Цуцугамуши

Патогенез. При укусе личинки клеща в организм попадают рик­кетсий. Проникая в эндотелий кровеносных сосудов в месте внедре­ния, они вызывают местную сосудистую реакцию в виде васкулита, периваскулита, стимулируют активность неспецифических защит­ных реакций — формируется зона поражения (первичный аффект). Лимфогенным путем риккетсий проникают в регионарные лимфо­узлы, где также идет их размножение и накопление.

Накопившиеся в достаточном количестве риккетсий выходят в кровь, в результате чего возникает риккетсиемия с диссеминациеи возбудителей во все лимфатические узлы (генерализованная лимфа-денопатия), паренхиматозные органы и кровеносные сосуды. Особен­ностью Цуцугамуши является поражение не только эндотелия мелких, но и крупных сосудов, даже аорты. В коже в месте внедрения и раз­множения риккетсий возникает воспалительный процесс, внутрикле­точное паразитирование их сопровождается последующей деструкци­ей пораженных клеток, нарушением трофики тканей на фоне пора­жения сосудов. В стенках сосудов образуются гранулемы, состоящие из скоплений лимфоцитов, моноцитов, плазматических клеток, возни­кает периваскулярная инфильтрация. Пристеночные тромбы, образу­ющиеся в мелких сосудах, еще больше ухудшают трофику тканей. В результате гибели риккетсий в кровь попадают токсические субстан­ции (эндотоксин, белки), которые усугубляют возникшие нарушения. А патологические изменения возникают практически во всех органах: в сердце — интерстициальный миокардит, в печени — дегенератив­ные изменения, мутное набухание печеночных клеток; в почках — яв­ления интерстициального нефрита, в селезенке — спленит, периспле-нит; в легких — признаки интерстициальной пневмонии, в лимфати­ческих узлах — инфильтративно-воспалительные явления, в ЦНС — признаки, характерные для менингита, энцефалита.

Заболевание сопровождается также развитием аллергических ре­акций, усиливающих повреждающее действие риккетсий и их ток­синов. Но на этом фоне происходит и иммунологическая перестрой­ка организма, которая в конце концов приводит к выздоровлению.

Иммунитет к серотипам Цуцугамуши, вызвавшим заболевание, сохраняется в течение нескольких лет, к другим серотипам бывает не напряженный и очень кратковременный (не более 1—2 мес). Пе­рекрестный иммунитет с другими риккетсиями не формируется.

Иммунитет после перенесенного заболевания — антиинфекцион­ный и антитоксический, нестерильный. Полагают, что риккетсий мо­гут длительное время сохраняться в паренхиматозных органах, об­суждается даже возможность пожизненного носительства R. tsut-sugamushi.

Схематически патогенез Цуцугамуши можно представить следу­ющим образом (рис. 27).

РИККЕТСИОЗЫ

Внедрение

Местная

реакция — пер­вичный аффект

Эпителиальные клетки

и эндотелий сосудов

Размножение

Регионарные лим­фатические узлы Размножение

Регионарный лимфаденит

Факторы неспецифиче­ской и специфической защиты

Генерализация (риккетсиемия)

Токсикоз

Диссеминация

Образование

специфических

защитных

антител

Аллерги­ческие реакции

Лимфа­тические

узлы

₁

Крове­носные сосуды

Внут­ренние органы

Генерали­зованная лимфаде-нопатия

Генерали­зованный тромбо-васкулит

Полиор­ганные пораже­ния с на­рушением функций

Очищение

организма от возбудителей

Метаболические и циркуляторные нарушения в органах и тканях

Рис. 27

Схема патогенеза Цуцугамуши

ЦУЦУГАМУШИ

¹ *JOO

Следует учесть, что механизм возникновения симптомов часто гораздо сложнее, мы указываем лишь на ведущие звенья в их пато­генезе (табл. 13).

Таблица 13. Патогенез отдельных клинических проявлений Цуцугамуши

Симптомы

Патогенез

Локализованная лимфа-денопатия Лихорадка Гиперемия кожи Кожные высыпания «Подсыпания» при тя­желом течении Тахикардия Падение АД Ритм галопа Интерстициальная пневмония Тифозный статус, бес­сонница, галлюцинации Боль в животе Задержка мочеиспуска­ния или непроизволь­ное мочеиспускание

Местная реакция в ответ на внедрение и размножение риккетсий Токсическое действие на ЦНС в период риккетсиемии Расширение сосудов под действием токси­на риккетсий Поражение риккетсиями сосудов кожи на фоне риккетсиемии (васкулиты, периваску-литы) Возможно, повторная риккетсиемия за счет размножения риккетсий, сохранив­шихся в паренхиматозных органах Проявление интерстициального миокардита Проявление интерстициального миокардита Поражение надпочечников Генерализованное поражение сосудов Интерстициальный миокардит (плохой про­гностический признак) Чаще — васкулит Присоединение вторичной инфекции Поражение ЦНС (нарушение микроцирку­ляции, действие токсина риккетсий) Увеличение мезентериальных лимфатичес­ких узлов Кровоизлияния в слизистые оболочки ки­шечника, брюшину Центрального генеза (на фоне энцефалита)

Клиника. Инкубационный период— 10—12 дней (8—20). Еще в этот период буквально с первых дней заражения начинает форми­роваться первичный аффект, нередко сразу же после укуса личин­кой клеща. Чаще всего он одиночный, реже их бывает 2—3. Если

РИККЕТСИОЗЫ

334

первичных аффектов несколько, они могут быть расположены ря­дом, а могут — на различных участках тела, поэтому больной должен быть осмотрен «от макушки до пят». Сам больной может не обра­тить внимания на возникшее на коже образование, во-первых, из-за возможной не совсем удобной для самостоятельного осмотра лока­лизации (паховая, подмышечная области, спина и т. д.), а во-вторых, из-за того, что появление аффекта не сопровождается ни болью, ни кожным зудом. Сначала этот первичный аффект размерами от 0,2 до 1 см определяется в виде уплотнения, окруженного зоной гипере­мии. В последующие дни в зоне уплотнения возникает пузырек, ко­торый через несколько дней вскрывается, образуя язвочку до 0,5 см в диаметре; зона поражения (язвочка + гиперемия) к этому времени достигает 2—3 см в диаметре. На месте язвочки затем образуется корочка, а воспалительные изменения в зоне поражения постепен­но стихают. Весь процесс превращений первичного аффекта до мо­мента образования корочки занимает 3—4 нед. На месте язвочки ос­тается нередко звездчатый рубчик, который впоследствии полностью исчезает. Следует отметить, что кровососание неинфицированными клещами не сопровождается появлением первичного аффекта.

У многих больных одновременно возникает регионарный лимфа­денит, при этом увеличенные лимфатические узлы нередко можно даже увидеть, так как они достигают 2 см в диаметре. Эти лимфо­узлы не спаяны между собой, кожа над ними не изменена, но при пальпации они болезненны.

В подавляющем большинстве случаев заболевание начинается ос­тро: температура тела поднимается до 38—39 °С, беспокоит головная боль, локализующаяся главным образом в лобной и височной обла­стях, появляется суставная и мышечная боль. Лишь изредка началу заболевания предшествует кратковременный продром — слабость, раздражительность, снижение работоспособности в течение не­скольких часов или даже дней.

Характерен внешний вид больного: лицо гиперемировано, одутло­вато, склеры инъецированы, гиперемированы мягкое нёбо и задняя стенка глотки. Язык суховат. Пульс в первые дни замедлен, АД сни­жено.

При внимательном осмотре больного всегда можно выявить пер­вичный аффект или в виде узелка, или в виде пузырька, язвочки, ли­бо даже в виде корочки, т. е. на различных стадиях его превраще­ния. В значительной степени вид первичного аффекта определяется длительностью инкубационного периода и сроками поступления больного в стационар. Но в большинстве случаев это все же пузы­рек или язвочка. Первичный аффект — важнейший диагностичес­кий признак, особенно в сочетании с таким проявлением, как реги­онарный лимфаденит.

ЦУЦУГАМУШИ 2_Z 335

В последующие дни температура нарастает, достигая максимума к 3—5-му дню. К этому времени наиболее четко вырисовываются и все клинические симптомы.

Нарастающая интоксикация будет сопровождаться усилением го­ловной боли, бессонницы; у отдельных больных развиваются эйфория или заторможенность, тифозный статус и даже кома в особо тяжелых случаях. На фоне тяжелого состояния могут возникать мышечные по­дергивания, тремор.

Нарастают признаки поражения сердца: брадикардия сменяется тахикардией, возможна аритмия, при тяжелом течении — ритм га­лопа. АД может резко падать, возникают коллапсы. При тяжелом течении тяжелые сосудистые расстройства сопровождаются выра­женным акроцианозом.

У больного с первых дней нередко появляется кашель, на фоне развивающейся интерстициальной пневмонии в последующие дни кашель иногда усиливается, возникает тахипноэ.

В это время больной может жаловаться на боль в животе без чет­кой локализации, при пальпации обнаруживают умеренно увели­ченную селезенку, реже — печень.

На 5—8-й день на коже туловища появляется макуло-папулезная сыпь. При тяжелом течении она распространяется также на кожу ко­нечностей, оставляя свободными только ладони и подошвы. Сыпь мо­жет приобретать и геморрагический характер. Обилие высыпаний коррелирует с тяжестью течения заболевания. Обычно подсыпаний не бывает, сыпь постепенно угасает, через 5—7 дней исчезает, остав­ляя иногда временную пигментацию. При тяжелом течении возмож­ны новые волны подсыпаний.

На высоте лихорадки у больных выявляется тотальное увеличение лимфатических узлов (генерализованная лимфаденопатия). При этом лимфатические узлы достигают размеров до 1 см, в отличие от реги­онарных они не только меньше, но и безболезненны. Поэтому если больной попадает к врачу не в 1-й день, а на 4—5-й, т. е. тогда, когда развивается генерализованная лимфаденопатия, внимательный ос­мотр больного, тщательная пальпация всех лимфоузлов помогут обна­ружить регионарный лимфаденит и благодаря этому облегчат поиски первичного аффекта.

В этот период нередко возникают явления полисерозита — сво­бодная жидкость с признаками воспаления появляется в перикарде, брюшной и плевральной полостях.

Клинических проявлений поражения почек обычно нет. Иногда у больных возникает задержка мочи или непроизвольное мочеиспус­кание, но это обусловлено в основном центральными механизмами.

Длительность лихорадочного периода составляет 2—3 нед, все это время температура тела сохраняется на постоянных цифрах, реже

336

РИККЕТСИОЗЫ

температурная кривая приобретает ремиттирующий характер, Сни­жение температуры происходит литически или ускоренным лизи­сом (рис. 28).

Рис. 28

Цуцугамуши, течение средней тяжести

У нелеченых больных лихорадка может затягиваться до 4 нед и более. С момента нормализации температуры начинается регрессия проявлений болезни, большинство из которых имеет обратимый ха­рактер.

Восстановительный период может затягиваться на длительное время из-за выраженной астенизации и нарушенной сердечной де­ятельности.

Сроки выписки из стационара, возможность выхода на работу определяются индивидуально с учетом тяжести течения заболева­ния, характера осложнений.

Возможность субклинического течения болезни подтверждают случаи обнаружения специфических антител у лиц, отрицающих вероятность в прошлом этого заболевания у себя.

Атипичное течение прежде всего характеризуется отсутствием первичного аффекта, что бывает очень редко.

Осложнения. При Цуцугамуши наиболее уязвимо сердце, поэто­му миокардит, панкардит с явлениями сердечной недостаточности, расстройствами кровообращения развиваются довольно часто у не-

ЦУЦУГАМУШИ 337

леченых больных и у пожилых людей. В отдельных случаях возмож­ны кровотечения, но чаще возникают тромбозы, тромбофлебиты. Тяжелые нарушения кровообращения могут сопровождаться появ­лением пролежней и даже гангреной конечностей.

Возможно развитие энцефалита в разгар болезни.

Присоединение вторичной флоры может проявиться пневмони­ей, флегмонами, абсцессами.

Исходы. Без лечения Цуцугамуши может протекать очень тяже­ло—в некоторых местностях Японии летальность достигала 100 %. С началом использования антибиотиков она резко снизилась и в большинстве регионов не превышает 1 %.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. В разгар болезни выявляется лейкопения (ино­гда меньше 2 • 10⁹/л) с относительным лимфоцитозом; количество лейкоцитов возрастает с момента улучшения самочувствия. Число эритроцитов не изменено. СОЭ увеличена.

В моче выявляется лихорадочная альбуминурия, в тяжелых слу­чаях — микрогематурия.

Биохимические методы исследования — мало информативны. Можно лишь выявить некоторое снижение уровня общего белка в сочетании с повышением количества глобулинов и уменьшением альбуминов. Может незначительно повышаться активность АлАТ. При тяжелом течении бывает азотемия.

Дополнительные методы диагностики. Обязательным является ЭКГ-контроль в динамике, рентгенография легких для уточнения тяжести и характера поражения органа.

Специфическая диагностика. Диагноз можно подтвердить выделе­нием культуры риккетсий (заражение белых мышей внутрибрюшин-но кровью больного, на культуре клеток или на куриных эмбрионах). Эти методы могут быть применены на первой неделе болезни. В маз­ках крови или препаратах из органов умерших при окраске по Ги-менсу также в некоторых случаях удается обнаружить возбудителей.

Со 2-й недели можно использовать серологические методы диа­гностики — РСК, ИФА, РИГА (все исследования проводят в дина­мике).

Диагностические титры для РСК 1 : 20—1 : 80, но метод не обла­дает высокой специфичностью. В эти же сроки можно ставить реак­цию Вейля — Феликса с Proteus ОХ-К (диагностический титр 1 : 80— 1 : 160). Этот метод имеет то преимущество, что позволяет обнару­жить антитела независимо от серотипа риккетсий Цуцугамуши, так как все они имеют общие антигены с Proteus ОХ-К. Вместе с тем, ни­какие другие риккетсий не дают положительной реакции с ОХ-К, а только с ОХ-19, с которым не реагирует риккетсия Цуцугамуши. Не­достатком этой реакции является то, что количество антител нарас-

22—1-3222

РИККЕТСИОЗЫ 338

тает медленно, поэтому метод чаще используют для ретроспектив­ной диагностики. Возможны ложноотрицательные результаты.

В последние годы методами выбора при серологическом обследо­вании больных с Цуцугамуши являются непрямой ИФА и иммуно-пероксидазный тест.

Непрямой ИФА позволяет четко дифференцировать группоспеци-фические и родоспецифические антитела различных классов и с вы­сокой степенью достоверности верифицировать диагноз. Этот метод приемлем не только для распознавания острых случаев, но и для ре­троспективной диагностики, при эпидемиологических обследовани­ях. Все шире он применяется при всех риккетсиозах с целью диффе­ренциальной диагностики.

Иммунопероксидазный тест привлекает тем, что он прост в по­становке, не требует сложного оборудования.

Обоснование диагноза. Диагноз Цуцугамуши ставится на основа­нии совокупности следующих признаков (или большинства из них):

• пребывание в местности, эндемичной по Цуцугамуши;

• острое начало заболевания;

— наличие характерного первичного аффекта, регионарного лимфаденита;

• появление в конце 1-й — начале 2-й недели болезни генерали­зованной лимфаденопатии, характерной сыпи;

• органные поражения (миокардит, перикардит, энцефалит, ин-терстадиальная пневмония), возможны явления полисерозита;

• выраженная лейкопения.

Диагноз подтверждается выделением возбудителя или серологи­ческими исследованиями, проведенными в динамике.

Дифференциальный диагноз. Дифференцировать Цуцугамуши следует со многими заболеваниями, сопровождающимися интокси­кацией, лихорадкой и кожными высыпаниями.

Сочетание вышеуказанных признаков с лимфаденопатией требу­ет проведения дифференциального диагноза прежде всего с адено­вирусным заболеванием и инфекционным мононуклеозом.

Отличия аденовирусной инфекции:

• заболевание возникает преимущественно в холодное время года;

• увеличение печени и селезенки — постоянный признак, воз­можна даже иногда легкая иктеричность склер и кожи;

• наличие фарингита без трахеита и пневмонии;

• нередко бывает конъюнктивит (иногда односторонний);

• отсутствует первичный аффект;

• не характерны высыпания, явления полисерозита;

• не характерно поражение сердца, ЦНС;

• интоксикация умеренная;

• в крови — умеренный лейкоцитоз или нормоцитоз.

ЦУЦУГАМУШИ

339

Отличия инфекционного мононуклеоза:

• отсутствие первичного аффекта;

• характерен гепатолиенальный синдром (он может быть весьма значительным);

• часто бывает ангина;

• высыпания — не обязательный признак; если появляются, то без четкой сыгранности во времени, с подсыпаниями, нередко с кожным зудом;

• как правило, отсутствуют признаки тяжелого поражения ЦНС и сердца, не характерны явления полисерозита;

• в крови выявляется лейкоцитоз с лимфомоноцитозом и боль­шим количеством атипичных мононуклеаров (больше 10 %).

Сыпь на фоне интоксикации, поражение сердца появляются и при скарлатине. Ее отличия:

• постоянный признак — ангина;

• отсутствует первичный аффект;

• лицо гиперемировано, но четко виден «скарлатинозный треу­гольник»;

• сыпь на гиперемированном фоне появляется с первых дней, мелкоточечная, нередко с геморрагическим компонентом;

• нет генерализованной лимфаденопатии;

• отсутствуют, как правило, признаки поражения ЦНС, полисе­розит;

• в крови — нейтрофильный лейкоцитоз.

Острое начало, интоксикация, катаральный синдром, пятнистые высыпания с 3—4-го дня болезни бывают и при кори; ее отличают:

• сезонность (заболевания возникают преимущественно в хо­лодное время года);

• выраженная контагиозность;

• наличие выраженного катарального синдрома;

• отсутствие первичного аффекта, регионарного, а позже и ге­нерализованного лимфаденита;

• появление сыпи на бледном фоне, четкая этапность высыпаний;

• наличие пятен Филатова — Коплика;

• тяжелое поражение сердца и ЦНС не характерно, не развива­ется полисерозит.

Могут возникать определенные сложности при проведении диф­ференциального диагноза с дальневосточной скарлатиноподобнои лихорадкой {псевдотуберкулезом}, так как это заболевание также возникает остро, внезапно, характерны гиперемия кожи, сыпь, мо­гут быть признаки поражения ЦНС (бред, беспокойство), катараль­ный синдром. Основные отличия псевдотуберкулеза:

• отсутствие первичного аффекта;

• не характерна генерализованная лимфаденопатия;

22'

РИККЕТСИОЗЫ 340

• сыпь полиморфная, чаще скарлатиноподобная, возможны мно­гоэтапные высыпания и изменение характера сыпи в ходе болезни;

• наличие симптомов «носков», «перчаток», «капюшона»;

• возможно припухание суставов с более обильными высыпани­ями в области пораженных суставов;

• часто бывают диспептические явления (рвота, расстройство стула);

• может возникать желтушность кожи и склер;

• не характерно тяжелое поражение сердца;

— в крови — нейтрофильный лейкоцитоз. Генерализованная лимфаденопатия, лихорадка, интоксикация

бывают при остром лейкозе, но его отличия:

• прогрессирующее ухудшение состояния в ходе болезни; дли­тельное течение, часто лихорадка неправильного типа;

• отсутствие первичного аффекта;

• бледность кожи;

• если появляется сыпь (без четкой закономерности во време­ни), она часто носит геморрагический характер;

• значительное увеличение селезенки;

• в начальный период нет заметных признаков поражения серд­ца, ЦНС, суставов, серозных оболочек;

• в крови — гиперлейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения.

Во всех случаях необходимо проводить специальные исследова­ния, подтверждающие или исключающие наличие соответствующе­го заболевания.

Очень четко необходимо собирать анамнез болезни, эпиданамнез.

Дифференциальный диагноз с другими риккетсиозами представ­лен в конце раздела, посвященного риккетсиозам.

Лечение. Необходимость в госпитализации определяется тяжес­тью течения заболевания, но все же лучше всех больных даже с по­дозрением на Цуцугамуши госпитализировать в связи с непредска­зуемостью течения болезни и необходимостью осуществления са­мых активных лечебных мероприятий (прежде всего, антибактери­альной терапии).

В разгар лихорадки на фоне выраженных общетоксических прояв­лений, нарушений деятельности сердца, поражений ЦНС больному следует назначить строгий постельный режим, обеспечить постоян­ное наблюдение. В период стихания острых проявлений режим будет определяться общим состоянием больного, степенью нарушений сер­дечной деятельности. Режим, необходимость^ наблюдения и постоян­ного ухода за больным определяются тяжестью его общего состояния.

Этиотропная терапия. Наиболее эффективно действуют на рик­кетсий тетрациклины и левомицетин. Врач определяет способ вве­дения (внутрь или парентерально) индивидуально, с учетом тяжес-

ЦУЦУГАМУШИ 341

ти состояния больного. Суточная доза тетрациклина до 1,5 г, лево-мицетина — до 2—3 г в сутки. Лечение продолжают до 3-го дня нор­мальной температуры тела.

Объем и характер патогенетической терапии врач определяет так­же индивидуально. Если есть возможность осуществлять перораль-ную дезинтоксикацию, ей следует отдать предпочтение, помня о то­тальном поражении сосудов, наличии пристеночных тромбов. Очень важно следить за диурезом, поскольку у больного может быть за­держка мочеиспускания центрального генеза, а попытка стимулиро­вать мочеотделение может привести лишь к переполнению мочевого пузыря и даже его разрыву. Поэтому больному иногда следует поста­вить катетер (в отдельных случаях даже постоянный). Жидкость сле­дует назначать осторожно и с учетом состояния сердечно-сосудистой системы, возможности развития сердечной недостаточности.

Поддерживать деятельность сердца необходимо сердечными и со­судистыми средствами (камфара, кордиамин, сердечные гликозиды, эфедрин и т. д.); при выборе препарата учитывается период болезни.

В том случае, если тяжелые сосудистые расстройства не удается объяснить состоянием сердечной мышцы, следует помнить о воз­можности развития надпочечниковой недостаточности; в этих случа­ях показано назначение кортикостероидов. Их же стоит применить, если убедительной становится роль аллергических реакций в патоге­незе развивающихся нарушений.

Для предотвращения тромбообразования можно применить анти­коагулянты (гепарин, дикумарин, неодикумарин), но необходимо помнить о том, что на фоне Цуцугамуши могут возникнуть и крово­течения. Поэтому антикоагулянты стоит применять лишь тогда, ког­да есть возможность обеспечить постоянное наблюдение за состоя­нием свертывающей системы крови.

Пожалуй, Цуцугамуши лучше других риккетсиозов поддается ан-тибиотикотерапии, на ее фоне выздоровление наступает быстро.

Профилактика. Общая профилактика заключается в применении средств индивидуальной защиты при посещении мест, где обитают краснотелковые клещи и их прокормители.

Специфическую профилактику в эндемичных регионах прово­дят живой вакциной (убитая вакцина оказалась неэффективной). Но целесообразность применения ныне используемой вакцины признается не всеми, что обусловлено серологической гетероген­ностью R. tsutsugamushi. Работы над созданием эффективной вак­цины продолжаются.

В эндемичных районах можно осуществлять химиопрофилактику (в первую очередь это касается лесорубов, охотников и т. д.) доксицик-лином — по 200 мг в неделю в течение всего периода пребывания в не­благополучной местности и еще 6 нед после убытия из этой зоны.

РИККЕТСИОЗЫ 342

Волынская лихорадка

Волынская лихорадка — трансмиссивное антропоноз-нов заболевание, вызываемое Bartonella (Rochalimeae) quintana, которое характеризуется повторными присту­пами лихорадки с явлениями общей интоксикации, сыпью на туловище, болью в мышцах и костях.

Синонимы: окопная, траншейная, фландрская, молдав-ско-валахская, тибиальная, пятидневная лихорадка, бо­лезнь Вернера — Гиса, пароксизмальный риккетсиоз и др.

Лат. — febris quintana (wolhynica).

Англ. — trench fever.

Краткие исторические сведения. Заболевание известно еще со времен Гиппократа, описывалось оно также К. Галеном, знаменитым арабским врачом Абу Бекр Мухаммед бен Закирией, известным в христианском мире как Рази. Подобные «лихорадочные состояния» возникали в войсках крестоносцев в XII в., в армии Людовика IX во Фландрии (описаны под названием «febris quintana» — пятидневная лихорадка). В Средневековье заболевание было широко распростра­нено в армиях, особенно во время многочисленных войн, но так как оно протекало доброкачественно, длительно, один из поэтов XII в. назвал его «спасением во время войны лодырей и трусов». Профес­сор Юрьевского университета Дегио во время русско-турецкой вой­ны 1877—1878 гг. описал болезнь как отдельную форму малярии под названием «молдавско-валахская лихорадка».

Свое название (волынская лихорадка) болезнь получила во время окопных, позиционных боев 1915 г. на Волыни, когда среди солдат, находившихся в траншеях, началась эпидемия лихорадки.

Но такие вспышки возникали не только на Волыни, болезнь полу­чила широкое распространение как на Восточном, так и на Западном фронтах, а также в Малой Азии. В зависимости от театра военных действий она описывалась как волынская, фландрская лихорадка и др. Много заболевших было выявлено среди солдат английского экспедиционного корпуса на Западном фронте. Англичане назвали возникшую болезнь «траншейная лихорадка» (trench fever), это на­звание осталось в англоязычных странах и в наше время. Во время первой мировой войны только среди солдат Западного фронта бы­ло выявлено более миллиона заболевших.

Изучением траншейной лихорадки во время первой мировой войны занималась специальная комиссия Красного Креста. Им уда­лось доказать в экспериментах на добровольцах, что переносчиком заболевания является платяная вошь и выяснить многие другие во-

ВОЛЫНСКАЯ ЛИХОРАДКА 34.

просы, связанные с эпидемиологическими особенностями лихорад­ки (механизм и фактор передачи, длительность заразного периода у человека и вши и т. д.).

Риккетсиозная этиология заболевания была доказана в 1916 г. Н. Toepfer, подтверждена в 1948 г. Г. С. Моссингом, который описал одну из его форм под названием «болезнь Вейгля». Сначала возбу­дитель получил название Rickettsia quintana (Schmincke, 1917), поз­же— Rochalimea quintana (Kreig, 1961), а еще позже (1993) — Barto­nella quintana.

Во время второй мировой войны вновь наблюдается подъем за­болеваемости волынской лихорадкой — в германской армии зареги­стрировано около 80 000 случаев за период 1939—1943 гг.), кроме того, много случаев волынской лихорадки было также в странах, на территории которых проходили военные действия.

В настоящее время заболевание регистрируется в виде споради­ческих случаев, чаще всего у жителей Африканского континента.

Исследования последних десятилетий еще не позволили четко уточнить токсонамический статус рохалимий.

Актуальность. Во время первой и второй мировых войн заболе­вание регистрировалось в станах Европы, Азии, Африки, Америки. В медицинской военной статистике времен первой мировой войны волынская лихорадка занимала первое место среди инфекционных заболеваний. Роль этой патологии в современных условиях может существенно увеличиться в связи с тяжелым социально-экономиче­ским положением ряда стран, наличием на их территории военных действий, большого числа беженцев, а также нарастанием потока нелегальных мигрантов в Западную Европу из стран Африки, Азии, ростом завшивленности. К сожалению, столь важная инфекция еще очень мало изучена: остается немало неясных вопросов, касающих­ся ее патогенеза, в частности, возможности и условий перехода в затяжные и хронические формы, выбора наиболее эффективной лечебной тактики. Отсутствуют средства специфической профилак­тики, унифицированные диагностические тест-системы.

Интерес к изучению окопной лихорадки возрастает в связи с по­лученными сообщениями о выделении R. quintana, а также очень близких к нему микроорганизмов из крови больных с синдромом лихорадки неясного генеза, у ВИЧ-инфицированных, при другой патологии человека (в частности, при заболеваниях сердечно-сосу­дистой системы).

Этиология. Возбудителем волынской лихорадки является риккет-сиеподобный микроорганизм Bartonella (Rochalimeae) quintana, от­носится он (пока) к семейству Bartonellaceae, роду Bartonella, но в различных руководствах классификационные характеристики воз­будителя могут отличаться.

РИККЕТСИОЗЫ 344

В. quintana морфологически подобны по форме риккетсиям Прова-чека (их размеры 0,3—0,8 мкм). Они полиморфны, грамотрицательны, подвижны, спор и капсул не образуют. Для их окраски используют метод Романовского — Гимзы, при этом кокковидные формы риккет­сий приобретают розовато-красный цвет, а палочковидные — голубо­ватый оттенок. Так как В. quintana крупнее риккетсий Провачека, они также могут быть обнаружены в соответствующем исследуемом ма­териале при обычной световой микроскопии (увеличение в 1000 раз) с использованием методов окраски Гименеса или Маккиавелло.

Существенных морфологических отличий между возбудителем волынской лихорадки (Bartonella quintana) и другими представите­лями этого семейства (В. henselae, В. elizabethae, В. berkhorrae, В. bacilliformis) нет, их с трудом отличают друг от друга при иссле­довании жирно-кислотного состава, а также при изучении состава нуклеиновых кислот с использованием полимеразной цепной реак­ции (ПЦР).

В. quintana в отличие от большинства риккетсий культивируется на бесклеточных жидких и твердых питательных средах (особенно типа Ногуши) в аэробных условиях, не размножается в желточном мешке куриного эмбриона. В жидкой среде возбудители волынской лихорадки растут скоплениями различной величины, на плотной — образуют мельчайшие колонии, некоторые из них напоминают ко­чан цветной капусты. Оптимум роста +28...+ 30 °С. В. quintana хо­рошо развивается на кровяном агаре при температуре + 33 °С в ат­мосфере увлажненного воздуха с примесью 10 % С0₂.

Культивируют возбудитель волынской лихорадки и в организме платяных вшей как при естественном вскармливании их на боль­ных, так и в условиях лаборатории, заражая по методу Вейгля или через эпидермомембрану (по А. В. Пшеничнову). По характеру рос­та и размножения В. quintana в отличие от других риккетсий стоит ближе не к вирусам, а к бактериям, размножаясь вне клеток. В от­личие от риккетсий Провачека возбудитель окопной лихорадки, размножаясь в пищевом канале вшей, не вызывает смертельной ин­фекции у них.

Эти возбудители малопатогенны для лабораторных животных, в экспериментальных условиях у обезьян макак вызывают субклини­ческую форму инфекции с бактериемией в течение 10—82 дней.

В. quintana слабо чувствительна к обычным концентрациям тра­диционно применяемых дезинфицирующих растворов, она очень устойчива во внешней среде: может долго (до 2,5 года) сохранять жизнеспособность в убитых вшах при различных температурных режимах, в сухих фекалиях вшей сохраняется до 18 мес.

У риккетсий имеются энзимные системы, с наличием которых связывают степень их вирулентности и патогенности, но отсутству-

ВОЛЫНСКАЯ ЛИХОРАДКА

345

ют сведения о наличии аналогичных энзимных систем или других факторов патогенности у возбудителя волынской лихорадки.

Антигенная структура возбудителя волынской лихорадки мало изучена, она отлична от таковой у риккетсий и коксиелл, перекрест­ные серологические реакции с которыми не возникают, при во­лынской лихорадке в крови больных не появляются и антитела к Proteus OX-19, которые обусловливают положительную реакцию Вейля—Феликса при многих риккетсиозах.

Сообщалось о выделении специфического комплементсвязываю-щего антигена из возбудителей волынской лихорадки, выращенных на кровяном агаре, который индуцирует образование в крови боль­ных комплементсвязывающих антител.

Тропность к тканям возбудителя волынской лихорадки такая же, как у других бартонелл: кожа, органы макрофагально-моноцитарной системы (особенно селезенка), лимфатические узлы, эндокард. Но в отличие от них В. quintana обладает выраженной тропностью еще и к костной ткани.

Изучение волынской лихорадки затруднено из-за отсутствия экс­периментальной модели, так как это заболевание — типичный ан-тропоноз.

