёгких дыхание везикулярное.

Сердце: тоны правильные, 80 в мин., акцент II тона над аортой.

Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены.

Анализ крови: Нв – 110 г/л, лейкоциты – 5,4×109/л, СОЭ – 12 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1,008 г/л, белок – 0,066 г/л, лейкоциты – 3–4 в поле зрения, цилиндры – до 15 в поле зрения, кристаллы мочевой кислоты. Креатинин сыворотки крови – 200 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

Ответ к задаче №303 [k003201]

1. Диагноз: Подагра, тофусная форма, хронический подагрический полиартрит, рецидивирующее течение, 2 степень активности. ФС 2. Хронический тубуло-интерстициальный нефрит. ХБП. С3В А3 (рСКФ 30,1 мл/мин МDRD). Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени, риск 2. Поражение почек у данного больного может быть обусловлено как отложением кристаллов мочевой кислоты в интерстициальной ткани с развитием интерстициального подагрического артрита, осложнением которого стала ХПН, так и длительно текущей, практически не лечённой артериальной гипертензией, способствующей развитию нефроангиосклероза и ХПН.

2. ОАК, ОАМ, анализ мочи по Зимницкому, проба Реберга, БАК (кровь на мочевую кислоту, СРБ, белок и белковые фракции, АЛТ, АСТ, калий, натрий, глюкозу, билирубин, мочевину, креатинин, СКФ), ЭКГ, УЗИ почек, рентгенографию- органов грудной клетки, кистей и стоп.

3. А. Диета (исключение продуктов, содержащих большое кол-во пуринов (допустимое количество пуринов 200 мкг/сут), ограничение Na (5-8г); жиров (жиры обладают гиперурикемическим действием); белков (соотношение животных и растительных белков 1:15); достаточное кол-во витаминов. Следует включить в рацион щелочные минеральные воды и цитрусовые для усиления выведения из организма уратов. Употребление воды до 2,5 л, если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы. Не рекомендуется полное голодание, т.к. оно уже в первые дни приводит к увеличению урикемии! (Целевой уровень мочевой кислоты 0,300 мкмоль/л для больных с тяжёлой тофусной подагрой)

Б. Препараты: Урикодепрессивные препараты: Аллопуринол в исходной дозе 50-100 мг, с последующим увеличением каждые 2-4 недели по 100 мг (у данного больного, при наличии ХПН почечной недостаточности дозу аллопуринола принимать с осторожностью).

При снижении функции почек альтернативгй аллопуринолу м.б. ингибитор ксантиноксидазы (фебуксостат). По эффективности влияния на уровень мочевой кислоты превосходит аллопуринол.

Урикозурические препараты не должны использоваться у больных со сниженной функцией почек.

В. Антигипертензивная терапия: необходимо исключить приём диуретиков, у больных с подагрой препараты выбора – агонисты имидазолиновых рецепторов, из группы α1-адреноблокаторов (доксазозин, топирамат), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Поэтому, данному пациенту назначим:

- Моксонидин (Физиотенз) по 0,2г/сут вечером;

- Лозартан по 50 мг утром – снижает АД и дают умеренный урикозурический эффект (контроль креатинина и калия каждые 2 недели, контроль АД),

- препараты железа (ферретаб, мальтофер и др.),

- К* нефролога.

4. Дифференциальная диагностика с: пирофосфатной артропатией (ПФА), септическим артритом, травматическим артритом, ревматоидным артритом, псориатической артропатией, анкилозирующим спондилоартритом (болезнью Бехтерева), реактивным артритом.

5. Обязательные симптомы подагры:

- припухлость, боль или повышенная чувствительность в периферическом суставе, бурсе, а также в области 1-го плюснефалангового сустава;

- моноартрит;

- гиперемия над областью суставов, достигшая максимума в 1-й день;

- гиперурикемия;

- при пункции сустава – поляризационная микроскопия (наличие иглообразных двоякопреломляющих кристаллов урата Na внутри и вне лейкоцитов);

- возможен лейкоцитоз, ускореная СОЭ;

- образование тофусов (не всегда);

- поражение внутренних органов;

- при пункции сустава – поляризационная микроскопия (наличие иглообразных двоякопреломляющих кристаллов урата Na внутри и вне лейкоцитов);

- На рентгенограмме суставов: эрозии, симптом “пробойника”.