Ситуационная задача 308 [k003182] Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть

Вызов на дом врача-терапевта участкового к больной 33 лет. Предъявляет жалобы на резкую одышку смешанного типа, кашель с отделением незначительного количества слизистой вязкой мокроты, резкую общую слабость. Страдает приступами удушья 4 года. Многократно лечилась в стационаре. В процессе лечения неоднократно применялись короткие курсы кортикостероидной терапии. Приступы обычно купировались ингаляциями Беротека, таблетками Теофиллина. Неделю назад переболела острой респираторной вирусной инфекцией. Лечилась домашними средствами. На этом фоне приступы стали повторяться по 5–6 раз в день. В течение последних суток одышка не исчезает. Ингаляции Беротека уменьшали одышку на короткое время, в связи с чем больная пользовалась препаратом 6–8 раз в день.

Объективно: состояние тяжѐлое. Больная не может лежать из-за одышки. Кожа бледная, небольшой цианоз. Грудная клетка эмфизематозна, перкуторный звук коробочный. Дыхание резко ослаблено, местами определяется с трудом. Выход удлинѐн, на выходе высокотональные свистящие хрипы. ЧДД – 26 в мин. Тоны сердца приглушены. Пульс – 120 уд/мин., ритмичный. Артериальное давление (АД) – 150/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Госпитализирована в стационар.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный предварительный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

Ответ к задаче №308 [k003182]

1. Диагноз: Бронхиальная астма, тяжелое неконтролируемое течение, обострение средней степени тяжести. ДН I степени (клинически).

2. Необходимые обследования: пульсоксиметрия, спирометрия с бронходилатационным тестом, пикфлоуметрия, РГ ОГК, ОАК (эозинофилия), общий ан. мокроты (астматическая триада – эозинофилия, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана), анализ крови на общий IgE (при положительном результате – специфические IgE), после купирования обострения кожное тестирование для выявления/исключения аллергии.

3. Лечение: сальбутамол 2,5 мг через небулайзер первый час каждые 20 минут, при положительном ответе через 6 часов в течение 2 суток, пульмикорт или кленил или буденит 800 мкг 2 раза в день через небулайзер, преднизолон 20-25 мг/с перорально, оксигенотерапия, базисная терапия – серетид 50/500 мкг 2 раза в день.

4. Дифференциальный диагноз проводится с: ХОБЛ (но у данной пациентки нет факторов риска развития ХОБЛ), острым бронхиолитом, экзогенным аллергическим альвеолитом, обострением бронхоэктатической болезни.

5. Характерные симптомы: приступы экспираторного удушья, экспираторная одышка, приступообразный малопродуктивный с вязкой мокротой кашель, затрудненное свистящее дыхание, при аускультации – сухие свистящие хрипы на выдохе, часто симптомы ночью или ранним утром, могут сопутствовать эквиваленты аллергии (аллергический ринит, атопический дерматит, крапивница и др.).