Ситуационная задача 294 [k000461] Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть

Больная М. 50 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на тошноту, острые ночные и голодные боли в эпигастрии, уменьшающиеся после приёма пищи, тошноту, рвоту «кофейной гущей», однократно чёрный «дегтеобразный» стул. Лечится по поводу ревматоидного артрита, длительно (более 3 месяцев) принимала Индометацин по 1 таблетке 3 раза в день. Ранее данных жалоб не отмечала, к врачу не обращалась.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пониженного питания. Язык обложен белым налётом, влажный. В лёгких дыхание везикулярное, ЧД – 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 88 уд в мин, АД – 110/70 мм рт. ст. Живот напряжённый, резко болезненный локально в зоне Шофара. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул чёрный «дегтеобразный». Мочеиспускание не нарушено.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 100 г/л; эритроциты – 3,0×1012/л; лейкоциты 8,4×109/л; палочкоядерные – 4%; сегментоядерные – 61%; эозинофилы – 1%; лимфоциты – 30%; моноциты – 4%; СОЭ – 20 мм/час.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какой группы противоязвенных препаратов Вы бы рекомендовали пациенту в стартовой терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 2 недели терапии Эзомепразолом выявлены признаки рубцевания язвы. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

Ответ к задаче №294 [k000461]

1. Диагноз: НПВП-гастропатия: язва антрального отдела желудка и луковицы ДПК. Желудочно-кишечное кровотечение.

Острая постгеморрагическая анемия, лёгкой степени тяжести.

2. Обоснование диагноза:

- на основании жалоб на: тошноту, острые ночные и голодные боли в эпигастрии, уменьшающиеся после приема пищи, рвоту «кофейной гущей», однократно черный «дёгтеобразный» стул;

- анамнеза: лечится по поводу ревматоидного артрита, длительно (более 3 мес) принимала Индометацин;

- объективных данных: кожные покровы бледные, тахикардия (ЧСС 88 уд/мин), гипотония (АД 110/70 мм.рт.ст.), живот напряженный, резко болезненный, локально в зоне Шофара, черный «дёгтеобразный» стул.

- данных лабораторного исследования: гемоглобин 100 г/л, эритроциты 3,0х10*12/л, СОЭ 20 мм/ч.

3. План дополнительного обследования пациента:

1. ОАК, ОАМ (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты), БАК (сывороточное железо, гематокрит, протромбин, фибриноген, ферритин), группа крови и резус-фактор;

2. Экстренная ФЭГДС (для определения локализации, определения активного и состоявшегося кровотечения, а также выявления риска новых кровотечений).

4. Препараты, следующих групп:

- простогландин Е1: Мизопростол (Сайтотек) по 200 мкг 4р/д;

- ингибиторы протонной помпы: Омепразол (Омез), Рабепразол (Разо), Эзомепразол (Нексиум). Омепразол (Лосек, Омизак) по 20 мг 2р/д; Рабепразол (Разо, Париет) по 20 мг 2р/д; Эзомепразол (Нексиум) по 20 мг 2 р/д.

- антагонисты Н2 – гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин). Ранитидин (Ацидекс, Ацилок, Гистак, Зонтак, Зоран, Ранитин) по 150 мг 2р/д;

- антациды: Альмагель-Нео (по 2 мерной ложке 4 раза в день ерез 1 час после еды и на ночь).

Мизопростол - подавляет выделение НCl и пепсина желудка, увеличивает кол-во слизи и плотность слизистого геля, увеличивает выделение бикарбонатов и улучшает кровоснабжение в слизистой оболочке желудка, способствует восстановлению клеток слизистой оболочки желудка и уменьшает обратную диффузию ионов Н+, что является одним из цитозащитных свойств.

Ингибиторы протонной помпы и антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов – ингибируют кислотообразование в желудке и обладает некоторым цитопротективным действием.

Антациды – обладают цитопротективным действием (усиливают секрецию слизи и синтеза простогландинов).

Необходимо соблюдать интервал между приемомингибиторов протонной помпы, мизопростолом, антагонистами Н2-гистаминовыми рецепторами и антацидами!

5. В период заживления язвы желудка и ДПК отмечена наиболее выраженная эффективность ингибиторов протонной помпы по сравнению с другими препаратами. Необходимы профилактические курсы лечения антагонистами Н2-рецепторов гистамина, мизопростолом или ингибиторами протонной помпы по 2 недели каждого месяца, для профилактики гастропатий.

Для данного больного препаратами выбора из НПВП являются ингибиторы ЦОГ

Необходим ФГДС – контроль после проведённого лечения, а затем 1 раз в 6 месяцев.