Эпидемиология. Восприимчивость к волынской лихорадке всеоб­щая. Источник и резервуар инфекции — больной острой или хрони­ческой формой болезни человек, реконвалесценты, в крови которых В. quintana может сохраняться до 2 лет, хотя описаны случаи зараже­ния вшей риккетсиями от людей, переболевших окопной лихорадкой и 5 лет назад.

Волынская лихорадка относится к трансмиссивным инфекциям. Фактор передачи — платяные вши, их экскременты. При кровососа-нии у вшей наступает акт дефекации, а в области ранки возникает кожный зуд. Человек расчесывает зудящее место, втирая в ранку фе­калии, содержащие бартонеллы. Платяные вши становятся заразны­ми через 5—16 дней после кровососания больного человека, достигая максимума инфекциозности еще через 5—6 дней. К этому времени в кишечнике вши накапливается достаточное количество бартонелл.

Хотя основной путь передачи инфекции — трансмиссивный, дока­зана возможность передачи инфекции путем загрязнения высохши­ми инфицированными вшами или их экскрементами ран, царапин на коже, а также при попадании на поврежденные кожные покровы, конъюнктиву и слизистые оболочки крови больных и переболевших. Заражение может произойти при переливании крови, взятой у ре-конвалесцента, что особенно актуально во время боевых действий. Частое выделение бартонелл, в том числе и В. quintana, у больных с ВИЧ-инфекцией и наркоманов требует изучения вопроса о возмож­ности распространения инфекции и шприцевым путем.

РИККЕТСИОЗЫ 346

Устойчивость R. quintana к факторам внешней среды, обычным концентрациям дезинфицирующих растворов не исключает воз­можности реализации и такого пути передачи, как воздушно-пыле­вой, при наличии в пыли высушенных экскрементов инфицирован­ных платяных вшей.

Распространенность болезни в современном мире слабо изучена, но имеются сведения о случаях заболевания в странах Африканско­го континента (Эфиопия), Южной и Центральной Америки (Мекси­ка, Боливия), Азии (Китай) и др.

Во время эпидемических вспышек заболеваемость взрослых и детей существенно не отличалась, но в период военных действий болели преимущественно мужчины от 18 до 55 лет, при этом пик заболеваемости приходился на зимне-весенний период, что совпа­дало с пиком завшивленности.

Классификация. Безусловно, не зная четко патогенеза болезни (а в этом вопросе еще много неясного), трудно представить и рацио­нальную классификацию, тем более что заболевание имеет весьма пеструю клиническую картину. Многообразие существующих клас­сификаций при отсутствии единой, унифицированной подтвержда­ет это мнение.

Ф. 3. Абубакирова, И. К. Мусабаев (1986) с учетом особенностей клинических проявлений выделяют такие формы болезни (эта клас­сификация наиболее соответствует тем, которые приводятся и в за­рубежных руководствах):

• абортивную;

• пароксизмальную (рецидивирующую);

• тифоидную;

• смешанную.

С учетом возможной длительности течения волынской лихорад­ки и ориентируясь на традиционные временные сроки, можно гово­рить об:

• остром течении (длительность до 3 мес);

• затяжном (3—6 мес);

• хроническом (более 6 мес). Необходимо учитывать тяжесть течения:

• легкое;

• средней тяжести;

• тяжелое.

Отдельные авторы считают необходимым выделять:

• первичное заболевание;

• рецидивы.

Рецидив может возникать в периоды, соответствующие острому, затяжному и хроническому течению болезни.

ВОЛЫНСКАЯ ЛИХОРАДКА _ 34?

Из исследований последних лет очевидно, что волынская лихо­радка может быть не единственной нозологической формой, за ко­торую ответственна В. quintana. Этот возбудитель выделен из кро­ви некоторых больных с персистирующей лихорадкой неясного ге-неза, бациллярным ангиоматозом (эпителиоидным ангиоматозом), причем не только на фоне ВИЧ-инфекции и других иммунодефи-цитных состояний, но и у иммунокомпетентных больных, у больных с подострым септическим эндокардитом. Роль В. quintana в этиоло­гии этих и других заболеваний еще предстоит уточнить.

Примерная формулировка диагноза. В диагнозе следует отра­жать клиническую форму, тяжесть течения, остроту процесса, на­личие и характер осложнений.

1. Волынская лихорадка, острая пароксизмальная форма, течение средней тяжести.

2. Волынская лихорадка, острая тифоподобная форма, тяжелое течение.

3. Волынская лихорадка, затяжная смешанная форма, течение средней тяжести.

Патогенез. Патогенез окопной лихорадки практически не изучен. Вряд ли его следует рассматривать по аналогии с риккетсиозами, учитывая неопределенное таксономическое положение возбудите­ля. К сожалению, сведений о патогенезе других бартонеллезов так­же мало.

После проникновения В. quintana через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки в организм возбудитель с током крови заносится в кожу, мышцы, паренхиматозные органы и кост­ный мозг (последнее может объяснить сильную боль в костях, встречающуюся с большим постоянством в начале болезни). Накоп­ление возбудителя, размножающегося, в отличие от риккетсий, вне-клеточно (преимущественно в костном мозге) приводит в дальней­шем к его массовому поступлению в кровь, что объясняет острое начало заболевания, лихорадку, головную боль, миалгии, артралгии и другие признаки интоксикации.

Бактериемия продолжается от 1 до 7 дней (в среднем — 3—5 дней), что и соответствует обычной продолжительности первого приступа лихорадки. Этим заканчивается окопная лихорадка у половины боль­ных (абортивная форма). Однако у части больных лихорадка прини­мает рецидивирующее течение, что обусловлено, вероятно, размно­жением сохранившихся в органах бартонелл и очередным поступле­нием их в кровь.

В тех случаях, когда возбудители, накапливаясь, в большом коли­честве синхронно поступают в кровь, возникают пароксизмы, бес­порядочное поступление бартонелл в кровь формирует, вероятно, постоянный тип лихорадки — тифоидная форма (рис. 29, 30).

со

О) см

%

1

со см

1 1

S см

1 I

(О

1

ю см

см

/

/

со см

/

см см

см

/ I

о см

•~

ел

г* — ш S

ч

со

\

\

<0

\ 1

г-

!

Г"

1 /

со Г"

п

см

/

1—

I

'

о т-

1

0)

со

1

N

(0

'

1Л

I

*

со

см

1 1

г-

ч/ / с:

CD CD

8 8

со со CD CD

СО CD С СО Г

СО со Э

Ю со CD CD

00

со

CO

Cl О

■9-

CO

x

jQ

со

CO

о о

CL CO

С

со" id ct

CO Q. О X

cc

CO

X

о

o> о

CM

6

a. cd

CO

„

13 :; >

\

Г"

і!

en CM

CO

г 1

CM

і

10

>

/

Ю CM

>

<* CM

і

CO CM

.'

CM CM

/

T- CM

о CM

\

CO

!

/

to

1

10 r-

1 1

1

CO

CM

/

Г"

/

/

о

ел

со

N

/

(0

/

ю

■*

1

со

см

1

т™

1 1

ч/ / а

о

CD о см

СП со о о

СО со CD CD

со о со

8 е

со о ю

со 5

О.

о -9-

(X

со

X

ю о

_в

с о

-8-

со со

Q.

о

о; со

о

X -О

§

о со

6

5

о. ш

ВОЛЫНСКАЯ ЛИХОРАДКА 349

Установлено, что волынская лихорадка характеризуется стойкой бактериемией, максимальной во время первого приступа болезни. Однако В. quintana в крови выявляются и в межприступный пери­од, а у некоторых больных даже длительно и после выздоровления (несколько месяцев и даже лет), причем это может не сопровож­даться какими-либо явными клиническими проявлениями.

В отличие от риккетсиозов, при волынской лихорадке в воспали­тельный процесс не вовлекается стенка сосудов, что во многом объ­ясняет относительную легкость ее течения, отсутствие геморрагиче­ского синдрома и летальных исходов.

Патоморфологические изменения во внутренних органах не опи­саны из-за отсутствия при волынской лихорадке летальных исхо­дов. При гистологическом исследовании биоптатов кожи, взятых у больных, удалось установить, что пятнистые поражения кожи обус­ловлены неспецифическими периваскулярными инфильтратами, не затрагивающими сосудистую стенку.

О нестойкости иммунитета при волынской лихорадке свиде­тельствуют поздние ее рецидивы и случаи повторных заражений. Однако сведения о возможности повторных заражений следует вос­принимать с определенной осторожностью, поскольку пока нет убе­дительных данных о том, что это именно повторное заражение, а не поздний рецидив, обусловленный активацией инфекции, дремав­шей во внутренних органах, тем более, что удавалось выделить бар-тонелл из крови переболевших даже 10 лет спустя.

Иммунитет слабый, непродолжительный и, как полагают, несте­рильный (Г. С. Моссинг, 1954). Перекрестного иммунитета с рик-кетсиями нет.

Отсутствие четких знаний о патогенезе, характере изменений во внутренних органах позволяет говорить лишь о предположительном, логически наиболее вероятном патогенезе отдельных клинических симптомов (табл. 14).

Клиника. Инкубационный период составляет 5—30 дней (чаще 12—14 дней), но может продолжаться до 60 дней.

У каждого десятого инфицированного развивается бессимптом­ная (субклиническая) форма заболевания, характеризующаяся от­сутствием клинических проявлений, но сопровождающаяся кратко­временной бактериемией.

Пароксизмалъная форма, наиболее типичная, из-за нее заболева­ние и получило одно из своих названий — «пароксизмальная лихо­радка». При этом начинается оно обычно остро, хотя в отдельных случаях возможен продром в виде небольшого познабливания, го­ловной боли, слабости, недомогания; все это может длиться не бо­лее суток.

РИККЕТСИОЗЫ 350

Таблица 14. Вероятный патогенез ведущих клинических проявлений волынской лихорадки

Симптомы	Патогенез
Лихорадка, интоксикация Головная боль, гиперестезия, рвота Гиперемия лица, инъекция сосу­дов склер, конъюнктив Боль в костях, особенно в боль­шеберцовых Увеличение селезенки, печени Обильная макуло-папулезная сыпь Тахикардия, приглушенность тонов сердца, гипотензия Характерное чередование паро­ксизмов лихорадки	Поступление В. quintana в кровь Токсическое действие на ЦНС Нарушения микроциркуляции без поражения сосудистой стен­ки и эндотелия Размножение В. quintana в кост­ной ткани Размножение возбудителя в ор­ганах РЭС Периваскуляторные инфильтраты Проявление общетоксической реакции Очередное поступление возбуди­телей в кровь из сохранившихся очагов

Значительно чаще заболевание начинается внезапно с быстрого повышения температуры, сопровождающейся ознобом и достигаю­щей 38—39 °С уже в первый день,

Больные предъявляют жалобы на сильную головную боль, боль в мышцах, при движении глазных яблок и при надавливании на них, по ходу нервных стволов и особенно в костях. Наиболее сильная боль возникает в большеберцовых костях, она усиливается вечером и в ночное время. Нередко появляется головокружение, но в общем состояние больного нарушено мало.

При осмотре обращают на себя внимание отечность и гиперемия лица, а иногда и инъекция и отечность конъюнктив. При надавли­вании на глазные яблоки возникает болезненность. На высоте ли­хорадки может появляться субиктеричность склер и реже — кожи.

Характерна резкая болезненность при надавливании на кости, особенно мало- и большеберцовые, на надкостницу ребер.

У многих больных (70—80 %) чаще во время первого приступа ли­хорадки на коже груди, живота, спины появляется красная, обычно скудная сыпь, носящая преимущественно розеолезный или макуло-папулезный характер. Сыпь затем распространяется на конечности. Отдельные пятна могут сливаться в сплошные эритематозные поля,

ВОЛЫНСКАЯ ЛИХОРАДКА 351

Сыпь сохраняется обычно 1—3 дня и исчезает с окончанием перво­го приступа болезни, не оставляя пигментации и шелушения, она редко возникает на фоне последующих приступов.

В период разгара болезни на фоне лихорадки состояние больно­го в большинстве случаев остается удовлетворительным, хотя болез­ненность при пальпации ребер и межреберных мышц сохраняется.

С первых дней болезни практически у всех больных наблюдает­ся увеличение селезенки, часто одновременно увеличивается и пе­чень, что может сопровождаться даже появлением легкой иктерич-ности кожи и склер.

Умеренная тахикардия, характерная для начального периода бо­лезни, в период разгара нередко сменяется относительной бради-кардией, иногда появляются приглушенность тонов сердца, артери­альная гипотензия (умеренная).

Дыхательные пути обычно интактны.

Лихорадочный период заканчивается критическим снижением температуры тела на 2—4-й день болезни, что сопровождается силь­ным потоотделением и резкой слабостью. Несмотря на нормализа­цию температуры, у больных сохраняются вялость, головная боль. В период апирексии селезенка у них увеличена, сыпь исчезает.

Через 4—5 сут (но иногда и позже) вновь резко повышается тем­пература тела, возобновляется боль в костях, мышцах, но обычно по­вторные приступы протекают легче и бывают короче предыдущих. Наиболее постоянный симптом, сохраняющийся с различной сте­пенью выраженности во время всех приступов, — боль в костях, мыш­цах и болезненность при их пальпации (особенно берцовых костей).

Обычно возникает 2—4 приступа, причем интервалы между ними все увеличиваются, а продолжительность и выраженность лихорад­ки, интоксикации и других симптомов болезни уменьшаются. Иногда количество приступов может доходить до 10 и более с общей продол­жительностью болезни до 2—3 мес. После прекращения последнего приступа может в течение 1—2 нед сохраняться субфебрилитет.

В период выздоровления может сохраняться длительная — до 2лет — риккетсиемия («здоровое» носительство?).

Легкое течение болезни отличается от описанного среднетяжело-го менее выраженной лихорадочной реакцией (до 38 °С), слабо вы­раженным интоксикационным синдромом, отсутствием отечности лица и его незначительной гиперемией. Реже появляется и скудная сыпь. Число пароксизмов не более 2—3 при общей продолжитель­ности болезни около 2 нед.

Тяжелое течение характеризуется началом болезни с потрясаю­щего озноба, лихорадкой выше 39 °С, сильной головной болью, на высоте которой нередко возникают не только тошнота, но и рвота. Интоксикационный синдром проявляется и более сильными миалги-

РИККЕТСИОЗЫ 352

ями, болью в костях, особенно берцовых, вплоть до невозможности притронуться к ним. Лицо больного отечно, гиперемировано, четче иктеричность. Значительно увеличена и болезненна при пальпации селезенка. Продолжительность первого приступа лихорадки при тя­желой форме обычно более длительна (5—7 дней), первый рецидив наступает быстро, через 1—3 дня, количество и продолжительность рецидивов болезни больше. Плохое самочувствие больных в период между рецидивами сохраняется, особенно после первого приступа. Общая продолжительность болезни 5—6 нед и более.

Тяжелое течение для окопной лихорадки не характерно, оно встречается лишь во время больших вспышек, но летальные исхо­ды не описаны и при таком течении.

Таким образом, критериями тяжести течения окопной лихорадки являются в первую очередь выраженность общеинтоксикационного синдрома (высота лихорадки, ее продолжительность, интенсивность боли в костях), количество и длительность рецидивов.

Реже встречается шифоподобная форма, при которой остро раз­вившиеся лихорадка и интоксикационный синдром сохраняются длительное время, иногда в течение 3—6 нед. В это время выявля­ются все симптомы, характерные для лихорадочного периода, при­чем они выражены более отчетливо, так как периоды хотя бы крат­ковременного отдыха (ремиссий) отсутствуют. Лихорадка в это вре­мя может колебаться в пределах 1—1,5°, не достигая нормы. После снижения температуры (критически или ускоренным лизисом) мо­жет в течение нескольких дней сохраняться субфебрилитет.

Иногда за длительной тифоподобной волной лихорадки после пе­риода апирексии может следовать новый подъем температуры (реци­див). Таких рецидивов может быть один или несколько. В этом слу­чае можно говорить о смешанной форме болезни.

Бывает стертое течение волынской лихорадки, при этом темпера­турная реакция может быть незначительной, а на первый план высту­пают периодические приступы головной и ретроорбитальной боли, боли в костях, особенно в берцовых.

Выздоровление после перенесенного заболевания обычно идет медленно, часто сопровождается астенизацией, а иногда неврасте­нией. Длительность восстановительного периода определяется тя­жестью течения и клинической формой заболевания.

При волынской лихорадке возможно возникновение рецидивов не только в ближайшие сроки (через несколько недель), но и через несколько месяцев и даже лет, значительное число пароксизмов иногда приводит к растянутости заболевания во времени. В этих случаях, оценив индивидуально сроки появления рецидивов, их чис­ло и общую длительность лихорадочного периода, можно говорить о затяжном или хроническом течении болезни.

ВОЛЫНСКАЯ ЛИХОРАДКА 353

Описанные в последние годы случаи выделения В. quintana из кро­ви больных персистирующей (длительной) лихорадкой неясного гене-за, больных бациллярным ангиоматозом, эндокардитом, возможно, следует расценивать как варианты хронической формы волынской лихорадки. Но пока для этого нет убедительных данных. Поэтому вра­чам, сталкивающимся с такой патологией, следовало бы проводить со­ответствующие исследования, позволяющие исключить волынскую лихорадку, так как уточнение этиологии заболевания потребует опре­деленных подходов к лечебной тактике, проведения соответствующих противоэпидемических мероприятий. Возможно, речь может идти в отдельных случаях об инфекции-микст, что накладывает отпечаток на клинические проявления болезни и исходы.

Сведений о возрастных особенностях течения волынской лихо­радки нет.

Повторные случаи болезни (рецидивы) протекают легче.

Осложнения. Какие-либо специфические для волынской лихо­радки осложнения не описаны. Возможны гнойно-септические ос­ложнения за счет присоединения или активации вторичной флоры.

Обсуждается вопрос о возможной связи с бартонеллами таких осложнений (а возможно, и проявлений самой инфекции), как эн­докардит, гепатит, поражения костей различного характера.

Исходы. Летальные исходы не описаны.

Обычно волынская лихорадка заканчивается выздоровлением спустя 3—6 нед от начала болезни, в более редких случаях — через несколько месяцев. Описаны рецидивы болезни через 3 года и даже через 10 лет. Через 2 мес от начала болезни выздоравливает около 85% больных. Хроническая форма, характеризующаяся рецидивами, возникающими через несколько месяцев и даже через несколько лет, развивается примерно у 5 % заболевших.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. Во время каждого приступа волынской лихорад­ки в крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз (10—30 • 10⁶/л) с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, умеренное уве­личение СОЭ (15—30 мм/ч). Иногда бывает и лейкопения. После окончания приступа появляются лимфоцитоз, моноцитоз. Умерен­ная нормохромная анемия может развиваться в конце болезни при длительном ее течении.

Анализ мочи. На высоте приступа возможны небольшая альбуми­нурия и цилиндрурия.

Анализ спинномозговой жидкости. При исследовании спинномоз­говой жидкости (необходимость в люмбальной пункции может воз­никнуть в редких случаях при тяжелом течении) патологию обычно не выявляют.

23-1-3222

РИККЕТСИОЗЫ 354

Биохимические методы исследования. В крови возможно повы­шение содержания билирубина преимущественно за счет прямой его фракции без существенного повышения активности АлАТ, АсАТ, снижение количества общего белка и альбумина.

В разгар болезни могут стать отрицательными некоторые сероло­гические реакции (например, реакция Вассермана).

Специфическая диагностика. Для подтверждения диагноза волын­ской лихорадки на заре ее изучения использовали выделение возбу­дителя из крови больных путем заражения платяных вшей (кормле­ние вшей на этих больных). Сейчас заражают вшей путем кормления цитратной кровью больных через эпидермомембрану по (А. В. Пше-ничнову) или через микроклизму (по Вейглю). Метод диагностики во­лынской лихорадки, основанный на обнаружении В. quintana во вшах, зараженных кровью больных, считается надежным. Через 7— 10 дней после заражения в мазках из экскрементов платяных вшей в большом количестве находят бартонеллы. Недостатком метода яв­ляется в первую очередь техническая сложность его постановки, дли­тельность исследования, поэтому его обычно применяют лишь для расшифровки групповых вспышек заболеваний, похожих на окоп­ную лихорадку.

Из крови больных во все периоды болезни, но особенно в пер­вые дни, возбудитель может быть выделен также путем посева на кровяной агар с последующим выращиванием при температуре + 33 °С в атмосфере увлажненного воздуха с примесью 10 % СО2. Можно делать посевы на твердые бесклеточные питательные сре­ды, особенно типа Ногуши, на среду КЖМ с использованием мето­да вращающихся пробирок.

В. quintana можно обнаружить в мазках крови и биоптатах при обычной световой микроскопии (увеличение в 1000 раз) с исполь­зованием специальных методов окраски, особенно при окраске се­ребром.

Идентификацию выделенных возбудителей проводят в РСК с ги­периммунной кроличьей сывороткой, а также прямым или непрямым ИФА. Недостатками методов является возможность получения лож-ноположительных реакций за счет наличия общих антигенов с дру­гими близкородственными бартонеллами. Поэтому сейчас диагноз подтверждают, проводя идентификацию выделенных микроорганиз­мов цитохимическими методами с помощью ПЦР. ПЦР — наиболее быстрый метод, позволяющий проводить исследование взятого мате­риала (кровь, биоптаты кожи) без предварительного посева на пита­тельные среды.

Специфическую диагностику осуществляют также, ставя РСК со специфическим диагностикумом, РСК становится положительной позд­но (на 15—20-й дни болезни) и в невысоких титрах (1 : 32—1 : 320).

ВОЛЫНСКАЯ ЛИХОРАДКА 355

Минимальные диагностические титры РСК со специфическим ан­тигеном R. quintana— 1 : 32—1 : 64. Используются также для диаг­ностики РА, РПГА. Реакции Вейля — Феликса, Видаля с протейными диагностикумами становятся отрицательными даже у тех больных окопной лихорадкой, у которых они до болезни были положитель­ными.

К сожалению, все предлагаемые методы (в том числе непрямой ИФА, ELISE, реакция микроагглютинации, РСК) пока не унифициро­ваны, в связи с чем интерпретация полученных данных затруднена.

Критерии диагноза. Диагноз пароксизмальной формы окопной лихорадки основывается на таких данных:

• эпидемиологических (вспышка подобных заболеваний, нали­чие платяных вшей);

• характерное чередование острых приступов лихорадки и пе­риодов апирексии;

• наличие умеренной интоксикации с головной болью, миалгия-ми на фоне приступа;

• выраженная боль в берцовых костях, болезненность их при пальпации;

— появление необильной розеолезной или макуло-папулезной сыпи на туловище на высоте первого приступа, отсутствие ее на фоне последующих приступов;

• увеличение селезенки и печени;

• выраженный нейтрофильных лейкоцитоз с умеренным сдви­гом лейкоцитарной формулы влево на высоте приступа, умеренно увеличенная СОЭ.

При тифоподобной форме в пользу окопной лихорадки свиде­тельствуют:

• эпидемиологические данные (наличие подобных заболеваний, завшивленность);

• острое начало, длительная постоянная или ремиттирующая ли­хорадка;

• отсутствие тифозного статуса во все периоды болезни;

• сильная боль в берцовых костях;

• появление розеолезной или макуло-папулезной сыпи на туло­вище в первые дни лихорадки;

• увеличение селезенки и печени;

• нейтрофильных лейкоцитоз.

О рецидивах окопной лихорадки, хроническом ее течении можно думать, если:

— удается установить наличие проявлений, характерных для ост­ рого периода в различные сроки в прошлом (для хронической фор­ мы— не менее 6 мес);

23*

РИККЕТСИОЗЫ 356 —

— отсутствует педикулез (при его наличии нельзя исключить за­ражение) .

• выделение возбудителей из крови больных и биоптатов кожи;

• обнаружение специфических для B.quintana нуклеиновых кис­лот в крови больных методами ПЦР;

• РСК со специфическим диагностикумом R. quintana.

Дифференциальный диагноз. При проведении дифференциаль­ного диагноза необходимо учитывать период болезни, ее клиничес­кую форму, тяжесть течения.

I. Наиболее часто встречающуюся пароксизмальную форму во­лынской лихорадки приходится дифференцировать с рядом заболе­ваний, сопровождающихся приступами высокой лихорадки.

Возможность ошибочного диагноза «грипп» при волынской лихо­радке в первые дни болезни обусловлена общими для обоих заболе­ваний проявлениями начального периода: острое, внезапное начало, высокая лихорадка в течение нескольких дней, головная боль, миал-гии, гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив.

Но грипп от волынской лихорадки отличают:

• выраженный трахеобронхит (обязательный компонент);

• заложенность носа;

• гиперемия слизистой оболочки ротоглотки;

• отсутствие высыпаний;

• отсутствие тибиального симптома;

• отсутствие гепатолиенального синдрома;

• лейкопения, лимфоцитоз;

• отсутствие повторных волн (пароксизмов) при неосложненном течении.

С волынской лихорадкой в начальный период имеет сходство и лихорадка паппатачи: острое начало с ознобом, высокая темпера­тура тела, интоксикация, гиперемия и одутловатость лица, головная боль, миалгии, артралгии, экзантема, возникающая примерно в оди­наковые сроки. К тому же длительность лихорадки паппатачи и первого пароксизма волынской лихорадки могут совпадать по вре­мени.

Но лихорадка паппатачи отличается:

• эндемичностью, сезонностью (май—август);

• более выраженным интоксикационным синдромом с призна­ками поражения ЦНС (возможны бред, судороги, явления менин-гизма);

• наличием симптомов Пика, Тауссига;

— мелкопятнистой сыпью, локализующейся на разгибательной поверхности суставов;

ВОЛЫНСКАЯ ЛИХОРАДКА

357

• отсутствием увеличения печени и селезенки, сильной боли в тибиальных костях;

• отсутствием повторных приступов;

• лейкопенией с относительным лимфо- и моноцитозом, нор­мальной СОЭ на высоте температуры.

Корь и пароксизмальная форма волынской лихорадки могут иметь такие общие симптомы, как острое начало, кратковременная лихорадка, инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия и одутловатость лица, сыпь. К тому же эпидемия кори может возни­кать одновременно с волынской лихорадкой, так как заболевание высококонтагиозно и в коллективах, особенно молодежных, может принимать характер эпидемических вспышек, хотя механизмы за­ражения совершенно разные.

Но корь отличают следующие особенности течения:

• наличие выраженного катарального синдрома (трахеобронхита);

• более позднее (на 3-й — 4-е сутки болезни) появление сыпи, этапность высыпаний;

• наличие энантемы на слизистых оболочках ротоглотки, пятен Филатова — Коплика;

• отсутствие гепатолиенального синдрома;

• отсутствие сильной боли в костях, особенно в берцовых;

• отсутствие рецидивов;

• лейкопения с лимфоцитозом.

Много сходного имеют волынская лихорадка и вшивый возврат­ный тиф: острое внезапное начало с озноба, пароксизмы лихорадки, мышечная и суставная боль, боль в пояснице, увеличение печени и селезенки, отсутствие первичного аффекта. Особую важность приоб­ретает тот факт, что оба заболевания передаются вшами (т. е. имеют¹ ся общие эпидемиологические предпосылки для возникновения и распространения заболевания).

Эндемический возвратный тиф также протекает с чередованием приступов лихорадки и апирексии, сильной головной болью, миал-гиями, гиперемией лица, гепатолиенальным синдромом.

Дифференциальный диагноз волынской лихорадки с этими тифа-ми — см. соответствующие разделы («Вшивый возвратный тиф» и «Эндемический возвратный тиф»).

Малярия, как и волынская лихорадка, возникает внезапно, для нее характерны пароксизмы приступов, увеличение печени и селе­зенки. Ее отличают:

• эндемично сть;

• четко сыграны во времени приступы (озноб —> жар -> пот) с последующим постоянным по длительности периодом апирексии;

• значительное увеличение селезенки — постоянный признак;

• развитие на фоне приступов гемолитической анемии;

РИККЕТСИОЗЫ 358

• отсутствие сыпи;

• наличие паразитов в крови.

И. В начальный период в эндемичном районе у неиммунных тро­пическая малярия может иметь сходство с тифоподобной формой волынской лихорадки, так как в течение недели и даже более лихо­радка может носить постоянный характер, без приступов с озно­бом, потом. В этих случаях необходимо учитывать особенности тро­пической малярии:

• ее эндемичность;

• значительное увеличение печени и селезенки;

• быстро прогрессирующие анемию и желтуху;

• поражение ЦНС, почек.

Задача значительно упрощается, когда разыгрываются типичные малярийные пароксизмы.

С тифоподобной формой волынской лихорадки приходится диф­ференцировать брюшной тиф, учитывая сходство таких симптомов, как длительная высокая лихорадка, головная боль, увеличение пече­ни и селезенки, относительная брадикардия и артериальная гипо-тензия, наличие при обоих заболеваниях сыпи.

Но брюшной тиф отличают:

— постепенное начало;

— выраженная интоксикация, возможно развитие тифозного статуса;

• бледность кожных покровов;

• стойкая брадикардия, во все периоды болезни, дикротия пульса;

• сроки появления сыпи (7—9-й день) и ее характер (розеолез-ная, необильная, с подсыпаниями на фоне лихорадки);

• метеоризм, положительный симптом Падалки;

• возможность кишечных кровотечений на 3-й неделе болезни;

• лейкопения.

При проведении дифференциального диагноза следует произво­дить необходимые в каждом случае специфические методы иссле­дования, позволяющие верифицировать диагноз.

Дифференциальный диагноз с риккетсиозами представлен в кон­це раздела «Риккетсиозы».

Лечение. Необходима изоляция и госпитализация больных в ин­фекционные стационары, тщательная обработка их одежды. В те­чение всего лихорадочного периода больные должны соблюдать постельный режим. Это обусловлено не столько тяжестью состоя­ния, сколько болью в костях, затрудняющей их передвижение.

Диета назначается с учетом поражения печени, хотя и незначи­тельного (стол № 5, а затем № 15).

Этиотропное лечение. In vitro доказана чувствительность возбу­дителей волынской лихорадки к тетрациклину и хлорамфениколу.

ВОЛЫНСКАЯ ЛИХОРАДКА _ 359

Убедительных данных о степени их эффективности в организме че­ловека, особенно при затяжном и хроническом течении, о способ­ности предотвращать переход в хронические формы пока нет. В на­стоящее время рекомендуют пользоваться все-таки именно этими антибиотиками, примерная схема назначения такая же, как при сыпном тифе. Предполагают, что курс лечения должен быть дли­тельнее (на несколько дней), учитывая возможность хронизации.

Тактика лечения поздних рецидивов и хронических форм не раз­работана. Вероятно, есть смысл применять те же препараты. Может оказаться эффективным левомицетин (по аналогии с другими рик-кетсиозами).

Патогенетическое лечение в первую очередь включает дезинток-сикационные средства.

Сильная боль в костях может потребовать назначения анальге­тиков.

В остальном лечебные мероприятия осуществляются с учетом ин­дивидуальных особенностей течения заболевания, характера фоно­вой патологии (если таковая имеется).

Порядок выписки из стационара не регламентирован, но, очевид­но, спешить с выпиской не следует, учитывая возможность возник­новения рецидивов. За переболевшими волынской лихорадкой необ­ходимо врачебное наблюдение в течение 2—3 мес, учитывая воз­можность хронизации инфекции и появления поздних рецидивов.

Профилактика. Общая профилактика заключается в борьбе с педикулезом, выявлении и изоляции всех больных, с последующей обработкой очага и наблюдением за контактными в течение макси­мального инкубационного периода с ежедневной термометрией.

Длительное бессимптомное носительство у некоторых лиц, пере­несших волынскую лихорадку, требует в качестве профилактики распространения инфекции пожизненного отстранения переболев­ших от донорства.

Специфической профилактики волынской лихорадки пока не су­ществует. Специфическая вакцина не разработана.

РИККЕТСИОЗЫ 360

Дифференциальный диагноз риккетсиозов

Диагноз любого риккетсиоза всегда должен быть подтвержден выделением возбудителя, обнаружением его антигенов либо специ­фических антител. Однако сложность культивирования риккетсий, не растущих на искусственных питательных средах, делает метод выделения возбудителя малодоступным для обычных лабораторий. Поэтому основными методами диагностики остаются пока серо­логические.

