4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

Ответ к задаче №311 [k003185]

1. Диагноз: Хроническая ревматическая болезнь сердца: ревматический порок сердца - митральный стеноз. ХСН 2А. ФК 4.

2. ОАК, ОАМ, БАК: АСТ, АЛТ, ЛДГ, ГГТП, белок и белковые фракции, ЩФ, глюкоза, билирубин, холестерин, мочевина, креатинин, К, Na, фибриноген, АЧТВ, СРБ, иммуноглобулины, кровь на ВИЧ, сифилис, на гепатиты В и С; ЭКГ, УЗИ брюшной полости, УЗИ сердца, рентгенограмма органов грудной клетки.

3. Основной метод лечения хирургический, так как на сегодняшний день отсутствуют лекарственные препараты способные замедлять прогрессирование стеноза.

Медикаментозное лечение:

1). Диуретики (учитывая признаки ХСН и ФК), с осторожностью, так как возможно снижение сердечного выброса. Диуретики снижают давление в ЛП и облегчают симптомы связанные с застоем в малом круге кровообращения.

В данном случае лучше использовать петлевые диуретики (торасемид) совместно с тиазидным диуретиком или спиронолактоном (100-300 мг в сутки) на фоне приёма диакарба (ацетазоламида) по 250 мг 3 раза в сутки в течение 3-4 дней 1 раз в 2 неделе.

2). β-адреноблокаторы и антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) - при синусовой тахикардии и фибрилляции предсердий. Препараты снижают ЧСС в покое и при нагрузке, улучшая наполнение ЛЖ за счёт удлинения диастолы.

3). Непрямые антикоагулянты назначаются при митральном стенозе, осложнённом фибрилляцией предсердий или при тромбоэмболических осложнениях в анамнезе, при тромбе в левом предсердии или размерах левого предсердия >55 мм.

4. Дифференциальная диагностика с:

- Миксомой левого предсердия

- Митральной недостаточностью;

- Трикуспидальным стенозом;

- стенозом лёгочных вен;

- ДМПП;

- врождённым митральным стенозом.

5. Для митрального стеноза следующие симптомы являются обязательными:

- одышка инспираторного характера при фибрилляции предсердий, а также в положении лёжа, в ночное время;

- «митральная бабочка»;

- сухой кашель;

- кровохарканье;

- слабость, повышенная утомляемость;

- головокружение;

- боль в левой половине грудной клетки;

- перебои в работе сердца и сердцебиение;

- кратковременная потеря сознания при фибрилляции предсердий;

- высокий риск тромбоэмболий при постоянной форме фибрилляции предсердий, а также инсультов, инфарктов селезёнки, почек, тромбоза периферических вен,

- при выраженной декомпенсации присоединяются признаки правожелудочковой недостаточности;

- аускультативная картина включает: хлопающий 1 тон и щелчок открытия митрального клапана на верхушке, акцент 2 тона над лёгочной артерией, диастолический шум с пресистолическим усилением на верхушке и в 5 точке аускультации.

Ситуационная задача 312 [k003186] Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть

32-летний больной на приёме у врача-терапевта участкового с жалобами на периодически возникающие давящие загрудинные боли при умеренной физической нагрузке, перебои в работе сердца и периодические потери сознания, которые появились около полугода назад. Брат больного умер внезапно в молодом возрасте.

При осмотре – кожные покровы без особенностей, ЧДД – 19 в минуту, ЧСС – 88 ударов в минуту, ритм неправильный. При аускультации сердца – систолический шум в 3–4 межреберье слева. АД – 115/75 мм рт. ст. Печень не увеличена. Отёков нет.

При суточном мониторировании ЭКГ выявлена частая желудочковая экстрасистолия и короткие пароксизмы желудочковой тахикардии. При эхокардиографии толщина межжелудочковой перегородки в диастолу – 1,7 см, задней стенки левого желудочка – 1,3 см, размер полости левого желудочка в диастолу – 4,2 см.

Госпитализирован для обследования и уточнения диагноза.