Арбовирусные заболевания

пература тела, интоксикация, головная боль, брадикардия, могут быть причиной диагностических ошибок. Однако имеются весьма существенные отличия брюшного тифа:

• начало обычно постепенное;

• лихорадка длительная, может сохраняться несколько недель при отсутствии специфической терапии;

• характерна бессонница, а не сонливость;

• кожа бледная, розеолезная сыпь появляется лишь на второй неделе болезни;

• постоянный признак — увеличение печени и селезенки;

• закономерны вздутие живота, задержка стула, симптом Падал-ки, фулигинозный язык;

• в крови— лейкопения, анэозинофилия;

• быстрый положительный эффект наступает на фоне лечения левомицетином.

Общая эндемичность, укусы комаров в анамнезе, острое начало с озноба, быстрого повышения температуры тела до высоких цифр, выраженная слабость, головная боль характерны как для первичной vivax-малярии, так и для лихорадочной формы японского энцефали­та, что может в начальный период болезни быть причиной диагно­стических ошибок.

Но первичную vivax-малярию отличают:

• непродолжительность пароксизма лихорадки (8—12 ч), появле­ние характерного чередования приступов (через 48 ч) уже к концу первой недели болезни, а иногда и с первых дней, в связи с чем температурная кривая приобретает характерный вид;

• мало нарушенное общее состояние больных с сохранением ра­ботоспособности в период между приступами;

• резкая потливость, сопровождающая снижение температуры;

• отсутствие упорной длительной головной боли, которая не всегда есть даже на высоте лихорадки;

• нарастающие бледность и иктеричность кожи и склер;

• закономерное увеличение печени и особенно селезенки;

• отсутствие лейкоцитоза, прогрессирующая анемия, повыше­ние уровня билирубина, преимущественно непрямого;

• с первых дней недели в крови можно обнаружить малярийные плазмодии.

Более сложен дифференциальный диагноз лихорадочной формы японского энцефалита в период разгара болезни и первичной маля­рии-falciparum из-за наличия таких общих клинических симптомов, как высокая длительная (неделя и более) лихорадка неправильного или интермиттирующего типа, сопровождающаяся головной болью, слабостью, анорексией, разбитостью, болью во всем теле, гипере­мией лица и слизистых оболочек.

ЯПОНСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Но первичную малярию-falciparum отличают:

• наличие отчетливого гепатолиенального синдрома (при этом особенно увеличивается селезенка);

• нарастающая иктеричность кожи и склер на фоне бледности кожных покровов;

• тахикардия, нередко с аритмией;

• формирование с конца первой — начала второй недели типич­ных малярийных пароксизмов;

• быстро прогрессирующая анемия;

• повышение в крови уровня билирубина, преимущественно не­прямого.

Следует учесть, что у человека, прибывшего из региона, где реги­стрируются оба заболевания, или проживающего там постоянно, не­обходимо в первые же часы заболевания обязательно исследовать кровь (толстая капля) на наличие малярийных плазмодиев. Безуслов­но, наличие малярийных плазмодиев у больного не даст основания исключить японский энцефалит (возможны острая микст-патология, носительство малярийных паразитов), но позволит более грамотно интерпретировать отдельные клинические симптомы и осуществлять более рациональную комплексную терапию. Кстати, о возможности патологии-микст никогда не следует забывать при проведении диф­ференциального диагноза.

Геморрагическая лихорадка с почечным, синдромом (ГЛПС) может встречаться в тех же странах, что и японский энцефалит, и имеет с его лихорадочной формой такие общие клинические признаки, как острое внезапное начало, озноб, выраженная интоксикация, головная боль, миалгии, гиперемия лица, верхней половины туловища, склер, конъюнктив. При ГЛПС бывает такая же длительность лихорадки, для нее характерна и петехиальная сыпь.

Основные отличия ГЛПС:

• появляются не только петехиальные высыпания, но и крово­излияния в кожу и слизистые, нередко весьма обширные;

• часто возникают массивные тяжелые кровотечения;

• закономерно поражение почек по типу нефрозо-нефрита, про­явлениями чего служат олигурия, а затем и анурия, альбуминурия, гематурия, резко выраженный симптом Пастернацкого и т. п.;

• в крови быстро нарастают уровни остаточного азота и моче­вины;

• нейтрофильный лейкоцитоз в первые дни болезни отсутствует.

Лептоспироз и японский энцефалит помимо общих зон распрост­ранения могут иметь такие общие клинические черты, как острое, внезапное начало болезни с озноба, высокой температуры тела, вы­раженной интоксикации, сильной головной боли, тошноты, рвоты, боли в мышцах. Характерны гиперемия лица и верхней половины

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

туловища, инъекция сосудов склер, конъюнктив, мелкопетехиаль-ная сыпь на коже с первых дней болезни, в крови—нейтрофильный лейкоцитоз, анэозинофилия и увеличенная СОЭ.

