Ситуационная задача 296 [k001994] Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть
Больной Л. 37 лет находится в стационаре, диагноз «Внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого, средне-тяжёлое течение, ДН I».
Заболел остро 4.03: появился озноб, повышение температуры тела до 38,8 °С. В течение последующих 3 дней появились жалобы на сухой кашель, боли и тяжесть в правой половине грудной клетки, температура в пределах 38–38,7 °С. Самостоятельно принимал противовирусные препараты (Арбидол, Ингавирин), жаропонижающие средства, врача-терапевта участкового на дом не вызывал. В связи с отсутствием улучшения состояния, сохранением кашля, болей в грудной клетке и повышения температуры тела 7.03, вызвал скорую помощь и был госпитализирован в терапевтическое отделение.
Рентгенография лёгких (7.03.): признаки пневмонии нижней доли правого лёгкого.
Общий анализ крови (7.03): Нb – 145 г/л, лейкоциты – 18×109/л, эритроциты – 4,5×1012/л, тромбоциты – 240×109/л, палочкоядерные – 12%, лимфациты – 20%, нейтрофилы – 74%, эозинофилы – 1%, моноциты – 3%, СОЭ – 25 мм/ч.
Вопросы:
1. Оцените рациональность стартовой эмпирической антимикробной терапии с учётом спектра действия препарата.
2. Оцените рациональность проведённой смены антибактериального препарата с учётом спектра действия препарата и наиболее частых возбудителей внебольничной пневмонии.
3. Предложите методы и время контроля эффективности антибактериальной терапии.
4. Сочетание каких из назначенных препаратов повышает риск развития нефротоксического побочного действия (ответ обоснуйте).
5. Предложите рекомендации по оптимизации антибактериальной терапии.
Ответ к задаче №296 [k001994]
Стартовая эмпирическая антимикробная терапия цефазолином назначена не рационально, поскольку наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии является пневмококк, который очень часто метициллин-резистентный. В этом случае эффекта от лечения цефазолином не будет, что и произошло в данном случае.
Смена антимикробного препарата на амикацин также не рациональна, поскольку основной спектр действия этого препарата на грамм (-) микроорганизмы.
Методы и время контроля эффективности антимикробной терапии: контроль эффективности осуществляется через 48-72 часа по клиническим симптомам (снижение температуры, уменьшение гнойности мокроты и симптомов интоксикации), по лабораторным показателям (уменьшение лейкоцитоза, количества палочкоядерных лейкоцитов, СОЭ, снижение уровня СРБ) и уменьшению зоны инфильтрации на РГ ОГК.
Нефротоксичностью обладает амикацин, который относится к группе аминогликозидов.
Наиболее оптимальным назначением в качестве стартовой антимикробной терапии был бы амоксициллин/клавуланат или азитромицин, при неэффективности препаратами второй линии являются респираторные фторхинолоны – левофлоксацин или моксифлоксацин.