До настоящего времени все еще широко пользуются реакцией Вейля — Феликса, в основе ее — наличие общих антигенов у протея ОХ-2, ОХ-19, ОХ-К и риккетсий, причем разные виды риккетсий различаются по степени общности своих антигенов с разными штаммами протея (табл. 15).

Таблица 15. Результаты реакции Вейля — Феликса, которые могут быть получены при некоторых риккетсиозах

Риккетсиозы	Возбудитель	Штамм Proteus
		OX-19	OX-2	OX-K
Эпидемический сыпной тиф	R. prowazekii	+	±	—
Болезнь Брилла — Цинссера	R. prowazekii	±	—	—
Эндемический сыпной тиф	R. moozeri (typhi)	+	±
Клещевой тиф Северной Азии	R. sibirica	+	+	—
Марсельская лихорадка	R. conorii	+	+	—
Везикулезный риккетсиоз	R. akari	—	—	—
Цуцугамуши	R. tsutsugamushi	—	—	+
Волынская лихорадка	B. quintana	—	—	—
Ку-лихорадка	C. burnetii

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ РИККЕТСИОЗОВ

При постановке этих реакций возможны ложноположительные реакции не только с риккетсиями различных групп, но и с возбуди­телями других инфекций (положительная реакция с ОХ-К может быть получена, например, при холере и лептоспирозе).

Чаще используют тесты, отличающиеся большей специфичностью:

— РСК — позволяет отдифференцировать группу тифов от груп­ пы пятнистых лихорадок при использовании групповых антигенов; использование специфических антигенов при постановке реакции в динамике позволяет уточнить этиологию заболевания, т. е. произве­ сти дифференциальный диагноз внутри группы по более значитель­ ному нарастанию титров специфических антител;

— ИФА — позволяет выявить группоспецифические, а также специфические для каждого возбудителя антитела классов М, G, оп­ ределить их титры и, таким образом, дает возможность не только с большой точностью определять этиологию болезни, но и даже ост­ роту процесса (разное соотношение антител различных классов при острой и хронической инфекции);

— РА чаще применяется в микромодификации. Позволяет опре­ делять как групповые, так и специфические антитела. Главное ее преимущество в том, что она становится положительной раньше других серологических реакций.

Эти реакции наиболее часто применяются для верификации при риккетсиозах. Такие реакции, как реакция нейтрализации токсина, РПГА, ELISA и другие, еще не при всех риккетсиозах проявили свои возможности. В последние годы начинают внедрять ПЦР при обсле­довании больных.

При выборе тестов, которые врач собирается использовать при об­следовании больного, необходимо, кроме их специфичности, учитывать период болезни, ее клиническую форму. Все серологические методы могут быть грамотно оценены только при постановке их в динамике.

Но прежде чем врач назначит обследование больного, в том чис­ле и с помощью специфических методов, он должен путем сопос­тавлений ведущих эпидемиологических и клинических признаков обосновать предварительный диагноз, что бывает непросто. Учиты­вая значительное сходство клинических проявлений при разных риккетсиозах, сложности могут возникнуть при дефференциации заболеваний внутри этой группы. Надеемся, что приведенная табл. 16 сможет оказать помощь.

Обращаем внимание на то, что подробные сведения о ку-ли-хорадке будут представлены в разделе «Инфекции с множествен­ным механизмом передачи». Однако принадлежность возбудителя этой болезни к роду риккетсий и сходство многих клинических проявлений делают логичным включение некоторой информации о ку-лихорадке в таблицы.

РИККЕТСИОЗЫ 362

Таблица 16. Дифференциальный диагноз риккетсиозов

^v Заболе-^\вания	Сыпной тиф вшивый (эпи-	Эндемичес­кий (крыси-	Клещевой тиф Северной	Марсельская
знаки \.	демический)	ный) сыпной тиф	Азии	лихорадка
Переносчик	Платяная и головная вошь	Чаще — крысиные блохи, иног-	Клещи	Клещи
		да — клещи, вши
Инкубаци-	12—14	5—15	3—5 (1—15)	3—16 (5—7)
онный пери-	(6—23)
од (дни)
Длитель-	2—2,5 нед	7—15 дней	10—14 дней	3—10 дней
ность лихо-		(до 4 нед	(1—20)	(до 20)
радочного		при тяжелом
периода		течении)
Характер	Преиму-	Постоянная,	Постоянная,	Постоянная,
лихорадки	щественно	ремиттирую-	ремитти-	ремитти-
	постоянная с двумя «врезами»	щая, непра­вильная	рующая	рующая
Падение	Ускоренным	Критически	Литически	Литически
температу-	лизисом	или ускорен-	или ускорен-	или ускорен-
ры тела		ным лизисом	ным лизисом	ным лизисом
Потливость		Только в первые дни	Небольшая в первые дни
Первичный	—	—	+	+
аффект
Регионар-	—	—	+	+
ный лимфа-			Лимфоузлы	Лимфоузлы
денит			безболез­ненные или слегка бо­лезненные	чувствитель­ны при пальпации
Генерализо-	—	—	Возможен,	—
ванный лим-			но не типи-
фаденит			чен
Энантема	+	+	+	—
Сроки появ-	4—5-й	5—6-й	3—4-й	2—4-й
ления сыпи		(1—8-й)	(иногда
(день болез-			1—6-й)
ни)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ РИККЕТСИОЗОВ 363

Везикулезный риккетсиоз	Цуцугамуши	Волынская лихорадка	Лихорадка ку
Гамазовые клещи	Краснотелко-вые клещи	Платяная вошь	Клещи, но важ­нее алиментар­ный путь и др.
7-12	10—12 (8—20)	5—30 (12—14)	14—20 (3—30)
5—10 дней	12—16 дней (до 3 нед)	Общая продол­жительность до 2—3 мес	7—14 дней (редко до 3— 4 нед)
Преимущест­венно ремит-тирующая	Чаще постоян­ного типа	Пароксизмы ли­хорадки (чаще 2—4, но может ДО Ю)	Чаще постоян­ная, но возмож­ны варианты
Критически или ускорен­ным лизисом При падении температуры умеренная +	Литически или ускоренным лизисом Выражена при снижении тем­пературы +	Критически или ускоренным ли­зисом При критичес­ком падении тем­пературы	Критически или литически Вплоть до про-фузных потов
+ Лимфоузлы малоболез­ненны	+ Лимфоузлы умеренно бо­лезненны +	—	—
+			Возможна
3—5-й	4—6-й (5—8-й) одномоментно	Во время первого приступа лихо­радки (1— 3-й)	3—17-й (бывает редко)

РИККЕТСИОЗЫ 364

^V Заболе-^ч.вания	Сыпной тиф вшивый (эпи-	Эндемичес­кий (крыси-	Клещевой тиф Северной	Марсельская
При-^^ знаки ^v	демический)	ный) сыпной тиф	Азии	лихорадка
Локализация	Всюду, кро-	По всему те-	При обиль-	Везде, в том
сыпи	ме лица, ла-	лу (в том	ных высы-	числе на ли-
	доней и по-	числе на ли-	паниях вез-	це, ладонях
	дошв	це), с пер­вых дней энантема	де (в том числе на ли­це, ладонях и подошвах)	и подошвах
Характер	Розеолезная,	Розеолы, па-	Полиморф-	Макулопапу-
высыпаний	петехиальная	пулы, пете-	ная (по ха-	лезная, по-
		хии редко	рактеру и	лиморфная;
		(только на	размерам);	могут появ-
		розеолах)	чаще пятни­сто-папулез­ная, редко	ляться ге­моррагии на отдельных
			трансфор­мируется в петехии	папулах
Подсыпания			Возможны	Возможны
Симптом	+	Только при		Только при
жгута		тяжелом те­чении		тяжелом те­чении
Склеры	«Кроличьи	Инъецирова-	Инъекция	Инъекция
	глаза», симп­том Киари — Авцына	ны (не всегда с первого дня)	сосудов	сосудов
Цвет лица	Гиперемия	Гиперемия (не всегда с первого дня)	Гиперемия	Гиперемия
Симптом	+	—	—	—
Филипповича
Герпетичес-	—	—	Бывает	—
кая сыпь
Боль при	—	—	—	—
пальпации
костей	■•■-.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ РИККЕТСИОЗОВ 365

Продолжение табл. 16

Везикулезный риккетсиоз	Цуцугамуши •	Волынская лихорадка	Лихорадка ку
Повсюду, в том числе на ладонях и по­дошвах	Повсюду, кро­ме ладоней и подошв	По всему телу	Без четкой лока­лизации
Розеолы—> везикулы—> корочки	Макулезная, макулопапу-лезная, может быть геморра­гической	Розеолезная или макулопапулез-ная, отдельные пятна могут сли­ваться в эритема-тозные поля	Розеолезная, ро- зеолезно-папу- лезная
Возможны	Возможны при тяжелом тече­нии +	Редко бывают на фоне повтор­ных подъемов температуры тела	Возможны
Инъекция со­судов	Инъекция со­судов	Может быть суб-иктеричность	Инъекция сосу­дов
Гиперемия	Гиперемия	Гиперемия	Гиперемия
—	—		Бывает
		Резкая боль в болынеберцовых костях

РИККЕТСИОЗЫ 366

^^ Заболе-^^вания При-^\ знаки \v	Сыпной тиф вшивый (эпи­демический)	Эндемичес­кий (крыси­ный) сыпной тиф	Клещевой тиф Северной Азии	Марсельская лихорадка
Полисерозит Тяжелое	Тяжелое час-	Преобладает	Преимуще-	В основном
течение	то	легкое и	ственно лег-	легкое и
		среднетяже-	кое и сред-	среднетяже-
		лое	нетяжелое	лое
Тифозный	Часто	Не характе-	Не характе-	Не характе-
статус Кома	Возможна	рен	рен	рен
Бульбарные	Возможны	—	—	—
расстройства Бессонница	+	—	+	+
Галлюцина-	+	—	—	—
ции Бред Тремор	+ +	—	—	Возможен тремор губ, языка
Менингеаль-	+	—	Очень редко	Очень редко
ные знаки			(менингизм)	(менингизм)
Поражение	Возможно	—	—	—
черепных
нервов Невралгии,	+	—	—	Боль при
невриты, ра-				пальпации
дикулиты,				по ходу
полиневриты				нервных стволов
Поражение	Закономер-	Умеренные	Брадикардия,	Брадикар-
сердечно-	но, (тахикар-	изменения,	в тяжелых	дия, воз-
сосудистой	дия, арит-	пульс чаще	случаях —	можна арит-
системы,	мия, может	соответству-	дикротия	мия
пульс	развиваться тяжелый ми-	ет темпера­туре тела
АД	окардит) Снижено	Снижено	Снижено	Снижено
	(иногда рез-	умеренно	умеренно	умеренно
* ,: - ,	ко)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ РИККЕТСИОЗОВ

367

Везикулезный риккетсиоз	Цуцугамуши	Волынская лихорадка	Лихорадка ку
—	Возможен	—	—
В основном	Очень тяжелое	Относительно	Тяжелое, средне-
легкое и сред-	без лечения	легкое	тяжелое
нетяжелое
Не характерен	Возможен	Не характерен	Возможен
—	Возможна	—	—
+	+	Возможна из-за боли в костях	+
—	+	—	+
Возможен	+		+
—	Возможен	—
+	+ (Редко)	—	+ (Менингизм)
—	—	—	Возможно
—	—	Боль по ходу	Возможны (ред-
		нервных стволов	ко)
Мало страдает,	Брадикардия,	Тахикардия, за-	Брадикардия
относительная	затем тахикар-	тем брадикардия	(преимуществен-
брадикардия	дия, возможна	Тяжелые по-	но). Миокардиты
	аритмия, быва-	вреждения не ха-	чаще бывают
	ет панкардит,	рактерны	при хронических
	могут возни­кать коллапсы		формах
Снижено уме-	Снижено	Снижено уме-	Снижено уме-
ренно	(иногда значи-	ренно	ренно
	тельно)

РИККЕТСИОЗЫ 368

\. Заболе- \ч вания	Сыпной тиф вшивый (эпи-	Эндемичес­кий (крыси-	Клещевой тиф Северной	Марсельская
При- ^s.	демический)	ный) сыпной	Азии	лихорадка
знаки ^ч.		тиф
Коллапсы	Возможны	—	—	—
Поражение	Часто ринит,	Часто сухой	Возможны	Сухие хри-
дыхатель-	фарингит	кашель, воз-	ларингит,	пы в разгар
ных путей		можны рик-	трахеоброн-	болезни
		кетсиозные пневмонии	хит
Парадок-	+	—	—	—
сальная за-
держка мочи
Пищевари-	Метеоризм,	Метеоризм,	Задержка	У 50% за-
тельная си-	задержка	запоры, ино-	стула, боль	держка сту-
стема	стула	гда боль в	в животе	ла, боль в
		животе	(редко)	животе
Увеличение	Иногда зна-	У 50% боль-	Увеличена у	Увеличена
печени	чительное	ных увели-	50—75%	(не с перво-
		чена	больных	го дня)
Увеличение	+	У 50 % боль-	Увеличена	Увеличена
селезенки		ных	реже, чем печень	(не с перво­го дня)
Осложнения	Коллапсы,	Преходящая	Чаще обус-	Тромбофле-
	тромбозы,	глухота, ча-	ловлены	биты, а так-
	флебиты;	ще связан-	вторичной	же обуслов-
	психозы, нев-	ная со вто-	инфекцией	ленные вто-
	риты, пора-	ричной ин-		ричной ин-
	жение че­репных нер­вов, пролеж­ни, гангрена и др.	фекцией	•	фекцией
Анализ кро-	Нормоцитоз	Нормоцитоз	Нормоцитоз,	Нормоцитоз,
ви	или умерен-	(лейкопения)	возможны	лимфоцитоз,
	ный лейко-	лимфоцитоз,	лейкопения,	увеличенная
	цитоз, лим-	при тяжелом	гипохром-	СОЭ
	фоцитоз,	течении —	ная анемия;
	СОЭ уме-	лейкоцитоз,	СОЭ увели-
	ренно увели-	СОЭ увели-	чена
	чена	чена

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ РИККЕТСИОЗОВ

Продолжение табл. 16

Везикулезный	Цуцугамуши	Волынская	Лихорадка ку
риккетсиоз		лихорадка
—	Возможны	—	—
Редко — тра-	Часто с первых	Не характерно	Закономерное,
хеобронхит,	дней кашель,		часто бывает
афты на сли-	тахипноэ		прикорневая
зистой оболоч-			пневмония
ке ротоглотки
	+	.
Нарушения	Боль в животе	Поражения не	Боль в животе,
редки, бывает		характерны	часто может
послабление			имитировать ап-
стула			пендицит
Не характерно	+	У всех с первых дней	+
Не характерно	Чаще, чем пе-	У всех с первых	+
	чень +	дней, значитель­нее, чем печень
Редко— сероз-	Пролежни, ган-	Чаще связанные	Риккетсиозный
ный менингит,	грена; тромбо-	со вторичной	эндокардит, эн-
а также свя-	зы, тромбофле-	флорой	цефалит, а также
занные со вто-	биты, кровоте-		обусловленные
ричной ин-	чения		вторичной ин-
фекцией			фекцией
Лейкопения,	Лейкопения,	Нейтрофильный	Лейкопения,
лимфо-, моно-	лимфоцитоз,	лейкоцитоз, уве-	лимфоцитоз,
цитоз, увели-	увеличенная	личенная СОЭ	увеличенная
ченная СОЭ	СОЭ		СОЭ

24— 1-3222

370

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ

^{Малярия}

Малярия — группа эндемичных инфекционных заболе­ваний протозойной этиологии, передающихся человеку комарами, характеризующихся пароксизмальной рециди­вирующей лихорадкой, гепатоспленомегалией, анемией, желтухой.

Лат. — malaria.

Англ. — malaria.

Краткие исторические сведения. Клиника малярии («болотной лихорадки») описана в глубокой древности в трудах Гиппократа и других ученых. В произведениях римских писателей Варрона и Ко-лумеллы (I в. до н. э.) впервые упоминается связь между малярией, болотами и комарами.

В Древнем Египте вели активную борьбу с комарами, перенося­щими «аат» (так называли малярию). У индусов в «Книге жизни» (примерно 750 лет до н. э.) описаны все клинические формы маля­рии. В южных районах России малярия описывалась под различны­ми названиями — «трясуха», «знобуха», «лихоманка», «огнея» и т. д, Однако сам термин «малярия» был введен лишь в 1560 г. (от итал. mala aria — дурной воздух). Из Африки, основного очага инфекции, малярия была завезена в другие страны и континенты с развитием мореплавания, торговли и колонизации новых земель.

Серьезные научные исследования начались с открытия возбудителя болезни — плазмодия малярии (Laveran, 1880), разработки методики его окраски в препаратах крови (Д. Л. Романовский, 1891) и обнару­жения переносчика болезни — комара рода Anopheles (R. Ross, 1897). Получив 21 августа окончательные доказательства того, что перенос­чиком малярии являются комары рода Anopheles, P. Росс восторжен­но пишет в своем дневнике:

Я узнал твои деянья, О, убийца вековой! Я проник до основанья

МАЛЯРИЯ

371

В тайну смерти роковой! Знаю, в чем теперь спасенье, Грудь восторгами полна! О, ликуйте поколенья! Смерть нам больше не страшна.

Р. Росс описывает и все стадии спорогонии.

В XX в. проводятся углубленные исследования ультраструктуры плазмодиев, механизмов поражения эритроцита мерозоитами, патоге­нез тканевой и эритроцитарнои шизогонии, разрабатываются теории причин рецидивов малярии. Продолжаются исследования по культи­вированию плазмодиев in vitro, изучаются механизмы устойчивости к противомалярийным препаратам, внедряются новые методы диагнос­тики и профилактики.

Одним из важнейших этапов борьбы с малярией является откры­тие удивительных лечебных свойств хинного дерева, произрастаю­щего на территории Венесуэлы, Колумбии и других стран Америки, расположенных между 10° с. ш. и 19° ю. ш. О лечебных свойствах «дерева лихорадочной дрожи» аборигены узнали задолго до евро­пейцев, которые для лечения больных малярией начали применять его лишь с 1638. Эффект от применения настоя коры хинного дере­ва был столь разителен, что название «кина-кина» (от него — хина) отражает восторг и даже преклонение перед этим чудом природы, так как означает «кора всех кор». Лишь в 1820 г. Поль Пеллетье и Жак Квант выделили хинин в чистом виде, что позволило сделать лечение более доступным. А в 1927 г. Шулеман синтезировал плаз­мохин — противомалярийный препарат, получивший признание как профилактическое средство.

Малярия, получившая широкое распространение на земном ша­ре, нередко оказывала значительное влияние на судьбы народов. Так, с эпидемией малярии связывают наше поражение в русско-ту­рецкой войне. Имеются сведения о том, что во время второй миро­вой войны в Бирме (Мьянма) англо-американские войска потеряли убитыми и ранеными 40 тыс. человек, а от малярии и других тропи­ческих болезней — 250 тыс.

В 1956—1968 гг. по инициативе ВОЗ осуществляется глобальная кампания ликвидации малярии. В результате заболеваемость во многих регионах существенно снизилась, но затем начался снова ее подъем там, где она была близка к ликвидации. Объективный ана­лиз результатов этой кампании и современной ситуации позволил XVII сессии Комитета экспертов по малярии сделать вывод: «Чело­вечеству еще многие годы придется сосуществовать с малярией, и каждая страна должна определить свое отношение к борьбе с этой инфекцией».

24*

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 372

Актуальность. Малярия и сейчас занимает одно из ведущих мест в программе ВОЗ по борьбе с инфекционными болезнями. Заболе­ваемость малярией еще остается высокой: ежегодно болеет 500 млн жителей земного шара. Проведенные профилактические мероприя­тия привели к ликвидации ее на территории многих стран Европы, Северной Америки и бывшем СССР. Но сохраняется неблагополуч­ная ситуация в Африке, Азии, Южной Америке, Океании; более то­го, в этих регионах отмечается регресс: заболеваемость возрастает, и в настоящее время почти вся зона тропиков эндемична по маля­рии. В последние годы наметилась тенденция к росту числа жертв более тяжелой тропической малярии. По данным ВОЗ, 2,5 млрд че­ловек в настоящее время живет под риском заразиться малярией. Это создает постоянную угрозу завоза малярии и появления новых очагов инфекции там, где она уже практически была ликвидирова­на. Появление популяций комаров, не чувствительных к инсектици­дам, и плазмодиев, устойчивых к традиционным лекарственным препаратам, затрудняет работу по борьбе с малярией в эндемичных очагах. Оптимистические прогнозы по возможности ликвидации малярии не оправдались, на смену им пришла более трезвая оцен­ка ситуации, а программа «полной ликвидации малярии» сменилась программой «ликвидации эпидемического ее характера». Перед учеными встали новые проблемы:

1. преодоление растущей устойчивости плазмодиев к противома­лярийным препаратам;

2. поиски эффективных средств уничтожения переносчиков;

3. разработка надежных методов диагностики при массовом об­следовании населения на малярию;

4. изготовление надежных вакцин.

Советский Союз относился к странам, где малярия была практи­чески ликвидирована, сохранялись лишь отдельные очаги инфекции в Средней Азии и на Кавказе. Однако в настоящее время ситуация осложняется в связи с ростом завоза малярии из Африки, Азии и других регионов. Имеются сведения о регистрации уже местных слу­чаев малярии у жителей Украины, появлении здесь инфицированных комаров. В этой обстановке от квалификации врача зависит не толь­ко благополучный исход заболевания, возможный при своевремен­ном назначении специфической терапии, но и предупреждение рас­пространения и роста заболеваемости малярией в нашей стране.

Этиология. Возбудители малярии — плазмодии относятся к типу простейших (Protozoa), роду Plasmodium.

У животных и птиц выделено около 100 видов плазмодиев. У че­ловека малярию вызывают 4 вида плазмодиев:

1. Plasmodium vivax (1890 г.) —возбудитель трехдневной вивакс-малярии (malaria vivax).

МАЛЯРИЯ 373

2. Plasmodium ovale (1922 г.) — возбудитель трехдневной малярии (malaria ovale).

3. Plasmodium malariae (1880 г.) — возбудитель четырехдневной малярии (malaria quartana).

4. Plasmodium falciparum (1897 г.) —возбудитель тропической ма­лярии (malaria tropica).

Эти возбудители малярии различаются по морфологическим при­знакам, степени патогенности, чувствительности к различным фак­торам (химиопрепараты, температура внешней среды), а также не­которыми особенностями взаимоотношений с организмом человека.

Плазмодии малярии имеют двух хозяев — комара, в организме которого происходит половой цикл развития (спорогония), и чело­века, в организме которого осуществляется бесполый цикл разви­тия плазмодиев (шизогония).

Спорогония (от греч. sporo — семя, gone — потомство, то есть се­мя, дающее потомство). На человека нападает только самка комара: ей кровь необходима для нормального развития ее потомства. При кровососании больного человека или носителя плазмодиев малярии самка заражается. При этом в ее желудок вместе с кровью попадают зрелые половые клетки мужские и женские [микро- и макрогамето­циты). В желудке комара ядро микрогаметоцита делится на 4— 8 фрагментов, из которых образуются клетки, обладающие активной подвижностью за счет наличия у них жгутиков, — микрогаметы. Этот процесс получил название «эксфлагелляция». К этому времени и макрогаметоциты превращаются в макрогаметы, на поверхности клеток появляются выступы, через которые внутрь проникают мик­рогаметы. В результате слияния мужской и женской половых клеток образуется зигота — клетка с диплоидным набором хромосом, кото­рая постепенно увеличивается в размерах, превращаясь в подвиж­ную клетку — оокинету. Последняя проникает в слизистую оболочку желудка комара. Из нее образуется неподвижная ооциста, содержа­щая множество молодых плазмодиев (спорозоитов), образовавшихся в процессе деления ядра и протоплазмы. После разрушения ооцисты спорозоиты попадают в гемолимфу, а затем в слюнные железы кома­ра, где и сохраняются в течение 40—50 дней.

В организме комаров, впадающих в диапаузу (т. е. теряющих ак­тивность осенью), спорозоиты постепенно отмирают. Таким обра­зом, вылетевшие с зимовок самки не являются носителями малярий­ных паразитов. Имеются сведения, что инфекциозность спорозоиты приобретают после пребывания в слюнных железах комара не ме­нее 2 нед.

Особенности процесса полового цикла развития малярийного плазмодия в организме комара (спорогония), его длительность зави­сят от вида плазмодиев и факторов внешней среды. Температурный

374

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ

порог для завершения спорогонии P. vivax должен быть не ниже + 16 °С, у остальных плазмодиев — не ниже + 18 °С. Чем выше тем­пература внешней среды, тем быстрее завершается спорогония, Схематически процесс спорогонии представлен на рис. 31.

При кровососании

на больном человеке

в желудок с кровью

попадают

Микрогаметоциты (мужские половые клетки)

Макрогаметоциты (женские половые клетки)

Микрогаметы

Макрогаметы

Зигота

Оокинета

Ооциста,

в ней происходит

многократное деление

ядра и цитоплазмы

Спорозоиты

в гемолимфу

і

і

У

в слюнные железы комара

Рис. 31

Схема спорогонии

Комар приобретает инфекциозность

МАЛЯРИЯ 375

Шизогония (от греч. shizo — разделять и gone — поколение, т. е. множественное деление). Дальнейшее развитие малярийных плаз­модиев происходит в организме человека, куда спорозоиты прони­кают со слюной комара при кровососании.

Попав в кровяное русло, спорозоиты уже через 15—25 мин про­никают в клетки печени (гепатоциты), давая начало тканевой экза-эритроцитарной шизогонии, в процессе которой спорозоит округ­ляется, ядро и протоплазма значительно увеличиваются в размерах, в результате образуется тканевый шизонт. Затем наступает его де­ление на молодые особи — мерозоиты. Из одного тканевого шизон-та при его распаде образуются сотни и даже тысячи тканевых ме-розоитов.

Попадая в кровяное русло, часть тканевых мерозоитов гибнет, а ос­тавшиеся внедряются в эритроциты, где происходит стадия эритроци-тарной шизогонии. К эритроциту тканевый мерозоит прикрепляется благодаря наличию на поверхности эритроцита специфических бел­ковых рецепторов, а затем как бы «втягивается» внутрь эритроцита, образуя вакуоль. Весь процесс занимает не более 30 с. Затем уже в эритроците плазмодий последовательно проходит определенные ста­дии развития, созревает, наступает деление ядра и протоплазмы пара­зита (моруляция), в результате чего образуются эритроцшпарные ме­розоиты (число их зависит от вида возбудителя), которые, разрушая эритроцит, в котором они развивались, и выходя в кровяное русло, в свою очередь внедряются в эритроциты, давая новое поколение эритроцитарных мерозоитов.

Согласно терминологии ВОЗ (1963), все эритроцитарные расту­щие формы паразита с неразделившимся ядром называют «трофо-зоиты», с момента, когда ядро начинает делиться и до конца деле­ния, — «шизонты».

Схематический цикл развития малярийного паразита в организ­ме человека представлен на рис. 32.

В последние годы получены данные, свидетельствующие о неод­нородности спорозоитов P. vivax и P. ovale: у них имеются тахи- и брадиспорозоиты (тахи- и брадизоиты). Эти спорозоиты отличают­ся сроками своего развития в клетках печени. Если тахизоиты про­ходят весь цикл развития в печени за несколько дней, то брадизои-там (гипнозоитам) для этого необходимо около б мес, что объясняет возникновение поздних рецидивов у больных с малярией vivax и ovale. У P. falciparum и P. malariae имеются только тахизоиты.

Некоторые северные штаммы P. vivax настолько приспособились к местным условиям, что тканевый цикл развития в организме че­ловека у них завершается лишь спустя 9—10 мес. Таким образом, в крови зараженного человека возбудители появляются как раз к пе­риоду очередного вылета комаров.

376

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ

При укусе инфицированного комара

в кровяное русло попадают ( спорозоиты )

Внедряясь в гепатоциты, они постепенно проходят ряд стадий развития

Тканевая шизогония

_і

( Тканевый шизонт ~Л

_{С і '}

( Тканевые мерозоиты j

___

Разрушение гепатоцитов, выход тканевых мерозоитов в кровь

Микро-

и макро-

гаметоциты

Внедрение в эритроциты Ґ Кольцевидный трофозоит j

гамето-у шизого­ния

Эритро-цитарная шизого­ния

Ґ Юный трофозоит *)

_J

( Зрелый трофозоит j

Ґ Незрелый шизонт ")

_і

Делящийся шизонт (морула)

_J

Эритроцит разрушается

- \

г Выходят многочисленные Л. эритроцитарные мерозоиты )-

Попав с кровью при кровососании в желудок комара, они дают начало спорогонии

Погибают в желудке комара, если попадают в него с кровью при кровососании

Рис. 32

Схема шизогонии

МАЛЯРИЯ 377

У P. malarie имеются особенности эритроцитарнои шизогонии. Как выяснилось, длительное его паразитирование в организме чело­века обусловлено тем, что паразиты в дремлющем состояний могут долго сохраняться в эритроцитах микрокапилляров, при определен­ных условиях они активизируются, продолжая цикл эритроцитар­нои шизогонии. Такой процесс не всеми рассматривается как ис­тинный рецидив, поскольку печень остается интактной, а паразиты в организме человека осуществляют лишь многократно повторяю­щийся цикл эритроцитарнои шизогонии. Возникающие при этом клинические проявления малярии часто расценивают как обостре­ние (recrudescence). Тем не менее, в существующей ныне классифи­кации принят термин «рецидив», мы и будем пользоваться им при дальнейшем изложении материала.

Эритроцитарная шизогония при трехдневной и тропической ма­лярии длится 48 ч, при четырехдневной — 72 ч, определяя как вре­мя и длительность лихорадки, так и ее периодичность. Закон Гольд-жи указывает на связь периодичности лихорадки при малярии с циклом развития плазмодиев в эритроцитах.

Некоторые популяции плазмодиев в процессе развития в эритро­ците образовывают половые клетки — гамонтов (гаметошизогония). У больных с vivax- малярией и ovale-малярией гамонты появляются рано (на 4—6-й день болезни) и сохраняются в крови 2—3 года, а при четырехдневной малярии — десятки лет. У больных тропичес­кой малярией половые клетки появляются позже (на 11—15-й день болезни) и исчезают быстрее (через 5—8 нед).

Специфических токсинов малярийный плазмодий не образует.

Особенности окраски малярийных паразитов, структура на раз­ных стадиях развития представлены в разделе «Лабораторная диа­гностика».

Сложности изучения малярии обусловлены тем, что это — типич­ный антропоноз. Данные, полученные при изучении малярии птиц и животных, не могут быть безоговорочно перенесены на человека.

Эпидемиология. Для возникновения и распространения малярии необходимо наличие нескольких факторов;

• источник инфекции;

• переносчик;

• восприимчивый организм;

• благоприятные для выплода комаров и завершения спорого­нии климатические условия.

Источником инфекции является больной человек или гаметоноси-тель. Особую опасность представляют больные тропической маляри­ей с интенсивной паразитемией (в очагах инфекции это прежде все­го дети, заболевшие малярией впервые), а также взрослые с легкими и стертыми формами заболевания и носители.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 378

Следует подчеркнуть особую эпидемиологическую значимость больных четырехдневной малярией, у которых гамонты в крови мо­гут обнаруживаться на протяжении десятков лет даже при отсутст­вии клинических проявлений болезни. Именно такие носители маля­рийных плазмодиев чаще всего и являются причиной возникновения посттрансфузионной малярии у реципиентов, которым была перели­та кровь доноров-носителей.

