Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

Ответ к задаче №301 [k003194]

1. Внебольничный неосложненный острый правосторонний пиелонефрит.

2. Анализ мочи по Нечипоренко: количественная оценка числа лейкоцитов; Тест на беременность: при положительном тесте лечение пиелонефрита беременной проводится антимикробными препаратами с учетом их тератогенной безопасности; УЗИ почек.

3. Лечение направлено на клинико-лабораторное и микробиологическое выздоровление (достижение абактериурии). Лечение внебольничного неосложненного пиелонефрита проводят в амбулаторных условиях антибактериальными препаратами для приема внутрь

до выздоровления, достаточно назначения терапии в течение 7-10 дней.

Препараты выбора при внебольничном неосложненном пиелонефрите: фторхинолоны:

ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день; левофлоксацин 500 мг 1 раз в день; офлоксацин по 400 мг 2 раза в день; офлоксацин по 200—400 мг 2 раза в день.

Препараты для лечения неосложненного пиелонефрита у беременных: - защищенные аминопенициллины: амоксициллин/клавулановая кислота внутрь по 500 мг/125 мг 3 раза в день; цефалоспорины 2—3-го поколения: цефуроксим внутрь по 250 мг 2 раза в день; цефтибутен внутрь по 400 мг в сут; цефиксим 400 мг в день.

4. Мочекаменная болезнь, гидронефроз справа, аномалии развития почек, аппендицит, острый холецистит, панкреатит.

5. «Золотой стандарт» диагностики пиелонефрита — выявление бактериурии и лейкоцитурии в сочетании с жалобами (классическая триада: боль в пояснице, лихорадка, дизурия), данными анамнеза и физического обследования.

Ситуационная задача 302 [k003197] Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть

Больной М. 60 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на лихорадку до 38°С, ночное потоотделение, потерю в весе, кожный зуд в области шеи, паха. Болен в течение трёх месяцев.

При осмотре: пальпируются увеличенные подвижные, не спаянные с кожей плотно-эластические лимфоузлы, в шейно-надключичной области слева сливающиеся между собой в конгломераты. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 82 уд/мин. Печень у рёберной дуги. Селезёнка не увеличена.

В общем анализе крови: гемоглобин – 100,0 г/л, лейкоциты – 3,2×109/л, эозинофилы – 11%, палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 67%, лимфоциты – 14%, моноциты – 6%, тромбоциты – 200000, COЭ – 20 мм/час.

В биоптате лимфоузла – клетки Березовского-Штернберга.

Вопросы:

1. Назовите предполагаемый диагноз.

2. Предложите план дополнительного обследования больного?

3. Какая стадия заболевания?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Предложите план лечения.

Ответ к задаче №302 [k003197]

1. Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина, болезнь Ходжкина, злокачественная гранулема), смешанноклеточный вариант с поражением шейных лимфатических узлов с 1 стороны, 1В стадия.

2. Обязательные методы:

Хирургическая биопсия

Подробный анамнез с упором на выявление или нет симптомов группы В

Полное физикальное обследование с оценкой лимфаденопатии

Лабораторное исследование с полной гемограммой (гематокрит, эритроциты, СОЭ, лейкоциты-тип, глобулины, ЛДГ, гаптоглобин, проба Кумбса, функциональные пробы печени и т. д.)

Рентгенография грудной клетки в двух проекциях

Миелограмма и биопсия костного мозга

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, органов малого таза

Исследования по показаниям:

Компьютерная томография, МРТ, ПЭТ (позитронно- эмиссионная томография).

Лапаротомия для определения стадии и спленэктомия

Торакотомия и биопсия лимфатических узлов средостения

Сцинтиграфия с галлием

3. 1 В стадия - наличие одного или более из следующего: (необъяснимая потеря массы тела более 10 % первоначальной в последние 6 месяцев, необъяснимая лихорадка (t > 38 °C), проливные поты.

4. Диф. диагностика:- воспалительные заболевания лимфатических узлов, интоксикации, инфекционные заболевания, лимфаденитии после вакцинации у детей, хронический лимфолейкоз, лимфоцитарная лимфосаркома, токсоплазмоз, аллергический гранулематозный лимфаденит, метастазы рака, реактивные и туберкулезные лимфоаденопатии.

5. Лечение: Лучевая терапия, химиотерапия, их комбинация, химиотерапия высокими дозами препаратов с последующей пересадкой костного мозга

Для химиотерапии в настоящее время используются различные схемы, в частности BEACOPP (блеомицин, этопозид, доксорубицин (адриамицин), циклофосфамид, винкристин (онкови), прокарбазин, преднизолон) и его вариации BEACOPP-esc (BEACOPP с эскалацией доз ряда компонентов по сравнению со стандартной схемой) и BEACOPP-14 (BEACOPP с сокращением междозового интервала до 14 дней). Используются также более старые схемы — протокол Stanford IV, Stanford V, схемы COPP, ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) циклами по 28 дней в течение, как минимум, 6 месяцев. Схема ChlVPP (хлорамбуцил, винбластин, прокарбазин, преднизолон).