Ситуационная задача 295 [k001993] Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть

Вызов врача-терапевта участкового на дом. Больной М 66 лет. Диагноз «ИБС, стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 2013 году), коронаросклероз (коронарография в 2013 г., 2014 г.). Постоянная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III ст. Риск ССО4. ХСН II Б, ФК III».

Жалобы на одышку при обычной физической нагрузке и в покое, кашель, преимущественно в горизонтальном положении и ночью, отёки нижних конечностей. При осмотре АД 120/70 мм рт.ст., PS – 60 уд/мин, при аускультации лёгких отмечаются влажные хрипы с обеих сторон, отёки стоп и голеней.

ЭКГ: фибрилляция предсердий, ЧСС – 65 уд/мин, отклонение ЭОС влево, признаки рубцовых изменений левого желудочка (инфаркт миокарда в анамнезе).

ЭХО-КГ: Общая сократимость миокарда левого желудочка снижена (ФВ=30%).

Биохимия крови: АСАТ – 45 ед/л, АЛАТ – 39 ед/л, креатинин – 98 мкмоль/л, ОХС – 4,5 ммоль/л, ТГ – 1,4 ммоль/л, ЛВП – 1,0 ммоль/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л, К+ – 4,0 ммоль/л.

На момент осмотра пациент получает:

- Верошпирон 25 мг 1 раз в день;

- Бисопролол 5 мг 1 раз в сутки;

- Аторвастатин 40 мг вечером;

- Дигоксин 0,125 мг 1 раз в день;

- Варфарин 5 мг 1 раза в день.

Больной госпитализирован.

Вопросы:

1. Оцените адекватность выбранной диуретической терапии тяжести состояния пациента.

2. Назовите критерии эффективности диуретической терапии для данного пациента.

3. Укажите комбинацию лекарственных препаратов, сочетание которых усиливает риск брадикардии и АВ-блокады. Перечислите методы контроля безопасности фармакотерапии.

4. Укажите лабораторный показатель и его целевое значение для оценки эффективности и безопасности назначения Варфарина.

5. Изменение каких лабораторных показателей и во сколько раз может свидетельствовать о развитии побочных эффектов на фоне приёма статинов?

Ответ к задаче №295 [k001993]

1. Диуретическая терапия выбрана неадекватно. Необходимо проводить комбинированную диуретическую терапию «петлевым» диуретиком (начальная доза фуросемида 20-80 мг в сутки, предпочительно в/в введение препарата) в сочетании с верошпироном 50-100 мг х 2 р/д ежедневно в течение минимум 5 дней под контролем калия крови. Только после купирования симптоматики ХСН возможно использование верошпирона в дозе 25 мг/сутки.

2. Критерии эффективности диуретической терапии: отсутствие одышки в покое, отсутствие кашля в горизонтальном положении и ночью, значительное уменьшение или отсутствие отеков стоп, голеней, исчезновение при аускультации легких влажных хрипов с обеих сторон.

3. Риск брадикардии и АВ-блокады усиливается при комбинации кардиоселективного бета-адреноблокатора бисопролола и сердечного гликозида дигоксина. Методы контроля безопасности фармакотерапии: контроль пульса в покое, контроль ЭКГ; при необходимости - проведение холтеровского мониторирования ЭКГ.

4. При назначении варфарина необходимо контролировать МНО (международное нормализованное отношение), целевое значение показателя у больных с фибрилляцией предсердий - 2,0-3,0.

5. Повышение печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ), превышающее верхнюю границу нормы в 3 раза, свидетельствует о поражении печени. Уровень КФК, превышающий верхнюю границу нормы в 10 раз, свидетельствует о поражении мышц (миопатия, миозит, рабдомиолиз).