Инфекционные заболевания

Патогенез. Независимо от способов заражения (раневой или алиментарный), возбудители быстро попадают в кровь, проникая затем практически во все органы, но особенно много их обнаружи­вается в паренхиматозных органах, где возникают очаговые ин­фильтраты.

Местная (в зоне внедрения) реакция выражена слабее, поэтому у больных часто отсутствуют первичный аффект, регионарный лим­фаденит и лимфангит. Преимущественно гематогенное распростра­нение из первичного очага способствует и более частому и более значительному, чем при содоку, поражению различных органов, бо­лее быстрой мобилизации защитных сил организма (в первую оче­редь — иммунных).

Гематогенное распространение возбудителя может способство­вать возникновению септических очагов в различных органах, в том числе в легких (стрептобациллярная пневмония), селезенке (абсцес­сы, инфаркты), почках, коже (абсцессы), мозге (абсцессы), с разви­тием соответствующей клинической картины. На фоне развернутой картины болезни могут возникать тромбоцитопения, коагулопатия.

Клиника. Инкубационный период составляет 1—10 дней (чаще 3—4). Заболевание начинается остро, с высокой температуры (до 39—40 °С), головной боли, тошноты, иногда — рвоты, суставной и мышечной боли. Лихорадка — один из наиболее постоянных клини­ческих симптомов, что получило отражение в некоторых названиях стрептобациллеза — «гаверхилльская лихорадка», «системное лихо­радочное заболевание».

Первичный аффект часто отсутствует. Иногда в месте укуса од­новременно с лихорадкой появляется уплотнение, бывает и язвоч­ка, но регионарный лимфаденит обычно не возникает.

Сыпь обнаруживается рано — на 2—3-й, реже — на 4-й день ли­хорадки, т. е. уже на фоне первой лихорадочной волны. Высыпает она почти одномоментно, но первые элементы (макулы, папулы, пят­на, геморрагии, а иногда и везикулы) появляются чаще на коже ко­нечностей и в области отдельных суставов. Сыпь бывает очень обильной, даже сливной, нередко она покрывает все тело и даже распространяется на ладони и подошвы, иногда сопровождается сильным зудом. Сохраняется сыпь недолго — уже через 3—4 дня она обычно исчезает, не оставляя пигментации.

Для стрептобациллеза характерны не только артралгии, но и арт­риты, чаще поражаются коленные и локтевые суставы, бывает моно­артрит. В пораженных суставах отмечается наибольшая болезнен­ность, кожа над ними бывает гиперемирована, иногда определяется выпот.

Уже в начальный период на фоне гематогенной диссеминации возбудителя могут развиваться пневмония (стрептобациллярная),

БОЛЕЗНЬ ОТ УКУСА КРЫС 647

эндокардит, менингит, т. е. различные органные поражения, обус­ловленные формированием местных гнойно-септических очагов. У детей часто бывает диарея.

Длительность первого лихорадочного периода составляет 5—7 дней, затем температура резко падает до нормы, что сопровождается силь­ной потливостью. Период апирексии может длиться 5—15 дней, затем наступает очередной пароксизм лихорадки, возвращаются многие симптомы (учитывая полиорганность поражений, отдельные клиниче­ские проявления могут исчезать, а новые появляться).

Всего может быть несколько пароксизмов (чаще 3—6), разделен­ных периодами апирексии, общая длительность заболевания редко превышает 4—7 нед (это бывает преимущественно у нелеченых больных).

Осложнения. Как и при содоку, перечисленные ниже поражения могут считаться не осложнением, а проявлением стрептобациллез-ной инфекции, так как они обусловлены главным образом непосред­ственным действием стрептобацилл, возникновением очагов воспа­ления (нередко гнойных) в зоне их локализации и размножения.

Возникают такие осложнения преимущественно у ослабленных или нелеченых больных. Наиболее типичные:

• артриты (чаще поражаются коленные и локтевые суставы); в суставах может появляться выпот, иногда гнойный;

• пневмонии (бывают абсцедирующие);

• септические инфаркты различных органов и абсцессы (в том числе мягких тканей);

• миокардит, эндокардит, перикардит (иногда гнойный);

• гнойный менингит;

• упорная диарея с потерей массы тела.

Исходы. Заболевание может протекать тяжело, особенно при формировании гнойно-септических очагов. Летальность достигает 10 %.

Хроническое течение не описано. Однако в организме могут об­разовываться L-формы, резистентные к антибиотикам, что способст­вует пролонгированному течению болезни. В таких случаях основ­ная надежда — на реактивность организма самого больного.

