Гендерные аспекты коррекции семейных отношений .

Итак, очевидно, что ребенок мал, а спектр семейных оценок его и

воздействий на него велик. Все вышеперечисленные проблемы ос­ложняются естественным стремлением родителей, вытекающим из инстинктов, обеспечить безусловную безопасность ребенка. Более всего эта сверхпроблема касается мальчиков.

По мнению отца, безопасность мальчика гарантируется его мужественностью, и отец склонен обеспечивать безопасность сына, укрепляя его мужествен­ность.

Для матери же мужественность — смертельная угроза безопас­ности сына, и она склонна преувеличивать опасности, угрожающие ему, и блокировать развитие у него мужественности. Установка «безопасность ребенка превыше всего» распространяется и на дочь, но если мать и предостерегает дочь, то только относительно излишней доверчивости по отношению к мужчинам; сына же мать предостере­гает против доверчивого отношения к самой жизни!

Проблема безопасности особенно актуальна, когда дело касается единственного сына. Ему, исходя из той же установки «безопасность превыше всего!» и — что особенно драматично — с молчаливого согласия отца, активно индуцируются тревожно-мнительные черты характера. Единственному сыну и вовсе связывают руки и ноги, его и вовсе воспитывают как девочку. Психотерапевт укрепляет позицию отца во взглядах на оценку и воспитание сына, позицию матери во взглядах на оценку и воспитание дочери, напоминая: «С пяти лет сына ведет за собой отец, а дочь - мать!». Что же касается бабушки и дедушки, то родители, опираясь на поддержку психотерапевта, в спорах с ними проявляют решитель­ность, отстаивая собственные позиции в оценках ребенка и в его воспитании. В таких случаях следует напомнить прародителям: «Ваше сердце преисполнено нежностью, любовью и жалостью к внуку, и это естественно. Но все же воспитанием ребенка пусть занимаются его родители. Без этого они не полюбят его. А если, не дай Бог, ваш выросший внук окажется на скамье подсудимых, в зале суда будут сидеть его родители, а не вы!».

Психотерапевт стоит решительно поддерживать мужской взгляд на без­опасность мальчика. К примеру, он говорит, что есть два способа уберечь мальчика от угрозы утонуть: не подпускать к воде или научить плавать. Безопасность в большей степени достигается умением пла­вать! Безопасность мужчины самым прямым образом зависит от его мужества, от способности защитить себя. Психотерапевт говорит матери: «Спору нет, вы защитите сына до 18 лет, оберегая его от жизни, блокируя его контакты с внешним миром. Но в восемнадцать лет он может оказаться у водоема, в котором тонет ребенок, и, побуждаемый криками женщин, вынужден будет броситься в воду. Он пойдет провожать девушку и будет вынужден защитить ее от хулигана. И для собственной безопасности он должен к 18 годам уметь и то и другое!».

Однако этим семейные проблемы не исчерпываются. Многие практики с сомнением относятся к «эдипову комплек­су» в отношении отца (З.Фрейд), но многократно отмечали у мальчиков «комплекс отчима». Появление отчима в семье — очень тяжелое переживание для мальчика. Отца мальчик видит с рождения. Отчим же появляется, когда мальчик уже привык быть только с матерью, быть в центре ее забот. Отчим отнимает у мальчика внимание и любовь матери. Именно так воспринимает мальчик появление отчима, вызы­вающее у него ревность и страх.

Отчиму рекомендуется быть скромнее, щадить чувства ребенка. При мальчике мать не должна уделять отчиму повышенного внимания. Отчим не вмешивается в жизнь и воспитание ребенка. И так, по крайней мере, три года. Ребенок сам постепенно приблизится к отчиму.

Иногда психотерапевту приходится встречаться и с проблемой ревности к младшему брату или сестре.

До какого-то времени ребенок был в семье единственным центром внимания. Появление брата или сестры может драматически изменить стереотип жизни ребенка. Он не только теряет привилегии единственности, но и оказывается одиноким. Он — «большой», а «крошка» - маленький, и все внимание матери переклю­чается на младенца.

При появлении на свет второго ребенка родители ведут себя естественно, не подчеркивая своего особого отношения к новорож­денному. И если мать подошла к младенцу, отец или бабушка идут не за ней, а к первенцу. При первенце новорожденным не восторгаются, а представляют его первенцу так, что он сам начинает восторгаться братиком или сестренкой.

Таков вкратце круг семейных проблем, требую­щих внимания и нередко вмешательства психотерапевта.

Исходя из вышеизложенного, психотерапевт диагностирует лич­ностные особенности и душевное состояние родителей, а при необ­ходимости производит их коррекцию, с целью оздоровления межличностных отношений в семье. Психотерапевт как бы представляет ребенка его собственным родителям, “знакомит” их с ним. Беседуя с ребенком, психотерапевт так формулирует вопросы, чтобы в ответах ребенка его личностные особенности, переживания, представления выглядели для родителей по-новому, а сам он предстал перед ними в более выгодном свете. Психотерапевт направляет усилия на реабилитацию ребенка в глазах его родителей, к принятию его таким, каков он есть. Психотерапевт выявляет при родителях (или без них) проблемы ребенка или подростка и разъясняет их родителям, способствуя лучшему пониманию этих проблем, а тем самым и самого ребенка или подростка его родителями. Если удалось достичь цели, родители лучше, глубже поняли своего ребенка, это можно расценивать как один из этапов их сближения с ним. Требуя присутствия родителей на групповых занятиях, психотерапевт спо­собствует лучшему пониманию ими своего ребенка, поскольку ни в чем другом он не раскрывается так, как в психодраматических ситуациях, моделируемых в группе. Естественно и тактично психоте­рапевт раскрывает перед родителями и негативные стороны форми­рующейся личности ребенка. В целом, задача может считаться решен­ной, если объективная характеристика ребенка и его проблем не вызывает у родителей педагогических затруднений, раздражения и отторжения.

Воспитание ребенка многогранно. Мы не ставили перед собой цели раскрыть основы воспитания в целом и коснуться всех вопросов.

Вероятно, вы обратили внимание, что в данном случае, методический материал посвящен только вопросам, имеющим прямое отношение к психологической профилактике и психотерапии отношений с ребенком в семье.

С этих позиций воспитание, а вернее, отношение к ребенку взрослых, формирует его систему отношений к себе, к другим и к жизни в целом. Благополучнее это происходит в той семье, где по мере взросления ребенка развиваются две ведущие основы здорового формирования личности — чувство достоинства и уверенности в себе. Это и является первоочередной и особой заботой родителей, педагогов, психологов, психотерапевтов.

В данном аспекте родителям и педагогам важно понимать, что нет на земле ничего более ранящего, уязвляющего человека любого возраста, но особенно младших, чем унижение и оскорбление его достоинст­ва.

Унижение всегда порождает ненависть или рабскую покорность. Унижение стоит в одном ряду с подлостью, обманом и предательст­вом. Именно унижение вызывает агрессивно-протестную или капитулятивно-депрессивную реакцию со всеми их последствиями.

Говоря о здоровье моей семьи, мы не можем не коснуться проблемы, которая всех нас волнует. К сожалению, в силу не понимания важности этой проблемы мы уделяем крайне мало ей внимания. Это проблема СПИДа/ВИЧ инфекции.

Нерешенные проблемы семьи на фоне эпидемии ВИЧ-инфекции и наркомании. «На успех проекта влияют три важных фактора –

поддержка высшего руководства, поддержка высшего руководства,

и еще раз поддержка высшего руководства».

Поговорка разработчиков информационных систем

В настоящее время ввиду особой значимости предлагается выделять группу социально обусловленных заболеваний (СОЗ). «К социально обусловленным заболеваниям относятся заболевания, на распространение которых оказывают существенное влияние социально-экономические факторы. Вопрос о том, какие конкретно заболевания отнести к социально обусловленным, до настоящего времени остается дискутабельным. По нашему мнению, группа социально обусловленных включает инфекционные заболевания (туберкулез, инфекции, передающиеся половым путем, ВИЧ-инфекция, гепатиты) и другие заболевания (алкоголизм, наркомании, токсикомании). Последние заболевания, лишенные инфекционного начала, менее опасны для контактирующих лиц, но их социальная составляющая опасна для развития общества в целом» [Стародубов В.И., и др., 2004]. Но при этом подчеркивается, что «Термин социально обусловленные или социально значимые болезни не очень удачен, поскольку у человека как индивидуума общественного все болезни следует считать социальными. Ведь даже гриппом в период эпидемии по-разному болеют люди, принадлежащие к разным социальным группам» [Войцехович Б.А., Клещенко Е.И., 2004] (в цитате сохранена редакция текста авторов статьи, - Авт.).

Наибольшее значение в настоящее время для нашей страны представляют эпидемии наркомании и ВИЧ-инфекции, которые наслаиваются одна на другую.

Считается, что в настоящее время ВИЧ–инфекция, на поздних стадиях которой развивается СПИД, вследствие своего распространения наносит человечеству ущерб, сравнимый с таковым от туберкулеза в доантибиотиковый период. Отмечено, что абсолютно одинаковых эпидемических очагов ВИЧ-инфекции не существует, и проведена их типизация. При этом в России заболевание наиболее распространено в регионах, имеющих развитую промышленность, где жители имеют более высокий доход. В частности, на примере Мурманской области показано, что в тех районах, где отсутствуют крупные промышленные предприятия, нет случаев заболевания наркоманией и ВИЧ-инфекцией, и в Якутии рост показателей распространенности наркоманий характерен для городов и промышленных улусов. Сходные данные получены зарубежными исследователями - так, в частности, установлено, что 66% людей, погибших от передозировки наркотиков, жили в мегаполисе.

С 1998 года стали регистрироваться доноры, дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, сексуальные партнеры наркоманов, а с 1999 года – лица возрастной группы до 15 лет, что говорит о полной активизации процесса. Подчеркивается, что в характере эпидемии ВИЧ-инфекции в Российской Федерации появились прогностические признаки развития нового этапа, когда в эпидпроцесс все активнее вовлекаются лица, не относящиеся к группам высокого риска, и все большее значение играет половой путь передачи. Особую тревогу вызывают семьи риска по ВИЧ-инфекции, СПИДу. Их с каждым годом все больше, но растет не только само количество семей, где один или несколько членов ВИЧ-инфицированы. Идет процесс не только мощной потери репродуктивного здоровья, но и резкого снижения защитных функций семьи. С другой же стороны, установлено, в частности, что большинство наркологических больных происходит из семей, в которых культивируется гиперопека, гиперудовлетворение потребностей ребенка, сниженные или необоснованно повышенные требования, неадекватная морально-ценностная ориентация. У значительной части больных выявлена психопатологическая наследственность (злоупотребление родителе алкоголем), воспитание вне семьи, неохотное посещение школы, плохая успеваемость, участие в подростковых группировках. Такие семьи формируют психологически зависимую личность и сами нуждаются в продолжительной психокоррекции.

Вместе с тем, как говорит президент Санкт-Петербургского криминологического клуба профессор Д. Шестаков в отношении подростков, «Во многом виноваты и сами взрослые, не умеющие или не желающие оградить ребенка от меркантилизирующей и порождающей агрессию информации. Согласитесь, редкость, когда родители воспитывают свое чадо агрессивным. Но готового побороться за рубль – сплошь и рядом. Семья болеет теми же социальными болезнями, какими страдает общество в целом. Одна из этих болезней – аномия, утрата нормативности, когда непонятно, что хорошо, а что плохо, на что ориентироваться. Кризисный переходный период, когда старые нормы разрушены, а новые еще не устоялись, неизбежно сопровождается увеличением преступного поведения».

Данное положение обусловлено комплексом социальных причин, таких, как экономическое неблагополучие, алкоголизм, серьезные недостатки в решении проблемы воспитания и просвещения молодежи, организации ее досуга, активное навязывание моды на употребление наркотиков в молодежной среде и их доступность, широкое распространение рискованного сексуального поведения. «В начале нового века страна находится в такой ситуации, что впору вспомнить оценку, данную алкоголизму, венеризму и туберкулезу как самым важным социальным проблемам здоровья населения почти сто лет тому назад партией большевиков» [Войцехович Б.А., Клещенко Е.И., 2004].

Проведенные в различных городах страны исследования показали высокий уровень распространения ВИЧ-инфекции, инфекций, передаваемых половым путем, среди лиц, оказывающих платные сексуальные услуги. От 30 до 60% лиц, оказывающих платные услуги, являются потребителями инъекционных наркотиков, страдают различными ИППП, в том числе сифилисом, вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией. Поэтому и отмечено, в частности, что высокая заболеваемость на Северо-западе России другими инфекциями, передающимися половым путем, предоставляет потенциальный фактор риска для более широкого распространения ВИЧ-инфекции гетеросексуальным путем. В частности, на примере ВИЧ-серонегативных посетителей молодежных консультаций г. Санкт-Петербург показано, что распространенность ИППП в возрастной группе до 21 года высокая, а на первом месте стоит хламидиоз.

В том числе и по указанной причине, в последние годы увеличивается количество больных ВИЧ-инфекцией, выявляемых в соматических стационарах, в том числе госпитализированных по экстренным показаниям. Отмечено даже, что 67% больных, поступивших в стационар, о наличии у них ВИЧ-инфекции узнавали впервые.

