Вопросы:

1. Предположите причину учащения приступов астмы и снижения пиковой скорости выдоха.

2. Предположите альтернативные антиангинальные препараты в данной ситуации.

3. Какие нежелательные эффекты может вызвать Верапамил?

4. При ЭХО-кардиографии у больного обнаружена фракция выброса 35%. Верапамил отменён. Предложите антиангинальную терапию.

5. Бисопролол также обладает отрицательным инотропным действием, будет ли латентная сердечная недостаточность противопоказанием к применению Бисопролола?

Ответ к задаче №273 [k000309]

1. Учащение приступов бронхиальной астмы и снижение ПСВ связано с бронхообструкцией на фоне приема бета-адреноблокатора (БАБ), побочным эффектом которого является бронхоспазм. При бронхиальной астме противопоказаны все БАБ, включая кардиоселективные.

2. Альтернативой БАБ в данной клинической ситуации могут быть антагонисты кальция (верапамил).

3. Верапамил может вызвать следующие нежелательные эффекты: со стороны ССС брадикардия, АВ-блокада, артериальная гипотензии, в высоких дозах обладает отрицательным инотропным действием (ухудшает течение ХСН). Со стороны ЖКТ – тошнота, рвота, запор, редко повышение активности печеночных трансаминаз. Со стороны ЦНС – головоружение, головная боль, редко – возбудимость, заторможенность, повышенная утомляемость, Аллергические реакции – кожная сыпь, зуд. Прочие – покраснение лица, периферические отеки (редо в отличии от нифедипина).

4. Нитраты пролонгированного действия (изосорбида ди- либо мононитрат).

Нет. БАБ противопоказаны у больных с тяжелой застойной ХСН 3-4 ФК при снижении ФВ менее 35%.

Ситуационная задача 274 [k000311] Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть

Больной 65 лет с диагнозом «гипертоническая болезнь II степени, ИБС, стенокардия напряжения стабильная, ФК II, гиперлипидемия (ОХС – 6 ммоль/л, ЛПНП – 4 ммоль/л, ЛПВП – 1,0 ммоль/л), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II стадия, ФК II». АД – 135/95 мм рт. ст., имеется фибрилляция предсердий, постоянная форма, ЧСЖ – 85 уд/мин.

Больной получает лечение: Эналаприл по 5 мг 2 раза, Нифедипин по 10 мг 2 раза, Изосорбитадинитрат пролонгированный 40 мг 2 раза, Гипотиазид 25 мг 1 раз утром, Дигоксин 0,25 мг 1 раз в сутки, Верапамил по 120 мг 3 раза. Состояние больного не улучшается.

Вопросы:

1. Оцените обоснованность получаемых препаратов.

2. Какая группа препаратов является важнейшей при ИБС, ХСН и фибрилляции предсердий?

3. Какие осложнения возможны при постоянной форме фибрилляции предсердий, и какие меры профилактики должны быть предприняты?

4. Какой антикоагулянт необходим и каковы меры контроля эффективности и безопасности?

5. Каковы меры по борьбе с гиперлипидемией у больного?

Ответ к задаче №274 [k000311]

1. Назначенная фармакотерапия необоснованна. Поскольку использование нифедипина короткого действия для лечения гипертензии нецелесообразно. В качестве антиишемической и антиаритмической терапии (для контроля ЧСС) предпочтительнее назначить селективный бета-адреноблокатор однократно в день вместо верапамила х 3 р/д. Рекомендованная доза гипотиазида не является метаболически нейтральной (у пациента имеется дислипидемия), поэтому необходимо уменьшить дозу препарата до 6,25 мг или заменить на К-сберегающий диуретик. Кроме того, назначена неадекватная суточная доза дигоксина. В назначенной терапии отсутствует статинотерапия и антикоагулянтная терапия.

2. Бета-адреноблокаторы.

3. Инсульт, транзиторная ишемическая атака, тромбоэмболические осложнения. Необходимо назначить антикоагулянт.

4. В данном клиническом случае с учетом наличия неклапанной фибрилляции предсердий предпочтительнее назначить прямой ингибитор тромбина препарат дабигатран (прадакса) 150 мг х 2 р/д.

Альтернатива: антагонист витамина К варфарин в начальной дозе 2-5 мг/сутки с постепенным увеличением дозы до 5-7 мг/сутки под контролем МНО, целевой уровень 2,0-3,0. Для оценки эффективности и безопасности требуется обязательный контроль МНО.

Однако, дабигатран в указанной дозе эффективнее варфарина (класс доказательности I, уровень В) и не требует контроля МНО.

5. Для лечения гиперлипидемии необходимо назначить статин (розувастатин 10 мг/сутки или аторвастатин 20 мг/сутки) пожизненно.