Имеются сообщения о возможности сочетанного течения содоку и стрептобациллеза.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. Число лейкоцитов может оставаться нормаль­ ным, но бывает гиперлейкоцитоз (до 30 • 10⁹/л) с выраженным сдви­ гом формулы влево, нередко выявляется тромбоцитопения. СОЭ увеличена. •

Анализ мочи. На фоне лихорадки появляются единичные эритро­циты, цилиндры, белок (лихорадочная альбуминурия).

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 648

Объем и характер дополнительных исследований определяются наличием и характером органных поражений.

Специфическая диагностика. Из крови, взятой до начала антибак­териальной терапии на высоте лихорадки, гноя из абсцессов, жид­кости из пораженных суставов при посеве на кровяной агар или ас­цит-агар можно выделить культуру стрептобацилл.

С начала 2-й недели в крови появляются специфические антите­ла (агглютиниты, комплементсвязывающие), которые можно опреде­лить соответствующими реакциями (РА, РСК). Реакция ставится в динамике. Максимальные титры определяются через 1—3 мес после появления первых клинических симптомов, затем постепенно сни­жаются в течение 1,5 года — 2 лет. При стрептобациллезе реакция Вассермана примерно у 20—25 % больных становится положитель­ной, что необходимо учитывать при ее оценке у таких пациентов.

Возбудитель может быть обнаружен при постановке биологичес­кой пробы — внутрибрюшинном заражении мышей.

Критерии диагноза. При постановке диагноза учитываются:

• указание на укус крысы (особенно при коротком инкубацион­ном периоде);

• отсутствие первичного аффекта или слабая выраженность ме­стной реакции;

• острое начало заболевания;

• полиморфная сыпь, появляющаяся уже на фоне первой волны лихорадки (со 2—4-го дня), ее локализация (особенно обиль­ная на конечностях);

• полиорганность поражений и их характер (преимущественно гнойно-септические очаги);

• артриты (поражаются крупные суставы);

• множественные пароксизмы лихорадки;

• лейкоцитоз (гиперлейкоцитоз).

Подтверждается диагноз выделением культуры возбудителя или обнаружением специфических антител.

Дифференциальный диагноз. Прежде всего приходится прово­дить дифференциальный диагноз между содоку и стрептобацилле-зом. Основные дифференциально-диагностические признаки их приведены в табл. 34.

Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями, сопровождающимися интоксикацией, лихорадкой, сыпью (корь, краснуха, сыпной тиф, вторичный сифилис).

Корь отличают:

• высокая контагиозность; *

• отсутствие первичного аффекта, регионарного лимфаденита;

• наличие выраженного катарального синдрома с первых дней болезни;

БОЛЕЗНЬ ОТ УКУСА КРЫС 649

Таблица 34. Различия между содоку и стрептобациллезом

' __Заболевания Признаки ~~~~^~-__	Содоку	Стрептобациллез
Возбудитель Механизм передачи Особенности эпидпро-цесса Инкубационный период Первичный аффект Регионарный лимфаде­нит, лимфангит Сыпь Локализация сыпи Число пароксизмов ли­хорадки Длительность течения нелеченого заболевания Поражение суставов Поражения внутрен­них органов	Spirillum minus Раневой (укусы гры­зунов) Спорадические слу­чаи заболевания 2 нед — 2 мес (10— 16 дней) Закономерный при­знак Постоянный признак Появляется на фоне 2-го приступа По всему телу, наи­более обильная в об­ласти первичного аф­фекта До 20 и более Месяцы и даже годы Преимущественно артралгии Возможны, преиму­щественно при тяже­лом и затяжном тече­нии	Streptobacillus monili­formis Раневой (укусы гры­зунов), алиментарный Спорадические, воз­можны эпидемичес­кие вспышки 1—10 дней (3—4 дня) Непостоянный, чаще отсутствует Бывает редко, лишь при наличии первич­ного аффекта Обычно с первых дней болезни Наиболее обильная на конечностях Обычно не более 5—6 З-т-6 нед, редко больше Нередко артриты с выпотом Часто возникают, преимущественно гнойно-септические

• характер сыпи, этапность высыпаний;

• отсутствие повторных пароксизмов, кратковременность тече­ния;

• лейкопения.

Для краснухи в отличие от болезни укуса крыс характерны:

• относительно легкое течение без высокой лихорадки и выра­женной интоксикации;

• катаральный синдром с первого дня;

• увеличение только затылочных и заднешейных лимфатичес­ких узлов;