Считается также, что распространению ВИЧ-инфекции в мире способствует неравенство между мужчинами и женщинами («Если не будет признана взаимосвязь между ВИЧ-инфекцией, культурными ценностями, правами и потребностями женщин, невозможно будет добиться фундаментального изменения, необходимого для того, чтобы остановить эту пандемию», - Мальцев А.Л., Глущенко П.С., 2004). Но так как почти 50% людей, живущих с ВИЧ-инфекцией в мире – женщины, похожие тенденции наблюдаются и в России. Есть мнение, что профессиональная дискриминация по признаку пола, бедность, неуверенность в своих силах делает молодых женщин менее защищенными ситуации насилия или домогательства. Выявлены некоторые отличия в типах секса, который продается или обменивается на наркотики – например, в Великобритании женщины ПИН (потребители инъекционных наркотиков) в большинстве случаев пытаются продать оральный секс, а в России – проникающий, на фоне субоптимального использования презервативов. Подчеркивается, что именно уличная организованная проституция, которая сегодня в России приобрела невероятный размах, отличается невероятным цинизмом и потому более всего раздражает общественное мнение и наносит удар по общественной нравственности. Необходимо здесь отметить и существующее мнение, что использование презервативов отражает социальные нормы и не связано исключительно с поведенческими моделями употребления психоактивных веществ.

С другой стороны, отмечено, что службы помощи и поддержки для женщин с ВИЧ-инфекцией развиты недостаточно. Правда, существуют рекомендации типа американского «Руководства по медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам» [2001], - однако, на наш взгляд, появление таких изданий в экономически развитых странах обусловлено наличием национальных меньшинств с низким уровнем дохода (так, в главе 8 «Психосоциальные и культурные аспекты» этого Руководства особо оговаривается, что возможные действия со стороны медицинских работников в плане решения проблем женщин и их семей «должны улучшить качество медицинской помощи ВИЧ-инфицированным латиноамериканкам и афроамериканкам»).

Вместе с тем, все же основные причины, по которым больной ВИЧ-инфекцией в настоящее время попадает в поле зрения работников здравоохранения – это обращение к наркологам и психиатрам в связи с зависимостью от наркотических веществ и лечение ассоциированных с наркоманией инфекционных заболеваний. К примеру, в Постановлении Главного государственного санитарного врача РФ от 14.01.2004 г. №2 отмечено: «По-прежнему наибольшую опасность в плане распространения ВИЧ-инфекции представляют лица, употребляющие наркотики инъекционным путем, на долю которых приходится более 75% вновь выявляемых случаев заражения. В последнее время растет число ВИЧ-инфицированных, заразившихся половым путем. В 2003 году доля этих лиц составила 15% от общего числа заразившихся ВИЧ, а в Калининградской, Калужской, Нижегородской, Сахалинской областях и в Краснодарском крае она достигла 30%». Есть мнение, что на сегодняшний день число молодых наркоманов пополняется подростками из благополучных слоев общества, семей с высоким достатком. Именно дети из этих семей преимущественно формируют особую молодежную субкультуру, ведущими ценностями которой являются свободное, «бездумное» времяпровождение в сочетании с наркотизацией как определенным стилем жизни.

Однако поведение индивида обычно формируется не только его личным выбором и решением, но и контекстуальным воздействием – от непосредственного физического окружения до экономической, структуральной и политической ситуацией в целом. Так, мнение, что за последнее время среди молодежи значительно возросло потребление наркотиков, подтверждено исследованием Ю.В. Гранской и др. [2005], установившими наркопотребление среди студентов Санкт-Петербурга в 17,7% случаев, в том числе 11,6% опрошенных практикуют потребление ПАВ внутривенно (а в целом в среде ПИН г. Санкт-Петербурга уровень зараженности ВИЧ-инфекцией оценивается в 32,1%, - Веревочкин С.В., и др., 2005).

Показано, что во второй половине 1990-х годов прошлого века потребление подростками табака и других веществ, вызывающих привыкание, увеличилось во всей Европе и более всего – в странах с переходной экономикой. Отмечено, в частности, что «за последние десятилетия изменился групповой мотив наркотизации. В 70-х годах прошлого века основной целью группового злоупотребления ПАВ (например, пьянство) – стремление изменить свое психическое состояние, т.е. – самое упрощенное желание. Тема любопытства не звучала. Сейчас мотивы расширились и усложнились. К настоящему времени уже создана молодежная наркотическая субкультура, как еще одна форма групповой мотивации приема наркотиков» [Позднякова М.Е., 2004]. Средний возраст ПИН различается в разных городах, однако считается, что по крайней мере половину из них составляют молодые люди до 25 лет со стажем инъекционного потребления 3-4 года.

Установлено, к примеру, что рост ВИЧ-инфекции у подростков в Санкт-Петербурге обусловлен наркопотреблением, и комбинируется с вирусным гепатитом «С» (ВГС), при этом более 90% состоящих на учете больных наркоманией употребляют опиаты. Тогда как характеристики проблемных потребителей наркотиков в странах Евросоюза существенно разнятся: так, доля потребляющих наркотики инъекционно колеблется от 12,5% в Нидерландах (здесь более распространенными стали вдыхание, курение, нюхание наркотиков) до 72,5% в Греции, доля ВИЧ-инфицированных ПИН от 1% в Дании, Греции, Бельгии до 33,1% в Испании. В то же время, в 11 странах ЕЭС доля ПИН, инфицированных ВГС, превышает 60%.

Считается, что в молодежной среде употребление модных ныне стимуляторов амфетаминовой группы (ATS) редко ассоциируется с сильной привыкаемостью, но - современные потребители ATS практически все являются полинаркоманами. Выявлена тесная связь между плотностью наркогенного окружения и отношением респондентов к потреблению психоактивных веществ. Показано, что подавляющее большинство (80,0%) наркопотребителей сочетали наркотизацию с употреблением алкоголя - при том, что все эти пациенты считали употребление наркотиков вредным для здоровья.

Отмечено, что переход к употреблению наркотиков не ведет к отказу от употреблению алкоголя, и, в то же время, алкогольная зависимость становится дополнительным фактором поведенческого риска ВИЧ-инфицирования среди наркопотребителей. А известно, - что «Явления нарастающей энцефалопатии при продолжающемся злоупотреблении алкоголя препятствуют редукции посттравматических расстройств. Напротив, сочетание признаков токсической и травматической энцефалопатии вызывают тяжелое течение алкогольной зависимости <…>» [Ерышев О.Ф., Дубинина Л.А., 2005]. Что, в свою очередь, оказывает существенное влияние и на проведение реабилитационных мероприятий. Здесь важно отметить тот факт, что личностные профили наркоманов, не успешных в преодолении своей наркозависимости, близки к профилям больных с установленным диагнозом психоорганических (энцефалопатических) психических расстройств.

Выявлена и отчетливо прослеживаемая в последнее время тенденция учащения развития ВИЧ-инфекции на фоне наркомании и сокращения срока между выявлением заболевания и смертью. Вероятно, это обусловлено остротой развивающихся состояний: в частности, основными причинами смерти среди ВИЧ-инфицированных подростков оказались сепсис (45% случаев) и отравление психоактивными веществами (30%). Потому и говорится – «Проблемы со здоровьем, которые отмечаются у детей и юношества сегодня, во многом отличаются от тех, что были у молодежи прошлых поколений» [Ютен К., 2002]. И считается, что количество и вид смертных случаев вследствие употребления наркотиков указывают на степень злоупотребления этими препаратами, тенденции в их распространении, а также отражают эффективность их контроля (полиция и хранение) и терапевтических процедур. Применительно к нашей стране установлено, что ситуация касательно преобладающего в городе наркотика достаточно дифференцированная: так, например, в Казани, Петербурге, Москве, Иркутске, Ярославле, Екатеринбурге преобладает героин, а в Томске, Чапаевске, Рыбинске, Хабаровске – опиаты кустарного изготовления (ханка). Прием фальсифицированных опиатов – не менее распространенная причина отравлений, а наиболее часто в виде примесей используются тальк (детская присыпка), мел (каолин), питьевая сода, димедрол, сульфат магния, сульфат бария, крахмал, сибазон, стиральный порошок.

Отмечено при этом, что даже если больные наркоманией не умирают в остром периоде (2 месяца) инфекционного эндокардита, в последующем практически у всех формируется порок (пороки) сердца с развитием сердечной недостаточности по большому и малому кругам кровообращения, которая имеет прогрессирующий характер. Что, естественно, приводит к инвалидизации, - которая напрямую с ВИЧ-инфекцией не связана.

В связи с вышеизложенным, существует мнение о том, что наркомания не только способствует заражению парентеральными инфекциями, но и существенно модифицирует клинический проявления заболеваний, что позволяет выделить инфекции у наркоманов в самостоятельную проблему, имеющую большое значение для здравоохранения. Например, инфекционный эндокардит у этих больных связан с парентеральным введением наркотических средств, а не с течением ВИЧ-инфекции, и в последующем может приобретать рецидивирующее течение. В группе потребителей наркотиков встречается и ряд заболеваний, не сопутствующих ВИЧ-инфекции, но опасных для жизни, например, рак желудка / желудочно-кишечного тракта.

Кроме того, органические поражения головного мозга, в первую очередь, травматического генеза, почти постоянно сопутствуют алкогольной зависимости. А наличие ИППП увеличивает восприимчивость к ВИЧ-инфекции, по крайней мере, на 100%, а инфективность – как минимум на 25% при каждом половом акте.

Вместе с тем отмечено, что употребление наркотиков ведет за собой ряд факторов, которые препятствуют получению медицинской помощи на всех этапах лечения:

1. сиюминутные потребности, связанные с наркотической зависимостью, перевешивают долгосрочные потребности, связанные с вопросами здоровья.

2. частое отсутствие постоянного место проживания.

3. как правило, слабая социальная поддержка этих больных.

4. другие проблемы со здоровьем (например, снижение массы тела вследствие скудного питания, хронический вирусный гепатит).

5. сопутствующие психические расстройства.

6. возможное недоверие у ПИН к официальным медицинским учреждениям.

7. дискомфорт, который может доставлять медработнику лечение ПИН.

Кроме того, к прогностически неблагоприятным для реабилитации особенностям личности наркоманов следует отнести склонность к отгороженности, эмоциональную неадекватность, эгоцентризм, импульсивность, повышенную депрессию и тревожность, паранойяльные и асоциальные черты, склонность к асоциальным поступкам.

Отмечено, что психические расстройства, обусловленные органическим поражением ЦНС, - одна из наиболее острых проблем современной психиатрии. В связи же с тем, в частности, что у потребителей наркотиков психо-неврологическая симптоматика обусловлена не только непосредственно ВИЧ-инфекцией, но и другими причинами (например, lues latens tardа, травматическими повреждениями головного мозга и их последствиями, энцефалопатиями и полинейропатиями различного генеза), считается, что сложный характер патологии у данного контингента больных требует создания специализированных отделений с привлечением врачей разного профиля. Тем более, что наркоманы склонны рассматривать свое заражение ВИЧ-инфекцией лишь как другой аспект своей и без того трудной жизни (к примеру, считается, что для секс-работников и ПИН тестирование на ВИЧ и ИППП сопряжены с риском задержания, а между милицией, наркологической и дерматовенерологической службами могут существовать тесные связи, - и эти факторы отпугивают тех, кто хотел бы получить лечение ИППП).

А если еще учесть, что увеличивается количество больных с психической патологией (например, пациенты с юношеской злокачественной шизофренией, с тяжелыми расстройствами психики вследствие врожденного слабоумия / органического поражения ЦНС) и одновременно страдающих химической зависимостью, то практический нарколог сталкивается не только с задачей постановки двойного-тройного психиатрического диагноза, но и с необходимостью разработки дифференцированного психиатрического, наркологического и «инфекционного» (либо «соматического») лечения. Отмечено, к примеру, что употребление каннабиса умеренно повышает вероятность развития психотических симптомов у молодых людей, причем эта зависимость более выражена при условии предрасположенности к психозу, но, в свою очередь, сама по себе предрасположенность к психозу не ведет к употреблению каннабиса. Кроме того, в настоящее время в рамках наркологических заболеваний рассматриваются нехимические зависимости, значимые для семенных отношений – в частности, проблемы «компьютерного синдрома», Интернет-аддикции, а также экстремального спорта как альтернативы химической зависимости.

В настоящее время, по всем изложенным выше причинам, отмечена крайне низка продолжительность жизни наркомана, примерно 4 года после начала потребления наркотических средств, при среднем возрасте – 21 год. Тем более, что здравоохранение не в состоянии реально влиять на показатели насильственной смертности (в том числе смерти от отравлений и травм различного генеза), так как смерть в 80% случаев наступает на месте происшествия. В частности, в стационарах умирает не более 1,8-2,5% от всех погибших вследствие отравления алкоголем. А частота летальных случаев от неумышленной передозировки составляет от 4,1% до 21,6% случаев.

Есть мнение, что «Общие потери от наркотиков (включая смерти от сопутствующих болезней) в России не считает никто. Директор ФСКН Виктор Черкесов заявил, что в 2004 году они измеряются “десятками тысяч человек”. По данным общественных организаций, речь идет о 100.000 смертей, эту цифру недавно озвучил спикер Совета Федерации Сергей Миронов. Только от передозировок в 2004-м умерли 3500 человек, большинство из них - в возрасте от 18 до 30 лет. Для сравнения: 34.000 человек в том же году погибли в результате ДТП; 965 человек умерли от СПИДа; 2500 человек стали жертвами терроризма за 10 лет; 3456 человек - официальные потери российских войск в Чечне с 1999 года» [Соколов-Митрич Д., 2005].

Правда, отмечено замедление темпов распространения ВИЧ-инфекции среди наркоманов в 2003 г., и выявлено несколько факторов, вызвавших такое положение: в некоторых районах это насыщение популяции наркоманов данным заболеванием, в других, возможно, сказывается влияние профилактических программ; «однако прямыми доказательствами эффективности последних мы не располагаем» [Покровский В.В., и др., 2004]. Надо подчеркнуть и тот факт, что маргинальная часть молодежи, которая составляла значительную часть потребителей героина, в большей части погибла от передозировок и сопутствующих наркомании инфекционных заболеваний, - но нельзя не отметить, кроме вышеизложенного, также антинаркотическую деятельность МВД и других правоохранительных органов.

«В связи с отмеченными многолетними неудачными попытками снижения немедицинского употребления наркотиков и невозможностью решения других, связанных с этим явлением проблем, какие-либо заявления о доказанной эффективности программ в предотвращении распространения СПИДа и сужения спектра нанесенного психоактивными веществами вреда представляются неадекватными и лишенными всяких оснований» [Лукьянов В., Реформирование.., 2005].

Есть и такое мнение: «Работа <…> по противодействию распространению наркомании, алкоголизма, курения и заболеваний, передающихся половым путем, не может быть оценена с позиции эффективности, в том числе из-за отсутствия количественных и качественных показателей результатов осуществления мероприятий в данной сфере» [Бескровная В.А., 2004]. Потому что - «опыт прошлых лет показывает, что даже после того, как приняли программу и приступили к ее финансированию, пусть даже в усеченном виде, не существует никаких гарантий ее полного выполнения» [Трофимов В., 2003].

Более того, есть мнение, что эти программы (программы обмена игл/шприцев, - Авт.), некоторые из которых проводятся нелегально, продолжают вызывать противоречивые суждения. Мысль, лежащая в основе обмена игл, проста: если инъекционные наркоманы имеют доступ к чистым иглам и шприцам и постоянно пользуются ими только для себя лично, а не пуская их по кругу, цепь передачи ВИЧ-инфекции от человека к человеку будет разорвана; но, хотя идея выглядит привлекательно, оценить эффективность подобных программ крайне сложно. Рандомизированные исследования эффективности ПОШ (программы / пункты обмена игл/шприцев) для профилактики распространения ВИЧ не проводились, так как провести случайное распределение доступа к ПОШ тяжело с технической точки зрения (хотя возможна рандомизации на базе сообщества). Хотя есть и такое мнение – «Однако даже поверхностный качественный анализ полдюжины исследований по обмену шприцев, на которые постоянно ссылаются ученые, доказывая то или иное положение, показывает, что были сделаны неуместные обобщения на основании неадекватных данных» [Буржуа Ф., 2005].

С другой же стороны, одним из объяснений возможного снижения уровня заболеваемости наркоманией является появление комбинированных форм героина в сочетании с некоторыми веществами, снижающими тяжесть абстинентных проявлений, формирование в среде больных наркоманией и населения в целом мнения о неизлечимости наркомании и, соответственно, бесперспективности обращения за медицинской помощью, а также значительный рост употребления пива детьми и подростками. По некоторым данным, 82% детей регулярно потребляет пиво, среди них 5% - алкоголики.

Считается также, что употребление наркотиков и связанные с этим проблемы со здоровьем сильно отличаются друг от друга в зависимости от страны, области или социальной группы, они также имеют тенденцию меняться со временем. Вероятно, это обусловлено тем, что принимаемые решения и поступки наркоманов диктуются возникшими в настоящий момент потребностями, а внимание сфокусировано на том, чтобы выжить именно сегодня.

Здесь необходимо упомянуть и существующие высказывания, что-де «эпидемии инфекционных заболеваний суть следствие не возникновения воздействия агрессивных рас вирусов и бактерий, а снижения иммунитета к ним у крупных внутрипопуляционных группировок людей» [Стадницкий Г.В., 2000]; и что «для СПИДа характерен комплекс эколого-социальных проблем, обусловленных следующими особенностями: количество мутагенных отходов жизнедеятельности человека достигло угрожающих размеров, что приводит как к микробным мутациям, так и к нарушению иммунного статуса организма» [Иваницкая Л.П., и др., 2003]. А также и такое мнение: «Проблему профилактики СПИДа можно назвать социально-экологической, т.к. при увеличении численности в популяции начинают срабатывать механизмы самоуничтожения» [ Лободин В.Т., 2004].

С другой же стороны, отмечено, что «Антропогенное воздействие на среду обитания по своим темпам уже начинает превышать естественную эволюционную адаптацию человечества к изменениям» [Шевченко Ю.Л., 2002]. Правда, показатели, позволяющие оценить влияние на здоровье человека факторов социально-экономического благополучия, влияние экологии, здорового образа жизни в настоящее время разработаны не в должной мере. Хотя нарушение физиологии при участии психосоциальных факторов формирует функциональное заболевание, основу которого составляют как клиническая симптоматика, так и соответствующее поведение (реакция) пациента [Осипенко М.Ф., Вдовенко Е.Г., 2004].

Однако, поскольку в России зараженные ВИЧ – это преимущественно (до 80%) мужчины 15-30 лет (считается, что в данной гендерной группе ВИЧ заражено уже более 1% человек), то следствием эпидемии могут стать серьезные демографические и даже геополитические катастрофы, так как речь идет, в частности, о потенциальных военнослужащих. И - как в воду смотрел еще Л.В. Громашевский [1949], говоря, что «<…> по эпидемическому благополучию страны в мирное время можно в значительной степени судить и об уровне ее обороноспособности». Так, отмечено, что ежегодно, в связи с имеющимися хроническими заболеваниями до 30% 17-тилетних юношей признаются негодными к военной службе.

«Для примера, за последние 10 лет Российская армия недосчиталась в своих рядах примерно трех сухопутных дивизий. Это те двадцать с лишним тысяч наркоманов, которые не были призваны в армию, и порядка 10 тысяч молодых людей, которые подлежали призыву, но не пошли в армию, потому что они ВИЧ-инфицированы. Это уже те реальные потери, которые несет общество в живых конкретных людях сегодня, в обеспечении обороноспособности нашей страны» [Онищенко Г.Г., 2003]. Изучение же проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в МО РФ показало общность тенденций и закономерностей его развития в войсках и среди гражданского населения. Отмечен и тот факт, что в секс-занятость вовлекается мобильное население, активно ищущее альтернативы бедности и безработицы.

С другой стороны, по данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, «среди вновь зарегистрированных в 2004 году ВИЧ-позитивных россиян, лиц, заразившихся половым путем, было больше, чем в 2003 г. <…> о возрастающей роли полового пути передачи ВИЧ свидетельствует и неожиданное трехкратное увеличение числа обнаруженных в 2004 г. зараженных ВИЧ медицинских работников (при этом ни один из них не заразился при профессиональной деятельности)» [Покровский В.В., 2005]. А, например, в Амурской области по состоянию на 01.01.2005 г. отмечена активизация гетеросексуального пути передачи ВИЧ до 38%.

Важно отметить, что в случае наличия у больного ВИЧ-инфекцией ИППП (хламидиоз, сифилис, гонорея), вероятность передачи ВИЧ партнеру за один половой акт составляет 30% (в диапазоне от 2% до 50%) при передаче от мужчины к женщине и 15% (1%-25%) при передаче от женщины к мужчине.

Однако до настоящего времени значительной частью политической элиты ситуация с эпидемией ВИЧ/СПИДа пока не оценивается как угроза экономической безопасности страны. В связи с чем на вопрос №5 из специально разработанной в 2003 году журналом «Шаги» анкеты «Кто из политических или общественных лидеров, на Ваш взгляд, наиболее лоялен к ВИЧ-положительным?» большинство ВИЧ-инфицированных респондентов (53,2%) не дало ответа, а 15,9% ответили – «никто».

Поэтому борьба со СПИД/ВИЧ определена как одна из приоритетных задач на период до 2010 года. И на Коллегии МЗ РФ 28.01.2003 г. отмечено, что «несмотря на рост общего числа случаев заражения, эпидемия ВИЧ-инфекции осталась сконцентрированной в группах повышенного риска заражения, удалось не допустить ее выхода в общую популяцию населения м перехода в стадию генерализованной эпидемии». В числе прочих проблем, затрудняющих работу по остановке ВИЧ-инфекции, отмечаются, в частности, культурные традиции России, препятствующие открытому обсуждению вопросов о ситуациях, в которых можно инфицироваться ВИЧ и низкий уровень информированности людей в вопросах сохранения своего здоровья и мотивации к изменению своего поведения.

Считается, что средняя продолжительность жизни с момента заражения до смерти (без специфической антиретровирусной терапии, АРВТ, - Авт.) составляет 12 лет. Но известны также пациенты, и через 20 лет после заражения не имеющие проблем со здоровьем. Однако на фоне АРВТ увеличивается количество больных в стадии СПИДа, и средняя длительность их жизни увеличилась до 19,3 месяцев. Так, за рубежом отмечено, что количество больных, умерших от СПИДа, в 1998-99 гг. сократилось приблизительно в 2 раза по сравнению с 1995 годом. Показано, в частности, что применение комбинированной специфической терапии привело к уменьшению риска развития системной СПИД-связанной лимфомы Ходжкина. А назначение высокоактивной АРВТ (3-4 препарата) замедляло переход в стадию клинического СПИДа или наступление смерти на 86% по сравнению с отсутствием лечения, и на 51% по сравнению с терапией двумя препаратами.

Кроме того, на фоне АРВТ за рубежом установлено значительное снижение заболевания легких, вызванных типичными и атипичными микобактериями туберкулеза. Тогда как в нашей стране уже в 2002 году туберкулез стал основной причиной летальных исходов больных ВИЧ-инфекцией (43,8%) наряду с ростом заболеваемости туберкулезом. Отмечено, в частности, что прогноз о возможной частоте сочетанных форм инфекции на территории Омской области является крайне неблагоприятным, в том числе и потому, что 83,8% пациентов имеют социально неблагополучный статус.

Необходимо подчеркнуть, что в современных условиях у впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких преобладают распространенные процессы с деструкцией и бактериовыделением. При этом на некоторых территориях около 18% больных ВИЧ-инфекцией имеют множественную локализацию туберкулезных очагов, а 20% страдают лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза.

Здесь в эпидемиологическом плане на примере контингента ВИЧ-серонегативных пациентов важно отметить, что серьезным препятствием на пути лечения чувствительных и резистентных форм туберкулеза становится отказ больных от лечения, обычно обусловленный социальными причинами: невозможностью длительного пребывания в стационаре, пьянством, невозможностью получать контролируемое амбулаторное лечение в связи с отсутствием денег и невозможностью доехать до диспансера или туберкулезного кабинета поликлиники. У социально дезадаптированных больных имели место уклонения от обследования и терапии у 69,1% больных с инфильтративным туберкулезом, у 75,0% - с диссеминированным туберкулезом, у 100,0% - с фиброзно-кавернозным туберкулезом, при этом у каждого шестого больного имела место непереносимость противотуберкулезных препаратов. Так, на прием противотуберкулезных препаратов легкие нейротоксические реакции отмечались у 32,0% больных, среднетяжелые – у 13,3%, тяжелые – в единичных случаях (в 0,61% случаев). По некоторым данным, за последние три года число умерших ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом увеличилось в пять раз.

Вместе с тем, к сожалению, пока нет лекарственных веществ, которые могли бы полностью избавить пациента от ВИЧ-инфекции. И современная концепция лечения ВИЧ-инфекции предусматривает пожизненное применение противовирусных препаратов. В США, например, пожизненная стоимость лечения больного ВИЧ-инфекцией (сюда входят затраты, связанные с приемом АРВ препаратов, определением вирусной нагрузки, мониторингом уровня CD4-лимфоцитов, профилактикой и лечением оппортунистических инфекций, госпитализацией, амбулаторным лечением, уходом за безнадежными больными) составляет 200.000$. На Гаити затраты на  АРВТ на одного больного – от 550 до 750$ в год, плюс общие затраты (включая персонал, лабораторию, обработку данных, другие лекарства) – 1600$ в год на человека. Здесь важно подчеркнуть, что, в частности, в Кении больные СПИДом занимают половину госпитального коечного фонда.

Поэтому считается, что политическое давление, заставляющее субсидировать лечение СПИДа на более высоком уровне, чем другие медицинские услуги, очевидно, будет возрастать с увеличением числа людей, пораженных ВИЧ-инфекцией, а также, что широкомасштабное распространении наркопотребления, вероятно, будет продолжаться. Это будет приводить к повышению спроса как на услуги по профилактике ВИЧ, такие, как обмен шприцев, так и на программы лечения, связанного со злоупотреблением наркотиками.

Необходимо, правда, отметить и существующее мнение о том, в частности, что в США компании, производящие противовирусные препараты, закладывают в цены на лекарства столько, сколько сможет выдержать рынок, в то время как государства, члены ЕС, устанавливают их собственную цену при предоставлении лицензии. Это – установленный законом максимум, основанный на сложной формуле, которая вычисляет «справедливую» прибыль на ожидаемом уровне использования товара.

Другая сторона вопроса состоит в том, что отсутствие ограничений на предоставление медицинских вмешательств может привести к такому возрастанию стоимости медицинской помощи, которое неприемлемо даже для самых богатых государств и самых дорогих страховых программ, - а в нашей стране из-за отсутствия строгого методического подхода появляются дополнительные поводы для лоббистских манипуляций для изменения перечня жизненно важных лекарственных средств (ЖВЛС). Но - критериями отбора ЛС должны быть, в частности, медико-социальная значимость болезни или состояния, по поводу которого назначается ЛС (распространенность, заболеваемость, смертность, инвалидизации), доказательства эффективности (по каждому из показаний) и безопасности, клинико-экономические характеристики (анализ эффективности затрат).

Кроме того, за рубежом установлено, что, хотя основная часть больных отметила хорошие стандарты обслуживания в СПИД- и урогенитальных клиниках, большинство считает одним из важнейших недостатков отсутствие немедленного назначения специфического лечения, а также некоторые факторы, относящиеся к удобству получения услуг, например, время ожидания в очередях. А в отсутствие АРВТ, согласно данным некоторых исследований, проведенных, в частности, в США, в группе лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией/СПИДом более высокую вероятность летального исхода имели внутривенные наркопотребители, афро- и испаноамериканцы, больные в возрасте 60 лет и старше.

Есть мнение, что лекарственное обеспечение является одной из важнейших составляющих медицинской помощи населению, - но в России оценочная стоимость пожизненного лечения единичного случая ВИЧ-инфекции/СПИДа пока отсутствует. Установлена лишь гипотетическая стоимость предотвращения одного случая ВИЧ-инфицирования наркопотребителя, которая составляет 564$ в год, а также стоимость комбинированной тритерапии, которая в расчете на одного пациента составляет в месяц, по одним оценкам, от 6000 до 15000$, по другим - от 360 до 1240$. При том, что, в частности, определено: суммарный подушевой норматив финансирования Программы государственных гарантий на 2004 год по медицинскому обеспечению должен был составить 2615,4 рубля, а оптимальный (с учетом территориального/поясного коэффициента) подушевой норматив – 3059,9 рубля. Поэтому финансирование лечения и обследования больных ВИЧ-инфекцией в программы ОМС не входит и производится из других источников.

Здесь важно отметить, что с 2004 года и в последующие годы в результате прогрессирования ВИЧ-инфекции увеличивается количество больных в стадии СПИДа. Однако уровень финансирования мероприятий, направленных на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции в различных регионах страны, существенно отличается в зависимости от экономического положения территории, эпидемической ситуации и наличия средств, привлеченных в рамках грантов международных фондов.

В то же время, в сложившейся ситуации, когда за получение формально бесплатной медицинской помощи приходится платить, в худшем положении оказываются менее обеспеченные слои населения и семьи, живущие вне крупных городов. Отмечено, что повсеместное внедрение рыночных механизмов в стране и в здравоохранении, в частности, вызвало коммерциализацию медицинских услуг и приводит к сокращению доступности медицинской помощи менее обеспеченным слоям населения, - а уровень материальных возможностей пациентов определяет объем лечебно-диагностических мероприятий и, в некоторой степени, качество лечения. В связи с тем, что сокращение государственного финансирования здравоохранения и его децентрализация повлекли за собой ликвидацию значительного числа медицинских учреждений в небольших городах и сельской местности, выросла предельная отдаленность медицинских учреждений от мест проживания. В ряде случаев отмечено даже, что население сельской глубинки обращается за медицинской помощью, когда зачастую помочь пациенту уже не представляется возможным.

Это, вероятно, обусловлено тем, что планомерная разработка базовых и затем детализация частных решений поменялись местами. На первое место вышло финансовое обеспечение амбулаторной лекарственной терапии для граждан, имеющих право на получение социальной помощи. Платность ЛС при амбулаторном лечении вынуждает граждан лечиться в стационарах, что ведет к огромным масштабам госпитализации. И для людей бедных и проживающих вдали от больших городов платность ЛС — важнейшее препятствие к получению медицинской помощи в целом.

По мнению В.А. Дмитриева [2004], «Самым негативным образом ряд действий правительства РФ отразился на конституционных правах, в частности, если говорить о нашей отрасли, предоставления гражданам гарантированной, бесплатной квалифицированной качественной медицинской помощи в полном объеме». А, в частности, А.А. Редько считает: «… И сегодня первое, что мы отмечаем, - это уход от системы управления здоровьем населения и управления медицинской услугой, снижение внимания в профилактической направленности медицины. Сохраняются только лозунги. <…> В чем причина подобного развития ситуации? В первую очередь – в позиции федерального органа здравоохранения» [2005].

Показано, что целый ряд сложностей возникает у лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом, при реализации гарантированного Федеральным законом права на получение всех видов бесплатной квалифицированной медицинской помощи по клиническим показаниям. Причиной этого является недостаточное финансирование такой помощи из средств федерального и региональных бюджетов, которые не покрывают оказание медицинской помощи в полном объеме. Однако зарубежными примерами показано, что по мере прогрессирования заболевания у пациентов, растет и сумма затрачиваемых на них средств: так, по некоторым данным, если в период 1991-1995 гг. в АРВТ нуждалось 29% больных, а стоимость врачебного приема была 5,268$ на одного пациента в год, то в 1997-2001 гг. специфической терапии подлежало уже 72% больных, а стоимость возросла до 11,462$.

Кроме того, экономические издержки ВИЧ-инфекции и ее воздействие на последствия экономического роста выходят за узкие рамки бюджетной проблематики, которая обычно является предметом обсуждения. Если же говорить на этом фоне о государственной системе социальной защиты, то она способна обеспечить помощь только 8-10% населения, в то время как претендовать на такую помощь может не менее 1/3 населения. И в связи с тем, что переход к рыночной экономике существенно изменил социально-экономическую среду, в России вновь актуальным стало понятие социального риска – риска материальной необеспеченности индивидуума из-за потери возможности участия в экономическом процессе. Поэтому для общественного мнения, в частности, медицинских работников в настоящее время характерно неверие и априори негативная оценка любых реформ, что является следствием неудачного опыта преобразований прошлых лет.

И, как показано в отношении пациентов с хронической патологией из других контингентов, «ежегодно накапливаясь и прогрессируя, эти больные, в значительной своей части, образуют все увеличивающуюся прослойку людей, угнетаемых своим состоянием и угнетающих окружающих обреченностью и бессилием современной медицины» [Уманский К.Г., 1993]. С другой стороны, считается, что ухудшение материального положения является катализатором, который приводит к увеличению числа хронических больных.

В связи с изложенным можно провести некую параллель. Так, в частности, отмечено, что при хронических микозах, кроме наличия симптомов собственно заболевания, у многих больных формируется сознание неизлечимости этой болезни, неотвратимости ее прогрессирования и унизительной зависимости от нее. Существует и мнение в отношении других патологических состояний, которое можно интерполировать на данную ситуацию, что рост числа инвалидов и тяжесть инвалидизации в настоящее время обусловлены не только серьезностью самой патологии, но в определенной мере и трудностями организации их социально–трудовой и психосоциальной реабилитации, особенно в новых условиях рынка труда. Кроме того, по данным отдельных авторов, корреляционный анализ (по данным оценки соматическими инвалидами работы местных органов социальной защиты как неудовлетворительной) позволяет оценить деятельность работников социальных служб как малоэффективную, при том, что 31,3% опрошенных отметили - их право на защиту здоровья ущемляется.

И вот, «В уходящем году (2005 г., - Авт.) правительство наконец-то заявило, что кардинально меняет свое отношение к проблеме ВИЧ/СПИДа. Президент РФ В.Путин принял беспрецедентное решение выделить в 2006 г. более 3 млрд руб. на весь комплекс мероприятий по борьбе с этим заболеванием. Названная сумма в 20 раз превышает финансирование, отпущенное на текущий год, и фактически соответствует тому, что просили сами медики. Деньги, а также закупленное на них оборудование, медикаменты и тест-системы начнут поступать в регионы уже в январе будущего года. <…> Курс терапии одного больного, по расчетам национального проекта, составляет около 3 тыс. долл. в год. Начинать ее имеет смысл лишь тогда, когда на местах будут созданы все условия для оценки эффективности лечения. Диагностическое сопровождение лечения тоже стоит не дешево, каждому больному на эти цели потребуется еще до тысячи долларов в год. А работа по созданию компьютерных баз данных пациентов, получающих антиретровирусную терапию, в регионах хоть и начата, но еще далека от идеала. <…> Какими способами вовлечь в лечение тех ВИЧ-инфицированных, которые вообще не желают сегодня контактировать с медиками? Как убедить их начать и не бросать лечение, чтобы не превратить ВИЧ в лекарственно устойчивую инфекцию? Кто будет заниматься профилактикой социального сиротства инфицированных младенцев и помогать семьям, где есть ВИЧ-инфицированные члены? На какие средства больные, в большинстве своем - асоциальные, станут добираться до учреждений, оснащение которых позволит контролировать эффективность проводимого им лечения? Ведь расстояния между населенными пунктами Сибири и Дальнего Востока измеряются сотнями и даже тысячами километров. А если в таких случаях логичнее организовать подвоз собранной для анализа крови пациентов, то заложены ли в региональные бюджеты расходы на горючее для подобных поездок?.. Внятные ответы на эти и многие другие вопросы на совещании (речь идет об оперативном совещании по вопросам профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции, проходившем в г. Кемерово под руководством руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Г.Онищенко, - Авт.) так и не прозвучали» [Акимова В., 2005].

С другой стороны вопроса, так сказать, финансового, важно подчеркнуть следующее - при планировании ПОИ (программа обмена игл и шприцев, - Авт.) необходимо принимать во внимание тот факт, что, в частности, американский Центр контроля заболеваний оценивает среднее количество употребляемых одним ПИН инъекционных комплектов в 1000 в год. Тогда как в России - интересно отметить - закупка необходимого количества шприцев проводится из расчета 100 шприцев на одного клиента подразделения ПСВ (программа снижения вреда, - Авт.) в год. Исходя же из уровня наркопотребления в нашей стране, каждый ПИН нуждается (по приблизительным оценкам) в 730-1100 новых шприцев в год, - но, в среднем, на каждого клиента приходится 47 распространенных игл/шприцев.

Чтобы закрыть здесь этот вопрос, напоследок отметим следующее. По разным данным, 65% проектов ПОШ постоянно охватывают менее 1% местной популяции ПИН, 30% 1-5%, совсем немногие – более 5%. При том, что уровень охвата основан на оценках числа клиентов, контактировавших с проектами, по крайней мере, дважды в течение года (но – основной вопрос о том, насколько такие редкие контакты с проектом влияют на изменений поведения или постоянный доступ к чистому инъекционному оборудованию, остается спорным; хотя есть мнение относительно важности признания того факта, что со времени исследования уровень охвата проектов мог измениться); и необходимо отметить, что большинство проектов с высокими показателями распределения игл/шприцев на клиента имеют тенденцию контактировать с меньшим числом клиентов.

Говоря же о лабораторном мониторинге АРВТ ВИЧ-инфекции, необходимо отметить нижеследующее. Считается, что исходя из программы обеспечения качества медицинской помощи, пациент должен получить такой комплекс диагностических и лечебных мероприятий, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с существующим уровнем медицинской науки, его возрастом, функциональным состоянием, основным и сопутствующим заболеванием, реакцией на выбранное лечение и других важных факторов, и при этом для достижения такого результата должны быть привлечены минимальные средства.

Но с введением в действие в 2003 году нового Бюджетного кодекса прекращено обеспечение учреждений здравоохранения в регионах тест системами для диагностики ВИЧ-инфекции за счет средств федерального бюджета, в связи с чем значительно сократилось число обследованных. Выделяемые на эти цели из местных бюджетов ассигнования недостаточны и не компенсируют создавшийся дефицит. Это негативно сказывается на обеспечении диагностики и организации эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией [Постановление Главного государственного санитарного врача РФ №2 от 14.01.2004 г.]. И, в то же время, отсутствие необходимых средств диагностики и лечения в связи с неблагополучным экономическим положением в стране относят к объективным обстоятельствам дефектов оказания медицинской помощи, не зависящим от медицинских работников и медицинского учреждения в целом. Но ведь – дефектов? которые приводят как к бесполезной затрате средств на АРВТ, так и к ухудшению здоровья больного ВИЧ-инфекцией. Получается, что, хотя вопрос такого мониторинга формально и не является дискуссионным, своего окончательного решения он пока не нашел. Тем более, структура услуг и их объем различны у разных больных и даже у одного пациента в разные периоды его общения с медициной. К тому же, современные методы диагностики (ИФА, РПГА при сифилисе, ПЦР – при других ИППП) внедряются в практику медленными темпами, занимая в рейтинге применяемых тестов третьи-четвертые места, что не в последнюю очередь обусловлено консерватизмом (9% респондентов) и недостаточным уровнем профессионализма сотрудников службы (32% не имеют сертификатов), а применение высокочувствительных и специфичных молекулярно-биологических методов диагностики дискредитируется использованием несертифицированных тест-систем с низкой аналитической чувствительностью, нарушением регламента лабораторного процесса, неправильной интерпретацией результатов.

Так, в некоторых долговременных ретроспективных исследованиях показано, что из повторно обследованных на ВИЧ пациентов 47,6% при дальнейшем наблюдении сняты с учета, а их первичный результат расценен как ложно-положительный - причинами этого могли служить хронические заболевания, перекрестные реакции с другими ретровирусами, ошибки, допущенные при заборе и доставке крови в клинико-диагностическую лабораторию, а также недостаточная специфичность скрининговых тест-систем отечественного производства.

С другой стороны, сходные проблемы отмечены и за рубежом: так, за последние два года 34% жителей США сталкивались, по крайней мере, с одним из 4 типов врачебных ошибок (неправильные результаты анализов, несвоевременное их проведение, неверное лечение, прописывание ненужного лекарства), в Канаде – 30%, в Австралии – 27% жителей.

То есть, пандемия ВИЧ-инфекции еще долго будет ставить перед будущими медиками не только чисто медицинские, но и социально-этические проблемы. Однако реформы в области здравоохранения идут медленно и пока дают очень скромные результаты. К тому же, остаточное отношение к науке, несовершенная законодательная база, определенный консерватизм в решении существующих проблем здравоохранения, требующих уделять внимание медицине предупредительной, усиливает причину возникновения эпидемий. Потому, возможно, что обоснование управленческих решений в сфере охраны здоровья остается одной из сложных исследовательских задач как в содержательном, так и в методическом плане. Тем более, что круг вопросов, составляющих проблему ВИЧ-инфекции в целом, далеко выходит за пределы официальной медицины. Молодежная инвалидизация, социальное сиротство, в том числе из семей инвалидов, трудности самообслуживания, создание безбарьерной среды обитания, организация специализированных рабочих мест, образование инвалидов – вот некоторые вопросы, нуждающиеся в отдельном изучении.

Есть также и мнение, что в последние годы социальную гигиену и организацию здравоохранения захлестнул поток туманных теорий, сомнительных по качеству научных исследований и публикаций. Природа этого, в определенной мере, объясняется массовым приходом к управленческой деятельности людей, мало связанных с предшествующей практикой, с традиционными правилами социальной гигиены и организации здравоохранения.

