Ситуационная задача 275 [k000314] Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть

Больной К. 45 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому с жалобами на головокружение, перебои в работе сердца, мелькание «мушек» перед глазами. В течение 5 лет страдает гипертонической болезнью, эпизодически при повышении АД принимает Каптоприл. Сегодня после тяжѐлой физической нагрузки (поднял шкаф на 2 этаж) появилось подобное состояние.

Объективно: кожные покровы лица и верхней половины туловища гиперемированы. Тоны сердца аритмичные, ЧСС – 120 уд/мин, частые экстрасистолы. АД – 180/100 мм рт ст. В лѐгких дыхание проводится во все отделы, хрипов не слышно, ЧД – 18 в мин.

Периферических отѐков нет. На ЭКГ: синусовый ритм, прерываемый частыми предсердными экстрасистолами, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС – 120 уд/мин.

Вопросы:

1. Выделите ведущие клинические синдромы.

2. Поставьте диагноз.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Препараты выбора для купирования гипертонического криза у данного больного. Обоснуйте свой выбор.

5. Плановое лечение гипертонической болезни у данного больного.

Ответ к задаче №275 [k000314]

1. Синдром артериальной гипертензии, синдром нарушения сердечного ритма.

2. Гипертоническая болезнь 2 стадия, риск 3. Гипертонический криз.

Нарушение сердечного ритма и проводимости: частая предсердная экстрасистолия.

3. Диагноз гипертоническая болезнь выставлен на основании анамнеза заболевания (болен в течение 5 лет).

Стадия 2 ГБ выставлена на основании признаков гипертрофии левого желудочка на ЭКГ.

Гипертонический криз: на основании жалоб на головокружение, мелькание «мушек» перед глазами. При измерении АД 180 и 100 мм рт.ст.

Нарушение сердечного ритма и проводимости: частая предсердная экстрасистолия: выставлено на основании жалоб на перебои в работе сердца и частой предсердной экстрасистолии на ЭКГ.

4. С учетом частой предсердной экстрасистолии, ЧСС 120 уд/мин, предпочтительнее назначить бета-адреноблокатор для купирования гипертонического криза, при необходимости в сочетании с каптоприлом. Назначение нифедипина короткого действия с учетом уровня ЧСС и частой экстрасистолии нецелесообразно.

5. Длительный прием комбинированной терапии: ингибитор АПФ (например, рамиприл 2,5 мг/сутки) / сартан (лозартан 25 мг/сутки) + блокатор медленных кальциевых каналов (амлодипин 2,5 мг сутки).

Ситуационная задача 276 [k000317] Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть

Больная В. 38 лет обратилась за консультацией к врачу-терапевту участковому с жалобами на появление участков покраснения в области передней поверхности левого бедра, правого плеча, боль в левом тазобедренном суставе.

Анамнез болезни: врачом выяснено, что заболела четыре месяца назад, когда обнаружила красное пятно на передней поверхности левого бедра, которое в течение 2–3 дней резко увеличивалось в размере. В области эритемы отмечался лёгкий зуд, общее самочувствие не нарушалось. Проводилось обследование у врача-дерматолога, получала местное лечение (препараты назвать затрудняется), принимала антигистаминные средства, улучшения не отмечалось. Через три месяца подобное изменение на коже появилось на правом плече. Через четыре месяца появилась боль в левом тазобедренном суставе. Боль в суставе выраженная, трудно было ходить, по поводу чего больная проходила обследование и лечение в ревматологическом отделении, без улучшения. Направлена на консультацию к инфекционисту.

Эпидемиологический анамнез: за 12 дней до появления эритемы на бедре была в лесу, на следующий день обнаружила присосавшегося клеща на передней поверхности левого бедра, которого удалила пинцетом.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, выявлен участок гиперемии кольцевидной формы 25 см в диаметре на передней поверхности левого бедра и 15 см на правом плече, с интенсивно красными и поднимающимися над непоражённой кожей краями, в центре эритема бледная. Местного повышения температуры, болезненности в области эритемы нет. Над левым тазобедренным суставом отёка, гиперемии нет.

В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 70 уд/мин, АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезёнка не увеличены. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон.