8. Поведенческая психотерапия

Начало поведенческой психотерапии связывают с вышедшей в 1958^году книгой австралийского психотерапевта Джозефа (Йозефа) Вольпе (Wolpe) «Психотерапия реципрокным торможением». Позднее, в 1973 году, им была написана также книга «Практика поведенческой терапии».

52

Основные методы поведенческой психотерапии

Метод реципрокного (двойственного) торможения —

применялся при лечении неврозов, в основе которых лежала необоснованная тревога и страх. Цель метода — научить больного подавлять страх.

Целесообразно заметить, что методы, близкие к поведенческой терапии, использовал отечественный ученый В.М. Бехтерев еще в 1919 году.

Двойственность торможения достигается:

• формированием новой реакции, не имеющей ничего общего со страхом;

• одновременным торможением страха.

Суть метода:

• к двум пальцам клиента прикрепляют два электродаи подводят индукционный ток, максимум в 6 вольт;затем медленно увеличивают силу тока;

• человеку предлагается произнести слово: «Спокойно!» — и выдержать испытание. Когда сила тока станет нестерпимой, ток выключают;

• повторяют процедуру ежедневно в течение 1—2 недель.

Цель — усилить тормозное воздействие слова «спокойно». Укрепляется условно-рефлекторная связь между словом и успокоением, что приводит к повышению эффективности самовоздействия при возникновении чувства страха и в других ситуациях.

Вольпе разработал также один из распространенных методов поведенческой терапии — метод систематической десенсибилизации¹. Цель метода — образование условной связи между объектом страха и тормозящим страх расслаблением.

Суть метода:

— клиента обучают методу прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону, с помощью которого он может быстро расслабиться. Метод прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсонупостроен по принципу контрастных ощущений:сначала различные мышцы напрягаются, а затем

расслабляются;

' В англоязычной литературе метод называется методом десенситизации.

53

• на основе опроса клиента составляется переченьусловий и обстоятельств, способствующих возникновению состояния страха. Они ранжируются в порядке нарастания силы их психотравмирующеговоздействия. В результате формируется иерархическая шкала, включающая 20 ситуаций;

• затем клиенту предлагается вызвать у себя представление волнующих его сцен, начиная с наименеезначимой (15—40 секунд). Если представление вызывает у человека сильную эмоциональную реакцию, то оно прекращается, а волнение купируется(блокируется) мышечной релаксацией и представлением образа, способствующего успокоению (например, образа любимого человека) и дыхательными упражнениями (глубокий вдох, выдох в 2 разамедленнее). Ситуация прорабатывается до тех пор,пока она не будет вызывать волнение;

• затем прорабатывается следующая ситуация и такдалее (продолжительность одного сеанса —20—30 минут).

Это первый вариант методики.

Второй вариант заключается в проведении методики в реальной жизненной ситуации.

Третий вариант основан на использовании слайдов (фединг), кинофильмов, звуков, которые подобраны таким образом, что вначале напоминают о психотравмирую-щих ситуациях, а последующий зрительный или слуховой ряд оказывает расслабляющее действие.

Четвертый вариант заключается в том, что применение основного метода сочетается с введением успокоительных и расслабляющих лекарств (тиопентала натрия).

Пятый вариант (метод Шапиро) — это десенситизация путем воздействия на движение глаз. Человеку предлагается следить за движениями пальца психотерапевта, которые осуществляются влево-вправо, вверх-вниз, по диагонали и так далее. Это слежение способствует вхождению человека в трансовое состояние, что позволяет ему расслабиться и спокойно рассказать о ситуации, вызывающей у него страх.

Метод «иммерсии» (лат. immersio — погружение). Один из вариантов — это демонстрация объектов, вызывающих у человека страх (фобии) без расслабления, но в присутст-

54

вии психотерапевта. В данном случае срабатывает фактор внезапности.

Второй вариант метода «иммерсии» — метод «наводнения»: клиент вместе с психотерапевтом оказывается в реальной ситуации, вызывающей у него страх. Они находятся в этой ситуации до тех пор, пока страх у клиента не уменьшится (по времени — примерно час-полтора). Клиент не должен мысленно избегать данной ситуации (например, через переключение внимания).

Так, при агорафобии (страхе открытых пространств) вначале осуществляется 45-минутная беседа, разъясняющая сущность заболевания клиента, затем происходит пересечение реального открытого пространства. Число сеансов — около десяти.

Третий вариант — имплозия: клиента погружают в ситуацию, вызывающую страх, и страх увеличивают максимально (например, при страхе змей, клиенту предлагается представить, что он видит змею, берет е_че в руку; представить, что она кусает его палец, лицо, проникает в рот, спускается в желудок и т.д.).

В 1928 году К. Данлоп (К. Dunlop) выдвинул положение о том, что от дурной привычки можно избавиться, если сознательно многократно повторять ее. Этот метод получил название метода негативного воздействия.

Первый вариант метода: клиент в присутствии психотерапевта осуществляет действие, которое у него вызывает болезненный симптом (например, клиент 15—20 раз подряд произносит слова, вызывающие у него заикание, или 10—15 раз вызывает представление того, как он ест яблоки, вызывающие у него рвоту). Время проведения — примерно 30 минут в неделю, всего — 10—20 сеансов.

Второй вариант метода: клиент занимается самостоятельно 3—4 раза в день по нескольку минут дома (например, страдающему бессонницей рекомендуется прилечь, говоря себе: «Не надо спать, не надо спать»).

Третий вариант метода — использование метода «парадоксальной интенции» Виктора Франкла: 1-й шаг:

проводится беседа, где рассказывается о заике, который не смог заикаться, когда ему пришлось исполнить роль заики в спектакле, либо о девушке, боящейся покраснеть и, как оказалось, не способной покраснеть при желании;

55

2-й шаг:

клиенту предлагается сделать то, чего он боится, вызвав при этом у него насмешливое отношение к своим действиям; 3-й шаг:

реализация действия. Например, если человек испытывает страх смерти на улице, то ему рекомендуется сделать следующее: постараться «умирать» каждый день 3 раза, говоря себе: «Хочу умереть», выходить на улицу и «умирать». При боязни уколоть своего ребенка вилкой, клиенту рекомендуется шутя брать вилку и 5 раз в день пытаться уколоть ребенка в бедро (женщина брала вилку и желание уколоть пропадало). Таким образом, механизм метода негативного воздействия заключается в следующем: то, что совершалось автоматически и не поддавалось коррекции, так как было скрыто в бессознательном, переводится под контроль сознания и начинает тормозиться.

Метод оперантного обусловливания состоит в изменении поведения клиента в желательном направлении с помощью жетонной (балльной) системы. За правильное поведение дается жетон (балл), который затем обменивается на какие-то реальные поощрения, в том числе деньги. Так, Д. Бардилл (D. Bardilt), осуществлявший коррекцию импульсивного поведения подростков, выставлял баллы за проявление сдержанности, которые затем обменивались на деньги.

Группы тренинга умений. Их цель— побудить клиента овладеть навыками, необходимыми ему для улучшения социального взаимодействия, повышения уверенности в себе, улучшения отношений в семье, в коллективе, повышения контроля эмоций в общении. Группа позволяет усилить воздействие на клиента. При этом используется система «поощрений» и «наказаний» (жетоны, баллы, конфеты, деньги и т.д.).

Так, проведение группового тренинга уверенности в себе включает следующие элементы: оценку уверенности в себе, репетицию уверенного поведения, релаксационный (то есть расслабляющий) тренинг, перестройку убеждений и домашнюю (самостоятельную) работу над своим поведением.

Оценка уверенности в себе производится с помощью опросников (например, опросника Рейзаса).

56

Репетиция поведения заключается в ролевом проигрывании жизненных ситуаций (например, разговор с грубым продавцом); цель — выработать оптимальное поведение в данной ситуации. Репетиция поведения включает:

• постановку задачи, то есть определение поведения,нуждающегося в коррекции;

• инструктаж и обучение участников исполнениюсцены запланированной ситуации;

• разыгрывание ситуации;

• моделирование желательного поведения;

• отработку оптимального поведения в течение всегозанятия;

• получение подкрепления в форме обратной связиот руководителя группы и ее участников: одобрение, обсуждение того, что удалось, оценка правильного поведения жетонами.

Релаксационный тренинг включает в себя:

• обучение методу прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону;

• проведение систематической десенсибилизации(мысленно проигрываются ситуации, вызывающиестрах и тревогу, неуверенность в себе).

Перестройка убеждения (влияние когнитивно-эмоциональной психотерапии): «атакуются» иррациональные убеждения и установки (например, установка, выраженная словами: «Главное — хорошо выглядеть в глазах начальства»).

Домашняя работа заключается в переносе полученных навыков в повседневную жизнь: сделать то-то в такой-то ситуации (например, не пропустить наглого покупателя вне очереди и остаться спокойным).

Таким образом, поведенческая психология и поведенческая психотерапия позволяют практическому психологу активно использовать методы, основанные на моделях научения и условно-рефлекторного обусловливания.