Необходимо упомянуть и такое высказывание. «Без сомнения, в современной России возникло пространство психологической оккупации. Создание искусственного духовного дефицита, подмена лучших образцов национальных культур, создание искусственных зон конфликта, экологические эксперименты – все это создало невиданные доселе гео-био-социально-психологические предпосылки новой психосоматической нормы подрастающего поколения» [Гун Г.Е., 2003]. В общем, как говорил мэр Москвы Ю.М. Лужков, хоть и не в отношении здравоохранения: «Даже сама тенденция говорит о том, что проблема начинает раскручиваться, и ползет вверх, и требует своих мер, которые были бы адекватные, то есть которые закомпенсировали бы или понизили размерность этой задачи» [Долгошева А., 2003].

Важно отметить и следующее. В исследовании В.В. Наумкина и Ю.В. Ильина [2004] отмечено, что при ответе на вопрос «Достаточно ли освещается в СМИ медицинская тематика?» журналисты отметили низкий уровень качества информации, непрофессионализм, засилье рекламы, дилетантизм, а также то, что многим людям эта информация непонятна и недоступна из-за использования специальных терминов и названий (поэтому медицинским учреждениям высказывалось пожелание иметь пресс-секретаря, который мог бы оперативно и достоверно доносить до журналистов необходимую информацию). К тому же, по мнению Е.Ф. Селезнева и В.Г. Чайцева [2005], «У нас <…> врачи и население недостаточно информированы, что позволяет вести активную рекламу в СМИ устаревших, дорогостоящих препаратов в качестве новейших средств лечения, не имеющих, на самом деле, существенных преимуществ перед дешевыми отечественными аналогами». Об этом же пишут В.В. Власов и С.Е. Бащинский [2005]: «До сих пор наши врачи получают информацию лишь за личные средства, бесплатно к ним доставляют информацию только представители фармкомпаний».

Таким образом, на фоне происходящего в нашей стране, проблема адаптации – дезадаптации личности является ключевой в динамике соматического, психического, личностного, профессионального и социального развития. Считается, что любое заболевание способно нарушить привычные контакты человека с окружающими, снижает возможности трудовой деятельности, нередко вызывает необходимость перестройки всей личностной ориентации.

При ВИЧ-инфицировании же возникает целый ряд неблагоприятных социально–психологических факторов, в том числе нарушение или прекращение социальных и межличностных отношений, снижение уровня самооценки заболевшего, угнетение эмоционального фона, нарушений семейных и половых отношений, в ряде случаев алкоголизация и наркотизация (а известно, что социальное снижение реализуется не только через собственно алкоголизацию и наркотизацию и личностные изменения, но и через снижение круга интересов, потерю перспективы личности). И поэтому не случайно для характеристики ВИЧ–инфекции используется термин «биологической и социальной злокачественности».

В связи с вышеизложенным, мы считаем, что в отношении перспектив терапии ВИЧ-инфекции неприемлемо определение здоровья, данного А.Г. Костромитиной [2002], что это-де «возвращение к гармонии, возвращение к самому себе, встреча со своим высшим потенциалом и умение осознать, что мы становимся здоровыми с помощью боли, с помощью болезни, готовы принять уроки исцеления, которые всегда сопутствуют болезни». Здесь, кстати, необходимо отметить и существующую духовно-генетическую теорию здоровья, согласно которой «человек – это духовно-биологическая (генетическая), интегративная, многоуровневая, саморегулирующаяся, открытая система, возникновение и развитие которой подчиняется генетическим законам и значительно зависит от духовных и социальных влияний среды» [Трошин В.Д., 2003]. Интересно отметить, что оба эти определения существенно отличаются от определения здоровья ВОЗ, опубликованного в 1984 году: «Здоровье – это <…> величина, в пределах которой каждый человек или группа людей могут, с одной стороны, реализовать свои желания и удовлетворить потребности, а другой стороны, изменить или справиться с окружающей средой. Здоровье, поэтому, рассматривается как источник повседневной жизни, а не как цель существования; оно представляет собой позитивную концепцию, заключающую в себе как социальные и личные ресурсы, так и физические возможности» [WHO, 1990]. Акцентируется внимание и на том, что «Необходимо осознание здоровья как результат собственного пищевого и двигательного поведения, как исход алкоголизации и табакокурения, телемании и психологической податливости» [Селезнев Е.Ф., Чайцев В.Г., 2005].

Тем не менее, на ранних стадиях болезни большинство зараженных ВИЧ остается видимо здоровым, ведет активный образ жизни, больные сохраняют способность к целенаправленной продуктивной деятельности, сопровождающейся иногда профессиональным ростом. Поскольку эпидемия в России началась сравнительно недавно, ее последствия еще не начали проявляться в полной мере – большинство ВИЧ-положительных россиян пока не испытывают серьезных симптомов болезни, способных снизить их работоспособность. Многие люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, не подозревают о своем статусе, и при отсутствии симптомов не стремятся получить дополнительную информацию и/или медицинской помощи. Но при этом, как отмечает заведующая терапевтическим отделением поликлиники №5 г. Новосибирска О.В.Кондратьева, «Врачи не должны гоняться за пациентами, тем более в условиях системы бесплатной медицинской помощи. <…> Сами участковые врачи, загруженные своими непосредственными обязанностями, не всегда могут в полной мере осуществлять еще и воспитательную работу» [Лахина Н., 2005].

Так, специалистами Санкт-Петербургского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом показано, что 34,1% зарегистрированных больных ВИЧ-инфекцией на протяжении года не обращались в Центр за медицинской специализированной помощью и не приходили на плановый диспансерный осмотр.

Поэтому, в частности, считается, что основным направлением проводимых в российском здравоохранении реформ является создание высокоэффективной, ресурсосберегающей модели, базирующейся на использовании современных управленческих и клинических технологий. В связи с этим большое значение как раз и приобретает исследование качества жизни (КЖ) и факторов, его определяющих, у больных наркоманией и ВИЧ-инфекцией с целью проведения адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий. Есть мнение, что достижение определенного уровня КЖ населения России связано с обеспечением доступными видами качественной медицинской помощи, что коррелирует с одним из определений этого понятия: «КЖ - это способность индивида функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от этого».

Если же говорить о реабилитации, которая представляет собой систему последовательных и преемственных медицинских, социальных и профессиональных мероприятий, направленных на восстановление нарушенного болезнью динамического равновесия между организмом больного и окружающей средой, определяющего его оптимальную жизнеспособность в данных условиях, то она без изучения вопросов КЖ будет неполноценна, а то и невозможна. Считается, что реабилитация занимает особое место в медицине - она рассматривает не только состояние органов и систем организма, но и функциональные возможности человека в его повседневной жизни после выписки из медицинского учреждения. А раз так - понятие КЖ рассматривается не только с точки зрения медицинских аспектов, но и качественной адаптированной жизни пациента в обществе, что тесно переплетается с социально-экономическими проблемами. Это происходит потому, что при реабилитации предполагается соблюдать принципы, прямо эти вопросы затрагивающие: ранее начало, практически с самого начала лечения, которое должно учитывать конечную цель реабилитации; комплексный характер реабилитационных мероприятий; индивидуализация системы реабилитационных мероприятий; осуществление реабилитации в коллективе больных или в трудовом коллективе; непрерывность поэтапного преемственного проведения всех реабилитационных мероприятий; возвращение к активному социально значимому труду. Разработка же частной реабилитационной программы должна быть основана на реабилитационном потенциале конкретного пациента (под этим потенциалом в настоящее время понимают научно обоснованный предел возможного восстановления нарушенных физиологических функций в конкретном клиническом случае).

Тем не менее, в настоящее время организационно решены лишь вопросы первичного осмотра больных, их лечения в специализированных стационарах, но реабилитация инфицированных оказалась вне поля зрения. То есть, еще не выработана стратегия, которая должна представлять собой детальный всесторонний план, разработанный с точки зрения всей перспективы системы, а не отдельных ее элементов, но в то же время иметь четкую адресность. При этом он должен быть разработан так, чтобы оставаться целостным в течение длительного времени, но обладать достаточной гибкостью, чтобы при необходимости можно было осуществить модификацию и переориентацию отдельных ее частей.

А пока в рамках концепции ОМС пациенту гарантировано обследование и лечение какой-то одной патологии, основной для данного специалиста стационарного звена. Такой подход невольно нацеливает и буквально вынуждает врача лечить не больного, а болезнь. Поэтому понимание концепции медицинской реабилитации в остром и отдаленном периодах имеет большое научное и практическое значение. Так как оно дает возможность своевременно проводить необходимые реабилитационные мероприятия независимо от профиля лечебного учреждения и места его дислокации, обеспечивать преемственность и последовательность проведения реабилитационных мероприятий на различных этапах и периодах их лечения, использовать научно обоснованные, испытанные на практике и запрограммированные комплексы реабилитационных мероприятий при конкретных видах заболеваний, осуществлять автоматизированный контроль и оценку эффективности использования реабилитационных мероприятий на различных стадиях течения заболеваний.

То есть, категория качества жизни должна стать главным приоритетом и инструментом для определения целевых установок социально-экономического развития и, в то же время, критерием и конечным результатом любых преобразований в обществе. Но в резолюции конференции «Взаимодействие государственных и общественных структур в целях повышения роли гражданского общества в решении проблем ВИЧ-инфекции» (Москва, 14-15.04.2003 г.) отмечено, что «значительная часть вопросов, касающихся стратегий проведения профилактических мероприятий, <…>, а также проблемы людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, пока остаются нерешенными».

Однако изучение адаптации организма человека (как психической, так и определяющей ее реактивности организма) к собственно ВИЧ представляет огромную сложность вследствие большого числа факторов, в той или иной степени влияющих на гомеостаз ВИЧ–инфицированного организма, а значит – и на качество его жизни. Тем более, что в структуре системы психической адаптации, очевидно, выделяются различные взаимосвязанные между собой подсистемы, имеющие неоднозначные и динамичные связи между разными уровнями и подсистемами. Известно, что важную роль здесь играют: оппортунистические инфекции, которые могут присутствовать в организме в латентной фазе или иметь субклиническое течение; сочетание ВИЧ–инфекции с другими угнетающими иммунитет заболеваниями (сифилис, туберкулез, хламидиоз); преморбидно имеющиеся изменения (психические заболевания, перенесенные нейроинфекции и черепно–мозговые травмы, сосудистые заболевания головного мозга); наличие соматической патологии (хронические гепатиты различной этиологии, хронические неспецифические заболевания легких и пр.); психогенные реакции на сам факт ВИЧ–инфицирования, на факты значительного изменения жизненного стереотипа, прогрессирующего ухудшения соматического состояния; у женщин среди психотравмирующих факторов особое значение занимают проблемы, связанные с репродуктивной функцией.

Многое зависит от факта наркотизации и алкоголизации больных, которые также оказывают выраженное неблагоприятное действие (как соматическое, так и социальное). Известное значение придается проживанию в экологически неблагоприятных районах; это положение, впрочем, равно значимо для больных и здоровых («Кроме полноценного генофонда на состояние здоровья прямое воздействие оказывают условия обитания, включая жилищные условия, сбалансированное питание, характер работы, степень удовлетворения материальных и культурных потребностей, семейные взаимоотношения, недостаточное гигиеническое воспитание, половая распущенность, наличие стрессов и экстремальных ситуаций в виде взлетов и срывов психических расстройств, химическое, радионуклеотидное, и инфекционное загрязнение атмосферного воздуха, природных вод и целый ряд других факторов», - Рыжко П.П., 2001). А «Интересы преодоления так называемого “синдрома мегаполиса”, возникшего на рубеже XX-XXI веков вследствие антропогенного загрязнения окружающей среды факторами физической, химической и биологической природы, диктуют необходимость консолидации сил наряду с санитарными врачами и экологами также законодательной и исполнительной власти, общественных организаций и граждан» [Хальфин Р.А., 2003]. В то же время, есть мнение, что за последние годы факторы окружающей среды не сыграли ведущей роли в ухудшении здоровья населения трудоспособного возраста.

Считается, что характер адаптивного реагирования и при ВИЧ–инфекции, и при наркомании (как на организменном, так и на поведенческом уровне) определяется спецификой патологического процесса и претерпевает изменения по мере динамики состояния больного. Есть мнение, - формирование и деятельность патологических систем имеет характер общего механизма многих нервных и психических расстройств, клиническое выражение которых определяется вовлечением различных уровней структурно–функциональной организации нервной системы и сфер ее деятельности. Также большое влияние на течение и исход болезни оказывают психологические факторы: понимание движущих сил, вызвавших заболевание и способствующих выздоровлению; сознательное выполнение врачебных назначений; выработка правильного, адекватного отношения к заболеванию и его возможным последствиям.

В то же время для ВИЧ–инфекции характерны и иные проблемы, возникающие при соматических заболеваниях: например, ограничение социальной активности и возможности для самореализации, частичная или полная утрата трудоспособности, ощущение собственной ущербности или неполноценности, зависимость от врачей и лекарств, смена социальных ролей. Поэтому, в частности, при онкологической патологии главной целью помощи является восстановление именно качества жизни больных.

Это обусловлено тем, что биологическое состояние организма (нормальное или патологическое) оказывает влияние на личность, ее социальные позиции и ролевые функции [Петленко В.П., 1982], ибо «больной человек – это не только пораженный болезнью организм, но и личность, измененная и страдающая в результате этой болезни».

Установлено, что при многих заболеваниях непсихиатрического профиля в рамках основной патологии могут возникать расстройства мышления, эмоций, поведения, обусловленные вторичным поражением ЦНС, и это может приводить к нарастанию интеллектуально–мнестического снижения. Отмечен и тот факт, что резистентность патологических систем возрастает по мере увеличения продолжительности ее существования, вследствие того, что по мере развития патологической системы нарастает недостаточность тормозных связей, что делает систему менее управляемой. В частности, негативное влияние на результат реабилитации оказывают уровень враждебности наркоманов (наличие внешних проявлений враждебности по отношению к окружающим) и уровень их неадекватности («мысли о том, что с рассудком творится что-то неладное»). Вместе с тем, этими исследователями высказывается мнение, что эти расстройства могли иметь место и до формирования наркотической зависимости, либо они являются следствием употребления психоактивных веществ (ПАВ).

Одна из сторон качественного отличия болезни от здоровья была раскрыта еще К. Марксом, который отметил, что болезнь – это «стесненная в своей свободе жизнь». Считается, что нарушение иммунных процессов, обеспечивающих в норме все стороны взаимоотношений вируса и клетки, может явиться причиной патологии адаптационных механизмов. При этом у больных ВИЧ–инфекцией неизбежно происходит разрыв между должным, желаемым и действительным, сопровождающийся выраженными в различной степени и отмечаемым временно или достаточно стойкими изменениями психологического состояния и социальных связей. Возникающие же при этом эмоции обычно активируют весь организм, а не остаются процессом, ограниченным единичной системой. Считается, что тревога приводит к фильтрации поступающей в сознание информации, отдавая преимущество связанной с потенциальной угрозой, а все остальные впечатления и воспоминания вытесняются на периферию сознания. Вероятно, поэтому отмечено (и может быть интерполировано на ситуацию с ВИЧ-инфекцией), что сниженные возможности и жалобы подчас используются больными для получения вторичных выгод от болезни, что, как ни парадоксально, может приводить даже к повышению КЖ вследствие развития заболевания.

Таким образом, анализируя собственные данные и данные других исследователей, необходимо подчеркнуть, что применительно к ВИЧ–инфекции в полном объеме соответствует мнение В.П. Петленко [1982] о том, что «болезнь – нарушение нормального психосоматического состояния и способности человека оптимально удовлетворять систему материальных и духовных потребностей». Или, по другому определению, «болезнь есть поиск состояния гомеостаза в регрессивной ситуации» [Менегетти А., 2003].

Подобные проблемы характерны и для наркомании. По разным данным, важными психологическими характеристиками наркоманов являются недифференцированность реальных и идеальных целей, неумение объективно оценивать возникающую ситуацию, видеть ее в развернутой перспективе и ставить реальные цели, отсутствие, как правило, практического здравого смысла и расчетливости. Эти больные неспособны в полной мере предвосхищать ход событий и собственное поведение во фрустрирующих ситуациях, для них типично непосредственное подчинение ситуации, неадекватность прогноза и снижение способности к использованию прошлого опыта для реализации собственных действий в значимых ситуациях. С другой же стороны, для этой группы пациентов характерны формальный уровень контактов, эмоциональная холодность, отчужденность в межличностных отношениях.

В связи с вышеизложенными материалами исследования, мы считаем, что в отношении больных ВИЧ–инфекцией (особенно на ранних стадиях заболевания) правомерно применить термин «переходное потребностно–мотивационное состояние». Отличие этого состояния от периода стабильного бытия в том, что есть желание, стремление к адаптации в новой жизни (на фоне ВИЧ–инфекции), но нет определенного предмета, ему отвечающего. То есть, человек в подобном состоянии может больше сказать о том, чего он не хочет, чем о том, что ему в действительности потребно.

По сути, человеку предстоит выбор пути дальнейшей жизни, ибо его нахождение означает конец переходного потребностного состояния и формирование качественно нового психологического образования – потребности, которая, в свою очередь, побуждает к деятельности по ее удовлетворению, то есть, в кризисе переходных состояний выбирается дальнейшая судьба. Так как профессиональная и социально–экономическая реабилитация состоит в том, чтобы вернуть больному экономическую независимость и социальную полноценность, - с больными ВИЧ–инфекцией должна вестись полипрофессиональная лечебно–реабилитационная работа для поддержания социального функционирования и оптимального качества жизни, которое является одним из показателей качества медицинской помощи, а именно - показателем социальной результативности медицинской помощи. То есть, необходимо увеличить продолжительность трудоспособного состояния больных ВИЧ-инфекцией с учетом социально-экономических условий жизни пациента.

Однако нужно подчеркнуть, что многие вышеназванные проблемы не решены и в отношении лиц из общей популяции. Например, считается, что причина наличия вредных привычек у студентов – стрессы, вызванные перегруженностью учебных программ, неустроенностью быта и досуга, отсутствием нормальных механизмов релаксации. При том, что - хотя ценности здоровья у подавляющего большинства респондентов относятся к числу основных, во многом это носит формальный характер, не отражаясь на реальном гигиеническом поведении. Что, в свою очередь, приводит к поражаемости и ВИЧ-инфекцией, и парентеральными гепатитами, и ИППП. Да и наркоманией, собственно. А известно, в частности, что хронический гепатит – это неконтролируемый процесс, который требует постоянной медикаментозной коррекции, и это опять-таки акцентирует внимание на ценностях здоровья. Круг замкнулся. Между тем, к примеру, цирроз печени и его осложнения - 12-я ведущая причина смертности среди взрослых в общей популяции США, и пятая ведущая причина смерти для лиц в возрасте 45 - 54 лет, при том, что случай госпитализации при этой патологии оценен в 18000 $.

В группе медико-ориентированных функций реабилитации больных ВИЧ-инфекцией, как и в отношении других хронических инфекций, должны рассматриваться участие в организации медицинской помощи и ухода за больными; оказание медико-социальной помощи семье; медико-социальный патронаж различных групп; оказание паллиативной помощи; гигиеническое обучение и воспитание различных контингентов; информирование пациента о его правах на медико-социальную помощь и порядке оказания такой помощи с учетом особенностей патологии. Потому что, как говорится, только интегративная оценка морфо-функционального состояния больного с учетом его социально-психологических проблем дает возможность индивидуализировать объем лечебно-диагностических и профилактических мероприятий.

Все мероприятия реабилитации должны быть осуществлены в том максимальном объеме, который возможен, исходя из конкретных условий. В частности, помимо АРВТ, разрабатываются и другие методы терапии ВИЧ-инфекции. В отдельных работах показано влияние экстракта листа оливы на укрепление иммунной системы и уменьшение побочных эффектов АРВТ. Показан и оздоровительный эффект от применения боевого искусства «Тай Чи (Tai Chi)», который происходит вследствие того, что «бой с тенью» позволяет визуализировать «невидимого агрессора», который символизирует те чувства, которые больные испытывают каждый день (кроме того, происходит перенаправление ментальной и физической энергии с саморазрушения на более продуктивное решение существующих проблем). Разрабатываются также и новые схемы лечения ВГС на фоне ВИЧ-инфекции.

Отмечено, что при анализе эффективности АРВТ в качестве одного из критериев необходимо учитывать причины летальных исходов больных на фоне ее применения, так как значительная часть летальности приходится на суициды, травмы, острую сердечно-сосудистую недостаточность. Кроме того, у больных СПИДом, в частности, «отложенная смерть» при гриппе регистрируется в 10-15 раз чаще, чем у иммунокомпетентных лиц того же возраста.

С другой стороны, показано, что даже всеобщий доступ к АРВТ не проецируется на уменьшение количества, продолжительности или исход госпитализаций для симптомной ВИЧ-инфекции, если такая терапия не начата рано. Поздняя диагностика заболевания, вследствие низкого уровня настороженности среди населения и медработников, вероятно, объясняет неожиданное постоянство госпитализаций, заболеваемости и смертности, несмотря на доступ к АРВТ. При этом пол, возраст, правильное использование или отказ от АРВТ не оказывали влияние на частоту, длительность или исход доступа к специфической терапии. Кроме того, активное употребление инъекционных наркотиков, как правило, несовместимо с современными методиками антивирусной терапии.

Однако в реальной практической медицине при осуществлении лечебного процесса приходится сталкиваться и с таким принципом, как наличие медикаментов в ЛПУ (так, в числе основных причин нарушения прав граждан на охрану здоровья и квалифицированную медицинскую помощь отмечают существенное сокращение финансирования отечественного здравоохранения).

Поэтому в связи с тем, что в территориальных СПИД-центрах на сегодняшний день нет возможности обеспечить всех нуждающихся комбинированной АРВТ, наиболее важную роль играет оказание постоянной психологической поддержки всем пациентам, как на уровне системы здравоохранения, так и на уровне семьи. Данная работа должна быть направлена прежде всего на «обновление взгляда», то есть выхода из состояния обыденной повседневности для правильного выбора пути дальнейшей жизни (так как наличие эмоционально окрашенных доминантных переживаний временно блокирует возможность воспользоваться известными в обычных условиях вариантами выхода из трудного положения). Имеется в виду, что в процессе психотерапии пациенты учатся распознавать не только собственные переживания, связанные с заболеванием, но и те чувства, которые возникают у соприкасающихся с ними людей, благодаря чему они могут более конструктивно и разнообразно строить отношения как с другими больными, так и с персоналом. Вместе с тем, хотя считается, что объектом психологического воздействия патогенетической психотерапии являются нарушенные отношения личности, мы полагаем, что в случае ВИЧ-инфекции данное положение может быть примечено не в полном объеме вследствие снижения у больных мнестико-интеллектуального уровня их личности.

К медико-социальной помощи больным ВИЧ-инфекцией должны привлекаться также общественные организации и частные лица. Это нужно для того, чтобы больной ВИЧ–инфекцией не стал пленником вторичных проблем, которые, как известно, ослабляют пациента не меньше, чем само заболевание (известно, например, что устойчивость человека зависит от многих показателей: профессионализма и социального опыта, мотивации, эмоционально-волевой установки, физического развития и состояния личности). Считается, что при психологическом консультировании пациентов с соматическими заболеваниями необходимо анализировать качество их социальной адаптации и степень дезадаптации, так как психологическая коррекция этих пациентов способствует изменению качества их взаимоотношений с окружающими и тем отражается на их социальной адаптации. Это важно с той точки зрения, что в симптомокомплекс дезадаптации входит, в частности, высокий уровень напряженности психологических защит.

То есть, необходимо учитывать «сохранный» личностный потенциал и характеристики социального функционирования больного, в соответствии с существующим мнением о том, что между психопатологическими особенностями и соответствующими им «простыми человеческими недостатками» разница только количественная, а не качественная. Поэтому в случае наркопотребления пренебрежение квалифицированным клиническим воздействием на болезнь уже в самом ее дебюте, гипертрофирование роли педагога, психолога и социолога в различных «стратегиях» и «схемах» в ущерб врачебно-медицинскому неминуемо приводит, как показывают наблюдения, к тяжелой клинической запущенности и компрометирует саму клинику и ее терапевтические возможности.

Есть мнение, что любое патологическое состояние можно изменить посредством устранения причины, его вызывающей. При этом интенсивность диагностических мероприятий должна соответствовать конкретной ситуации. Однако в связи с тем, что мысли и чувства, а также практические действия человека определяет структура его личности, - возможности психотерапевта в известной мере ограничены. А потому сеансы психоконсультирования / психотерапии и не ставят целью создание нового человека, их задача – помогать людям приспосабливаться к обстоятельствам жизни, а не стремиться изменить самих больных; они лишь открывают возможность стать самим собой, то есть дают стартовый толчок для работы пациента над собой. Так, в отношении пациентов с психиатрической патологией показано, что на фоне психокоррекционных мероприятий ядро психопатической личности остается, как правило, неизменным, однако смягчаются периферические черты личности, что способствует адаптации больного в проблемной ситуации.

К примеру, наиболее распространенными причинами неприема лекарств при амбулаторном лечении ВИЧ-инфекции, кроме улучшения общего состояния, являются «просто забыл» - в 66% случаев, «был занят» - в 55%, «был вне дома» - 57%. Пациенты отмечали, что при сложной схеме приема АРВП у них нарушались сон и аппетит, так как они старались не пропустить очередной прием препаратов и не нарушить рекомендации по водному и пищевому режиму. Кроме того, на практике нередки случаи, когда АРВТ назначают на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Поэтому, учитывая особенности психической деятельности пациентов (в частности, вероятные нарушения памяти), целесообразно использовать внешние ресурсы приверженности.

Считается, что новое время вызывает к жизни новую психотерапевтическую парадигму, суть которой сводится к переводу пациента из роли реципиента в роль активного участника психотерапевтического процесса. То есть, необходимо обучение пациентов новому способу общения не только между собой, но и со здоровыми людьми, включая психотерапевта.

В этом плане важно обратить внимание на следующее. Так, кумулятивная стоимость эпидемии ВИЧ среди ПИН уже высока, и в отсутствие эффективного противодействия будет продолжать расти. Энергия и средства, направляемые в настоящее время на проведение независимых программ обмена игл/шприцев (не входящих составной частью в крупные здравоохранительные программы) должны быть перенацелены на создание остро необходимых дополнительных программ по лечению и реабилитации наркозависимых. Работа с наркоманами, проводимая с наркоманами в рамках ПОИ, должна быть заменена работой с наркоманами в рамках программ борьбы с употреблением психоактивных веществ, работающих в качестве связующего звена с программами лечения наркозависимости и связанными с программами по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции, действующими в рамках системы здравоохранения.

Но по причине изменения структуры наркопотребления в России имеет место наличие большого и относительно неструктурированного ядра ПИН с высокой частотой входа и выхода и постоянным обновлением популяции ПИН, что также способствует распространению ВИЧ-инфекции – вначале парентеральным, а затем и половым путем уже в общей популяции. Тем более, что в борьбе мотивов, в частности, у больных опийной наркоманией, даже при критическом отношении к болезни, стремление уйти от неприятных переживаний или телесных ощущений с помощью очередной дозы наркотика оказывается сильнее страха перед последствиями интоксикации.

При этом психотерапевтическая работа должна быть направлена на коррекцию эмоционального состояния больного в свете мобилизации его сил для сопротивления надвигающейся болезни, на переоценку своей жизни и адаптацию к новым условиям, потому что она имеет целью логическую коррекцию внутренней картины болезни. С тем, чтобы, как показано в отношении другой патологии, говорить об изменении не физического и/или психического статуса больного, а всей системы его отношений с миром и к миру (известно, например, что снижение самооценки приводит к нарушению функционирования в различных сферах жизнедеятельности, а уровень тревожности является фактором возможности формирования невротических расстройств).