Основной путь передачи малярии — трансмиссивный. Перенос­чики — самки комаров рода Anopheles. Известно около 80 видов этих комаров, передающих малярию. Но различные виды Anopheles существенно различаются по своей восприимчивости к малярии. Так, например, комары, передающие малярию vivax на территории стран Западной и Восточной Европы, не чувствительны к P. falci­parum из стран Африки, но могут быть чувствительны к тропичес­кой малярии, завезенной из районов Средиземного моря. Комары A. gambiae, A. punctulatus чувствительны ко всем видам «местных» малярийных паразитов, но могут оказаться резистентными к штам­мам, завезенным из других отдаленных регионов. Таким образом, один и тот же вид комаров в различных регионах может различать­ся по своей способности заражаться малярией и передавать ее. Од­нако описаны случаи, когда плазмодии адаптировались к комарам, которые прежде к ним были нечувствительны.

Возможен и другой путь передачи, хотя он играет несравненно меньшую роль в распространении инфекции (главным образом в виде единичных спорадических случаев), это — переливание крови, взятой у больных малярией или гаметоносителей. В консервирован­ной крови плазмодии сохраняются до 10—14 дней, значительно дольше (до нескольких лет) — в замороженной крови. Факторами передачи могут быть также тромбоцитарная и лейкоцитарная масса. Посттрансфузионная малярия протекает особенно тяжело, так как в ослабленный организм попадает большое количество паразитов, к тому же она поздно распознается. Не меньшую опасность представ­ляют также инфицированные шприцы. Этот механизм передачи ма­лярии реализуется преимущественно у наркоманов, которые часто используют при введении наркотиков один шприц. К сожалению, «шприцевая» малярия зарегистрирована и в стационарах, где нару­шаются элементарные правила обработки инструментов. Возможна передача инфекции от инфицированной матери плоду (вертикаль­ный путь передачи).

Восприимчивость к малярии очень велика — почти 100 %. Исклю­чение составляют лишь лица, генетически устойчивые к отдельным видам плазмодиев. Так, негроидное население Западной Африки и их потомки, переселившиеся на другие континенты и в страны (США), не болеют малярией vivax. Это связано с отсутствием в их

МАЛЯРИЯ 379

крови изоантигена крови Даффи, с которым связана способность плазмодиев проникать в эритроциты. Резистентность к тропической малярии выявлена у лиц с серповидной клеточной анемией, с нали­чием фетального гемоглобина и других факторов,

В значительной степени устойчивость к заболеванию и тяжесть течения определяются особенностями питания. Больше шансов за­болеть малярией при дефиците питания, у истощенных лиц, особен­но при отсутствии в продуктах парааминобензойной кислоты (ПАБК) и железа. Тяжело болеют лица с иммунодефицитом.

Распространение малярии зависит от географических условий и климата. Для выплода комаров и спорогонии необходимо наличие со­ответствующих водоемов и достаточной температуры (малярии нет в пустынях, высокогорных местностях, на Крайнем Севере). Много больных малярией в странах с влажным и теплым климатом. Споро­гония не наступает при температуре внешней среды ниже +16 °С и выше +33 °С, оптимальная температура для вылета инфицирован­ных комаров и распространения малярии +20...+ 30 °С.

Родиной малярии считается Центральная Африка, откуда она бы­ла завезена на другие континенты. В настоящее время малярия ре­гистрируется во многих странах Африки, Азии, Южной Америки, Океании, распространяясь от 40—60° с. ш. и до 20—30° ю. ш.

Для правильной диагностики и выбора рациональной терапии не­обходимо учитывать зону распространения различных видов маля­рии. В Африке к югу от Сахары регистрируется преимущественно тропическая малярия (90 %). В Западной Африке (зона лесистых са­ванн) преобладает малярия ovale. По южной кромке Сахары и к востоку в Африке встречаются все виды малярии. Северная Афри­ка, Ближний и Средний Восток являются регионами малярии vivax. В Юго-Восточной Азии, Океании население болеет тропической и vivax-малярией. В Латинской Америке также преимущественно ре­гистрируются тропическая и vivax- малярия. По распространеннос­ти первое место принадлежит малярии vivax, затем тропической. Реже встречаются малярия ovale и четырехдневная.

В некоторых странах Африки и Южной Америки заболеваемость очень высока, в других регионах малярия практически ликвидиро­вана (Европа, Северная Америка, Австралия), но сохраняется опас­ность завоза ее из эндемичных районов.

В Украине имеются условия для возникновения и распростране­ния малярии vivax, а усилившаяся миграция населения (беженцы из Афганистана, Средней Азии, Африки, Кавказа) делает вполне реаль­ным завоз малярии, вызванной и другими ее возбудителями. Чаще всего среди завозной малярии регистрируется vivax- малярия (до 75—80 %), представляющая наибольшую эпидемиологическую опас­ность, реже — тропическая (15—20 %), еще реже — малярия ovale и

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 380

четырехдневная (1—5 %). Все виды малярии, кроме vivax, условий для распространения на территории Украины не имеют.

Степень инвазированности (пораженности) населения и энде-мичности региона, где регистрируется малярия, определяется раз­личными показателями (индексами):

• наличием противомалярийных антител в крови у детей 2—9 лет (процентное отношение к числу обследованных);

• паразитарным индексом (доля лиц с паразитами к числу обсле­дованных, в процентах);

• селезеночным индексом (число детей 2—9 лет с пальпируемой селезенкой к общему числу обследованных, в процентах).

По классификации ВОЗ на основании последнего показателя раз­личают 4 степени эндемичности очагов:

1. гипоэндемия (селезеночный индекс составляет 10 %);

2. мезоэндемия (11—50 %);

3. гиперэндемия (51—75 %);

4. голоэндемия (выше 75 %).

' В голо- и гиперэндемических очагах малярии взрослые, постоян­но проживающие на этой территории, практически не болеют, так как у них формируется нестерильный иммунитет. Не болеют и де­ти до 3 мес, получившие антитела от матери (пассивный иммуни­тет) . Наиболее тяжело болеют дети в возрасте от 3 мес до 2 лет, не имеющие ни пассивной, ни приобретенной защиты, среди них ре­гистрируется и самая высокая летальность.

Сезон малярии связан с выплодом и активацией комаров, он за­висит от уровня температуры окружающей среды. В субтропиках сезон малярии длится более 3—6 мес, а в некоторых тропических странах малярия регистрируется круглогодично. В умеренном кли­мате этот период короче (1,5—2 мес летне-осеннего сезона).

Таким образом, пока в мире сохраняется неблагоприятная ситу­ация, связанная с высокой заболеваемостью и широким распрост­ранением малярии, медицинские работники должны проявлять мак­симум усилий для своевременного выявления больных и носителей малярии, чтобы предотвратить возникновение новых очагов инфек­ции и оказать больным своевременную квалифицированную по­мощь.

Классификация. В зависимости от вида возбудителя, вызвавше­го заболевание, выделяют:

• малярию vivax;

• малярию ovale;

• малярию четырехдневную (quartana malariae);

• малярию тропическую (tropica, falciparum). В зависимости от периода болезни выделяют:

• первичную малярию;

МАЛЯРИЯ 381

• ранние рецидивы малярии (до 6 мес после первичного приступа);

• отдаленные рецидивы малярии;

• период латенции малярии.

С учетом тяжеспи выделяют легкое, среднетяжелое, тяжелое и очень тяжелое (злокачественная форма) течение малярии. Как отдельные клинические формы описывают:

• врожденную малярию;

• трансфузионную малярию;

• малярию беременных;

• микст-малярию.

При отсутствии клинических проявлений болезни, но при нали­чии половых форм плазмодиев в крови ставится диагноз «плазмо-диеносителъство».

Малярия требует обязательного лабораторного подтверждения, что должно найти отражение при оформлении диагноза, где указы­вается вид обнаруженных плазмодиев.

Примерная формулировка диагноза. При оформлении диагноза указывается вид малярии: тропическая, трехдневная (vivax или ovale), четырехдневная. Диагноз обязательно должен быть подтвержден па-разитологическим исследованием с уточнением вида обнаруженного плазмодия. В диагнозе также следует указывать, первично ли данное заболевание или это рецидивы болезни, тяжесть его течения и воз­никшие осложнения, а также интенсивность паразитемии.

1. Малярия трехдневная (P. vivax++), первичная атака, легкое течение.

2. Малярия vivax (паразитемия + + +), ранний рецидив, средне-тяжелое течение.

3. Малярия тропическая (P. falciparum), первичная атака, очень тяжелое течение (злокачественная форма). Осложнение: малярий­ная кома.

Диагноз «малярия» как предварительный допустимо ставить участковому врачу, врачу поликлиники, направляющим больного в стационар без предварительного паразитологического обследова­ния.

Патогенез. Малярийный плазмодий в виде спорозоита попадает в кровь человека при укусе инфицированной самки комара Anopheles. Кратковременное (до 25—30 мин) пребывание спорозоитов в крови не сопровождается клиническими проявлениями.

Тканевая шизогония в печени продолжается 8—15 дней (зависит от вида малярийного паразита) и завершается разрушением пора­женных гепатоцитов и выходом большого количества тканевых ме-розоитов в кровяное русло. Этот процесс может сопровождаться незначительным повышением активности аминотрансфераз. Часть тканевых мерозоитов в крови погибает благодаря действию неспе-

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 382

пифических защитных факторов (прежде всего макрофагов), часть проникает в эритроциты, давая начало эритроцитарной шизогонии.

Поражение плазмодиями приводит к нарушению структуры мем­бранных комплексов эритроцитов. В эритроцитах наступают выра­женные биохимические сдвиги. Прежде всего, резко возрастает по­требность инфицированного эритроцита в глюкозе (в 10—100 раз). Паразит в процессе своего роста потребляет гемоглобин, отклады­вая в эритроците продукты метаболизма в виде глыбок пигмента; таким образом нарушается усвоение и перенос кислорода эритро­цитами. На фоне дальнейшего прогрессирования заболевания нару­шается также соотношение электролитов, уровень АТФ, холестери­на и др. Продукты распада эритроцитов и погибших мерозоитов в свою очередь оказывают многостороннее повреждающее действие на организм, на его органы и системы (см. далее).

Приступы лихорадки, являющиеся отличительной особенностью малярии, возникают не сразу после выхода в кровь тканевых или первых генераций эритроцитарных мерозоитов, для этого необходи­мо накопление в крови определенного количества паразитов (пара­зитарный порог). При vivax-малярии это 100, а при тропической — 500 плазмодиев в 1 мкл крови.

Патогенез лихорадки при малярии изучен не до конца. Но четкая связь ее во времени с распадом эритроцитов позволяет предполагать, что при этом выделяются различные пирогены, которые действуют на центр терморегуляции; пока еще не все эти пирогены изучены. Дока­зано, что малярийные паразиты на стадии эритроцитарной шизого­нии могут образовывать особый белок — опухолевый некротический фактор (TNF), который, появляясь в кровяном русле, способствует развитию температурной реакции. Определенная роль как пирогену принадлежит и малярийному пигменту. Усиливать лихорадку могут и формирующиеся анафилактогенные реакции.

TNF обладает широким спектром повреждающего действия. Кроме лихорадки, он участвует в развитии у больных гипогликемии (за счет гиперинсулинемии, нарушения печеночного глюконеогенеза и др.). У детей уровень TNF коррелирует с тяжестью течения малярии.

Одним из наиболее постоянных признаков малярии является гипо-хромная анемия. Основная причина анемии — гемолиз эритроцитов на фоне эритроцитарной шизогонии. При тяжелой малярии очеред­ной приступ может сопровождаться массовым распадом эритроцитов и снижением их количества до критических цифр. Однако имеются и другие механизмы развития анемии при малярии. Это — аутоим­мунные реакции (появление аутоантител к собственным эритроци­там с развитием аутоиммунного гемолиза). В этом случае гемолиз возникает в результате адсорбции на поверхности зараженных и не-зараженных эритроцитов иммунных комплексов и комплемента. Та-

МАЛЯРИЯ 383

кой иммунный гемолиз может сохраняться еще несколько недель (4—5) после ликвидации паразитемии. Кроме того, развитию ане­мии может способствовать депонирование крови в селезенке, что сопровождается увеличением органа. Это же может быть причиной тромбоцитопении. Более того, при малярии может развиваться не­адекватный иммунный ответ на малярию (чаще генетически обус­ловленный), при котором идет повышенный распад эритроцитов в селезенке. Чаще это наблюдается при тропической малярии в энде­мичных очагах. И, наконец, при малярии может развиваться вре­менное угнетение эритропоэза.

При малярии, особенно протекающей с выраженной паразитеми-ей и поздно диагностированной, развивается тканевая гипоксия как следствие анемии и нарушения микроциркуляции (последнее имеет особое значение при тропической малярии). Более тяжелое течение тропической малярии связано с особенностями развития малярий­ного паразита в организме человека. Дело в том, что если при всех других видах малярии эритроцитарная шизогония протекает в пери­ферических сосудах, то при тропической малярии — в капиллярах внутренних органов и ЦНС. При этом в эритроцитах, содержащих P. falciparum, появляются выпячивания (отростки плазмолеммы), ко­личество которых увеличивается по мере развития паразита в дан­ном эритроците. Этими отростками эритроциты склеиваются между собой и прикрепляются к эндотелию сосудов, так как приобретают антигенное сродство к эндотелию капилляров. В результате образу­ются тромбы, местами полностью обтурирующие просвет сосуда, в котором они располагаются. В отдельных участках наступает адгезия не только эритроцитов, но и лейкоцитов, что усугубляет возникшие циркуляторные нарушения. В зонах образования таких эндоваску-лярных тромбов происходит повреждение эндотелиальных мембран, повышение их проницаемости, в результате чего в окружающие тка­ни из кровяного русла выходят жидкость, белок, электролиты. Воз­никающий при этом отек окружающих тканей еще больше усилива­ет местную гипоксию, нарушение трофики тканей.

Чередование во время приступов озноба и жара сопровождает­ся «игрой сосудов» — резкий спазм при ознобе сменяется тоталь­ным столь же резким расширением их, усилением выработки ки-нинов и других биологически активных веществ," увеличивающих проницаемость сосудистой стенки. В околососудистые ткани ухо­дят жидкость, натрий. Повышенная секреция альдостерона и анти­диуретического гормона способствует задержке в тканях жидкос­ти и натрия.

Быстро прогрессирующие циркуляторные и метаболические на­рушения приводят к нарушению функции практически всех орга­нов и систем человеческого организма. Выраженность этих измене-

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 384

ний определяет тяжесть течения малярии, они зависят в значитель­ной степени от вида малярийного паразита, вызвавшего заболевание.

В сердечной мышце изменения чаще менее значительные, чем в других органах. Они могут ограничиваться застоем крови в мелких сосудах, иногда выявляется лимфоцитарная инфильтрация тканей. Возможно развитие дистрофических изменений в сердечной мыш­це. При тяжелой тропической малярии могут возникать значитель­ные нарушения микроциркуляции за счет появления паразитарных тромбов в сосудах сердца.

Легкие отечны, в капиллярах обнаруживаются эритроциты с па­разитами (как во всех других органах). За счет этого может возник­нуть тотальный отек при неконтролируемом введении жидкости (особенно часто это бывает при тропической малярии). Нарушение микроциркуляции в легких способствует активации или присоеди­нению вторичной флоры, что значительно усиливает гипоксию и отягощает прогноз.

Слизистая оболочка желудка и кишечника отечна, при тяжелом течении на ее поверхности могут появляться мелкие геморрагии, а при тропической малярии — даже язвенные и некротические пора­жения на фоне тромбоза мелких сосудов. Все это может привести к развитию синдрома малабсорбции, в том числе нарушению вса­сывания витамина В₁₂, столь необходимого организму при прогрес­сирующей анемии.

Печень — орган, в котором осуществляется одна из стадий раз­вития малярийного паразита, при этом происходит гибель инвази-рованных гепатоцитов. При тяжелом течении может повышаться активность некоторых печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ, ЛДГ₅ и др.).

Селезенка увеличена больше, чем печень, напряжена. Ее сосуды, синусоиды заполнены эритроцитами, содержащими малярийные плазмодии, макрофагами, содержащими малярийный пигмент. Быс­трое значительное увеличение селезенки может привести даже к ее разрыву. Длительное течение малярии (обычно бывает у нелеченых больных) может сопровождаться развитием гиперспленизма.

Почки отечны, увеличены, нередко с точечными геморрагиями во всех слоях, в клубочках может откладываться пигмент. Во время малярийного приступа выявляется лихорадочная альбуминурия. С иммунными реакциями связывают развитие нефротического синд­рома при тропической малярии. В области клубочков у таких больных выявляются IgM, IgG и компоненты комплемента. Но сейчас призна­ют, что аутоиммунным реакциям, а не иммунным комплексам принад­лежит ведущая роль в развитии этого синдрома. Аутоиммунные реак­ции могут быть причиной развития хронической почечной патологии при четырехдневной малярии.

МАЛЯРИЯ 385

При тропической малярии причиной развития ОПН может быть и нарушение микроциркуляции в почках, обусловленной особенностя­ми развития малярийного паразита. Особенно тяжелое поражение почек, вплоть до ОПН, развивается у больных с гемоглобинурийной лихорадкой, возникающей при тяжелой тропической малярии, когда массовая гибель эритроцитов при интенсивной паразитемии сопро­вождается отложением гемоглобина в канальцы, тубулярным не­крозом.

ЦНС страдает главным образом за счет местного нарушения микроциркуляции, повышения проницаемости сосудов, возникаю­щие при этом нарушения носят преимущественно функциональный характер и проходят после купирования малярийных приступов. При тропической малярии изменения более глубокие, так как в це­ребральных венулах проникшие туда паразиты способствуют обра­зованию сладжей из эритроцитов, а изменение реологических свойств крови, образующиеся фибриновые микротромбы усугубля­ют развившиеся метаболические нарушения; вокруг пораженных капилляров могут возникать не только петехии, но и зоны некроза. Поражения при тропической малярии обычно более значительны, чем при других ее видах, следствием чего и бывает развитие маля­рийной комы.

В табл. 17 представлен механизм развития некоторых клиничес­ких проявлений при малярии..

Защитные механизмы включаются в действие на самых ранних этапах болезни. Защитную функцию берут на себя макрофаги, уничтожающие инфицированные эритроциты, а также Т-лимфоци-ты, клетки-киллеры и т. д. Определенная (хотя и не основная) роль принадлежит селезенке, в которой депонируются и разрушаются инвазированные эритроциты. Важная роль IgG — они стимулируют распознавание и фагоцитоз макрофагами спорозоитов, свободных мерозоитов, инвазированных эритроцитов. Антитела фиксируются на мерозоитах, которые при этом теряют способность проникать в эритроциты и становятся добычей фагоцитов, а также на поверхно­сти пораженных эритроцитов, что приводит к их гибели.

В процессе болезни формируются также аутоиммунные реак­ции — антитела появляются к измененным структурам (фрагмен­там) эритроцитов. Для аутоантител уязвимы преимущественно эри­троциты с измененной мембраной, что бывает обусловлено пенет-рацией их паразитами, комплексами антиген — антитело, энзима­ми. Но такие аутоантитела могут проявлять активность и в отноше­нии неповрежденных эритроцитов.

Как выяснилось, несмотря на то что уровень комплемента быва­ет достаточно высоким, в освобождении организма от паразитов (деструкции их) он существенной роли не играет.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 386

Таблица 17. Патогенез клинических симптомов

Симптомы	Патогенез
Озноб, жар	Сначала сужение, а затем резкая дилатация пе­риферических сосудов
Лихорадка	Действие различных пирогенов, выделяющихся при распаде инвазированных эритроцитов (в том числе TNF)
Увеличение печени	Отек, сосудистые стазы, гиперплазия ретикуло-эндотелия
Желтуха	Главным образом гемолитическая При тяжелом течении и значительном повреж­дении гепатоцитов может умеренно повышать­ся и прямой билирубин
Увеличение селе­зенки	Повышенное кровенаполнение, депонирование и последующее разрушение инвазированных эритроцитов
Анемия	В начальный период главным образом за счет
Тахикардия	распада инвазированных эритроцитов В дальнейшем гемолиз может усугубляться за счет аутоиммунного компонента У нелеченых может поддерживаться за счет развития гиперспленизма Возможно угнетение кроветворения Компенсаторная реакция при развивающейся анемии и гиповолемии
Систолический	Анемия, гиповолемия
шум Снижение АД, коллапсы	Тотальная вазодилатация Гиповолемия
	При поражении надпочечников возможно рез­кое снижение АД до критических цифр
Рвота	Центрального генеза (особенно при тропичес­кой малярии) Отек слизистой оболочки желудка, нарушение всасывания
Диарея Кашель	Обычно на фоне отека слизистой оболочки ки­шечника, развития синдрома малабсорбции Микроциркуляторные расстройства в трахее, бронхах, а при тяжелом течении — ив легоч-
	ной ткани

МАЛЯРИЯ

387

Симптомы

Патогенез

Влажные хрипы Олигурия Головная боль Кома

Вторичная инфекция Могут свидетельствовать об избыточном введе­нии больному жидкости и начинающемся отеке легких В основном за счет гиповолемии ОПН (преимущественно при тропической маля­рии) ХПН (преимущественно при четырехдневной малярии) Гемоглобинурия ИТШ Нарушение микроциркуляции в сосудах голов­ного мозга Резкое нарушение кровообращения в ЦНС вследствие обтурации просвета сосудов (бывает при тропической малярии)

При отсутствии специфической терапии выздоровление или ре­миссия при всех видах малярии наступает в результате активации иммунных реакций.

В последние годы выявлены новые особенности противомалярий­ного иммунитета, в значительной мере объясняющие сложность со­здания вакцин против малярии. Дело в том, что у каждой новой ге­нерации малярийных паразитов, образующихся в процессе эритро-цитарной шизогонии, появляются новые измененные антигены на поверхности их, в результате чего они становятся малочувствитель­ными к антителам, образовавшимся ранее. Кроме того, на иммун­ную систему падает большая нагрузка, так как выяснилось, что при малярии образуется более 1000 различных антигенов; большая часть антител, образующихся как ответ на их присутствие, непо­средственного участия в борьбе с малярийными паразитами не при­нимает, но они играют как бы роль прикрытия, уменьшая силу им­мунного ответа, направленного именно на уничтожение малярий­ных возбудителей.

Ранние рецидивы возникают на фоне ослабления иммунитета в сроки до 6 мес после первичных приступов, если паразиты в крови сохранялись (шла подпороговая эритроцитарная шизогония). Позд­ние рецидивы могут наступить лишь при наличии гипнозоитов (vivax- и ovale-малярия) или активации подпороговой эритроцитар-

25*

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 388

ной шизогонии (длительное время — годы — она может сохранять­ся лишь при четырехдневной малярии). Носительство длительное (иногда пожизненное) может формироваться лишь у лиц, заражен­ных P. malarie, даже уехавших из эндемичного очага, что обуслов­лено слабым и медленно формирующимся иммунным ответом на фоне неинтенсивной паразитемии.

Приобретенный иммунитет при малярии строго видо- и штаммо-специфичен. С исчезновением возбудителя напряженность его пада­ет (таким образом, при малярии формируется нестерильный имму­нитет). При тропической малярии антитела сохраняются до 2 лет. У тех, кто выезжает из эндемичного очага на 1—2 года, иммунитет значительно снижается, и они, возвратившись и вновь заразив­шись, могут заболеть малярией, которая будет протекать тем тяже­лее, чем больше времени человек отсутствовал в эндемичном очаге. После перенесенной малярии vivax иммунитет сохраняется до 6 лет, при четырехдневной — десятки лет (пока в организме сохраняются плазмодии).

У лиц, проживающих в эндемичной местности, формируется по­степенно стойкий нестерильный иммунитет. Сначала у них возни­кает толерантность, проявляющаяся прекращением клинических проявлений, несмотря на то что высокий уровень паразитемии мо­жет сохраняться. Затем создается нестерильный иммунитет, напря­женность которого поддерживается новыми заражениями. При этом интенсивность паразитемии может быть столь низкой, что не всегда определяется. Но и у них при значительном снижении иммунитета (дистрофия, брюшной тиф и др.) может активироваться малярия.

Клиника (общие закономерности). Для всех видов малярии харак­терно циклическое течение. Это касается не только приступов, но и смены таких периодов болезни:

• инкубационный период;

• первичная атака;

• период ремиссии (безлихорадочный период);

• ближайшие рецидивы;

• латентный период (отсутствует при тропической малярии);

• отдаленный рецидив (повторная атака) — отсутствует при тро­пической малярии.

1. Инкубационный период. Его длительность зависит от количест­ва спорозоитов, попавших в организм, вида малярии, состояния иммунной системы у инфицированного. В его течении выделяют 2 стадии:

— препатентная — от момента заражения до появления парази­ тов в крови, она соответствует периоду тканевой шизогонии;

— субпатентная (период скрытой паразитемии) — от момента поступления паразитов в кровь до появления первых клинических

МАЛЯРИЯ 389

симптомов болезни. Возбудители циркулируют в крови, но их коли­чество еще недостаточно, чтобы вызвать заболевание (подпороговое количество).

2. Первичная атака (первичный приступ, первичная малярия). На­чало заболевания в большинстве случаев острое, внезапное. Однако возможен продром в течение нескольких дней в виде слабости, боли в пояснице, субфебрилитета, познабливания. Обращает на себя вни­мание при этом цикличность ухудшения самочувствия, по срокам со­ответствующая будущим пароксизмам. Иногда в продроме появляет­ся так называемая инициальная лихорадка (неправильно ремиттиру-ющего характера без выраженных ознобов); длительность продрома и инициальной лихорадки может составлять 3—5 дней.

Типичные малярийные пароксизмы могут начинаться и без про­дрома, внезапно. Они проходят 3 стадии.

Озноб — потрясающий, внезапный; человек не может согреться с помощью грелок, одеял. Кожа приобретает сероватый оттенок, гу­бы цианотичны. Больных часто в это время беспокоят головная боль, ломота в пояснице, тошнота. Иногда появляются одышка, та­хикардия. Температура в подмышечной впадине еще остается нор­мальной или слегка повышенной, тогда как ректальная температура уже в это время повышается на 2—3 °С. Длительность этой стадии 2-3 ч.

Жар — сменяет озноб, при этом очень быстро температура начи­нает расти, достигая уже через 10—30 мин 40—41 °С. Больные сбра­сывают с себя одежду, часто мечутся в постели. Их беспокоят силь­ная головная боль, тошнота, жажда, иногда возникает рвота. У не­которых появляется бред. Лицо гиперемировано, кожа сухая, глаза блестят, пульс резко учащен. Эта стадия длится при vivax-малярии 3—5 ч, при четырехдневной — до 4—8 ч, при тропической — до 24—26 ч и дольше.

Пот — очень обильный, часто профузный сменяет жар, темпера­тура при этом в большинстве случаев падает критически, иногда до субнормальных цифр. Пот может быть настолько обильным, что больные буквально залиты им, видно, как капли пота выступают на лбу, у некоторых даже возникают признаки обезвоживания, требу­ющие компенсации. Черты лица заостряются, пульс замедляется, АД падает.

Великолепное описание клиники малярии в художественной форме дал известный французский поэт Жан де Лафонтен:

...Опасен сей недуг, не знает снисхожденья: И голова, и мозг в чрезмерном возбужденьи, Томимся мы в жару, в горячечном бреду, Сознанье потеряв, несем белиберду.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 390

...Пульс учащается, и дрожь объемлет тело, Бросает нас в озноб, лицо все помертвело, И, в сердце зародясь, несущий гибель жар На тело перейдет, охватит, как пожар. Когда же он дойдет до крайнего излишка, Начнется острая и роковая вспышка. Любому органу грозится он бедой: Вот нёбо — черное, язык совсем сухой, Одышка мучает, дыханье преграждает И вскорости душа больного покидает.

Длительность всего пароксизма малярии зависит от вида возбу­дителя и колеблется от 6—12 до 24—28 ч. За этим следует период апирексии длительностью 48—72 ч (тоже зависит от вида малярии). В первые часы после снижения температуры больной ощущает рез­кую слабость, возникают головокружение при попытке встать с по­стели, тремор в ногах, сохраняется тахикардия. Но через несколько часов самочувствие значительно улучшается и нередко больной буквально «проваливается» в сон, после чего чувствует себя вполне удовлетворительно вплоть до очередного приступа, который начи­нается так же внезапно, как предыдущий.

На фоне первичной атаки у больных уже с конца первой недели болезни отчетливо определяют увеличенные печень и селезенку, причем селезенка увеличивается значительнее и раньше, чем пе­чень. Она напряжена, чувствительна при пальпации. Неосторожная, грубая пальпация может привести даже к разрыву селезенки, об этом должен помнить врач, обследующий больного.

Анемия — один из наиболее постоянных признаков малярии. Она нарастает с числом пароксизмов. При этом появляется желтуш-ность кожных покровов, особенно заметная в период апирексии на фоне их бледности. Часто возникает herpes labialis (следствие акти­вации хронической инфекции на фоне снижения реактивности ор­ганизма) .

Тяжеспь течения малярии определяют высота лихорадки, выра­женность анемии, циркуляторных нарушений и церебральных рас­стройств.

Легкое течение обычно наблюдается у взрослых жителей энде­мичных районов. При этом температура тела не превышает 38— 38,5 °С, паразитемия невысокая, анемия и интоксикация нерезко выражены, ознобы и поты — умеренные.

Течение средней тяжести бывает у неиммунных лиц. При этом уровень паразитемии достаточно высок, температура тела достига­ет 39—40 °С, отчетливо вырисовываются малярийные пароксизмы и их стадии, выражена анемия.

МАЛЯРИЯ 391

Тяжелое течение чаще бывает у детей до 2 лет, беременных, у лиц с иммунодефицитом. При этом возникает гипертермия с лихорадкой 40—41 °С и выше, что сопровождается тяжелыми циркуляторными расстройствами, бредом, иногда судорогами. Лихорадочные паро­ксизмы бывают пролонгированными, резко выражена анемия.

Очень тяжелое течение бывает при уровне паразитемии > 5 % (чаще при тропической малярии).

Количество малярийных пароксизмов при первичной атаке зависит от вида малярийного плазмодия, вызвавшего заболевание, быстроты формирования иммунного ответа. Достаточная напряженность имму­нитета приводит к прекращению малярийных пароксизмов, наступа­ет период ремиссии.

3. Период ремиссии длится от 1—2 нед до 2—3 мес. В это время человек чувствует себя вполне здоровым, температура тела нор­мальная. Лишь при внимательном обследовании можно выявить ге-патоспленомегалию, а в крови обнаружить паразитов. Но паразите-мия при этом подпороговая, недостаточная для того, чтобы возник малярийный приступ. Тем не менее, больные в этот период представ­ляют реальную эпидемиологическую опасность при наличии перено­счиков.

4. Ближайшие рецидивы наступают в результате усиления эрит-роцитарной шизогонии. Причиной этого может быть ослабление за­щитных сил организма на фоне перенесенного заболевания (тиф, туберкулез и др.), упадка питания, а также появление отличающих­ся в антигенном отношении вариантов плазмодиев, которые хуже распознаются имеющимися антителами.

Ближайших рецидивов может быть один или несколько. Между собой они разделены периодами апирексии. В пределах каждого ре­цидива возникают такие же пароксизмы, как при первичной атаке.

При тропической малярии ближайшие рецидивы завершаются полным освобождением (очищением) организма от паразитов. При других видах малярии заболевание переходит в очередной период (латентный).

5. Латентный период длится от б—11 мес (при vivax- и ovale-ма- лярии) до нескольких лет (четырехдневная малярия). При vivax- и ovale-малярии в это время в крови паразитов нет, так как эритро- цитарные формы уничтожены и дремлющие паразиты (гипнозоиты) находятся только в печени. При четырехдневной малярии печень ин- тактна, паразиты в незначительном количестве содержатся в эритро­ цитах, в связи с этим эпидемиологическая опасность больных с ла­ тентно протекающей малярией сохраняется, особенно если они ста­ новятся донорами.

В период латенции больные чувствуют себя совершенно здоро­выми и часто, забывая о перенесенной несколько месяцев или да-

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 392

же лет назад малярии, не связывают новую волну заболевания с ней. Эту связь предстоит установить врачу.

6. Отдаленный рецидив (повторная атака) при vivax- и ovale-ма-лярии возникает в результате активации гипнозоитов, находящихся в печени. При этом, как и при первичном заражении, паразит про­ходит последовательно преэритроцитарный и эритроцитарный цик­лы развития, прежде чем возникнет атака болезни. Так как в орга­низме «запущена» новая генерация паразитов, дальнейшее течение болезни повторяет периоды 2—4 по всем клиническим параметрам. Но латенция не наступает, так как все гипнозоиты «просыпаются» и уходят из печени практически одновременно, и стихание всех проявлений болезни теперь уже наступает после завершения бли­жайших рецидивов и полного удаления паразитов из организма.

При четырехдневной малярии отдаленным рецидивам не предше­ствует преэритроцитарная стадия, они возникают вследствие акти­вации эритроцитарной шизогонии. Заболевание может тянуться го­дами, давая рецидивы с типичными пароксизмами (идет чередова­ние латентных периодов и отдаленных рецидивов).

Особенности течения малярии, вызванной различными возбудите­лями.

1. Малярия vivax характеризуется длительным, но относительно доброкачественным течением. Наличие тахи- и брадиспорозоитов обеспечивает возможность возникновения ранних и поздних реци­дивов.

У первично заболевших часто заболевание начинается с продрома (2—5 дней). Лихорадка сначала может быть неправильного типа за счет наличия нескольких генераций паразитов в крови, так как чело­век мог подвергаться нападению инфицированных комаров в различ­ные сроки и, следовательно, получать разные «порции» паразитов, каждые из которых должны будут проделать свой цикл развития. За­тем вырисовываются типичные малярийные приступы, возникающие в утренние и дневные часы. Максимально высокая температура бы­вает в конце 2-й недели, самая высокая паразитемия — в конце 1-й недели (рис. 33).

Увеличение селезенки отмечается уже на 1-й неделе болезни, его степень зависит от длительности течения болезни. У отдельных больных селезенка может на 6—7 см выступать из-под реберного края. При трехдневной малярии наиболее часто создаются условия для разрыва селезенки. Практически у всех больных увеличена пе­чень. Почти у 1/3 больных появляется herpes labialis. Анемия разви­вается постепенно, отчетливо выражена она обычно через 2 нед. Часто у больных бывает расстройство стула, выслушиваются сухие хрипы в легких (признаки бронхита).

МАЛЯРИЯ 393

\День бо- п К

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

140 41

120 40

100 39

1

л

11

90 38

11

V

Д

1

"—рс:

Д

х

га

tun

I 1

д

1 1

1 1

I 1

\

_jHi^i і

/ 1

I 1

1 1

1 1

і І

1 |

_3

~к

О

1

1 1

I

1

1 1

і і

І 1

80 37

н

1/

1 } \

11

і І

1 1

Zj.

1

1 1

3t

V

1 I \ 1

-J

I 1

П|

1

ZJ

М 1 1

Д

1

Z1

ZAZ—i

ZI

Д

13

J

Г]

II

І

Z1

^t

ZJ

IE

70 36

з:

_1

L

I

I

'"**

=t

Jt

it

at

3t

*и

X

:z

L j

г-

ч««

ч->»

rz

тг

60 35

Рис. 33

Vivax-малярия, первичное заражение

При естественном течении болезни (т. е. без лечения) приступы продолжаются 4—6 нед (иногда до 3 мес). Тяжелые осложнения воз­никают редко, преимущественно у детей, ослабленных людей, при микст-патологии.

Малярия vivax может протекать с ранними и поздними рециди­вами. Рецидивы обычно похожи на первичные приступы, но их от­личают:

• начало острое, продромальный период обычно отсутствует; температурная кривая с первых дней может приобретать типичный вид, инициальная лихорадка отсутствует;

• более легкое течение, ниже температура, несмотря на то что уровень паразитемии бывает выше, чем при первичной малярии;

• меньше число пароксизмов;

• увеличение селезенки обнаруживается раньше (иногда с пер­вых дней).

Очень важно помнить, что химиопрофилактика гаметошизотроп-ными препаратами не предотвращает первичные проявления болез­ни через 6—14 мес после выезда из очага (т. е. поздние рецидивы). Это связано с тем, что данные препараты не действуют на дремлю­щие формы (гипнозоиты), в результате чего формируется первич­но-латентная инфекция.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 394

Имеются различные штаммы P. vivax (пакистанский, новогвиней­ский, африканский и др.), различающиеся, в частности, по чувстви­тельности к химиопрепаратам, определяющие и некоторые особен­ности в течении болезни.

2. Тропическая малярия — самая тяжелая, на ее долю приходится до 98 % всех случаев летальности от малярии. Своеобразие и тя­жесть клинического течения тропической малярии обусловлены:

• очень высокой инвазивностью возбудителя, который способен размножаться значительно быстрее, чем другие малярийные пара­зиты, поражая как зрелые, так и незрелые эритроциты. Ни при ка­кой другой малярии не бывает такой высокой паразитемии, как при тропической (в тяжелых случаях поражается до 20—30 % эритроци­тов независимо от их возраста);

• асинхронностью и длительностью малярийных пароксизмов, наличием в крови одновременно нескольких крупных генераций паразитов, что приводит к искажению температурной кривой, сгла­живанию приступов апирексии. При этом температурная кривая бывает самая разная, даже continua (рис. 34). При рецидивах (а при тропической малярии бывают только ранние рецидивы) асинхрон-ность выражена меньше;

\Пень бо- ^V;ЛЄЗНИ п IK

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

У

в

!У_

в

У

в

У

В

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

У і

» У

в

У

в

У

в

У

в

140 41

120 40

Л

Jf

r\

й|

-^И

і

1

3^-

і *

_3t

1

100 39

2£

/\

:t

12

ZI

/г

I

G

А

attiz

з

7t

Z1

и

1

1

£3

і

Й

V

"^

V 1

Д

Я2

/ 1

1

1

\г

\j

■ 1

V

IJ

1

|

1 1 г

1

I

,г

V

і 1

1/

\ I

1

/ 1

Jb

1

I

1

90 38

13 -

Ж

1 /

t

1 1

t

9

1

1

¥

\ 1

ZJ

1

1

1

3t

^4

t

1

1

/

zi

1

1

1

t

^t

t

1

1

80 37

с

Л-

L

dt

1

I

3-

V

ї

I

1

r

\

-і

zj

1

'

L

і

j

і

і

1

1

70 36

_j

3

1

з^

\

r

60 35

Рис. 34

Тропическая малярия, первичное заражение

МАЛЯРИЯ 395

— особенностями эритроцитарной шизогонии, которая происхо­ дит преимущественно в капиллярах внутренних органов и мозга (см. патогенез). Образующиеся при этом тромбы способствуют воз­ никновению более тяжелых нарушений в различных органах, в том числе в ЦНС.

Продромальные явления бывают преимущественно у неиммун­ных лиц.

Первичная атака чаще начинается с выраженной лихорадочной ре­акции, но без явного озноба (скорее — познабливание), что является следствием отсутствия резких перепадов температуры тела. Этим же обусловлена менее выраженная, чем при других видах малярии, пот­ливость в течение всего малярийного приступа, если температура не сопровождается значительными перепадами. В том случае, когда тем­пературная кривая приобретает классический вид, четко вырисовыва­ются и все признаки малярийного пароксизма — озноб, жар, пот.

Продолжительность первичной атаки обычно не более 2—3 нед. Селезенка отчетливо пальпируется уже в начале 2-й недели, а ино­гда и с первых дней. Увеличивается печень, могут выявляться при­знаки токсического гепатита, обычно выраженные нерезко. Часто возникают диспептические явления, в легких могут выслушиваться не только сухие, но и влажные хрипы (там тоже возможно наруше­ние микроциркуляции).

После кратковременного периода апирексии (7—12 дней) может следовать серия ранних рецидивов. Обычно общая длительность пе­риода активности (клинических проявлений паразитемии) не более 2 мес.

У взрослых и детей старшего возраста, проживающих в эндемич­ных районах, тропическая малярия может протекать легко, при этом печень и селезенка пальпируются не всегда, поэтому такие случаї диагностируются главным образом паразитологическими методами

При тяжелой малярии (чаще бывает у неиммунных приезжих і детей первых лет жизни) возникают выраженные нарушения с раз­витием шока, острой почечной недостаточности (ОПН), комы и дру­гих тяжелых осложнений, не встречающихся при других видах ма­лярии. Анемия при тропической малярии тяжелее, чем при других видах. Выраженный гемолиз эритроцитов может сопровождаться появлением гемолитической желтухи. ВОЗ (1995) указывает на сле­дующие критерии тяжести тропической малярии:

• глубокая кома;

• тяжелая нормоцитарная анемия (гемоглобин ниже 50 г/л), гема­токрит < 15 %, выраженная паразитемия (100 000 паразитов в 1 мкл крови);

• ОПН, диурез менее 400 мл за 24 ч;

• отек легких;

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ

396

• дистресс-синдром;

• гипогликемия (глюкозы меньше 2,2 ммоль);

• сосудистый шок (систолическое давление менее 70 мм рт. ст. у взрослых);

• спонтанная кровоточивость (носа, десен, пищеварительного тракта и др.);

• макроскопическая гемоглобинурия;

— генерализованные судороги чаще двух раз за 24 ч. Гаметоциты в крови больных появляются на 1,5—2 нед позже

трофозоитов, но циркулируют длительнее (до 1 мес и более), их можно обнаружить в периферической крови даже после исчезнове­ния бесполых форм. Таким образом, наличие в крови только коль­цевидных форм — показатель небольшой длительности болезни, по­явление гаметоцитов — признак того, что человек болеет не менее 10—15 дней. При неосложненной тропической малярии в перифе­рической крови обнаруживаются только кольца и гаметоциты, так как развитие шизонтов происходит в эритроцитах, находящихся в капиллярах внутренних органов.

Возбудители тропической малярии неоднородны, имеются раз­личные штаммы (итальянский, индийский, восточноафриканский и др.), что сказывается на особенностях течения болезни.

3. Ovale-малярия характеризуется длительным течением, возмож­ны ранние и поздние рецидивы болезни.

Это название (ovale) малярия получила из-за особой, овальной формы пораженных эритроцитов. Для своего развития в организме комара возбудитель требует более высокой, чем другие паразиты, температуры внешней среды, что ограничивает ареал его распрост­ранения. Эпидемиологической опасности для Украины не представ­ляет.

При первичной атаке редко встречается инициальная лихорадка, типичная температура вырисовывается практически с первых при­ступов. Пароксизмы возникают преимущественно в вечерние часы, при этом их проявления выражены в большинстве случаев умерен­но: температура тела обычно не превышает 39,5 °С, редко возника­ют тяжелые ознобы. Таким образом, заболевание протекает преиму­щественно легко. Увеличение печени и селезенки весьма умеренное. Паразитемия обычно невысока, но в эритроците может выявляться 2—4 кольца. Спонтанное прекращение приступов наступает быст­ро— нередко уже после 4—7 пароксизмов (рис. 35).

При ovale-малярии инкубационный период в эндемичном очаге составляет 11 —18 дней. Но могут возникать и первично-латентные формы с длительной (6—14 мес) инкубацией, особенно при завоз­ной малярии. Химиопрофилактика, как и при малярии vivax, не предотвращает наступления поздних рецидивов.

МАЛЯРИЯ

397

\День бо-х^езни п IK

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

У

В

У

в

У

в

140 41

120 40

100 39

5:

тг

90 38

л

4J

1 .

І і

1 |

д

L

г 1

I к

EZ

80 37

1 1

ЕА"-"

IZ

1 1

1

1

I 1

д

t

I \

I

і

|_

1

I

1

1

І і

1 1

Ц

і \

I

\

I

±\

ZJ

1

ZJ

1 1

/1

~л

1

\

1

1

Z]

і

Zl

і 1

Z№

3.

1

\

^j

IE

13

1

zf

Z1

ELI

Zl

1

70 36

~т

\

tj

1

1

1

/%

її

Zl

1

1

т

f*

*а

V

"^

~т

Л

it

V

<^

її

^t

~T

I

Щ

И

Гд

•

^

/>

ДІ

SK

7Т

У

CI

1

jft

\г

Ус

sfc

/

3C

1

/

1

60 35

'

1

Рис. 35

Ovale-малярия

4. Четырехдневная малярия в отличие от всех предыдущих харак­теризуется длительной апирексией между пароксизмами лихорад­ки — 72 ч (рис. 36).

При первичной малярии продром встречается редко. Заболева­ние обычно начинается с типичного пароксизма, который может возникнуть в любое время суток, но чаще все-таки в утренние или дневные часы. Типичная температурная кривая формируется уже с первыми приступами, но при наличии дополнительных генераций в начальный период бывает сдвоенная четырехдневная лихорадка или даже ежедневная.

Для четырехдневной малярии характерен длительный (до 4 мес и более) период клинической активности, сопровождающийся регуляр­ными пароксизмами. Паразитемия относительно невысока, но тем не менее подпороговая паразитемия может сохраняться десятилетия, иногда всю жизнь, если не проводится соответствующая этиотропная терапия. Именно длительная подпороговая эритроцитарная шизого­ния является причиной возникновения ранних и поздних рецидивов.

Иногда в отдаленные от заражения сроки (спустя несколько лет) четырехдневная малярия может проявляться лишь периодически возникающей головной болью, тошнотой, слабостью, периодичес­кими (иногда нерегулярными) подъемами температуры тела. Такая малярия обычно не распознается при отсутствии 'соответствующего

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 398

^ХДень бо- \лезни п Тк

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

У

в

140 41

120 40

100 39

90 38

I

-С

1

\

1

tfc

Н

1 и ~

1

80 37

~г

, □

/ І

1 1

і "

1

д

1 І

1

/ 1

Ці

1

1

V

Г1

I

ІЗ

*

Ці

і

(

^г^

tjri

_j

Z]

ЦЕ

Д

zt

/

і

tl

^Т

Ц*

Т

1

70 36

J

^t

34

ЦЕ

/

/

I

t~f

J

ж

л

г

>

Г

J-

sf

Щ

/~

■^

і/

Л

ті

г-

—

"

\*

г

^

5?

5Й

60 35

Рис. 36

Четырехдневная малярия (сдвоенная лихорадка в начальный период)

анамнеза. Причиной возникновения рецидива может быть появле­ние у больного другого заболевания (пневмония, сепсис). При этом обнаружение паразитов в крови может быть причиной серьезных диагностических ошибок, когда врач не распознает патологию, спровоцировавшую рецидив.

Увеличение печени и селезенки происходит медленно. Анемия обычно не достигает высокой степени. Пожалуй, наиболее уязви­мым органом являются почки: при четырехдневной малярии может возникнуть нефротический синдром, особенно у детей.

Длительно существующая слабо выраженная паразитемия явля­ется наиболее частой причиной развития трансфузионной четырех­дневной малярии. При парентеральном и особенно внутривенном заражении инкубационный период может колебаться от несколь­ких дней до нескольких месяцев, определяясь полученной дозой па­разитов. При трансфузионном заражении лихорадка может приоб­ретать менее правильный характер, что значительно затрудняет клиническое распознавание таких случаев.

В табл. 18 изложены некоторые особенности малярии, вызванной различными возбудителями.

МАЛЯРИЯ

399

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 400

Продолжение табл. 18

26-1-3222

МАЛЯРИЯ 401

Продолжение табл. 18

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 402

Продолжение табл. 18

Варианты течения малярии. 1. Микст-патология. При одно­временном заражении человека P. vivax и P. falciparum актив­ность P. vivax подавляется до тех пор, пока не заканчиваются паро­ксизмы тропической малярии. Таким образом, между этими возбу­дителями в организме человека возникают конкурентные отноше­ния, взаимного отягощающего течения не отмечено. Аналогичны отношения между P. falciparum и P. ovale. И вообще у малярийных паразитов наблюдается четкая «иерархия»: при заражении одновре­менно двумя или более видами малярии клинические проявления будут определяться тем паразитом, который вызывает наиболее тя­желое течение.

При сыпном и брюшном тифе малярийная инфекция по­давляется, и приступы малярии возникают лишь в период реконва-лесценции тифов.

Выраженное отягощающее влияние оказывает присоединившая­ся малярия на течение таких заболеваний, как туберкулез (возника­ет часто гематогенная диссеминация) и пневмония (может раз­виться сепсис). В свою очередь, эти заболевания способствуют воз­никновению рецидивов малярии и более тяжелому ее течению.

Депрессивное влияние малярии на иммунную систему приводит к обострению хронических воспалительных заболеваний на фоне малярии.

МАЛЯРИЯ 403

2. Малярия, возникающая у беременных, оказывает неблагоприят­ ное влияние на организм самой беременной и плод.

На фоне беременности обычно возникает состояние иммуносу-прессии, что увеличивает риск заражения беременной малярией. Бо­лее того, женщины, постоянно проживающие в эндемичном регионе, утрачивают во время беременности иммунитет к малярии, в связи с чем среди них возрастает заболеваемость, особенно во второй поло­вине беременности. При этом возникает более высокая паразитемия, велик риск развития тяжелых осложнений (кома, тяжелая анемия, дыхательная недостаточность), особенно при тропической малярии. У неиммунных беременных, заболевших тропической малярией, ле­тальность выше в 2—3 раза. Малярия является одной из главных при­чин материнской смертности в развивающихся странах, эндемичных по малярии. Особенно чувствительны к малярии первородящие (большая возможность тяжелой анемизации не только вследствие разрушения эритроцитов, но и нарушения эритропоэза).

Проникновение малярийных паразитов через плаценту и зараже­ние плода (плацентарная малярия) могут привести к самопроизволь­ным абортам, выкидышам, развитию различных дефектов развития и гибели плода. Женщина с паразитемией может заразить ребенка в процессе родоразрешения. Если же беременность протекает нор­мально, а у женщины в течение всего периода беременности сохра­няются высокие титры IgG, родившийся ребенок первые 3—4 мес будет защищен от малярии материнскими антителами (пассивный иммунитет).

3. Врожденная малярия — еще встречается в эндемичных районах при заражении через плаценту. Ребенок при этом рождается со сни­женной массой тела, бледным или желтушным, с увеличенными пече­нью и селезенкой. Температура тела часто повышена, хотя типичные тароксизмы не характерны. Ребенок отказывается от пищи, в связи с іем нарастает упадок питания, появляются рвота, диарея, он стано­вится вялым, сонливым или беспокойным. Врожденная малярия час­то приводит к смерти. Лечение примахином неэффективно, так как отсутствует экзаэритроцитарный цикл развития. В крови выявляются паразиты.

4. Малярия у детей. В эндемичных районах заболеваемость маля­рией детей и детская смертность от нее высока, особенно в возра­стной группе 4—24 мес.

При малярии vivax приступы лихорадки возникают сразу со строгой цикличностью, отмечается раннее и значительное увеличе­ние селезенки, выражена анемия; нередко появляются диспептиче-ские явления, судороги, геморрагии, нередка желтуха. В особо тя­желых случаях у детей и подростков может возникать молниенос­ная малярия (см. далее).

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 404

Тропическая малярия у детей редко осложняется комой, чаще возникает малярийный алгид.

Четырехдневная малярия у детей значительно чаще, чем у взрос­лых, осложняется нефротическим синдромом, прогноз при этом весьма серьезен.

С возрастом (после 2 лет) интенсивность паразитемии падает, уменьшается тяжесть течения. В этой возрастной группе иногда встречается «малярийная кахексия», для которой характерны задерж­ка роста и развития, истощение, анемия, выраженная гепатосплено-мегалия.

5. Молниеносная малярия встречается чаще у детей и подростков. Развивается бурно. На фоне первичных приступов или рецидива рез­ко повышается температура тела, возникают сильная головная боль, потеря сознания, судороги, нарушение дыхания и уже через 2—3 ч наступает смерть. На вскрытии выявляют признаки отека мозга, отека легких. Генез этой формы недостаточно изучен, не исключа­ют роль генетических и конституциональных особенностей орга­низма.

6. Шизонтная малярия (трансфузионная) связана с переливани­ем крови или ее компонентов (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоци­тов), взятой у больного малярией или носителя, а также с использо­ванием инфицированных их кровью шприцев (чаще шприцевой путь заражения наблюдается у наркоманов). Особую опасность как источник инфекции представляют инфицированные четырехднев­ной малярией. При этом в организм человека поступают эритроци-тарные шизонты, минуя стадию тканевого (в печени) развития. Они сразу проникают в эритроциты, давая начало стадии эритроцитар-ной шизогонии.

При шизонтной малярии, особенно если заражение возникает трансфузионным путем (т. е. вводится большое количество кровк и, следовательно, инвазированных эритроцитов), инкубационный пе­риод значительно сокращается (иногда до 1—3 дней); более длитель­ная инкубация (до 3—4 нед) возможна лишь при четырехдневной малярии. При шприцевом заражении инкубационный период мо­жет удлиняться до 2—3 мес.

Осложнения. Как видно из табл. 18, малярия, вызванная различ­ными возбудителями, отличается не только по клиническим прояв­лениям, но и по характеру осложнений, исходам.

Наиболее тяжело протекает тропическая малярия, самое благо­приятное течение наблюдается при малярии, вызванной P. ovale.

Малярийная кома — одно из наиболее серьезных осложнений тро­пической малярии. Чаще возникает у первично заболевших. Опреде­ленную роль играют генетические особенности организма. Отягоща­ющие факторы — истощение, беременность, поздно начатое лечение.

МАЛЯРИЯ 405

В патогенезе развития этого осложнения существенная роль при­надлежит закупорке сосудов скопившимися эритроцитами, содер­жащими плазмодии, паразитарными тромбами (помнить, что только при тропической малярии эритроцитарная шизогония проходит в сосудах внутренних органов и ЦНС) и повышению уровня биоло­гически активных веществ (кинины, гистамин и др.), в результате чего повышаются проницаемость сосудов и вязкость крови, что еще более предрасполагает к развитию стазов.

Чаще кома развивается после 2—3 приступов, иногда даже на фоне нормальной температуры. При этом осложнение может раз­виваться очень бурно, в течение суток и даже часов, но иногда уда­ется выделить 3 стадии развития комы:

1-я — стадия сомноленции, для которой характерны изменение поведения (возбуждение или сонливость, негативизм, дезориента­ция), уже в этот период часто удается обнаружить снижение сухо­жильных рефлексов;

2-я — прекоматозная стадия (сопорозная), при которой усугуб­ляются все симптомы первой стадии, могут появляться судороги, больного не всегда даже на короткое время удается вывести из со­стояния глубокого сна. Кожа приобретает землисто-серую окраску, иногда с желтушным оттенком, заострены черты лица, сухие слизи­стые оболочки, тахикардия, тахипноэ, гипотензия. Появляются па­тологические рефлексы;

3-я — истиная кома. Больной без сознания, не реагирует на ок­ружающее. Зрачки широкие, их реакция на свет угасает, резко сни­жены или даже полностью отсутствуют сухожильные рефлексы. Часто появляются различные очаговые нарушения в виде парезов и параличей, выраженность и локализация которых зависят от лока­лизации и тяжести процесса в ЦНС.

На этом фоне нередко выявляются и другие осложнения маля­рии — ОПН, отек легких, гемолитическая анемия, гемолитическая желтуха (см. далее). Могут возникать геморрагии за счет повышения проницаемости сосудов, но истинный ДВС-синдром может разви­ваться лишь в терминальной стадии тяжелой тропической малярии.

Малярийный амид — может развиваться самостоятельно или на фоне малярийной комы. Это осложнение в большинстве случаев за­канчивается смертью. В основе его — сосудистый шок, возникающий на фоне тяжелых нарушений гемодинамики и метаболизма, острой надпочечниковой недостаточности.

Основные клинические признаки малярийного алгида:

— снижение (часто резкое) температуры тела, иногда до субнор­мальной;

• падение АД ниже 80 мм рт. ст.;

• тахикардия;

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 406

• резкая бледность, влажность кожных покровов, цианоз; час­то — facies hyppocratica;

• прострация или возбуждение;

• анурия.

Смерть наступает на фоне прогрессирующих явлений острой со­судистой недостаточности.

Острый внутрисосудистый гемолиз (медикаментозный и парази­тарный) у больных тропической малярией — одна из наиболее час­тых причин смерти.

Медикаментозный (иммунный) возникает у неиммунных лиц на фоне лечения хинином (хиномалярийная гемоглобинурия). Пред­располагают к развитию этого осложнения врожденный дефицит фермента Г-6-ФДГ, нерегулярный прием хинина при приступах малярии в дозах, недостаточных для ее излечения. В результате постепенно формируется иммуноаллергическая реакция с образо­ванием аутоантигенов, в состав которых входит хинин. Образую­щиеся иммунные комплексы фиксируются на эритроцитах, после очередной (разрешающей) дозы хинина при участии комплемента возникает острый внутрисосудистый гемолиз с массовой гибелью эритроцитов (это состояние часто описывают под названием «гемо-глобинурийная лихорадка»). Практически во всех органах при этом возникают тяжелые метаболические нарушения. Признаки гемогло-бинурийной лихорадки:

• острое начало с высокой лихорадкой (до 40 °С и выше);

• резкая анемизация;

• гемолитическая желтуха;

• падение АД, тахикардия;

• олигурия, а затем и анурия на фоне нарушения внутрипочеч-ного кровотока и снижения клубочной фильтрации;

• ведущий симптом — резкое изменение цвета мочи из-за нали­чия в ней оксигемоглобина (если реакция мочи щелочная или нор­мальная) или метгемоглобина (при кислой реакции мочи) — моча становится черной, а при отстаивании — двухслойной: верхний слой — прозрачный, цвета красного вина, а нижний — темно-ко­ричневый (при развивающейся в последующем ОПН — черный), состоит из кровяного детрита и цилиндров.

Основная причина смерти — ОПН, наступающая после приступа. Поражение почек усугубляется тем, что в канальцах быстро обра­зуются цилиндрические слепки из гемоглобина, обтурирующие их просвет. Однако у некоторых больных гемоглобинурийная лихорад­ка может протекать относительно легко, сопровождаясь лишь не­значительным повышением температуры и выделением черной мо­чи (этот симптом всегда должен настораживать!).

МАЛЯРИЯ 407

На фоне гемоглобинурийной лихорадки активируется функция костного мозга, что проявляется резким увеличением числа ретику-лоцитов крови (до 20—30 %).

Острый внутрисосудистый гемолиз может наступить при злока­чественном течении тропической малярии у неиммунных, когда на фоне очередного пароксизма резко выраженная паразитемия при­водит к массовому распаду эритроцитов (паразитарный гемолиз). Клинические проявления весьма сходны, основная причина смерти — тоже ОПН. В таких случаях главное — немедленное назначение противомалярийных препаратов в сочетании с соответствующей па­тогенетической терапией.

Острая почечная недостаточность (ОПН), как видно из изложен­ного ранее, может сопровождать тяжелые осложнения малярии (ма­лярийный алгид, гемоглобинурию), но она может возникать и само­стоятельно. Почечная патология при малярии vivax и ovale нерезко выражена, носит функциональный характер. При тропической маля­рии может возникать истинная, быстро прогрессирующая ОПН, в основе развития нефротического синдрома лежит нарушение микро­циркуляции в почках, обусловленное особенностями расположения малярийных паразитов (сосуды внутренних органов). Важная роль принадлежит и аутоиммунным и иммунокомплексным механизмам.

Но наиболее часто нефротический синдром и последующая ОПН, особенно у детей, развиваются при четырехдневной малярии. В основе этой патологии лежат аутоиммунные реакции. Клиничес­кие проявления такого аутоиммунного нефрозонефрита:

• неуклонно, хотя и медленно, заболевание прогрессирует;

• повышается АД;

• нарастает протеинурия;

• ведущий симптом — резко выраженные отеки, особенно за­метные на лице.

Отек легких — чаще возникает при тропической малярии. Пред­располагает к такому осложнению избыточное введение жидкости на фоне сосудистых нарушений. При других формах малярии прак­тически не встречается.

Малярийный гепатит — как отдельная форма признается не все ми. Но при тропической малярии бывает небольшое повышение ак­тивности АлАТ и АсАТ, что позволяет некоторым исследователям го­ворить о «малярийном гепатите». Однако реакция печени при маля­рии, даже если она возникает, не сопровождается развитием тяжело­го гепатита, а в дальнейшем — цирроза печени.

Анемия — один из наиболее постоянных признаков малярии. Она развивается быстро при тропической малярии, при других видах проявляется позже, на 2—3-й неделе, нарастая постепенно при дли­тельном течении заболевания. Проявления анемии:

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 408

• бледность кожных покровов;

• тахикардия;

• быстрая утомляемость, одышка при ходьбе;

• в крови — уменьшение числа эритроцитов с умеренной гипо-хромией (у больных тропической малярией уровень гемоглобина может быть ниже 50 г/л).

Спленомегалия — наиболее постоянный признак малярии. Но при vivax-малярии увеличение селезенки может быть настолько быстрым и значительным, что наступает ее разрыв, в результате больные по­гибают от кровопотери. Иногда способствовать разрыву может даже грубая пальпация резко увеличенной селезенки.

У больных, леченных хинином, а также у детей младшего возраста и беременных может развиваться тяжелая гипогликемия — уровень глюкозы снижается до 2,2 ммоль/л и ниже. Возникающие при этом неврологические расстройства могут настолько напоминать те, кото­рые развиваются при церебральной малярии, что гипогликемия не распознается и больной получает неадекватную терапию, увеличи­вающую вероятность его смерти. Поэтому при малярии обязателен контроль за уровнем глюкозы в крови. Чаще всего такое состояние развивается при тропической малярии, но гипогликемия, хотя и не до­стигающая критических величин, бывает и при других видах малярии.

При тропической малярии возможно возникновение спонтанной кровоточивости слизистой оболочки носа, десен, желудка и др., обусловленной повышением проницаемости сосудов и уменьшени­ем числа тромбоцитов. Она не бывает массивной, хотя может про­должаться длительно.

В некоторых регионах (Западная и Восточная Африка, Новая Гвинея и др.) у отдельных жителей (преимущественно взрослых) возникает генетически обусловленный неадекватный иммунный от­вет на малярию, при котором селезенка превращается в иммунопа­тологический фактор, — формируется синдром тропической сплено-мегалии («болезнь большой селезенки»). При этом состояние боль­ных остается относительно удовлетворительным, хотя селезенка резко увеличена (в несколько раз) и развивается анемия.

Значительное снижение иммунного статуса у больных малярией способствует обострению хронических заболеваний или развитию различных инфекций даже при небольшой заражающей дозе.

Исходы. По данным ВОЗ, от малярии ежегодно умирают 1,5— 3 млн человек. В среднем летальность от малярии составляет 1 %, в эндемичных районах — 3—5 %, а в отдельных регионах достигает 20—40 %. Малярия представляет опасность прежде всего для детей, беременных и неиммунных лиц.

Трехдневная малярия (vivax, ovale), как правило, заканчивается выздоровлением; летальные исходы являются редкостью (0,2—0,5 %).

МАЛЯРИЯ 409

При четырехдневной малярии вследствие поражения почек леталь­ность выше, особенно у детей. Наибольшую опасность представля­ет тропическая малярия, на долю которой приходится 95 % всех случаев смерти от малярии.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. При тяжелом и длительном течении малярии развиваются гипохромная анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, рети-кулоцитоз. Выраженное падение гемоглобина сопровождается зна­чительным увеличением СОЭ, которая при обычном течении болез­ни не выходит за пределы нормы. Количество тромбоцитов также уменьшено, особенно во время приступов. Анемия и тромбоцитопе-ния быстро прогрессируют при тропической малярии, значительно медленнее —- при vivax-малярии. При ovale- и четырехдневной маля­рии анемия может быть незначительной. Количество лейкоцитов ча­ще уменьшается (лейкопения) или остается в пределах нормальных величин. Лимфоцитоз не является постоянным признаком малярии. В тяжелых случаях лейкопения и лимфоцитоз сменяются нейтро-фильным лейкоцитозом, нарастает число ретикулоцитов. Для перио­да реконвалесценции характерны лимфоцитоз, моноцитоз. СОЭ нор­мализуется тем медленнее, чем выраженнее была анемия.

Общий анализ мочи при легком течении заболевания не претер­певает изменений, лишь на высоте приступа может появляться пре­ходящая лихорадочная альбуминурия. Существенные сдвиги возни­кают при осложнении малярии острой почечной недостаточностью, гемолитическим кризом (см. осложнения малярии).

Биохимические методы исследования. Необходимость в проведе­нии биохимических исследований определяется особенностью тече­ния малярии и характером осложнений. При возникновении желту-' хи для выяснения ее причин и характера определяют содержание общего билирубина крови и его фракций. Исследуют показатели активности трансаминаз (АлАТ, АсАТ), тимоловую пробу, которые при малярии не претерпевают особенных изменений.

Объем биохимических исследований существенно расширяется при тяжелых и осложненных формах малярии, когда возникает не­обходимость в изучении большого числа показателей (глюкоза, КОС, электролиты, белок и белковые фракции крови, креатинин, остаточный азот, коагулограмма и др.). Спектр изучения показате­лей, выраженность их изменений зависят от тяжести течения маля­рии и характера возникших нарушений.

Дополнительные методы. При отдельных клинических формах и вариантах течения возникает необходимость в ЭКГ-исследованиях в динамике, рентгенографии легких (при угрозе отека легких и пневмонии), исследовании глазного дна. При наличии общемозго­вых явлений может возникнуть необходимость в проведении люм-

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 410

бальной пункции. В каждом случае объем и характер исследований определяются индивидуально.

Специфическая диагностика. К ним относятся паразитологичес-кие методы (исследование толстой капли и мазка крови), ДНК-зон­ды, серологические методы.

Диагностические возможности каждого из этих методов различ­ны. Но следует помнить, что малярия относится к числу заболева­ний, при котором требуется обязательное паразитологическое под­тверждение диагноза.

1. Паразитологические методы. А. Исследование толстой капли. Это исследование является абсолютно обязательным при малейшем подозрении на малярию. Случаи, когда при развернутой клинике малярии плазмодии в крови не обнаруживаются, чрезвы­чайно редки и связаны либо с нарушением правил забора крови для исследования, либо с недостаточной квалификацией лаборантов. Чтобы не допустить ошибок в диагностике, следует также помнить, что паразиты могут не обнаруживаться в крови первые 1—2 дня бо­лезни.

При взятии толстой капли и мазка крови для исследования необ­ходимо соблюдать следующие правила:

— кровь необходимо брать до назначения специфического лече- • ния, так как на фоне приема даже первых доз противомалярийных

препаратов плазмодии могут быстро исчезать из крови;

• кровь для исследования берется немедленно при поступлении больного, причем не только во время озноба и на высоте лихорад­ки, но и в период апирексии, при нормальной температуре;

• необходимо исследование повторить не менее 3—4 раз с ин­тервалом 4—6 ч, это повышает вероятность обнаружения возбуди­теля;

• исследование проводится срочно (cito) в любое время суток.

Окраска препаратов крови проводится чаще по методу Романов­ского — Гимзы, при этом ядро плазмодиев окрашивается в красный цвет, а протоплазма — в голубой. Толстую каплю готовят следую­щим образом: большую каплю крови помещают на предметное стекло, осторожно размазывают по стеклу, придав ей форму овала или круга до 1 —1,5 см в диаметре. При окрашивании толстой кап­ли крови (окраска препарата проводится без предварительной его фиксации) 1 каплю краски предварительно добавляют к 1 мл дис­тиллированной воды и полученный состав наносят на препарат. При таком методе эритроциты разрушаются и вымываются, а в пре­парате остаются лишь несколько деформированные малярийные паразиты. Их концентрация в поле зрения в 30—50 раз больше, чем в обычном мазке, поэтому и обнаруживаются они легче. Исследова­ние толстой капли только помогает выявить наличие у больного воз-

МАЛЯРИЯ 411

будителей малярии и подтвердить диагноз. Но отсутствие инвазиро-ванных эритроцитов и деформация малярийных паразитов при ис­следовании толстой капли не позволяют установить их видовую принадлежность. Она определяется в мазке крови.

Б. Тонкие мазки крови делают одновременно с «толстой каплей», их фиксируют и тоже окрашивают по Романовскому — Гимзе. При этом концентрация возбудителей в препарате, конечно, уменьшается, но сохраняется естественная структура инвазирован-ных и неинвазированных эритроцитов, внутриклеточно и внекле-точно расположенных паразитов.

Структурные особенности инвазированных эритроцитов и пара­зитов различных видов представлены в табл. 19.

Таблица 19. Идентификация малярийных паразитов в мазке крови

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 4iz

Продолжение табл. 19

Диагностическое значение имеет и малярийный пигмент, обнару­живаемый в пораженных эритроцитах на ранних стадиях развития малярийного паразита: его расположение и цвет позволяют судить не только о виде малярийного плазмодия, но и о его возрасте.

2. За рубежом разрабатываются новые методы диагностики ма­лярии, достаточно специфичные, технически легко выполнимые при массовом обследовании больных (ПЦР-зонды). Принцип этого метода основан на специфичности ДНК для различных организмов, в том числе для плазмодиев.

МАЛЯРИЯ 413

Исследование мазков крови с целью обнаружения малярийных плазмодиев информативно как на фоне приступов, так и в межпри-ступный период.

Наличие в мазках только гамонтов не является основанием для постановки диагноза «малярия», так как может свидетельствовать о ранней реконвалесценции. В этих случаях можно говорить о гаме-тоносительстве. Прежде всего такое состояние возможно при тро­пической малярии, так как после исчезновения других форм гаме-тоциты могут обнаруживаться еще несколько недель. При других видах малярии половые клетки исчезают из крови почти одновре­менно с эритроцитарными мерозоитами.

Наличие в крови только эритроцитарных форм — показатель са­мой ранней стадии болезни, потому что половые формы появляют­ся не ранее 2-й недели (10—11-й день).

Появление в крови при тропической малярии не только колец и гамонтов — показатель особой тяжести процесса, так как обычно эритроцитарная шизогония проходит в сосудах внутренних органов.

Одним из показателей тяжести течения малярии является интен­сивность паразитемии. Существуют различные методики определе­ния этого показателя, но, по мнению К. М. Лобана и Е. С. Полозок (1983), наиболее простым и приемлемым в практике является под­счет числа паразитов в поле зрения в толстой капле (при числе лей­коцитов в поле зрения около 10):

• 10 паразитов в поле зрения соответствуют 5000 паразитов в 1 мкл (+ + + +);

• 1—10 — соответствуют 500—5000 плазмодиев в 1 мкл (+ + +);

• 10—100 паразитов на 100 полей зрения (такой подсчет ведет­ся при скудной паразитемии) соответствуют 5—500 паразитам в 1 мкл (+ +);

• 1—10 паразитов на 100 полей зрения — 5—50 плазмодиям в 1 мкл (+);

• наличие 100 и более паразитов в поле зрения в толстой кап­ле—показатель очень высокой паразитемии (50 000—100 000 и бо­лее в 1 мкл). Это свидетельствует о возможности неблагоприятного течения болезни и требует проведения неотложных лечебных меро­приятий.

3. Серологические методы диагностики (РНИФ, ELISA, РНГА) не нашли пока широкого применения в клинической практике ввиду сложности и длительности исследования. Антитела в крови появля­ются после 2—3-го приступа, достигая максимума на 4—6-й неделе, затем, снижаясь, определяются до 6—24 мес. У жителей эндемич­ных регионов антитела обнаруживаются постоянно, поэтому серо­логические методы используются для выявления степени инфици­рованное™ малярией населения в очаге заболевания.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ

Поиски информативных, высокоспецифичных, доступных мето­дов диагностики продолжаются.

Критерии диагноза. Своевременная диагностика малярии, сана­ция больных и носителей имеют огромное значение в предупреж­дении осложнений болезни, для профилактики распространения малярии и возникновения новых очагов.

Существенную помощь в постановке диагноза оказывают:

• тщательно собранный эпидемиологический анамнез. Имеет значение пребывание, даже кратковременное, в странах, эндемич­ных по малярии. Уточняются сроки пребывания в этих странах с учетом ареала отдельных видов малярии, какие химиопрепараты принимались больным с целью лечения и профилактики, их эффек­тивность и переносимость;

• изучение клинических проявлений болезни, из которых наи­большее диагностическое значение имеют:

• начало болезни (острое в большинстве случаев);

• перемежающийся приступообразный характер лихорадки, со­провождающейся ознобами и потами, наличие классической триа­ды (озноб, жар, пот);

• строгая цикличность приступов лихорадки (через 48 или 72 ч) и их длительность: более короткая при малярии vivax и ovale (6—8 ч), несколько длиннее при четырехдневной малярии (6—10 ч) и самая длительная при тропической малярии (24—36 ч);

• начало приступа в одно и то же время суток (первая половина дня при vivax- и четырехдневной малярии, вторая — при ovale-ма-лярии, любое время — при тропической); помнить о возможности смещения приступа во времени при переезде в страны с другими временными поясами(!);

• относительно удовлетворительное состояние больных в меж-приступный период (кроме тропической малярии);

• раннее увеличение селезенки (в первую очередь) и печени;

• признаки прогрессирующей (по мере продолжения приступов) гемолитической анемии и желтухи;

• характерные для малярии лабораторные показатели: лейкопе­ния, лимфоцитоз, тромбоцитопения, появление ретикулоцитов, раз­витие прогрессирующей анемии и связанной с ней увеличенной СОЭ.

Диагноз подтверждается обнаружением малярийных плазмодиев в толстой капле и уточнением морфологических признаков и коли­чества их в мазке крови.

Диагностика малярии vivax при правильном учете эпидемиологи­ческого анамнеза и наличии классических признаков болезни (маля­рийный пароксизм в виде последовательных лихорадки, жара, пота, увеличение селезенки и печени) относительно проста. Сложности

МАЛЯРИЯ

возникают при развитии отдаленных рецидивов, в этом случае тем большее значение приобретает эпидемиологический анамнез, изуче­ние перечня перенесенных в прошлом заболеваний. Малярия ovale и четырехдневная на территории Украины встречаются относитель­но редко, преимущественно в виде типично протекающих завозных случаев или носительства у беженцев, прибывших из эндемичных регионов. Но всегда следует помнить о возможности трансфузион-ной или шприцевой форм малярии, при которых резко изменяется длительность инкубационного периода. О малярии не следует забы­вать и при возникновении почечных осложнений после гемотранс-фузии (возможное проявление четырехдневной малярии).

Особые трудности могут возникать при распознавании тропиче­ской малярии. Вследствие длительности приступа лихорадка теряет свою строгую цикличность и может носить даже постоянный харак­тер, без выраженных ознобов и потов. Поражение различных орга­нов и систем создает многообразие клинических проявлений болез­ни. Вместе с тем, ответственность врача в этих случаях особенно ве­лика, так как тропическая малярия представляет большую угрозу для жизни из-за тяжелых осложнений. В распознавании тропичес­кой малярии особая роль принадлежит эпидемиологическому анам­незу (важно сопоставить инкубационный период со временем убы­тия из неблагополучного очага).

Дифференциальный диагноз. Своеобразие клиники малярии, бурное начало болезни, приступообразная лихорадка, ознобы, поты, гепатоспленомегалия с учетом эпидемиологического анамнеза долж­ны облегчать распознавание малярии. Однако в действительности все еще допускается много диагностических ошибок (18—22 %), а при тропической малярии частота расхождения диагнозов еще боль­ше (48—53 %). Чаще всего ошибочно диагностируются грипп, ОРЗ, пневмония, брюшной тиф, вирусный гепатит, сепсис и другие забо­левания, сопровождающиеся лихорадкой.

Особые трудности возникают при распознавании тропической ма­лярии, когда вследствие поражения сосудов внутренних органов могут наблюдаться катаральные явления (кашель, боль в горле), диспептиче-ские расстройства (тошнота, рвота, понос, боль в животе), поражения ЦНС (менингеальный синдром, судороги, потеря сознания).

Клинические и эпидемиологические различия отдельных видов малярии представлены в табл. 18 (на них можно ориентироваться при постановке клинического диагноза), особенности лабораторной диагностики — в табл. 19.

Несмотря на сходство малярии с другими заболеваниями, при внимательном обследовании больного всегда можно найти те суще­ственные различия, которые должны учитываться при постановке диагноза.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 416

В ряде случаев возникает необходимость дифференциации маля­рии от сепсиса. Общими симптомами для этих заболеваний являют­ся: высокая лихорадка, ознобы, поты, головная боль, увеличение пе­чени и селезенки, возможность развития анемии и желтухи. Вместе с тем, следует обратить внимание на различия в проявлении веду­щих симптомов:

• малярия протекает в виде четко сыгранных во времени паро­ксизмов, тогда как для сепсиса характерны беспорядочные перепа­ды температуры в течение всего периода болезни;

• у больных сепсисом часто отсутствуют анамнестические дан­ные, позволяющие выявить эпидемиологическую связь заболевания с пребыванием в неблагополучной по малярии местности;

• селезенка у больных малярией увеличивается раньше и значи­тельнее, чем печень, чего не бывает при сепсисе;

• состояние больного сепсисом не улучшается даже на фоне кратковременной апирексии;

• сепсис сопровождается обычно нейтрофильным лейкоцитозом (иногда даже гиперлейкоцитозом) с отчетливым сдвигом влево, не­редко до юных форм. Анемия возможна, но она не прогрессирует так быстро, как при малярии, не сопровождается таким выражен­ным гемолизом;

• хороший лечебный эффект дает антибактериальная терапия.

Большие сложности могут возникать при проведении дифферен­циального диагноза сепсиса и тропической малярии, особенно на фоне инициальной лихорадки. Помощь могут оказать такие особен­ности тропической малярии:

• четкий эпиданамнез, свидетельствующий о возможности ин­фицирования;

• быстро прогрессирующая анемия;

• тяжелое состояние, не соответствующее периоду болезни (при сепсисе интоксикация нарастает более постепенно);

• ранние признаки поражения ЦНС.

Решающими в верификации диагноза «сепсис» является уточ­нение эпидемиологической ситуации, обнаружение первичного очага инфекции и выделение из крови соответствующего возбуди­теля.

Острое начало болезни, высокая температура тела (39—40 °С), го­ловная боль, гиперемия лица и конъюнктив, а при тропической ма­лярии еще и возможность появления кашля заставляют думать о гриппе. Тем не менее при тщательном анализе данных выявляются такие существенные различия:

.— грипп нередко в виде эпидемий возникает в зимнее (холодное) время года, тогда как малярия — преимущественно в весенне-лет-

МАЛЯРИЯ 417

ний сезон. При малярии возможны рецидивы в осеннее и зимнее время, но они возникают, в отличие от гриппа, в виде спорадичес­ких случаев;

• для гриппа характерна постоянная температура с незначитель­ными колебаниями ее в течение суток, при этом длительность ли­хорадки значительно короче (4—5 дней), отсутствуют пароксизмы и рецидивы;

• при гриппе наблюдаются выраженные катаральные явления: серозно-слизистое отделяемое из носа, саднение или боль в горле и за грудиной, сильный кашель; при малярии кашель бывает редко, без выраженного болевого синдрома, насморк отсутствует;

• увеличение печени и селезенки не характерны для гриппа и свидетельствуют в пользу малярии;

• лейкопения, лимфоцитоз наблюдаются как при гриппе, так и при малярии, но при малярии в крови появляются ретикулоциты и возможно развитие анемии, закономерно увеличение СОЭ, что не характерно для гриппа.

Рвота и понос, возникающие у некоторых больных малярией, не­редко расцениваются как проявление острой кишечной инфекции (прежде всего сальмонеллеза). Но при сальмонеллезе:

• лихорадка преимущественно постоянная, пароксизмы не ха­рактерны;

• существует определенная корреляция между выраженностью гастроинтестинального синдрома и тяжестью состояния больного;

• печень и селезенка увеличены нерезко;

— в крови — лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, нет анемии. Однако в эндемичных регионах малярия нередко сочетается с

различными кишечными инфекциями (дизентерия, амебиаз и даже холера), что значительно искажает ее клинические проявления.

Могут возникать сложности в распознавании малярии при появ­лении у больных малярией желтухи, тем более, что в районах, где есть малярия, высока заболеваемость и вирусными гепатитами (ВГ). Общими для некоторых форм малярии и ВГ (преимущественно ВГА и ВГЕ) являются лихорадка, интоксикация, диспептические явле­ния, гепатоспленомегалия, желтуха, лейкопения, лимфоцитоз. Но каждый их этих признаков, рассмотренный детально, имеет свои отличия при гепатитах и малярии:

• лихорадка при ВГ может отсутствовать (ВГВ, ВГС), может быть субфебрильной и высокой, но всего 2—3 дня (при ВГА), оставаясь при этом постоянной; не характерны температурные кризы;

• желтуха у больных малярией, если и возникает, бывает менее интенсивной, кожа при этом имеет землисто-желтоватый оттенок, т. к. ведущий компонент желтухи не паренхиматозный, а гемолити­ческий. При вирусных гепатитах окраска кожи желтовато-шафра-

27—1-3222

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 418

новая, желтуха бывает выражена значительно больше и сохраняет­ся длительное время, сопровождаясь иногда зудом кожи (при холе-стазе), что не характерно при малярии;

• печень и селезенка увеличены при малярии и ВГ. Но при маля­рии раньше увеличивается селезенка, печень — позже и менее зна­чительно. При ВГ иная закономерность: вначале реагирует печень, а менее значительное увеличение селезенки выявляется позже;

• диспептические явления (отсутствие аппетита, тошнота, а неред­ко и рвота, тяжесть в надчревье, вздутие живота) отчетливо проявля­ются при ВГ уже в преджелтушный период, их выраженность — один из основных показателей тяжести течения. При малярии — это весь­ма непостоянные признаки: они могут наблюдаться только на высоте пароксизма лихорадки, а также при тяжелом течении тропической малярии, сочетаясь с другими ее типичными проявлениями;

— выраженная анемия и наличие ретикулоцитов не характерны для ВГ;

• так как при ВГ желтуха носит преимущественно паренхима­тозный характер, в крови значительно преобладает прямой билиру­бин, высока активность ферментов цитолиза — АлАТ и АсАТ;

• СОЭ остается нормальной или даже замедленной при ВГ.

Нередко малярию, особенно тропическую, принимают за брюш­ной тиф из-за сходства некоторых проявлений: длительная лихо­радка, интоксикация, увеличение печени и селезенки, поражение нервной системы, угнетение кроветворения (лейкопения, эозинопе-ния, лимфоцитоз, тромбоцитопения). Но брюшной тиф имеет суще­ственные отличия:

• лихорадка нарастает постепенно и держится преимуществен­но стабильно на постоянных цифрах (continua), ознобы и поты обычно отсутствуют;

• пульс замедлен, отстает от высоты температуры;

• печень и селезенка увеличиваются несколько позже, чем при малярии, увеличение их не столь значительно, как при малярии (особенно селезенки);

• сыпь не характерна для малярии, а у больных брюшным ти­фом на 8—10-й день болезни довольно часто появляются розеолез-ные высыпания на коже;

• при тяжелом течении брюшного тифа может развиться тифоз­ный статус. Но при этом не возникают очаговые неврологические расстройства, судороги, характерные для тяжелой церебральной ма­лярии.

Перемежающаяся лихорадка, потливость, прогрессирующая сла­бость, бледность кожных покровов бывают как при малярии, так и при туберкулезе. Тропическая малярия может быть причиной нару­шения микроциркуляции в легких, появления кашля, одышки.

МАЛЯРИЯ

419

В этих случаях существенную помощь оказывают рентгенография легких (учитываются локализация и характер поражения — очаги или только усиление сосудистого рисунка, реакция регионарных лимфатических узлов), паразитологическое исследование крови и микроскопия мокроты, эффективность проводимой терапии (анти­бактериальной, антипаразитарной). При туберкулезе нет такой чет­кой сыгранности пароксизмов во времени, а если лихорадка носит постоянный характер (как иногда при тропической малярии), она не сопровождается резкой анемизациеи, развитием гемолитической желтухи, гепатоспленомегалией.

Длительная лихорадка при бруцеллезе, сопровождающаяся пот­ливостью, увеличением печени и селезенки, лейкопенией заставля­ет дифференцировать его с малярией. К тому же эти заболевания нередко встречаются в одних и тех же регионах. Отличают бруцел­лез:

• механизм заражения;

• артралгии с преимущественным поражением крупных суста­вов;

• относительно неплохое самочувствие, несмотря на длительную рецидивирующую лихорадку;

• отсутствие четких пароксизмов даже при длительном течении и рецидивах;

— отсутствие выраженной анемии, гемолитической желтухи. Дифференциальный диагноз с пароксизмальными арбовирусными

лихорадками, сыпным тифом — см. в соответствующих разделах.

Во всех случаях при проведении дифференциального диагноза между малярией и любой другой патологией обязательны:

• общий анализ крови;

• исследование мазка крови и толстой капли;

— комплекс исследований, определенных для того заболевания, с которым проводится дифференциальный диагноз (микробиологиче­ ские, серологические, биохимические — см. соответствующие раз­ делы) .

В настоящее время обязательному обследованию на малярию подлежат:

• все длительно лихорадящие больные, причина лихорадки у ко­торых не установлена;

• все длительно лихорадящие больные, побывавшие в неблаго­получном по малярии регионе, независимо от того, сколько време­ни прошло после этого;

• все длительно лихорадящие после переливания крови или ее компонентов;

• все, у кого после переливания крови возникают признаки не-фрозонефрита.

27*

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 420

Лечение. Больные малярией и лица даже при малейшем подозре­нии на наличие малярии подлежат срочной госпитализации в ин­фекционное отделение, где они проходят обследование и получают курс специфической терапии (при подтверждении диагноза), остава­ясь в стационаре до полной санации (освобождения от плазмодиев).

Строгий постельный режим показан только при тяжелом течении малярии и при развитии осложнений. Больные с осложненной ма­лярией подлежат переводу в отделение реанимации для постоянно­го наблюдения реаниматолога-инфекциониста, корректирующего проводимое лечение.

Диетотерапия назначается с учетом тяжести течения и клиничес­ких проявлений заболевания: в период лихорадки стол № 2 или № 5 по Певзнеру, при нормализации температуры больной переводится на общую диету.

Лечение малярии представляет определенные трудности в связи с ростом устойчивости некоторых плазмодиев к химиопрепаратам. При назначении курса лечения необходимо оказать воздействие на тканевые формы (как тахи-, так и брадизоиты), эритроцитарные формы и половые клетки (гамонты), т. е. погасить приступы лихо­радки, предупредить рецидивы болезни и санировать больного как возможный источник заражения комаров и, следовательно, распро­странения инфекции.

Применяемые противомалярийные препараты можно разделить на несколько групп.

1. Естественные препараты. 1а. Хинин — алкалоид, содержащий­ся в коре различных видов хинного дерева. Он оказывает губитель­ное действие на плазмодии (шизонты, частично — на гамонты) пу­тем угнетения синтеза их ДНК. Назначается перорально (хинина сульфат) и внутривенно (хинина гидрохлорид). Препарат имеет горький вкус, поэтому его следует давать больным в облатках, Хи­нин быстро всасывается и быстро выводится из организма. Побоч­ные реакции: шум в ушах, снижение слуха, головокружение, рвота.

Хинин был первым препаратом, который человечество начало применять в борьбе с губительной «болотной лихорадкой». Лечеб­ный эффект был столь разителен, что в своей поэме «Кинкина» Жан де Лафонтен восторженно объясняет его появление в арсена­ле лечебных средств человека божьей милостью:

Сам Бог, сочувствуя страданиям людским, Лекарство ниспослал, придуманное им, То — древа хинного кора, то — панацея От лихорадки злой...

16. Производные из растения хингасоу. Препараты из него стали изготовляться в Китае в 70-х годах XX в. (артемизинин, артемет, на-

МАЛЯРИЯ 421

трия артесунат). Эти средства активны в отношении P. falciparum с множественной устойчивостью. Клинические наблюдения, прове­денные в основном в клиниках Китая, подтверждают их высокую активность. По некоторым сведениям, артемет по своей эффектив­ности превосходит даже хинин при лечении тяжелых форм тропи­ческой малярии.

Курс лечения артемизином — 5 дней (1200 мг 1 раз в сутки), ар-теметом—3—5 дней (480—600 мг на курс лечения).

2. Синтетические препараты. 2а. Производные 4-аминохинолина-хлорохина (делагил, резохин, хлорохин, плаквенил). Связываясь с гематином, они нарушают мембрану эритроцита, что приводит к ги­бели находящихся в них плазмодиев. Препарат быстро всасывается и быстро выводится. Побочные действия: дерматиты, тошнота, рво­та, ретинопатия.

26. Производные 8-аминохинолина (примахин, радохин) изменяют морфологию митохондрий плазмодиев, что приводит к их гибели. Они быстро всасываются и выводятся. Переносимость хорошая, но изредка возникают бледность, слабость. Описаны случаи острого гемолиза при повторном назначении (нельзя назначать лицам с ферментопатиями!).

2в. Антифолиевые препараты (пириметамин и др.) — нарушают метаболизм фолатов, вызывают повреждение гамонтов всех видов малярийных паразитов. Активны и в отношении эритроцитарных форм всех видов. Пириметамин (хлоридин, тиндурин) всасывается и выводится медленно. Побочные явления: лейкопения, анемия (де­фицит фолиевой кислоты).

2г. Сульфаниламидные препараты оказывают действие на пара-аминобензойную кислоту, в результате чего блокируются обменные процессы паразита. Однако быстрое развитие устойчивости плазмо­диев к ним позволяет применять сульфаниламиды только в комби­нации с другими противомалярийными средствами. Если препараты этой группы или тетрациклины, обладающие слабым шизотропным действием, назначают больным, которым ошибочно ставится диа­гноз «ОРЗ», вероятность выявления плазмодиев резко снижается, и малярия в таких случаях может быть диагностирована лишь при воз­никновении ранних рецидивов.

2д. Антибиотики (тетрациклины, эритромицин, линкомицин) тор­мозят синтез белка на рибосомах плазмодиев. Оказывают медленное действие на P. falciparum, развития устойчивости при их примене­нии пока не наблюдается.

2е. Мефлохин (хинолин-метанол) изменяет структуру малярий­ных пигментов. Особенно эффективен для лечения хлорохинустой-чивых форм тропической малярии.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 422

3. Комбинированные препараты. Из них наиболее популярны:

• фансидар (ингибитор дифолатредуктазы) — 1 таблетка содер­жит 500 мг сульфодоксина и 25 мг пириметамина;

• метакельфин — 1 таблетка содержит 500 мг сульфометапира-зина и 25 мг пириметамина (хлоридина).

Можно при лечении малярии в зависимости от ее вида, тяжести течения, степени устойчивости малярийных паразитов к противо­малярийным препаратам (а такая устойчивость формируется очень быстро) назначать комбинации этих средств (см. далее).

В настоящее время разрабатываются и уже получены новые про­тивомалярийные средства. Так, во Франции изготовлен препарат га-лофантин, который можно применять при устойчивости к хлорохину и мефлохину. К новым препаратам относится маларон (комбинация отовахина и прогуанина), который можно назначать и с профилакти­ческой целью. Эффективность многих лекарственных средств изуча­ется, многие проходят апробацию. Проблема создания новых препа­ратов тем более важна, что резистентность комаров и малярийных па­разитов быстро растет. Так, имеются сведения из Камбоджи (1993), что там сформировался особый вид малярийного паразита, на кото­рый не действует ни один из известных пока науке и практической медицине противомалярийных препаратов. Более того, некоторые из них могут даже благоприятствовать развитию паразита. Поэтому не­обходимо всем, кто занимается борьбой с малярией, постоянно сле­дить за научной литературой, получать самую свежую информацию о новых противомалярийных средствах и инсектицидах. Нужно отме­тить, что ни один из противомалярийных препаратов, имеющихся на вооружении у современной медицины, не гарантирует 100 % защиту от малярии.

Следует помнить, что все противомалярийные препараты обладают избирательным действием, оказывая губительное влияние различной степени не на все, а на отдельные (различные) формы малярийных паразитов, на разных этапах их развития. Это всегда учитывается при назначении противомалярийного лечения, выборе схем и комбинации медикаментов.

По механизму действия все противомалярийные препараты мож­но разделить на 3 группы:

1. Гематошизотропные — действующие на эритроцитарные фор­мы паразитов, в результате чего достигается купирование присту­пов (делагил, хинин, мефлохин, пириметамин, сульфаниламиды, те­трациклин) ;

2. Гистошизотропные — оказывающие действие на тканевые фор­мы (гипнозоиты, тахизоиты), они препятствуют возникновению первичных приступов малярии и поздних рецидивов (примахин, хи-ноцид и др.).

МАЛЯРИЯ

423

3. Гаметотропные — они действуют на половые стадии (микро- и макрогаметоциты), препятствуя, таким образом, заражению комаров и распространению малярии (пириметамин, примахин, хиноцид).

Пириметамин и примахин оказывают также действие на споро-зоиты, попавшие в организм человека при укусе комара (т. е. на са­мом раннем этапе заражения).

По лечению малярии изданы рекомендации ВОЗ, но в каждой от­дельной стране и даже регионе должны быть свои подходы к лече­нию местной малярии в зависимости от вида плазмодиев, устойчи­вости их к медикаментам и степени эндемичности региона. Лечение малярии в нашей стране также регламентируется соответствующи­ми приказами.

Для лечения трехдневной малярии (vivax, ovale) и четырехднев­ной в большинстве стран используют делагил и его аналоги. Препа­рат высокоэффективен, случаи устойчивости этих плазмодиев к не­му не зарегистрированы. Для профилактики рецидивов и воздейст­вия на гамонты применяется примахин — препарат, оказывающий действие и на тканевые формы плазмодиев (брадиспорозоиты, гипно-зоиты). Лечение этими препаратами проводится по унифицирован­ной схеме, разработанной еще в СССР. В 1-й день дают 1 г, а через 6 ч еще 0,5 г делагила (всего 1,5 г). На 2-й и 3-й день лечения боль­ной получает по 0,5 г препарата однократно. Одновременно с 1-го дня назначают примахин либо по 0,027 г 2 раза в день (курс лече­ния 7 дней), либо по 0,027 г однократно (утром после завтрака), но курс лечения при этом удлиняется до 14 дней (как видим, общая курсовая доза при этом не меняется). Примахин не следует назна­чать больным с дефицитом Г-6-ФДГ из-за возможности развития ге­молитического криза. Однако при необходимости таким больным препарат дается однократно в дозе 45 мг. К сожалению, имеются случаи устойчивости P. vivax к примахину, что в ряде случаев не предупреждает развития рецидивов болезни.

Комбинированные препараты, содержащие антифоланты и суль­фаниламиды (фансидар, метакельфин), не следует использовать для лечения малярии vivax, ovale в связи с устойчивостью этих плазмо­диев к первым и недостаточной чувствительностью ко вторым. Ма­лоэффективны при трехдневной малярии антибиотики. При четы­рехдневной малярии примахин не назначают, так как отсутствуют гипнозоиты, кроме того, в наших регионах нет условий для переда­чи инфекции комарам.

Для лечения тропической малярии (исключая тяжелые формы за­болевания у неиммунных лиц) назначается комбинация делагила с примахином, как и при малярии vivax, но длительность курса отли­чается. В 1-й день болезни делагил принимают, как при трехднев­ной малярии (1 г и через 6 ч еще 0,5 г), а затем по 0,5 г 1 раз в день

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 424

еще 4 дня, курс лечения, таким образом, удлиняется до 5 дней, Кур­совая доза делагила — 3,5 г. Одновременно на 5 дней назначается примахин (по 0,027 г 1 раз в сутки), он усиливает действие делаги­ла, кроме того, это единственное средство воздействия на половые клетки (гамонты), что предупреждает возможность инфицирования комаров и передачу инфекции здоровым. В странах, где нет пере­носчиков тропической малярии, примахин можно не назначать. Не рекомендуется его назначать лицам с ферментопатией (жители Азии, Африки).

В связи с появлением во многих странах штаммов, устойчивых к делагилу, для лечения больных в таких случаях используются другие медикаменты. Особенно быстро формируется устойчивость возбу­дителей тропической малярии. Выделяется три степени устойчивос­ти плазмодиев к противомалярийным препаратам:

• 1-я степень — температура у больного после приема противо­малярийного средства нормализуется, паразиты из крови полно­стью исчезают, но через 1—2 мес возникает рецидив болезни;

• 2-я степень — в процессе лечения численность плазмодиев в крови падает, но полностью они не исчезают;

• 3-я степень — может сохраняться высокая температура, пара-зитемия не снижается.

В этих случаях вместо делагила эксперты ВОЗ (1993) рекоменду­ют назначать хинин в сочетании с другими препаратами . Мы наде­емся, что приведенная ниже табл. 20 облегчит врачам поиски опти­мальных схем лечения.

Если больной не может принимать хинин per os из-за рвоты или тяжелого состояния, назначают внутривенно хинина дигидрохлорид (500 мг в 300—500 мл подогретого до 35—36 °С изотонического рас­твора натрия хлорида капельно, очень медленно — в течение 1— 1,5 ч). Помнить о большом количестве возможных противопоказаний и побочных реакций при парентеральном введении хинина! Поэтому перед процедурой следует еще раз очень тщательно ознакомиться с инструкцией и быть готовым оказать больному при необходимости реанимационную помощь. Желательно как можно скорее перейти с парентерального введения хинина на пероральный прием препарата.

Лечение малярии — задача весьма ответственная. При малейшем подозрении на малярию немедленно берут толстую каплю и мазок и срочно их исследуют (в любое время суток). После взятия мазка и до получения ответа из лаборатории больному дают 1 г делагила. Если ответ положительный (найдены плазмодии малярии), курс ле­чения продолжают по схеме.

В ходе лечения необходимо контролировать уровень паразите-мии, что позволяет судить (наряду с динамикой клинических прояв­лений болезни) об эффективности лечения. Препараты больной

МАЛЯРИЯ

425

Таблица 20. Схемы этиотропного лечения неосложненных форм малярии (ВОЗ, 1993)

Примечание. Все препараты принимают после еды.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 426

принимает обязательно в присутствии медицинской сестры. При выявлении устойчивости плазмодиев к определенным химиопрепа-ратам назначают средства замены (см. табл. 20).

Если после проведенного курса лечения малярии в крови обнару­живаются только половые формы, это не является показателем ус­тойчивости плазмодиев к гематошизотропным химиопрепаратам и в дальнейшем требует лишь применения примахина. Для санации плазмодиеносителей примахин назначают по общепринятой схеме.

Объем и характер патогенетической терапии определяются осо­бенностями течения малярии.

Потливость у больного в период малярийного пароксизма может сопровождаться потерей значительного количества жидкости. Ее можно восполнить, вводя больному 5 % раствор глюкозы (тем более, что нередко одновременно может быть и гипогликемия), солевые растворы — ацесоль, трисоль (возможна значительная потеря элект­ролитов). Но при введении жидкости, особенно больным с тропиче­ской малярией, нужно помнить о возможности развития отека лег­ких, поэтому жидкость следует вводить осторожно, небольшими порциями, лучше не в вену, а давать пить. Если имеются признаки задержки жидкости в организме, назначают лазикс.

Своевременно распознанные и правильно леченные этиотропны-ми средствами различные формы малярии не требуют значитель­ных по объему и характеру лечебных вмешательств. Иное отноше­ние к тяжелым формам малярии.

Лечение тяжелых форм малярии и ее осложнений. При развитии малярийной комы нельзя медлить, лечение следует проводить экс­тренно в условиях отделения реанимации. Чем позже начато лече­ние, тем хуже прогноз (выше летальность).

Прежде всего необходимо подавить эритроцитарную шизогонию. Наибольший эффект дает внутривенное введение гематошизотроп-ных препаратов.

В странах и регионах, где сохранилась чувствительность P. falci­parum к хлорохину, можно вводить этот препарат парентерально. Исключение составляют лица, которые уже применяли его с лечеб­ной или профилактической целью.

В остальных случаях, когда штаммы P. falciparum устойчивы к хлорохину или неизвестна ситуация в регионе, а также при завоз­ной малярии не следует рисковать и нужно назначать сразу хинин или хинидин.

В последние годы появилась перспектива применения артемизини-на и его аналогов. Но пока эти препараты применяются для лечения малярии и малярийной комы лишь в Китае, где получили положи­тельную оценку. В других странах они еще не нашли широкого при­менения.

МАЛЯРИЯ

427

Некоторые специалисты при развитии комы рекомендуют начи­нать лечение с ударной дозы препарата, в том числе хинина, полагая что риск оправдан. Но нельзя забывать о возможности развития по­бочных тяжелых реакций, вплоть до реакции Яриша — Герксгеймера. Эксперты ВОЗ рекомендуют 2 схемы внутривенного введения хини­на (табл. 21), начиная с ударных и с переходом на поддерживающие дозы. Если на этом фоне в течении 48 ч нет улучшения, последнюю дозу хинина уменьшают вдвое. При клиническом улучшении и сни­жении паразитемии необходимо переходить на пероральный прием хинина в сочетании с тетрациклином по обычной схеме.

Таблица 21. Химиотерапия тяжелой тропической малярии в учреждениях высшего уровня службы здравоохранения

428

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ

Примечание. ^аВ районах распространения устойчивых P. falciparum к хинину (например, в Таиланде) дополнительный пероральный прием тет­рациклина в дозе 250 мг с интервалами б ч на протяжении 7 дней, как толь­ко больной сможет глотать таблетки; противопоказан беременным и детям младше 8 лет.

* Если больной в предшествующие 24 ч принимал хинин или мефлохин, ударную дозу вводить нельзя.

^в Если через 48 ч больной все еще нуждается в парентеральной терапии, следует вдвое сократить поддерживающую дозу (до 5 мг/кг).

Если возникают противопоказания для внутривенного введения хинина, его можно вводить глубоко в мышцу, но возникает опасность развития некрозов и образования абсцессов в месте инъекций.

При отсутствии хинина в связи с опасностью развития малярий­ной комы и возможностью летального исхода рекомендуется ис-

МАЛЯРИЯ 429

пользовать хинидина глюконат. Учитывая его кардиотоксическое действие, больному необходимо обеспечить постоянный ЭКГ-мони­торинг и измерение АД в динамике.

В случаях значительной паразитемии и непереносимости проти-вопаразитарных препаратов проводят заменное переливание крови.

ВОЗ осуществляет постоянный контроль за ситуацией по малярии во всех регионах земного шара. Обобщение результатов по лечению различных форм малярии позволило экспертам ВОЗ разработать и ре­комендовать для внедрения в практику оптимальные схемы лечения.

Подробные сведения о характере и объеме лечебных мероприя­тий, назначаемых при лечении тяжелых и осложненных форм ма­лярии, основанные на рекомендациях ВОЗ (1993), представлены в табл. 21 и 22.

Таблица 22. Патогенетическое лечение малярии (ВОЗ, 1993)

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 430

Продолжение табл. 22

МАЛЯРИЯ

431

Патогенетическое лечение при малярии играет вспомогательную роль, оно помогает корригировать возникающие нарушения, обус­ловленные действием возбудителя и реакцией на медикаменты.

При малярии в определенных ситуациях развивается гиповоле-ния (причина — потливость во время малярийных пароксизмов, рвота, высокая температура). У детей даже при трехдневной маля­рии, а у взрослых в последней стадии комы развивается клиника, напоминающая холеру (малярийный алгид): рвота, диарея, обезво­живание, падение температуры до субнормальной.

Для лечения таких больных на фоне применения противомаля­рийных средств используются кристаллоиды, а в случаях ацидоза — преимущественно щелочные растворы. Введение жидкости прово­дится под контролем гематокрита, содержания в плазме электроли­тов. Жидкость нужно вводить осторожно, небольшими порциями, не более 2000 мл в сутки из-за опасности развития отека легких и мозга. По возможности отдавать предпочтение пероральной дегид­ратации.

Гипогликемия нередко сопровождает тяжелые формы малярии, чаще тропической. Падение глюкозы в крови связано с особеннос­тью жизнедеятельности плазмодиев (образование TNF, потребление глюкозы) и стимуляцией синтеза инсулина некоторыми противома­лярийными препаратами. При развитии гипогликемии у больных появляются резкая слабость, вплоть до обморочного состояния, пот­ливость, дрожь в теле и даже судороги. Такого больного следует на­поить горячим сладким чаем и ввести внутривенно 5 % или 20 % раствор глюкозы (концентрация и количество раствора определя­ются степенью гипогликемии).

Гипотензия. При нарушении гемодинамики и значительном сни­жении АД используют плазмозаменители, допамин. От применения стероидных гормонов при этом состоянии в последнее время отка­зались ввиду низкой эффективности, за исключением случаев раз­вития острого внутрисосудистого гемолиза, особенно аутоиммунно­го генеза (см. далее).

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 432

Энцефалопатия. Обтурация сосудов мозга паразитарными тром­бами при тропической малярии обусловливает появление резкой головной боли, тошноты, рвоты, менингеальных симптомов, психо­моторного возбуждения, судорог. Таким больным показаны седа-тивные, снотворные и противосудорожные препараты (седуксен, реланиум, оксибутират натрия).

Гиперпирексия. Малярия часто протекает с очень высокой темпе­ратурой (40 °С и выше), которая плохо переносится больными, осо­бенно детьми. Иногда бывает достаточно физических процедур, снижающих температуру (обтирание холодной водой, охлаждение вентилятором, холод на магистральные сосуды шеи), но может по­надобиться введение жаропонижающих средств.

Анемия. При появлении анемии наряду с этиотропными средст­вами назначают препараты железа, фолиевой кислоты, при выра­женной анемии — переливание крови.

ОПН. При тяжелом течении малярии, осложненной комой, алги-дом, гемолитическим кризом, развивается нарушение функций по­чек. В этих случаях диурез постепенно падает, вплоть до полной анурии, относительная плотность мочи снижается до 1010 и ниже, нарастает содержание мочевины и креатинина. Лечение ОПН про­водится в зависимости от стадии по общепринятой методике (см. лечение ОПН далее в разделе «Критические состояния»). Назначая противомалярийные препараты таким больным, первые дозы их снижать не следует, лучше сократить поддерживающие дозы.

Острый внутрисосудистый гемолиз эритроцитов требует диффе­ренцированной тактики в зависимости от причины, его спровоци­ровавшей.

Паразитарный острый гемолиз может возникать только при тропической малярии у больных с большой паразитемией (100 тыс. и более плазмодиев в 1 мкл крови) на фоне очередного па­роксизма малярии с массовым разрушением эритроцитов. В этих случаях назначают дезинтоксикационную терапию, продолжают ле­чение противомалярийными препаратами, но следует избегать при­менения хинина и примахина, которые могут усиливать проявления гемолиза.

Медикаментозный гемолиз начинается остро (не позднее чем через 6 ч после очередного приема хинина или примахина) у лиц, ранее принимавших эти препараты. Лечение таких больных осуще­ствляется в отделениях реанимации. Прием препарата, вызвавшего гемолиз, немедленно прекращают. Для выведения из организма этих медикаментов, а также аутоиммунных комплексов и продуктов рас­пада эритроцитов проводится форсированный диурез — назначают внутривенное введение 500 мг 5 % раствора глюкозы с добавлени­ем 6 ЕД инсулина и 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина (учитывать уро-

МАЛЯРИЯ 433

вень АД), затем внутривенно вводят мочегонные препараты (лазикс и др.). При необходимости назначают ацесоль, препараты гидрокар­боната натрия (восстановление гемодинамики, электролитного ба­ланса и кислотно-основного состояния). Для снятия аллергических реакций и стабилизации АД назначают стероидные гормоны, допа-мин. В случаях резкого уменьшения количества эритроцитов и ге­моглобина переливают эритроцитарную массу или кровь.

Геморрагический синдром. Рекомендуется применение витамина К, переливание крови и факторов свертывания. Применение гепа­рина оказалось неэффективным и от него отказались. Назначение аспирина и гормонов этим больным противопоказано.

При признаках отека легких необходимо ограничить введение жидкости, назначить мочегонные средства.

При лечении малярии очень важно знать характеристику штам­мов в регионе, откуда приехал больной, степень и характер устойчи­вости малярийных плазмодиев к противомалярийным препаратам. Во многих странах созданы специальные консультативные центры, которые помогают решить эту проблему.

Лечение малярии — сложная проблема, в каждом случае врач должен быть предельно внимательным, назначая отдельные препа­раты и их комбинации. Нет ни одного противомалярийного препа­рата, который не был бы токсичен для больного. Поэтому необхо­димо учитывать степень возможного риска при лечении избранны­ми препаратами, механизм действия их (на какие стадии развития паразита они действуют), характер вероятных осложнений и т. д. Противомалярийных препаратов очень много, поэтому у врача, ко­торый занимается лечением больных малярией, под рукой всегда должны быть новейшие справочники. И каждый раз, приступая к лечению больного, следует еще заглянуть в инструкцию и справоч­ник, не полагаясь на память.

Порядок выписки из стационара. Больные малярией выписывают­ся после полного клинического выздоровления и завершения полно­го курса лечения при двух отрицательных исследованиях крови на на­личие плазмодиев малярии. После окончания курса лечения и перед взятием контрольных анализов крови делается 2-дневный перерыв. Санация плазмодиеносителей проводится также в стационаре. Лица, перенесшие малярию, находятся на диспансерном учете в СЭС до ис­течения сроков возможной максимальной длительности болезни.

Профилактика. Общая профилактика. Комплекс профилактичес­ких мероприятий планируется в зависимости от степени эндемич-ности района, состояния иммунитета у населения, вида плазмодиев малярии и их устойчивости к медикаментам.

Важнейшим условием успешной борьбы с малярией является уничтожение комаров и прежде всего — выявление мест выплода

28—1-3222

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 434

комаров Anopheles и обработка их инсектицидами, в первую оче­редь ДДТ, а также осушение болот. К сожалению, резистентность комаров к ДДТ с каждым годом возрастает.

В СССР были изданы инструкции по диагностике, лечению и про­филактике малярии. Согласно этим указаниям, незамедлительному обследованию на малярию (взятие толстой капли и мазка крови) подлежат лица, прибывшие из эндемичных регионов, а также все лихорадящие больные с неустановленным на протяжении 5 дней диагнозом, с увеличением печени и селезенки, анемией и в случае повышения температуры после переливания крови.

Лицам, выезжающим в эндемичные районы, назначается химио-профилактика, которую начинают за 1 нед до выезда, продолжают в течении всего периода пребывания в этом регионе и еще в тече­ние 1 мес после возвращения на родину. Профилактика проводит­ся делагилом (0,5 г 1 раз в неделю). При устойчивости P. falciparum к делагилу назначают метакельфин (фансидар) по 2 таблетки 1 раз в 10—14 дней. В случаях полирезистентности применяют препара­ты 3-й линии — мефлохин.

В Средней Азии и на Кавказе в очагах P. vivax с целью профи­лактики назначают делагил по 0,5 г 1 раз в неделю в течение всего сезона малярии, а в межсезонный период жители этих районов по­лучают примахин по 0,027 г 1 раз в 10 дней для воздействия на тка­невые формы плазмодиев. Курс лечения примахином проводится также лицам, прибывшим из стран, неблагополучных по малярии.

Растущая полирезистентность плазмодиев к химиопрепаратам, а также устойчивость комаров к инсектицидам усложняют борьбу с малярией, ставят под большое сомнение возможность ликвидиро­вать эту болезнь на земном шаре.

Ведутся исследования по изготовлению противомалярийных вак­цин. Сложности их получения связаны с культивированием плазмо­диев и отсутствием иммунологической реакции организма человека на спорозоиты. Поэтому попытки создать вакцину пока безрезуль­татны.

ЛЕЙШМАНИОЗЫ

435

Лейшманиозы

(общая характеристика)

Лейшманиозы — группа протозойных заболеваний ко­жи, слизистых оболочек и внутренних органов, вызывае­мых простейшими рода Leishmania и передающихся мос­китами рода Phlebotomus (Лейшманиозы Старого Света) и Lutzomyia (Лейшманиозы Нового Света).

Лат. — leishmaniosis.

Англ. — leishmaniasis.

Краткие исторические сведения. Хотя кожный лейшманиоз был известен издавна, первое научное описание этой болезни сделал в 1745 г. английский врач Рососке в Сирии.

XIX в., столь богатый научными открытиями в медицине, принес немало сведений и о леишманиозе. Интерес к этой инфекции был обусловлен тем, что в различных странах мира были зарегистриро­ваны вспышки сходных по клинике заболеваний с высокой леталь­ностью. Одна из самых тяжелых эпидемий была зарегистрирована в Индии в 1870 г.

В 1885 г. Cunningham, а несколько позднее и независимо друг от друга ординатор Ташкентского военного госпиталя П. Ф. Боровский (1898) и Wright (1903) дали детальное описание паразитов, обнару­женных в биоптатах пораженной кожи у больных лейшманиозом. Некоторые клинические формы кожного лейшманиоза получили впоследствии название язвы Боровского I и II типов, а русский врач Е. И. Марциновский в 1909 г. для того чтобы доказать заразную природу заболевания, поставил опыт по самозаражению и заболел.

В 1903 г. В. Leishman и С. Donovan почти одновременно сообщи­ли в печати о своих находках в селезенке больных кала-азаром (од­но из названий висцерального лейшманиоза) паразита, который позже был назван Leishmania donovani в честь этих исследователей. R. Ross (1903) отнес данных возбудителей к новому роду Leishmania.

В конце XIX — начале XX в. появляется серия сообщений о по­добных находках в различных регионах земного шара. Так, в 1903 г. Brumpt выявил возбудителя суданского лейшманиоза, а возбудитель бразильского лейшманиоза слизистых оболочек Leishmania brasilien-sis был описан Vianno в 1911 г. Nicolle (1907—1909) диагностировал висцеральный лейшманиоз у детей, подтвердив диагноз обнаруже­нием лейшманий в мазках из пунктата селезенки. Он назвал выде­ленного возбудителя болезни — «L. infantum», а заболевание — «дет­ский кала-азар» (хинди Kala-azar — черная болезнь).

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 436

Изучению цикла развития лейшманий, превращению амастигот в промастиготы посвящены работы Rogers (1904).

Pressot (1905), Wenyon (1911) высказали предположение о воз­можной роли москитов в распространении Лейшманиозов. Е. Ser-gent совместно с L. Parrot и A. Donatien (1921) удалось эксперимен­тально доказать это предположение. Они вызывали заболевание у добровольцев, втирая в их скарифицированную кожу материал из растертых москитов, инфицированных при кровососании больных кожным лейшманиозом.

Многочисленные исследования позволили не только расширить представление о зоне распространения Лейшманиозов, но и пока­зать, что существуют различные клинические формы заболевания и течение болезни в различных регионах имеет свои особенности.

Постепенно совершенствовались и методы диагностики Лейшма­ниозов. С 1926 г. стал применяться кожный тест, предложенный Montenegro.

В последние годы появилось значительное количество работ, по­священных более углубленному изучению эпидемиологии, клиники и иммунологии Лейшманиозов, а также разработке более эффек­тивных способов лечения и профилактики болезни.

Актуальность. Точно определить географическое распростране­ние различных форм Лейшманиозов и установить частоту их выяв­ления довольно трудно, так как во многих странах это заболевание не подлежит обязательной регистрации. Известно, что Лейшманио­зами ежегодно заболевают не менее 400 тыс. человек в 80 странах мира. Всего в мире больных Лейшманиозами насчитывается около 40—60 млн.

Существуют проекты развития новых территорий Старого Света и Нового Света, что обусловит приезд новых неиммунных лиц на неблагополучные территории и вероятность их инфицирования. Это доказано и практикой. В 70—80-е годы XX в. с переселением людей были связаны серьезные эпидемии в Иране, Ираке, Израиле, Судане и других государствах. В конце 70-х годов в Индии зареги­стрировано более 100 тыс. случаев заболеваний, в Северной Афри­ке в 1976—1982 гг. — несколько тысяч.

По мере накопления сведений об этой группе заболеваний воз­никают новые вопросы, связанные с особенностями клинического течения Лейшманиозов в разных регионах, особенностями формиро­вания природных очагов, иммунитетом у переболевших. И если раньше совершенно жесткое деление Лейшманиозов на кожный и висцеральный проводилось в значительной степени с учетом вида возбудителя, то эксперты ВОЗ (1986) высказывают мнение, что «возбудители висцеральных форм болезни могут вызвать кожные поражения, а возбудители кожных форм — поражения внутренних

ЛЕЙШМАНИОЗЫ 437

органов». Требует уточнения и мнение о возможности существова­ния чисто антропонозных инвазий.

Широкое распространение Лейшманиозов, длительный инкубаци­онный период (при некоторых формах — до 2 лет), тяжесть течения и большая частота неблагоприятных исходов в нелеченых случаях, слабая осведомленность практических врачей об этой инфекции де­лают целесообразным более глубокое знакомство медиков всех спе­циальностей с данной патологией.

Вероятность завоза инфекции в наш регион достаточно велика, учитывая то, что Лейшманиозы встречаются на путях наиболее ак­тивной торговой и туристической миграции населения.

Этиология. Возбудитель относится к типу Sarcomastigophora, под­типу Mastigophora, классу Zoomastigophorea, отряду Kinetoplastida, семейству Trypanosomatidae, роду Leishmania.

Жизненный цикл лейшманий протекает со сменой хозяев в виде двух стадий — амастиготнои (осуществляется безжгутиковой, или тканевой, формой паразита и проходит в организме позвоночного животного и человека) и промастиготной (жгутиковой), которая протекает в теле переносчика возбудителя — москита.

Амастиготы (а + греч. mastigos — бич, кнут, т. е. «без бича») име­ют овальную или круглую форму, 2—6 мкм в диаметре, ближе к центру или сбоку у паразита расположено ядро, недалеко от кото­рого лежит кинетопласт (ДНК-содержащая органелла), имеющий форму короткой палочки или округлого тельца. Лейшманий — вну­триклеточные паразиты, размножающиеся в организме млекопита­ющих в клетках ретикулоэндотелиальной системы или в свободных ободных макрофагах. В одной клетке можно обнаружить до 100, а иногда и более возбудителей. Размножаются они простым делением. Сначала в процесс деления вовлекается кинетопласт, затем ядро и цитоплазма лейшманий.

Москиты заражаются при заглатывании амастигот с кровью больного животного или человека. В кишечнике москита амастиго­ты трансформируются в промастиготы: они приобретают жгутик, удлиненную, веретенообразную форму, увеличиваются их размеры (10—15 • 2—4 мкм). В протоплазме клетки содержатся ядро и кине­топласт, около которого берет начало жгутик. Конец промастиготы, от которого отходит жгутик, имеет заостренную форму, а противо­положный — закруглен. Размножаются они в кишечнике москита продольным делением, проникая затем в глотку комара.

При окраске по Романовскому — Гимзе протоплазма амастиготы и промастиготы лейшманий окрашивается в голубой или голубова­то-фиолетовый цвет, а ядро, кинетопласт и жгутик — в красный или красно- фиолетовый.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 438

Лейшмании культивируются в культурах клеток при температу­ре + 37 °С в форме амастигот, на бесклеточных средах — при темпе­ратуре + 22...+ 27 °С в форме промастигот. Для культивирования лейшмании наиболее широко используется среда NNN (Нови-Ниль-Николь). При выращивании рекомендуют добавлять в среду анти­биотик, чтобы уничтожить конкурирующую микробную флору (кроме амфотерицина В, обладающего ингибирующим действием на рост лейшмании). На среде NNN обильный рост наблюдается на 7—21-й день. Хранить культуры можно при температуре +18 °С, но с обязательными пересевами через каждые 25—30 дней, иначе они погибают.

Лейшмании имеют общие антигены с микобактериями и трипа­носомами, что может в некоторых случаях быть причиной диагнос­тических ошибок при постановке серологических реакций.

Глубокие исследования по изучению отдельных штаммов лейшма­нии показали, что они адаптированы к разным видам животных, об­ладают разной тропностью к различным органам и тканям. Сущест­вуют лейшмании, которые циркулируют только между животными. Есть штаммы паразитов животных, не патогенные для человека, но которые могут служить источником иммунизирующих агентов.

Единой классификации лейшмании еще нет. Представленная ни­же классификация (табл. 23) является одной из многих, она основы­вается на некоторых биологических особенностях лейшмании и связанных с этим особенностях распространения и клинического течения болезни, позволяющих объединять их в определенные ком­плексы.

Паразиты комплексов L. mexicana и L. braziliensis различаются ха­рактером роста в культуре, особенностями течения заболевания у инфицированных хомячков. Золотистые хомячки высокочувстви­тельны также к L. donovani. При внутрибрюшинном заражении материалом, содержащим амастиготы, эти животные не позднее чем через 6 мес всегда погибают. Биологический метод (заражение хо­мячков) используют, когда имеется небольшое количество паразитов в исследуемом материале. Мыши нечувствительны к лейшманиям.

Сейчас появились методы по типированию штаммов с помощью изоферментного анализа и определения плотности неоседающеи ДНК.

Эпидемиология. Источник инвазии — больной человек, собаки и дикие млекопитающие из отрядов хищников и грызунов.

Лейшманиозы — трансмиссивные болезни. Переносчиками воз­будителей болезни являются самки москитов нескольких видов ро­да Phlebotomus, а в странах Нового Света — рода Lutzomyia. "•'•-■Москиты — двукрылые, мелкие насекомые, обитающие в субтро­пических и тропических регионах всех частей света. Кровью пита-

ЛЕЙШМАНИОЗЫ 439

Таблица 23. Лейшманиозная инфекция у человека и ее клинические синдромы, распространение, резервуары и переносчики (J. D. Chulay, 1991)

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ

Продолжение табл. 23

ЛЕЙШМАНИОЗЫ 441

ются только самки. В странах с более умеренным климатом моски­ты активны только в теплый период года, в тропических странах — круглый год. Среди москитов имеется значительное число сухолю­бивых видов, заселяющих засушливые районы. Москиты — преиму­щественно сумеречные и ночные насекомые, но иногда они могут нападать на человека и в дневное время.

Заражаются москиты лейшманиями, питаясь кровью человека или животных, больных лейшманиозом. Амастиготы в желудке пе­реносчика к концу 1-х суток превращаются в промастиготы, кото­рые, размножаясь в кишечнике, проникают в растянутую глотку, где концентрируются. Оттуда при кровососании подвижные прома­стиготы проникают в организм позвоночного, превращаясь в амас­тиготы.

Самка москита становится заразной через 6—8 сут после крово-сосания на больном, паразиты сохраняются в организме насекомо­го в течение всей его жизни.

Больной человек при отсутствии переносчика опасности для ок­ружающих не представляет.

Выделяют очаги лейшманий сельского типа (основной источ­ник — дикие животные) и городского (основной источник — со­баки) .

Детальное представление об эпидемиологических особенностях Лейшманиозов с учетом вида возбудителя дает табл. 23,

Как видно из табл. 23, большинство Лейшманиозов — зоонозы, ре­зервуаром возбудителей являются дикие или домашние животные. Мнение о возможности существования незоонозных инвазий осно­вывалось на том, что в природе не были обнаружены резервуары ин­вазии. Однако исследования последних лет заставили пересмотреть некоторые устоявшиеся взгляды. Так, сейчас уточняется роль собак в возрождении кала-азара в Индии. Детский кала-азар в Ираке счи­тался ранее незоонознои инвазией, но сейчас доказано участие в эпидпроцессе крыс.

Классификация. С учетом особенностей клинического течения выделяют:

• висцеральный лейшманиоз;

• кожный лейшманиоз;

• кожно-слизистый лейшманиоз.

В пределах каждой из этих клинических форм существуют неко­торые классификационные особенности, о которых будет сказано в соответствующих разделах.

Лейшманиозы имеют тенденцию к хроническому течению, но возможны острые и затяжные формы.

Заболевание может протекать в манифестной форме и субклини-чески, поэтому факт перенесенного заболевания устанавливается

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 442

на основании изучения иммунологических показателей (серологи­ческие реакции, кожные тесты).

По степени тяжести заболевание может протекать:

• в легкой форме;

• средней тяжести;

• тяжелой.

Критерии тяжести — длительность течения, степень кахексии, тяжесть гематологических нарушений, характер осложнений.

Лейшманиозы часто протекают как микст-патология одновремен­но с другими протозоиными (амебиаз, малярия) или бактериальны­ми (брюшной тиф, туберкулез и др.) инфекциями.

ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ

1 443

ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ

Висцеральный лейшманиоз (кала-азар) — природно-оча-говое трансмиссивное заболевание, вызываемое различ­ными видами лейшманий, характеризующееся хроничес­ким течением, периодической лихорадкой, спленогепато-мегалией, анемией, кахексией.

Лат. — leishmaniasis visceralis.

Англ. — visceral leishmaniasis, kala-azar.

Некоторые эпидемиологические. особенности. Трансмиссивный путь передачи, безусловно, основной. Однако в отдельных, хотя и редких случаях, возможны и некоторые нетрадиционные пути зара­жения. Так, заразиться можно при переливании инфицированной крови, а также при половом контакте с больным висцеральным лейшманиозом. Паразиты у некоторых больных обнаруживались в назальном секрете. Животные могут заражаться, поедая тушки больных (зараженных) животных. В эксперименте доказана возмож­ность заражения при втирании в кожу растертых зараженных мос­китов.

В эндемичных регионах особую группу риска представляют ли­ца, получающие иммуносупрессивную терапию: у них лейшманиоз нередко возникает как оппортунистическая инфекция. Это же от­носится к ВИЧ-инфицированным.

С учетом особенностей клинического течения, географического распространения, переносчика, вида возбудителя, источника в при­роде висцеральный лейшманиоз делят на:

— средиземноморский висцеральный лейшманиоз (детский лейшманиоз, детский кала-азар);

• индийский висцеральный лейшманиоз (син.: индийский кала-азар, лихорадка дум-дум, болезнь Сикари, болезнь Сернария, тро­пическая лихорадка, кахектическая лихорадка, ассамская лихорад­ка и др.);

• африканский кала-азар (иногда отдельно регистрируют судан­ский кала-азар);

• американский кала-азар,

Патогенез. При кровососании в ранку на коже попадают прома-стиготы, которые, превращаясь в амастиготы, внедряются в эндоте-лиальные клетки, где происходит их размножение. Часть из них размножается также в мононуклеарных клетках, которые заносят­ся затем током крови в клетки РЭС (печень, селезенку, костный мозг, лимфатические узлы). В этих органах идет активное размно­жение и накопление амастигот, периодически поступающих в

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 444

кровь. Активное размножение лейшманий в клетках РЭС приводит к повреждению органов, нарушению их функции. В результате скопления большого количества мононуклеарных клеток с парази­тами наступает резкая гипертрофия селезенки, в ней образуются анемические очаги, геморрагические инфаркты. При прогрессиро-вании заболевания формируется псевдосиндром Банти (сочетание спленомегалии с гипопластической анемией, нарушением кровооб­ращения в селезеночной и воротной венах вследствие их тромбоза).

В печени размножение лейшманий происходит главным образом в купферовских клетках, многие из них полностью заполняются па­разитами, что сопровождается их гиперплазией и пролиферацией, образованием зон некроза; в последующем наблюдается расшире­ние печеночных капилляров, увеличение органа. Разрастание фиб­розной ткани и атрофия печеночных балок могут привести к фор­мированию цирроза печени.

В костном мозге, лимфатических узлах также обнаруживается большое количество мононуклеаров, заполненных лейшманиями, здесь также развиваются некротические и дегенеративные про­цессы.

Лейшманий обнаруживаются в сердечной мышце, надпочечниках, околоушной железе, т. е. практически всюду, куда проникают макро­фаги. В двенадцатиперстной и тонкой кишке они могут инфильтриро­вать подслизистыи слой, а в некоторых случаях быть даже причиной поверхностных изъязвлений. В отдельных случаях может поражаться (изъязвляться) слизистая оболочка полости рта, носа, миндалин.

Более детальное представление о нарушениях, происходящих в организме при висцеральном лейшманиозе, дает табл. 24.

Следует помнить, что не все эти симптомы обязательно будут у больного, наличие и выраженность их зависят от периода болезни, ее длительности, особенностей штамма, вызвавшего заболевание.

