Ситуационная задача 305 [k003179] Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть

Больной Н. 49 лет поступил с приёма врача-терапевта участкового в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38,2°С с ознобом, одышку, кашель со скудной мокротой, боль в правом боку при глубоком дыхании. Болен в течение 5 дней.

Объективно: состояние средней тяжести, цианоз губ, кожные покровы бледные. Левая половина грудной клетки отстаёт при дыхании, под лопаткой слева укорочение перкуторного звука, там же выслушивается крепитация, частота дыхательных движений (ЧДД) – 25 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс – 100 уд/мин., артериальное давление (АД) – 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Отёков нет.

На рентгенограмме в области нижней доли левого лёгкого выявлена инфильтрация. В гемограмме: гемоглобин – 126 г/л; лейкоциты – 12 тысяч, палочкоядерные – 11%, сегментоядерные – 46%, СОЭ – 38мм/час.

Больному был назначен Ампициллин 1000000 ЕД в/м 6 раз в сутки.

На 5 день лечения состояние больного ухудшилось, температура тела повысилась до 40,1°С, появилась обильная гнойная мокрота, наросли признаки интоксикации. На компьютерной томографии лёгких в нижней доле слева выявлена полость до 1,2 см в диаметре.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

Ответ к задаче №305 [k003179]

1. Диагноз: Острый абсцесс левого легкого, средней степени тяжести. Интоксикационный синдром.

2. Обследование: РГ ОГК (левая боковая), ФБС с исследование БАЛЖ на цитоз, МБТ, посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам; анализ крови на глюкозу, общий белок и белковые фракции, АСТ, АЛТ, мочевину, креатинин, калий, натрий, СРБ; общий анализ мокроты + окраска по Грамму, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

3. Лечение: левофлоксацин 500 мг/с в/в капельно + цефотаксим 1,0 в/в 2 раза в день, ; бронхолитики (беродуал через небулайзер 2 раза в день), отхаркивающие (лазолван через небулайзер 2 раза в день), НПВС (кеторолак), дезинтоксикационная терапия, иммуноглобулин нормальный человеческий 50 мл в/в капельно, позиционный дренаж, санационные ФБС 2 раза в неделю.

4. Дифференциальный диагноз проводится с: периферическим раком легкого, туберкулезом легких, пневмонией, обострением бронхоэктатической болезни.

5. Характерные симптомы: острое начало с озноба, повышение температуры тела, кашель с большим количеством гнойной мокроты, может быть кровохарканье, боль в грудной клетке на стороне поражения, связанная с актом дыхания, выраженные симптомы интоксикации (слабость, потливость, отсутствие аппетита и др), при перкуссии локальное притуплении/укорочение легочного звука на стороне поражения, при аускультации ослабленное дыхание (при наличии большой полости распада – амфорическое) и влажные разнокалиберные хрипы на стороне поражения.