Ситуационная задача 306 [k003180] Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть оставим

Больной 44 лет жалуется на боль в левом подреберье с иррадиацией в левую надключичную область, усиливающуюся при глубоком дыхании, тошноту, рвоту с примесью желчи, кашель с мокротой. Около 6 часов назад появился озноб. Затем боль в левом подреберье, рвота съеденной пищей. Вызванной бригадой скорой медицинской помощи диагностирован острый гастрит, введены анальгетики и спазмолитики. После некоторого облегчения боли возобновились (2 часа назад), была повторная рвота. При осмотре врачом вновь вызванной скорой медицинской помощи больной лежит на левом боку. Состояние средней тяжести, слева над проекцией нижней доли определяется крепитация, частота дыхательных движений (ЧДД) – 26 в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст.

Тоны сердца приглушены. Ритм правильный, 96 в минуту. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии. Температура тела 39,4 °С. На ЭКГ: ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца. При рентгенографии – затемнение над диафрагмой и в нижней доле слева.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

Ответ к задаче №306 [k003180]

1. Диагноз: Внебольничная левосторонняя нижне-долевая пневмония (не исключается аспирационная), тяжелое течение. ДН 0 (клинически). Левосторонний экссудативный плеврит. Интоксикационный синдром.

2. Обследование: РГ ОГК (левая боковая), КТ ОГК, УЗИ плевральных синусов, гепатобилиарной зоны и поджелудочной железы (для исключения острого панкреатита, ЖКБ, холецистита), ЭФГДС (для исключения язвенной болезни), ОАК, анализ крови на глюкозу, АЛТ, АСТ, α-амилазу, липазу, мочевину, креатинин, СРБ, прокальцитонин; общий анализ мокроты + окраска по Грамму, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, торакоцентез с исследованием плевральной жидкости на цитоз и бактериологический анализ.

3. Лечение: т.к. нельзя исключить аспирационный характер пневмонии, стартовая антимикробная терапия левофлоксацин 500 мг/с в/в капельно + цефотаксим 1,0 в/в + метронидазол 100 мл 2 раза в день; бронхолитики (беродуал через небулайзер 2 раза в день), отхаркивающие (лазолван через небулайзер 2 раза в день), НПВС (кеторолак), дезинтоксикационная терапия, иммуноглобулин нормальный человеческий 50 мл в/в капельно.

4. Дифференциальный диагноз проводится с: абсцессом легкого, панкреатогенным плевритом, ЖКБ.

5. Характерные симптомы: внезапное острое начало с озноба, повышение температуры тела, кашель с мокротой, боль в грудной клетке на стороне поражения, связанная с актом дыхания, симптомы интоксикации (слабость, потливость и др), при перкуссии локальное притуплении/укорочение легочного звука на стороне поражения, при аускультации бронхиальное или ослабленное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы или крепитация на стороне поражения.