Кроме того, есть мнение, что самооценка как показатель здоровья человека варьирует в зависимости от конкретных условий жизнедеятельности, так как по мере увеличения длительности болезни пациентов устрашает мысль об утрате социального статуса, работы, ограничении социальных контактов. Поэтому, в качестве формы профилактической работы, для быстрого выхода из кризисного состояния и успешной социальной адаптации на базе некоторых Центров профилактики и борьбы со СПИДом образованы клубы лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией/СПИДом. Ибо, ослабление выраженности симптомов, повышение удовлетворенности и ощущение благополучия – одни из важнейших результатов медицинской помощи как пациента, так и врача.

Поэтому подход, ориентированный на больного, по данным разных авторов, должен учитывать следующие моменты:

а). Понимание факта заболевания пациента и опыта болезни из его субъективной перспективы путем использования открытых вопросов и внимание к его вербальному/невербальному поведению и эмоциональной реакции /сознанию больного.

б). Понимание «всего человека» путем изучения истории жизни, вопросов личности и ее развития, в котором отмечаются существующие проблемы.

в). Отыскание точек соприкосновения с больным относительно темы беседы, целей лечения, роли врача и пациента в плане оказания помощи.

В настоящее время в нашей стране существуют различные формы групп поддержки больных ВИЧ-инфекцией. Некоторые группы открыты для всех и занимаются в основном взаимной поддержкой и организацией досуга своих участников. Другие имеют постоянный состав и ставят перед собой задачи самопознания и личностного роста. Третьи, помимо взаимопомощи, организуют службы поддержки для людей, затронутых эпидемией, внедряют профилактические программы среди уязвимых групп или населения в целом. Одни группы остаются неформальными, встречаясь на дому или в помещении дружественной организации. Другие регистрируются как общественные объединения и постепенно становятся СПИД-сервисными организациями.

В то же время, в работе таких групп поддержки есть и определенные сложности. Так, некоторые больные ВИЧ-инфекцией категорически отказываются общаться с группой поддержки, боясь раскрыть свой статус и опасаясь дискриминации. У членов группы разный социальный статус, образование, интересы и надежды, что приводит порой к конфликтным ситуациям и разочарованиям. Кроме того, некоторые ВИЧ-позитивные, получив достаточную информацию о ВИЧ/СПИДе, методах лечения, профилактике, правовых аспектах и консультацию психотерапевта, теряют интерес к встречам в группе и покидают ее. Показано, что подавляющее большинство пациентов не имеет ни малейшего желания «светиться» даже перед такими же, как они сами. Возможно, это обусловлено тем, что мужчинам и женщинам, гомосексуалам и гетеросексуалам, потребителям наркотиков и тем, кто отказался от них, иногда бывает сложно обсуждать свои проблемы вместе.

Поэтому и отмечено - при работе с больными возникает сложный компромисс между двумя их противоречивыми стремлениями: поделиться чувствами, но при этом остаться в тени (здесь главное для них – суппортивный эффект и стимуляция собственной поисковой активности, и в результате получается «виртуальная психокоррекционная группа»).

Хотя и считается, что ни о каких посещениях медицинских амбулаторных учреждений для больных ВИЧ-инфекцией вместе с членами семей речи не идет, так как это будет означать для пациентов нарушение конфиденциальности относительно их болезни, - по нашему опыту, это происходит достаточно часто. Так, на прием и для обследования обращаются, в основном, впервые выявленные молодые наркопотребители и беременные женщины, поставленные на учет в женских консультациях, вместе, как правило, со своими матерями. А также – молодые люди, живущие в гражданском браке, в случае выявления (подозрения) ВИЧ-инфекции у одного из них (часто партнеры приходят вместе и хотят быть проконсультированными вместе, - но мы все же беседуем с каждым в отдельности).

Необходимо отметить и следующее. На сегодняшний день одной из программ в отношении реабилитации наркоманов является, в частности, программа «12 шагов», ядро которой адаптировано из программы «Анонимные алкоголики». Однако диапазон мнений лиц, которые принимали участие в этой программе, достаточно широк: от - «<…> наркоман в “12 шагах“ не отказывается от наркотической зависимости, а меняет ее на зависимость от общения в скрытом обществе» и «Я пытался произвести глубокий анализ всей своей жизни, глубокий настолько, что чуть не утонул. Погрузился настолько, что осознал – все мои последующие действия нереальны, всей моей жизни не хватит, чтобы исправить прожитое», до - «Теперь для меня моя ВИЧ-инфекция (с которой я живу с 2000 года) является одним из многих доводов к выздоровлению» и «Я благодарен АН (программа «Анонимные наркоманы», - Авт.) за то, что остался жить. И я благодарен себе за то, что ушел из АН – и начал жить». Последнее мнение, вероятно, и является результирующим.

Правда, у некоторых лиц, имевших в прошлом проблемы с наркотиками и отошедших от наркопотребления, факт ВИЧ-инфицирования вызывает как бы позитивную реакцию: «Я очень не хочу быть тем, кем был прежде. <…> С приобретением своего статуса я стал другим. Я стал жить не суетясь, я обрел спокойствие. <…> И надо прожить этот оставшийся отрезок более чем достойно». Примерно то же говорят те, кто находится в местах лишения свободы: «С поставленным диагнозом наша жизнь очень изменилась. Многие стали более серьезно задумываться о планах на будущее, объективно смотреть на образ жизни и совершенные ошибки. Научились ценить родителей, детей, свободу. Появилось желание занять достойное место в обществе»; «<…> самое главное научиться видеть в казалось бы неприятных жизненных ситуациях хорошее. Возьмем для примера тот же ВИЧ – (1-е хорошее), не заразившись этой “бякой“, я бы никогда не бросил курить (курил с 7 лет, не курю год). Я бы никогда не поверил в Бога и ни за что не встал бы на Путь Веры <…> Я бы не составил “расписание“ на жизнь, я бы не спешил жить».

Не все люди из этой среды, однако, данное мнение разделяют. «Судьбы наркоманов, попавших в тюрьму и заболевших ВИЧ-инфекцией, практически одинаковы. <…> Они относят свое наказание, как шанс, данный им самим Господом, но они заблуждаются. Думаете, у них не было таких шансов на воле? Конечно же, были, и не однажды. Любой наркоман хотя бы один раз переламывался. Почему же тогда они не посчитали это за шанс пересмотреть свой образ жизни и не использовали его? <…> Знаю точно, если человек сам не захочет изменить свой образ жизни и бросить колоться, ему в этом никто не поможет – ни доктора, ни тюрьма, а бывает и диагноз ВИЧ не останавливает людей. Всю жизнь теперь придется лечиться, ведь наркотики – это в первую очередь психологическая зависимость – мозги надо лечить».

Здесь необходимо отметить и тот факт, что на вопрос №1 специально разработанной в 2003 году журналом «Шаги» анкеты «Чем должно заниматься сообщество ВИЧ-инфицированных?» большинство ВИЧ-инфицированных респондентов ответило «владеть и передавать информацию» (60,0%), «предоставлять сервис» (37,3%), «заботиться/помогать друг другу» и «заниматься профилактикой» (по 31,4%); а предпоследнее место в рейтинге (0,9%) занял ответ «содействовать в доступности терапии для всех, кому она нужна».

Правда, в отношении значимости волонтеров в деле профилактики необходимо упомянуть и следующее. В одном из исследований, посвященном эффективности стратегий оповещения партнеров при различных ИППП, получены лишь «умеренно выраженные» доказательства, что

1). оповещение только медицинским работником или оповещение либо пациентом, либо медицинским работником при сравнении с оповещением пациентом (группа пациентов с ВИЧ-инфекцией или любым ИППП) увеличило частоту обращений партнеров в медицинское учреждение,

2). оповещение «по договоренности» (медицинский работник убеждает пациента оповестить партнеров, но дает ему понять, что медицинский персонал будет оповещать тех партнеров, которые не явятся) при сравнении с оповещением пациентом (группа пациентов с гонореей) увеличило частоту обращений партнеров,

3). устная просветительная беседа, проведенная средним медицинским персоналом, и одновременное консультирование, проведенное непрофессионалом, при сравнении со стандартным обслуживанием (группа пациентов с ИППП) привели к незначительному увеличению частоты обращения партнеров.

Но - в то же время, и в Европейском Союзе нет единого мнения в отношении уведомления своего сексуального партнера о наличии ИППП: так, в двух странах таковое обязательно, в 13 (86,67%) - добровольно.

Вместе с тем, практика показывает, что большинство больных не способны или не желают изменять привычный образ жизни, или не понимают пользы от этого, либо люди меняют свое поведение постепенно, небольшими шагами. Настороженное, а порой и отрицательное отношение больных к психиатрии и психотерапии также затрудняет оказание им квалифицированной помощи.

Например, в одном из исследований показано, что после прохождения реабилитационного курса в группе из 35 ВИЧ-серонегативных наркоманов 12 человек сразу вернулись к употреблению наркотиков, 11 - не употребляли наркотики в течение лишь 2-3 месяцев, сведения о 12-и отсутствуют. Значит, эти лица по тем или иным причинам не могут преодолеть давления микросоциума. Поэтому считается, что залогом успеха программы профилактики служит выделение групп лиц, нуждающихся в коррекции поведения. Так как отмечено, в частности, что 80% потребителей внутривенных наркотиков, зная доступные меры предупреждения заражения ВИЧ, тем не менее в 68% допускают/допускали действия, угрожающие заражением ВИЧ. И только 7% опрошенных ПИН определенно желали прекратить употребление инъекционных наркотиков.

Но – без наркологического лечения практически невозможно добиться соблюдения режима АРВТ потребителями инъекционных наркотиков, при том, что некоторым пациентам, безусловно, полезна система приема препаратов под медицинским контролем, но пока осуществлять ее при АРТ на практике почти невозможно (а неоптимальная приверженность АРВТ среди внутривенных потребителей наркотиков является существенной проблемой). Того же мнения придерживается и Д. Мюррей [2005]: «ПИН, инфицированный ВИЧ, должен быть направлен для необходимого лечения наркозависимости, а также на антиретровирусное лечение. Просто привнося обмен игл/шприцев в этот водоворот, мы отнюдь не снижаем вред, а только подливаем бензин в огонь».

Более того, 90% знают, что надо пользоваться презервативами, а на вопрос о его использовании при последнем контакте, только 20% отвечают «да». Существенным представляется и тот факт, что вследствие трансформации героиновой наркомании алкогольная зависимость выявлена у 47% находящихся в ремиссии по употреблению наркотиков пациентов. Однако большинство наркопотребителей не мотивировано на лечение, на соблюдение безопасности, не обращается за медицинской и социально-психологической помощью. Поэтому и отмечено, что не следует обобщать данные, распространяя результаты на тех ПИН, которые не посещают программ, но могут получать стерильное инъекционное оборудование от тех, кто посещает программы обмена, или на тех ПИН, которые вообще никак не связаны с программами.

Сложность изменения мотивации на изменение поведения демонстрирует и следующий факт. В одной из работ, посвященных влиянию АРВТ на сексуальное поведение, отмечено, что после завершения исследования установлено, что свое сексуальное поведение изменило только 12% респондентов. Вместе с тем, установлено, что в опросах, касающихся сексуального поведения, проводимых среди несовершеннолетних, часть респондентов сообщает ложную информацию. Девушки склонны скрывать свою сексуальную жизнь, юноши – приписывать себе то, чего не было. Применительно к нашей стране отмечено - многих заболевших подростков отличает чувство глубокого эгоизма (40%), расплывчатая трактовка таких важнейших категорий, как «добро» и «зло» (69%), отсутствие у школьников высоких идеалов для подражания. А потому в отношении мер личной секс-безопасности и говорится, - «Не рассчитывай на то, что с тобой будут играть по твоим правилам».

Поэтому, вероятно, в отношении вышеизложенного существует мнение, что в настоящий момент низкая эффективность профилактической работы в России во многом объясняется наличием разрыва между гуманитарным знанием (медицины, психологии, социологии молодежи, педагогики, гендерной проблематики) и реальной профилактической работой, при том, что использующийся в нашей стране разрыв между исследователями, использующими эпидемиологические подходы, и практическими работниками, реализующими профилактические программы, можно объяснить тем, что большинство практиков (особенно в области профилактики) не участвует в исследованиях, а исследователи – в профилактической работе.

Важно отметить и такое мнение - «Вместо того, чтобы следуя логике эпидемиологических показателей, конкретными, прагматичными и результативными методами доказывать вредоносное и губительное влияние различных форм социального неравенства, большинство статистических исследователей ограничивает себя постановкой раздробленных вопросов о детально исследованном поведенческом риске, вырванном из социального контекста. <…> Политические, социально-структуральные и культурные ограничители, не позволяющие людям избавиться от риска, даже не рассматриваются как возможный предмет научного исследования, поскольку их нельзя перевести в поведенческие интервенции, измеряемые посредством рандомизируемых контролируемых двойных слепых исследований» [Буржуа Ф., 2005].

На этом фоне отмечается, в частности, что реабилитация инвалидов, в частности, лиц молодого возраста, как комплексная межведомственная проблема не может быть решена в рамках одного ведомства, а требует координации и преемственности действий управленческих структур и учреждений различной ведомственной подчиненности, участвующих в проведении реабилитационных мероприятий.

В связи с вышеизложенным даже возникло мнение о том, что должно быть влияние «индекса опасности человека на его страховку, зарплату и социальные льготы. Но, - патогенез аддиктивного поведения, формирующегося в условиях хронического стрессорного воздействия, остается малоизученным, а потому и лечебно-профилактические подходы, использующиеся в настоящее время, не всегда эффективны.