Однако лептоспироз отличают от японского энцефалита:

• наличие специфического миозита с преимущественным пора­жением икроножных мышц (резкая боль при движении и пальпа­ции);

• явления прогрессирующего нефрозонефрита с первых дней болезни (с соответствующим изменением почечных тестов);

• выраженный геморрагический синдром, нередко являющийся одним из ведущих, проявляющийся обильными геморрагическими высыпаниями и кровотечениями;

• увеличение печени и селезенки;

• быстро нарастающая желтуха со 2-й недели (при желтушных формах);

• стойкая тахикардия, нередко с аритмией;

• отсутствие сонливости, чаще беспокойство;

• отсутствуют фибриллярные подергивания, тремор, изменения мышечного тонуса.

В тех случаях, если при тяжелом течении лептоспироза поража­ется ЦНС (чаще причиной могут быть нарастающие сосудистые расстройства на фоне острой почечной недостаточности), цереб­ральные нарушения возникают не с первых дней, а уже на фоне развернутой типичной клинической картины лептоспироза.

Острое, внезапное начало заболевания с озноба, выраженной ин­токсикации, сопровождающейся резким повышением температуры, сильной головной болью, миалгиями, на фоне которых выявляются гиперемия лица, верхней половины туловища, склер, конъюнктив, а нередко и общая эндемичность являются причиной диагностичес­ких ошибок при дифференциации лихорадочной формы японского энцефалита и многих других арбовирусных инфекций (лихорадоч­ные формы восточного клещевого энцефалита, лихорадки Западно­го Нила, флеботомной лихорадки, лихорадочной формы восточного лошадиного энцефалита, колорадской клещевой лихорадки и др.). Считается, что, кроме эпидемиологических, неизвестны какие-либо надежные клинические критерии, позволяющие дифференцировать лихорадочные формы этих арбовирусных заболеваний. Убедитель­ных данных, что при японском энцефалите достоверно чаще встре­чается нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитоз и умеренно увеличен­ная СОЭ, нет. Решающими в дифференциальной диагностике этих инфекций при спорных эпидемиологических данных являются ре­зультаты вирусологических и серологических методов диагностики.

И, При проведении дифференциального диагноза менингеальной формы японского энцефалита с другими заболеваниями, сопровож-

ЯПОНСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ

дающимися развитием менингеального (не энцефалитического!) синдрома, учитывают:

• эпидемиологический анамнез;

• особенности клинических проявлений этих заболеваний в на­чальный период;

• сроки появления у больных менингеального синдрома, фон, на котором он возник;

• характер изменений в ликворе;

• характер изменений в крови,

С учетом того, что при японском энцефалите проявления «чисто­го» менингита без энцефалита встречаются крайне редко, в основ­ном и приходится проводить дифференциальный диагноз не с ме­нингитом, а с менингоэнцефалитом.

III. Явления менингоэнцефалита (особенно энцефалита) встреча­ются при многих инфекционных заболеваниях, протекающих с тя­желым токсикозом.

Достаточно сложен дифференциальный диагноз между клещевым и комариным (японским) энцефалитами, особенно при возникнове­нии этих заболеваний у туристов, лиц, приезжающих из «неблаго­получных» регионов. Подробный дифференциальный диагноз меж­ду этими заболеваниями изложен в разделе «Клещевой энцефалит».

Очень сложен дифференциальный диагноз между японским энцефалитом и летаргическим энцефалитом Экономо, который, к счастью, у нас не встречается. Сходство между этими заболевания­ми настолько велико, что в большинстве случаев при сопоставлении клинических симптомов приходится оперировать терминами «чаще-реже», «больше-меньше», что мало убедительно при изучении каж­дого конкретного случая. Тем не менее, при энцефалите Экономо встречаются и некоторые симптомы, которые не характерны для японского энцефалита:

• насильственные движения в виде кашля, чиханья, зевоты, икоты;

• гиперфункция сальных желез лица;

• когда больного удается разбудить от летаргического сна, он обычно ориентирован в собственной личности, месте и времени, несмотря на общую заторможенность и скованность;

• возможность хронического течения болезни с поздним разви­тием паркинсоноподобного синдрома.

В большинстве же случаев дифференциальный диагноз основы­вается на результатах обследования с использованием специфичес­ких методов.

Менингоэнцефалитическая форма болезни Лайма и японский эн­цефалит могут иметь общую эндемичность. Сходны при этом такие клинические признаки, как острое начало болезни с повышения температуры тела, миалгии, головной боли, последующее появление