Негативное же отношение окружающих к больным ВИЧ-инфекцией с тенденцией пожизненного «наклеивания ярлыка», заставляет врачей и работников СПИД-сервисных служб искать подходы к выработке терпимости к ним у отдельных людей и общества в целом (повышение толерантности). Так, в частности, отмечено, что проводимая в образовательных учреждениях воспитательная работа недостаточна для преодоления негативных стереотипов в отношении ВИЧ-инфицированных. У подростков много опасений в отношении общения с ВИЧ-инфицированными, на фоне хорошего знания путей передачи ВИЧ-инфекции. С другой стороны, уровень знаний о ВИЧ-инфекции и гепатите существенно различается от города к городу.

С другой стороны, неудовлетворенность пациентов чаще всего была связана с несовпадением их представлений о медицинской помощи и стилем консультирования врача, притом, что хорошие взаимоотношения врача и пациента способствуют соблюдению режима лечения, а взаимное непонимание затрудняет, к примеру, проведение лекарственной терапии. Например, в отношении другой хронической патологии отмечено, в частности, что работающих больных эпилепсией выгодно отличали от здоровых более высокая производительность труда и меньшее число дней нетрудоспособности. Это объяснялось прежде всего тем, что они больше, чем здоровые, дорожили своим рабочим местом. Работающих больных эпилепсией от неработающих отличало также то, что они лучше соблюдали режим лечения, так как боялись развития припадка на работе.

В то же время, при анализе работы православных реабилитационных центров для наркозависимых лиц отмечено, что ВИЧ-положительные реабилитанты, в отличие от других, исполнены решимости изменить себя, поэтому все процессы восстановления идут живее, так как сказывается влияние психотравмы, нанесенной смертельным диагнозом. Вероятно, это обусловлено тем, что человек в глубине своей души знает, почему он боится смерти, и что ждет его за последней чертой. Фактически он боится той жизни, которую он уже прожил и которую проживает в данный момент. По нашему мнению, упомянутые положения приводят также к срыву и выходу из программ реабилитации.

С другой же стороны, как отмечено в издании «228. Газета для группы риска» - «Если сам наркоман не начнет активно шевелиться в сторону улучшения своего торчевого положения, то никакие снижения, никакие халявные баяны ему не помогут» [Доброскок О., 2004]. Потому что - «Как бы ни развивался психотерапевтический процесс, ответственность целиком и полностью лежит на клиенте» [Менегетти А., 2003], ибо «Полное осознание пациентом своей ситуации влечет за собой исчезновение заболевания, поскольку психическая деятельность перестает формировать болезнь» (подчеркнуто нами, - Авт.). Так как в огромном числе случаев, для того, чтобы прекратить потреблять наркотики, человек не нуждается во врачебной помощи, хотя может быть уже серьезно зависим от того или иного химического вещества.

Есть, правда, и такое мнение – «Воздействия, на которые ориентированы все меры антинаркотической профилактики, реализуемые на сегодняшний день (выступления молодежных лидеров и специалистов в СМИ, музыкальные акции и фестивали, антинаркотическая реклама на телевидении и радио и пр.), ориентированы только на группу высокостатусных подростков, с небольшим риском вовлечения в наркопотребления. Подростки с высоким риском практически не охвачены деятельностью социальных институтов контроля» [Яковлева А.А., и др., 2004]. Вместе с тем, на примере Якутии установлено, что число потребителей наркотиков пополняется подростками в основном из семей с высоким и средним уровнем достатка, и в этих семьях гиперопека сочеталась с финансовой свободой подростков [Катышевцева П.А., Чернобровкина Т.В., 2005], при том, что количество детей и подростков, состоящих на профилактическом учете (как и число впервые взятых на учет) в связи с употреблением алкоголя и наркотиков в течение последних трех лет (с 2001 по 2003 гг.) уменьшилось, а в связи с употреблением токсических ненаркотических веществ – возросло более чем в 1,5 раза.

С другой стороны, показано, что, в частности, в Юго-Восточном округе Москвы, несмотря на появление в последние 1,5-2 года большого числа профилактических программ, направленных на предупреждение употребления ПАВ молодежью, число учащихся участвовавших в этих программах следует признать низким – лишь 8% опрошенных.

Но – необходимо подчеркнуть тот факт, что наркобизнес располагает апробированными методами формирования рынков сбыта наркотиков, которые используются с учетом временных, географических, национальных и других факторов. Основным методом криминальной политики преступных наркосообществ в настоящее время является проведение через парламенты стран мира либерального законодательства, снижающего контроль государства за потреблением и незаконным оборотом наркотиков.

При этом отмечено, что «зачастую люди, разрабатывающие и реализующие профилактические программы, не обладают необходимой для этой деятельности профессиональной квалификацией» [Черкесов В.В., 2004]. А несогласованные профилактические программы часто противоречат друг другу, в результате возникает ситуация, когда инициативы одного ведомства встречают сопротивление со стороны других; разворачивается уже не борьба с наркоманиями, а борьба за право ей заниматься. С другой стороны, если говорить о религиозных центрах реабилитации, то существует мнение, что любая организация будет воспринимать исследователя как некоего ревизора, осуществляющего контроль.

Необходимо в данной связи отметить и следующее. Считается, что препятствовать деятельности НКО могут прямые запреты, пробелы и неясности законодательства, косвенное воздействие нормативных ограничений, проблемы и нарушения, происходящие при применении права, злоупотребление правом; а также незнание гражданами или отдельными группами, имеющими ограниченный доступ к информации, своих прав, нежелание (боязнь) пользоваться своими правами в связи с возможными негативными последствиями.

К тому же, некоторыми исследователями утверждается, что общество знакомо с базовой информацией по проблемам ВИЧ-инфекции. Правда, это зависит, вероятно, от территории проживания и контингента респондентов. С другой стороны, многие вопросы пока не находят объяснения - например, почему среди групп наркопотребителей ВИЧ в США распространяется географически избирательно, тогда как среди мужчин, занимающихся сексом с мужчинами, географически равномерно. Вместе с тем отмечено, что хотя США и лидируют по расходам на здравоохранение, это не сказывается на результатах для пациентов, что проявляется в занятии зачастую последних мест по безопасности и эффективности лечения, а также доступности услуг здравоохранения.

То есть, все же «определяющими в эффективности преодоления сложной жизненной ситуации являются экзистенциальные составляющие – цели человека, его видение перспективы, а главное – осознание смысла своей жизни» [Телепенина Е., 2004]. Отмечено, в частности, что сама проблема наркотизма никогда не лежит на поверхности и является для человека внутренней, личной проблемой, не поддающейся изучению стандартными количественными методами, не способными проникнуть в жизненную практику людей, оказавшихся в уникальной и нетипичной ситуации. Или, в соответствии с другим мнением, сложно вмешаться в ход развития эпидемии, имеющей свои корни в инъекционном введении в организм человека веществ, вызывающих измененное состояние сознания, и являющихся следствиями этого рискованных инъекционных и сексуальных практик.

Поэтому, хотя и считается, что в ближайшем будущем именно биотехнология, молекулярная биология, генная инженерия и информационные технологии будут определять основные точки роста и развития медицинской науки и практики, - в целом, в основе стратегии укрепления психического здоровья (а значит, и качества жизни, - Авт.), лежит положение о том, что перспективы могут быть только у психически здорового человечества [Фролов Б.С., 2000], однако «это проблема не только медиков, но прежде всего политиков, управленцев, экономистов, педагогов и всех, кого волнует перспективное и гармоничное развитие общества, его будущее» (так как формирование позитивного эталона жизнедеятельности является важнейшей составляющей и главным условием социальной и личной зрелости, определяющим условием успешной адаптации человека в постоянно меняющемся мире). К слову, вот что пишет, в частности, в комментариях к книге А.Макаревича «Занимательная наркология» [2005] его лечащий врач-нарколог М. Гарбер: «Как выяснилось, все наркотики уже есть внутри нас. Надо лишь уметь их мобилизовать. Природа дала нам возможность испытывать самые разные состояния и эмоции без химической помощи извне».

По мнению же Исполнительного директора UNAIDS П. Пиота, высказанному 1.12.2003 года на пресс-конференции в Медиа-Центре Агентства «Известия», «<…> Лечение и профилактика – два столпа, на которых зиждется истинно эффективная комплексная стратегия борьбы со СПИДом». Но - как отмечено Генеральным секретарем ООН К. Аннаном в предисловии к Докладу ЮНЭЙДС о глобальной эпидемии СПИДа 2004 г., «При отсутствии возможности исцеления, нашим единственным оружием остается массовая мобилизация всех секторов общества».

Или, по мнению В.В. Покровского [2003], - «Возвращаясь к профилактике, я должен заметить, что первой группой населения, с которой надо начинать просвещение в области предотвращения ВИЧ-инфекции, являются не наркоманы и гомосексуалисты, а представители администрации, начиная от племенного вождя и заканчивая президентом единственной теперь сверхдержавы». Тем более что «Вопросы профилактики инфекционных заболеваний в Российской Федерации являются составной частью государственной политики» [Онищенко Г.Г., 2003].

Имеющийся опыт показывает, что на сегодняшний день единственным средством борьбы с наркоманией и ВИЧ-инфекцией остается только активное и массовое психологическое воздействие, как на уровне общества, так и на уровне семьи как его ячейки, с целью предотвращения поведения молодых людей, связанного с риском для жизни. Поэтому в последние годы приобретает популярность, в частности, интервенция по модели «лидер общественного мнения», которая идентифицирует, тренирует и вовлекает популярных лидеров сообщества с рискованным поведением в пропаганду безопасного поведения. При этом считается, что для организации эффективной профилактической работы необходимо обращаться не к абстрактному образу наркопотребителя, а к реальным людям с конкретным уровнем образования, дохода, поведенческими особенностями, социальными потребностями.

В общем, составными частями программы по контролю ВИЧ/СПИД являются профилактика, медицинская и психосоциальная реабилитация ВИЧ-инфицированных, а также борьба с дискриминацией больных. Каждое из этих направлений в отдельности недостаточно эффективно.

С другой же стороны, информационные кампании не могут компенсировать дефицит услуг здравоохранения либо изменить поведение людей при отсутствии поддерживающих компонентов программы. Поэтому профилактика болезни должна обеспечиваться прежде всего формированием общественного мнения и личной позиции людей на поддержание здоровья как основной жизненной ценности. При этом отмечено, правда, что высокий уровень образования не останавливает, например, студентов ВУЗов от поведения, связанного с риском для здоровья, а в современных условиях – и для жизни.

Но - будущее эпидемии ВИЧ/СПИДа в России сложно предсказать с высокой степенью точности, поскольку меры, предпринимаемые сегодня, могут определить характер развития эпидемии на много лет вперед.

В общем, как говорил еще Н.И. Пирогов, «фунт профилактики стоит пуда лечения». Поэтому конструирование региональной профилактической программы в отношении ВИЧ-инфекции и наркомании должно начинаться с местного (муниципального) уровня – и с учетом мнения (а, возможно, что и на основе такового) заинтересованного в этом населения. Доказано, что программы по повышению активности местного самоуправления, воздействуют не только на определенную группу, а на нечто более важное - взаимоотношения, ценности, культуральные, экологические, структурные факторы. Создание программ по активизации местного населения требует взаимодействия специалистов нескольких сфер - социальной медицины и организации здравоохранения, социальной работы и образования, инновационного моделирования и социального маркетинга. Каждая эффективная программа подобного типа является по своей сути неповторимой, так как максимально приближена к конкретным проблемам. Как показывает практика, слепое перенесение одного вида программ, удачных для данной конкретной территории, ситуации или проблемы, на другую без учета местных особенностей не приносит результатов и, кроме того, может вызвать прямо противоположный эффект.

Алгоритм выстраивания взаимодействия по решению конкретных проблем может выглядеть следующим образом:

- определение проблемы/подпроблемы, которую следует решить в рамках взаимодействия;

- индивидуальная проработка идей по разрешению проблемы, подготовка гипотез о возможном участии того или иного субъекта в совместной деятельности, подготовка концепции проекта;

- определение участников антинаркотического процесса, которые могут обеспечивать реализацию проекта (максимальное количество субъектов);

- проведение организационного собрания со всеми предполагаемыми участниками: коллективная проработка идей, оценка ресурсов, определение и утверждение одобренной всеми стратегии, постановка целей, определение перечня мероприятий и распределение обязанностей по их осуществлению, утверждение порядка дальнейшего мониторинга реализации совместного проекта, утверждение координатора, ответственных лиц от каждой организации;

- осуществление запланированного, ежедневное отслеживание осуществляемой деятельности координатором, проведение общих встреч для коррекции дальнейшей работы приблизительно 1-2 раза в две недели (или чаще/реже, в зависимости от характера решаемой задачи);

- завершение работы, оценка результатов.

Организационным и финансовым механизмом реализации совместной работы должны являться комплексные целевые анти-ВИЧ/антинаркотические программы и локальные проекты, разрабатываемые и реализуемые в рамках единой политики в соответствии с межведомственно-целевым, а не отраслевым подходом.

То есть, в самом общем виде, безусловно, единственным выходом из ситуации, имеющей место в нашем обществе, может быть только комплексный, взвешенный, системный подход, ориентированный на эффективное взаимодействие в сфере профилактики ВИЧ-инфекции и употребления психоактивных веществ.

Ибо, «Я призываю вас не работе, а к борьбе. Я призываю вас не к миру, а к победе. Да будет труд ваш борьбою и мир ваш победою». Так говорил Заратустра.

Вероятно, в этом и состоит, как теперь говорят, квинтэссенция психической адаптации человека при ВИЧ-инфекции и наркомании, и достижение им консенсуса с самим собой. А значит, - и определяет качество жизни (как отдельного человека, так и, через него, всего общества).

Потому что, -

«Я знаю, принц, что жизнь ужасна;

Я знаю, на земле нет рая;

Я знаю, смерть над каждым властна;

Я знаю все, себя не зная» .