Существенное изменение претерпевает иммунная система, на которую влияют как сами лейшманий, так и продукты их метабо­лизма и распада. В крови увеличивается содержание иммуноглобу­линов, появляются иммунные комплексы, оказывающие дополни­тельное повреждающее действие (в частности, на почки).

Течение заболевания и его исходы в значительной мере зависят от функции Т-лимфоцитов, от их способности активировать дея­тельность макрофагов по уничтожению лейшманий.

В том случае, если стимуляция клеточной иммунной защиты бы­ла достаточной, лейшманий уничтожаются полностью или заболева­ние протекает субклинически, если же слабой — продолжается ак­тивное размножение лейшманий и развивается болезнь. В экспери­менте показано, что введение животным Т-лимфоцитов от иммун­ного животного защищало их от инфекции, тогда как введение им-

ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ

445

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 446

Продолжение табл. 24

мунной сыворотки даже с высокими титрами антител — нет. Такие же выводы были сделаны при наблюдении за людьми, болевшими лейшманиозом. Несмотря на то что в эксперименте in vitro сыворот­ка с высокими титрами антител вызывала комплементопосредован-ный лизис лейшмании, она не защищала человека от развития бо­лезни. Зато установлена четкая корреляция между положительной внутрикожной пробой и резистентностью к лейшманиям. В острый период висцерального лейшманиоза проба будет отрицательной, тог­да как после стихания острых явлений у выздоровевших она стано­вится положительной.

Что касается факторов гуморальной защиты, то в результате про­лиферации клеток РЭС идет продукция поликлональных, незащит­ных иммуноглобулинов.

Лейшманиозу особенно подвержены люди, страдающие какими-либо хроническими заболеваниями, дефицитом питания, поскольку у них не возникает хорошей клеточной защиты. В свою очередь, лейшманиоз сопровождается резким уменьшением числа лейкоци­тов, что способствует возникновению на его фоне различных ос­ложнений или микст-инфекции.

Заболевание имеет наклонность к затяжному и хроническому те­чению, но оно может закончиться полным освобождением от лейш­мании и выздоровлением. Сформируются ли какие-либо остаточ­ные явления (в частности, цирроз печени) — зависит от длительно­сти течения, его тяжести.

ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ

447

Наступление клинического выздоровления не всегда свидетель­ствует о полном освобождении организма от лейшманий. Иногда спустя несколько лет болезнь может вступить в новое качество — развиваются посткалаазарные лейшманоиды (множественные мел­кие узелки на коже, содержащие лейшманий). Такие узелки могут сохраняться годы и даже десятки лет.

Иммунитет формируется против гомологичного штамма, пере­крестного иммунитета обычно нет. Реинфекция тем же штаммом возможна при наличии иммунодефицита.

Клиника. Инкубационный период в среднем составляет 3—5 мес, но описаны случаи, когда он сокращался до 10 дней и растягивался до 3 лет (в этих случаях люди, побывавшие в неблагополучных ре­гионах, успевают забыть об этом эпизоде).

В большинстве случаев заболевание начинается постепенно: появ­ляются немотивированная повышенная утомляемость, слабость, чув­ство тяжести и дискомфорта в животе, исчезает аппетит, уменьшает­ся масса тела, но больной обращает внимание лишь на то, что у не­го «почему-то» начинает увеличиваться живот. Периодически «под­скакивает» температура, сначала до субфебрильных цифр, а затем и до более высоких. Это чаще всего и заставляет больного обратиться к врачу. Бывают и другие, более редкие, ситуации, когда заболевание начинается бурно, внезапно, с озноба, сильной мышечной слабости, высокой температуры.

При первичном осмотре врач может обратить внимание на блед­ность кожных покровов (иногда с сероватым оттенком). Иногда при первичном осмотре удается выявить первичный аффект — неболь­шой, размером с чечевицу, плотный бледно-розовый узелок или язвочку, в соскобе из которых обнаруживается большое количест­во лейшманий. Но так как такой узелок при всех формах, кроме африканского кала-азара, обычно один, он чаще остается незаме­ченным. Увеличиваются и регионарные лимфоузлы, но поскольку они увеличены нерезко, безболезненны, кожа над ними не измене­на, на них тоже часто не обращают внимания. При аускультации определяют приглушенность сердечных тонов, систолический шум над верхушкой, умеренную тахикардию. Печень и селезенка (осо­бенно) увеличены, но мягкие, безболезненные, поэтому не всегда привлекают внимание врача и увеличение их не выявляется. Если диагноз не поставлен в начальной стадии и не начато лечение, за­болевание прогрессирует.

Температура постепенно достигает высоких цифр (39—40 °С), а далее может носить либо перемежающийся, либо постоянный, либо субфебрильный характер — динамику лихорадки предсказать не^-возможно. Температура может держаться недели и даже месяцы, а может 5—10-дневная высокая лихорадка смениться субфебрильной

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 448

и даже нормальной температурой на короткое или длительное время. Резкие перепады температуры тела могут сопровождаться обильным потоотделением.

Нарастают изменения кожи: усиливается бледность ее, а при не­которых формах (индийский кала-азар) кожа приобретает темную окраску, что особенно заметно у светлокожих. В тяжелых случаях появляются геморрагии на коже, иногда — на слизистых оболочках, кровоточат десны, бывают носовые кровотечения. У отдельных боль­ных возникает иктеричность, чаще умеренная, но это всегда угрожа­ющий признак. В разгар болезни кожа становится сухой, шелушит­ся, а тусклые ломкие волосы легко выпадают, образуя мелкие гнезда плешивости.

Селезенка быстро увеличивается, и спустя 3—6 мес она может верхним полюсом достигать VI ребра, а нижним опускаться в малый таз, занимая почти всю брюшную полость, но при этом она остается достаточно эластичной. Увеличивается и печень, хотя не так быстро и резко, как селезенка, занимая правую половину брюшной полости, а нижним краем достигая пупка. У больных быстро прогрессирует кахексия, поэтому у истощенного человека особенно заметен резко увеличенный живот с расширенными венами на передней брюшной стенке. Нередко на голенях появляются отеки.

Изменения в сердце в разгар болезни расцениваются как миокар-диодистрофия. По мере прогрессирования заболевания нарастают шумы в сердце, тахикардия усиливается при малейшей физической нагрузке, АД снижено. У некоторых больных может возникать одыш­ка, носящая компенсаторный характер на фоне выраженной анемии. Может возникать кашель даже в начальный период в результате не­посредственного действия лейшманий на слизистую оболочку дыха­тельных путей, увеличения лимфатических узлов средостения, но чаще как следствие бактериальной пневмонии, трахеобронхита, лег­ко возникающих у ослабленных болезнью людей. Особенно часто лейшманиоз сочетается с легочным туберкулезом.

Поражение почек носит преимущественно иммунокомплексный характер. В разгар болезни у большинства больных развивается не­тяжелый гломерулонефрит, но при длительном течении заболевания могут развиться более серьезные нарушения, вплоть до нефротиче-ского синдрома.

Специфические поражения ЦНС не характерны, поскольку лейш­маний не проникают через гематоэнцефалический барьер.

Кроме такой классической встречаются и атипичные формы вис­церального лейшманиоза:

— лимфатический лейшманиоз, при котором наблюдается гене­рализованная лимфаденопатия, но без гепатоспленомегалии;

ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ 449

• лейшманиоз, протекающий с геморрагиями в сетчатку, выра­женным гепатонекрозом и панцитопенией, но без спленомега-лии;

• висцеральный лейшманиоз сочетается с поражением слизистых оболочек губ, нёба, десен, а также миндалин (возникают узелки и даже изъязвления). Поражение слизистой оболочки носа мо­жет быть настолько глубоким, что возникает перфорация носо­вой перегородки. При поражении гортани возникает охрип­лость голоса.

Висцеральный лейшманиоз может протекать субклшшчески. В этих случаях появлению положительной внутрикожной пробы не предшествовала никакая клиническая симтоматика, но вниматель­ное обследование и наблюдение позволяет выявить перемежающу­юся гепатомегалию, а биопсия — гранулемы в печени.

Проведенное даже в полном объеме лечение не дает гарантии полного выздоровления. Клиническое выздоровление (улучшение самочувствия, стойкая нормализация температуры тела, значитель­ное, практически до нормы, уменьшение размеров печени и селе­зенки, нормализация гематологических показателей) не всегда сов­падает с полным освобождением организма от лейшманий. У части больных после латентного периода различной длительности (от не­скольких недель до 2—3 лет) развиваются посткалаазарные кожные лейшманоиды. Сначала на коже появляются небольшие гипопигмен-тированные пятна, которые затем превращаются в узелки, содержа­щие воспалительные клетки с лейшманиями. Иногда эти узелки при­обретают ярко-оранжевую окраску, чаще всего они локализуются на лице, значительно реже — на нижних конечностях. Узелки могут сохраняться, не изъязвляясь, несколько лет, иногда — десятилетия, а люди, имеющие такие лейшманоиды, играют важную роль в распро­странении заболевания, являясь стойким резервуаром инфекции.

Висцеральный лейшманиоз по течению отличается в различных регионах земного шара, в связи с чем выделяют, как было сказано раньше (см. классификацию), отдельные клинические разновиднос­ти его.

Детский кала-азар (средиземноморский) имеет следующие осо­бенности:

• зона распространения — Франция, Португалия, Италия, Греция, Югославия, Северная Африка, острова Средиземного моря (особенно о. Мальта), Ливан, Иран, Ирак, Саудовская Аравия, Йемен, государства Средней Азии и Закавказья, северные об­ласти Китая;

• болеют главным образом дети, причем в возрасте до 2 лет бо­лезнь протекает злокачественно, почти в 100 % случаев без ле-

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 450

чения она заканчивается летально в течение нескольких меся­цев (чаще 2—3);

• начало обычно острое, внезапное, выражена интоксикация с первых часов болезни (гиперпирексия, тахикардия, рвота, одышка);

• лихорадка может принимать гектический характер;

• характерна генерализованная лимфаденопатия;

• резко увеличена селезенка (обычно значительно больше, чем печень);

• резко выражены гематологические изменения (лейкопения, анемия, тромбоцитопения);

• часто появляются геморрагии на коже, носовые кровотечения;

• рецидивы, хроническое течение, посткалаазарный дермаль-ный лейшманоид не характерны (у детей младшего возраста они не успевают развиться, так как рано наступает смерть);

• поражение слизистых оболочек не характерно;

• в крови часто обнаруживаются лейшмании;

• наиболее надежный диагностический метод — пункция селе­зенки, но он очень опасен из-за возможности развития ослож­нений (кровотечений);

• серологические методы, внутрикожная проба не информативны. Особенности индийского кала-азара:

• зона распространения — запад Индии и Бангладеш;

• болеют люди любого возраста;

• характерен генерализованный лимфаденит;

• именно для индийского кала-азара характерна темная окраска кожи, давшая название болезни;

• интоксикационный синдром выражен весьма умеренно, даже при длительном течении и прогрессирующей кахексии боль­ные часто сохраняют активность и работоспособность;

• часто бывают петехиальная сыпь, носовые кровотечения;

• заболевание имеет тенденцию к длительному хроническому течению с рецидивами и обострениями;

• посткалаазарный дермальный лейшманиоз (лейшманоиды) раз­вивается у 5—20 % больных после длительного (до 2 лет) ла­тентного периода;

• при отсутствии лечения летальность достигает 90 %, главным образом вследствие бактериальных осложнений, суперинфек­ций, истощений, цирроза печени;

• поражения слизистых оболочек возникают редко;

• в крови редко обнаруживаются лейшмании.

Течение индийского кала-азара по существу и считается классичес­ким: оно описывается в большинстве руководств как типичное, и мы приводим его подробную характеристику в разделе «Клиника».

ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ

451

Особенности африканского кала-азара:

• наиболее часто встречается в Кении и Судане, но в виде спо­радических случаев регистрируется также в республиках Чад, Верхняя Вольта, Центрально-Африканской, а также в Уганде, Заире, Замбии, Эфиопии;

• чаще болеют дети и молодые люди в возрасте до 18 лет;

• характерно наличие первичных аффектов (обычно множест­венных), локализующихся преимущественно на голенях, разме­рами до 0,5 см в диаметре. Часто по внешнему виду они напо­минают бородавки, но могут быть полиморфными, а иногда имеют вид гиперпигментированных пятен;

• почти одновременно с первичными аффектами возникает регионарный лимфаденит (если первичные аффекты лока­лизуются на голенях, то выявляется паховый лимфаденит). Лимфоузлы увеличены нерезко (до размеров горошины), без­болезненны, не спаяны между собой, кожа над ними не изме­нена;

• первичный аффект может сочетаться с развернутой клиникой кала-азара;

• поражения слизистых оболочек возможны;

• лейшмании в крови обнаруживают редко.

В пределах африканского кала-азара встречаются разновидности восточноафриканскии и суданский. Они очень сходны по течению, что и позволило их объединить под общим названием «африкан­ский». Тем не менее суданский кала-азар отличают:

• более частое, чем при всех других разновидностях кала-азара, поражение слизистых оболочек (при восточноафриканском бывает редко);

• более частое (почти в 30% случаев), чем при других разновид­ностях кала-азара, развитие посткалаазарного дермального лейшманоида (при восточноафриканском бывает редко);

• более короткий, чем при восточноафриканском кала-азаре, ла­тентный период (до развития посткалаазарного дермального лейшманоида): при восточноафриканском он составляет 5— 9 мес, при суданском может даже отсутствовать.

Особенности американского кала-азара:

• регистрируется на северо-западе Бразилии, в Парагвае, Арген­тине, Венесуэле, Колумбии, Гватемале, Сальвадоре, Гондурасе, Мексике;

• в некоторых странах (в частности, в Бразилии) болеют в основ­ном дети;

• переносчики — москиты рода Lutzomyia.

В клиническом отношении он сходен с лейшманиозом Старого Света.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 452

Свои особенности имеет висцеральный лейшманиоз у больных с иммунодефицитом (прежде всего, это касается ВИЧ-инфицирован­ных). У них заболевание может протекать без лихорадки, не сопро­вождаться спленомегалией. Эффект от лечения гораздо хуже, чаще возникают рецидивы и обострения, выше летальность. Особенно важно то, что иммунологические тесты, применяемые для диагнос­тики лейшманиоза, у них бывают отрицательными, что резко за­трудняет диагностику. Самым надежным методом в этих случаях становится пункция костного мозга.

Осложнения. Непосредственно обусловлены действием лейшманий такие осложнения, как кахексия, цирроз печени с асцитом, а в отдель­ных случаях ■— печеночная недостаточность и тяжелая анемия. Воз­можно возникновение ДВС-синдрома с обильными кровотечениями.

Действие иммунных комплексов на почки может сопровождать­ся развитием гломерулонефрита и даже амилоидоза почек с нефро-тическим синдромом.

При поражении слизистых оболочек полости рта могут развить­ся язвенный стоматит, язвенный гингивит, нома, возможен отек гортани, при поражении слизистой оболочки кишок — язвенные процессы в кишечнике, сопровождающиеся явлениями энтерита, энтероколита.

Но наиболее тяжелые осложнения, являющиеся часто и непо­средственной причиной смерти, обусловлены вторичной инфекци­ей (бактериальные, протозойные, вирусные осложнения) — пневмо­нии, флегмоны, сепсис, туберкулез, малярия, амебиаз и т. д. Следу­ет помнить, что лейшманиоз часто протекает как инфекция-микст, что затрудняет его распознавание и лечение.

Прогноз. Без лечения спонтанное выздоровление возможно, но бывает редко. Чаще либо наступает смерть, либо формируются пост-калаазарные лейшманоиды.

Лечение не всегда дает гарантию полного выздоровления, но при своевременно начатой терапии оно возможно.

Методы диагностики. Общеклинические методы обследования. Общий анализ крови. В начальный период болезни особых измене­ний может не быть. По мере прогрессирования заболевания нарас­тают анемия, лейкопения (в отдельных случаях число лейкоци­тов может быть менее 1 • 10⁹/л), характерны лимфо- и моноцитоз, анэозинофилия, тромбоцитопения, резко увеличенная СОЭ (50— 70 мм/ч и даже больше). Лейшманиоз часто сопровождается бакте­риальными осложнениями, поэтому лейкопении может и не быть.

Общий анализ мочи чаще без изменений, но могут выявляться не­большие протеинурия, микрогематурия.

Биохимические методы исследования. Возможно нерезкое повы­шение уровня билирубина, активности АлАТ и АсАТ. Содержание

ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ 453

альбуминов снижено, у-глобулина — повышено, увеличено протром-биновое время.

На изменении содержания иммуноглобулинов в крови основан один из методов диагностики висцерального лейшманиоза — фор-молово-гелевый: при добавлении 1 мл формалина к 1 мл сыворотки крови больного последняя через 20 мин становится непрозрачной и густой. Но этот метод имеет ряд недостатков: проба поздно стано­вится положительной (а при детском кала-азаре вообще не бывает положительной), кроме того, она неспецифична и может быть по­ложительной при других заболеваниях с выраженной гипергамма-глобулинемией.

Специфическая диагностика. Паразитологический метод — вы­явление возбудителей (амастигот) — наиболее ранний и надежный. Они обнаруживаются у больного человека в первичном аффекте (особенно на ранних стадиях болезни), в лимфатических узлах, се­лезенке, печени, костном мозге, лейшманоидах, а при некоторых формах — регулярно в крови.

Раньше наиболее часто применяли пункцию селезенки, посколь­ку этот метод почти в 100% случаев позволял обнаруживать пара­зитов. Но сейчас от него практически полностью отказались из-за угрозы развития тяжелых осложнений после пункции (шок, крово­течение, абсцессы и т. д.) и большого количества противопоказа­ний. Наиболее часто сейчас производят диагностическую пункцию костного мозга (стернальную пункцию), позволяющую в 85—100% случаев обнаружить амастиготы в окрашенных препаратах, приго­товленных из пунктата.

При необходимости можно получить промастиготы, посеяв взя­тый материал на среду Шнейдера или NNN.

Широко используют серологические методы: РСК (реакция ста­вится с антигеном из L. donovani или перекрестно реагирующими ан­тигенами из Mycobacterium Phlei), непрямой ИФА и ELISA (антигены приготовлены из промастигот). Однако все эти методы не отличаются высокой специфичностью, в невысоких титрах они дают перекрест­ные положительные реакции также с сыворотками больных малярией, шистосомозом, лепрой, болезнью Шагаса, кожным лейшманиозом и даже брюшным тифом. Поэтому коммерческие диагностические си­стемы для этих методик еще не созданы. Они удобны как экспресс-методы, а также при необходимости проведения массовых обследо­ваний (существуют микрометодики). В последнее время появилась возможность повысить специфичность серологических методов. Так, в качестве антигена используют специфический очищенный лейшма-ниозный протеин, а также систему рекомбинантной ДНК.

Кожный тест Монтенегро может быть использован только для ре­троспективной диагностики, так как в острой фазе он всегда отрица-

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 454

телен и становится положительным не ранее чем через 6 мес после выздоровления. Более того, в острой фазе лейшманиоза становится отрицательным и туберкулиновый тест у больного туберкулезом. Кожный тест также не является специфическим, так как бывает по­ложительным не только у 90 % лиц, перенесших висцеральный лейш-маниоз, но и у больных с анемией, длительной лихорадкой. Он может быть отрицательным или положительным при дермальном лейшмано-иде и, следовательно, как диагностический не имеет особого значения. Критерии диагноза. О наличии у больного висцерального лейш­маниоза следует думать при наличии следующих признаков:

• пребывание, хотя бы в отдаленные сроки, в местности, энде­мичной по этому заболеванию;

• длительная неправильная лихорадка, не поддающаяся лечению антибактериальными препаратами;

• выраженная сплено- и гепатомегалия;

• прогрессирующая кахексия;

• прогрессирующие анемия, лейкопения, тромбоцитопения;

— выраженная гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия. Подтверждает диагноз обнаружение лейшманий в биоптатах из

первичного аффекта, лимфоузлов либо в пунктатах из костного мозга, печени. Серологические методы, кожный тест имеют вспо­могательное значение.

Безусловно, существенную помощь может оказать выявленный первичный аффект (особенно множественные при африканском кала-азаре) и темная окраска кожи (при индийском).

О посткалаазарном кожном лейшманоиде заставят думать такие данные:

• сведения о перенесенном больным в прошлом (даже в отда­ленные сроки и даже леченом) висцеральном лейшманиозе;

• характер высыпаний и их локализация (преимущественно на лице);

— обнаружение лейшманий в биоптатах из лейшманоидов. Дифференциальный диагноз. Висцеральный лейшманиоз требует

дифференциальной диагностики прежде всего с малярией, учитывая сходную зону распространения, периодические подъемы температу­ры, увеличение селезенки (более значительное, чем печени), про­грессирующую анемию.Основные отличия малярии:

• лихорадка быстро приобретает характерный вид — четко сыг­ранное во времени чередование кратковременных (несколько часов) лихорадочных приступов и безлихорадочных периодов;

• критическое снижение температуры тела сопровождается профузным потом;

• первичный аффект, регионарный лимфаденит, лейшманоиды отсутствуют;

ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ

1 455

• быстро, уже после нескольких приступов, возникает и впос­ледствии нарастает гемолитическая желтуха (в крови повыша­ется уровень билирубина за счет непрямого);

• если селезенка увеличивается значительно (а это бывает при vivax-малярии), она напряжена, чувствительна, возникает угро­за ее разрыва;

• отеки нижних конечностей не характерны;

• не характерна темная окраска кожи;

• отсутствует поражение слизистых оболочек;

• возможно (при тропической малярии) развитие таких специ­фических осложнений, как малярийная кома, гемоглобинурий-ная лихорадка;

— в крови обнаруживаются малярийные паразиты. Прогрессирующая кахексия, увеличение печени и селезенки,

лимфаденопатия, анемия требуют проведения дифференциального диагноза с африканским трипаносомозом (сонной болезнью). Основ­ные его отличия:

— закономерно выявляемый практически у каждого больного в первые дни лихорадки «трипаносомозный шанкр» — первичный аффект после укуса мухи цеце;

• наличие кожных высыпаний (трипанид) в виде бляшек или кольцевидной эритемы;

• часто возникающие местные отеки, локализующиеся преиму­щественно на лице и шее;

• особенности генерализованной лимфаденопатии: лимфоузлы болезненны при пальпации, плотные, подвержены фиброзу,, наиболее заметны в области заднего треугольника шеи;

• увеличение печени и селезенки умеренное;

• при прогрессировании заболевания появляются признаки по­ражения ЦНС — головная боль, гиперестезии, нарушения пси­хики, а затем и признаки тяжелого менингоэнцефалита с сон­ливостью, повреждением моторных центров;

• в пунктатах лимфатических узлов, костного мозга, спинномоз­говой жидкости, а иногда и в крови обнаруживаются трипа-носомы.

Длительная лихорадка, увеличение печени и селезенки, отдель­ных групп лимфоузлов, лейкопения могут наблюдаться при хрони­ческом бруцеллезе. Но бруцеллез имеет существенные отличия:

• основной путь заражения — алиментарный, при тщательно проведенном эпидрасследовании часто удается установить ис­точник инфекции, тем более, что возможно групповое инфи­цирование;

• печень и селезенка увеличены умеренно;

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 456

• характерна выраженная потливость на фоне гектических раз-махов температуры;

• отсутствуют темная окраска кожи, поражения слизистых обо­лочек;

• постоянными являются невралгии, миалгии, артралгии;

• возможно развитие бурсита, тендовагинита;

— положительны реакции Райта, Хеддльсона, проба Бюрне.

Длительная лихорадка, часто неправильного типа, увеличение пе­чени и селезенки, анемия, увеличенная СОЭ характерны и для сеп­сиса. Однако при сепсисе:

• отсутствует эндемичность — он встречается во всех регионах земного шара;

• печень и селезенка увеличены умеренно, никогда не достига­ют такого размера, как при лейшманиозе;

• отсутствуют темная окраска кожи, лейшманоиды;

• может быть обнаружен первичный воспалительный очаг, ока­зывающий существенное влияние на клинические проявления болезни;

• возможно (в зависимости от этиологии) формирование пиеми-ческих очагов;

• из крови нередко удается высеять возбудителя;

— в крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз. Длительная лихорадка, астенизация, а иногда и быстрая потеря

массы тела, увеличение лимфатических узлов, лейкопения и лимфо-цитоз требуют проведения дифференциального диагноза с туберку­лезом. Затрудняет эту процедуру и тот факт, что при лейшманиозе в острой фазе отрицательными становятся и туберкулиновые пробы, к тому же туберкулез может сочетаться с леишманиозом. Отличают туберкулез следующие признаки:

— он не привязан к определенному региону;

• поскольку основной орган, поражающийся при туберкуле­зе, — легкие, можно выявить при рентгенографии типичные для туберкулеза изменения;

• возможны кровохарканья, легочные кровотечения;

• в мокроте при поражении легких часто обнаруживаются мико-бактерии туберкулеза;

• туберкулезные лимфоузлы могут нагнаиваться с последующим образованием длительно незаживающих свищей;

— печень и селезенка не увеличены или увеличены нерезко.

Цирроз печени сопровождается значительным увеличением пече­ни и селезенки, асцитом, нередко потерей массы тела, появлением вен на передней брюшной стенке, отеком голеней. Причиной раз­вития цирроза может быть как лейшманиоз, так и другие факторы, в том числе алкогольная болезнь печени (уточнить причину помога-

ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ _ 457

ет тщательно собранный анамнез жизни, изменение личности боль­ного) и вирусные гепатиты (уточнить этиологию нередко помогает выявление маркеров ВГ).

Длительная лихорадка, гепатоспленомегалия, бледность кожных покровов, лейкопения, анемия наблюдаются и при брюшном тифе. Его отличают:

• возможность возникновения заболевания повсеместно;

• отсутствие хронических форм;

• возможность развития тифозного статуса;

• умеренное увеличение печени и селезенки;

• появление розеолезной сыпи на туловище со 2-й недели бо­лезни;

• характерный (фулигинозный) язык во все периоды лихорадки;

• кишечные проявления — вздутие живота, задержка стула, по­ложительный симптом Падалки, возможность развития кишеч­ных кровотечений и перфораций с 3-й недели болезни;

• стойкая брадикардия.

Дифференцировать кала-азар приходится с многочисленными опухолями, гематологическими заболеваниями (саркоидозы, лимфо­гранулематоз, лейкозы и т. д.). Значительную роль в уточнении диаг­ноза играет подсчет форменных элементов крови, исследование ге­мограммы и миелограммы.

Суданскую форму висцерального лейшманиоза иногда приходит­ся дифференцировать с лоховым лимфогранулематозом, учитывая наличие при обоих заболеваниях пахового лимфаденита. Отличают паховую лимфогранулему:

• путь передачи — половой; таким образом, инфекция передает­ся от человека к человеку непосредственно;

• регионарному лимфадениту предшествует появление на поло­вых органах быстро эпителизирующейся безболезненной эро­зии;

• увеличение паховых лимфатических узлов сопровождается образованием на их поверхности кровоточащих язв;

• не характерно значительное увеличение селезенки.

При проведении дифференциального диагноза висцерального лейшманиоза с различными заболеваниями всегда следует помнить:

• о необходимости проводить в полном объеме специальные ис­следования, позволяющие исключить заболевание, с которым проводится дифференциальный диагноз;

• о частой микст-патологии при лейшманиозе;

• о большой частоте ложноположительных реакций при исполь­зовании серологических методов;

• об угнетении кожных реакций в острый период лейшманиоза (например, пробы с туберкулином).

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 458

Постлейшманиозный кожный лейшманоид имеет сходство преж­де всего с лепрой, их объединяют зона распространения заболева­ний, появление узлов на коже, характерная преимущественная ло­кализация (лицо, верхние конечности, верхняя часть туловища), длительное течение. Существуют различные варианты течения леп­ры, но основные ее отличия:

• образовавшиеся узлы крупные, имеют наклонность к слиянию (образуются крупные конгломераты) и изъязвлению;

• в зоне пораженных участков возникает анестезия;

— могут возникать поражения крупных нервных стволов, кон­ трактуры, мутиляции (самопроизвольное отторжение конечностей);

• образование лепром в костях приводит к возникновению па­тологических переломов;

• в лепрозных узлах обнаруживаются возбудители — Mycobac­terium leprae.

Лечение. Учитывая длительность курса лечения, необходимость парентерального ежедневного введения препаратов и постоянного контроля за эффективностью лечения, больных нужно госпитализи­ровать даже при удовлетворительном самочувствии. Их можно поме­щать в общие палаты, но следует изолировать от остролихорадящих, септических и других пациентов, которые могли бы стать причиной возникновения у больных лейшманиозом различных дополнительных инфекций и осложнений (помнить, что у них резко снижена реак­тивность организма).

Следует назначить усиленное питание с достаточным количест­вом белков и витаминов, так как больные нередко кахектичны.

Этиотропная терапия. Для лечения всех форм висцерального лейшманиоза применяются препараты пятивалентной сурьмы. Вы­бор препарата зависит, прежде всего, от региона, где произошло за­ражение.

Пентостам (натрия стибоглюконат) наиболее эффективен для лечения больных в Азии, англоговорящих странах Африки и боль­шинстве стран Европы. Препарат производят в виде раствора, со­держащего 100 мг пятивалентной сурьмы в 1 мл. Суточная доза — 20 мг/кг (максимальная суточная доза не должна превышать 850 мг). Курс лечения — 20 дней, при необходимости (это чаще бывает при лечении больных в Африке и Европе) курс лечения может быть продлен до 30 дней.

Препарат можно вводить внутримышечно и внутривенно (внут­римышечные инъекции болезненны). Внутривенно лучше вводить медленно в 5 % растворе глюкозы в соотношении 1:10. Возможны побочные реакции — тошнота, недомогание, сонливость (особенно при увеличении суточной дозы более чем 20 мг/кг), обязателен ЭКГ-контроль (не реже чем 2—3 раза в неделю), поскольку у боль-

ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ 459

ных могут выявлять различные изменения на ЭКГ (наиболее типич­ное— удлинение интервала QT). Если эти изменения носят непосто­янный (чаще перемежающийся) характер, вопрос о прекращении этиотропной терапии не ставится. Но описан случай смерти на фо­не проводимой терапии.

Глюкантим (меглюмина антимониат) более эффективен при ле­чении больных из Нового Света, франкоговорящих стран Африки и Европы.

Суточная доза, схема лечения, способ введения препарата, дли­тельность курса, возможные побочные реакции такие же, как и при лечении пентостамом. Но в 1 мл препарата (глюкантима) содержит­ся лишь 85 мг пятивалентной сурьмы.

Дозы препаратов (пентостама и глюкантима) могут быть увеличе­ны до 30 мг/кг в сутки, а длительность курса лечения — до 60— 90 дней в случаях, плохо поддающихся лечению или при возникно­вении рецидивов. Но при этом значительно увеличивается и веро­ятность возникновения побочных реакций.

В случаях, резистентных к стандартному лечению, можно встре­тить рекомендации по применению препарата пентамидина. Он до­статочно эффективен, но высокая токсичность, частота побочных реакций и осложнений резко ограничивают его применение.

Не оправдал надежды аллопуринол, который пытались назначать совместно с основными препаратами для лечения резистентных и рецидивирующих форм.

Наиболее эффективным для лечения резистентных форм оказал­ся амфотерицин В. Лечение этим препаратом начинают с суточной дозы 0,1 мг/кг, постепенно (через каждые 2 дня) увеличивая дозу (до суточной дозы 1 мг/кг), максимальная курсовая доза 1—2 г. Препарат вводят внутривенно медленно через день в 5 % растворе глюкозы. Амфотерицин В токсичен, но, к сожалению, пока альтер­нативы ему нет.

Во время лечения необходимо особенно внимательно следить за функцией почек (креатинин, мочевина, суточное количество мочи). Прогрессирующее повышение мочевины и креатинина — показа­ния для отмены препарата. Иногда в ходе лечения амфотерицином В может возникнуть необходимость в назначении антигистаминных средств, кортикостероидов (перед каждой инфузией) и гепарина.

Возможны побочные реакции и осложнения —• тошнота, рвота, кишечная колика, сонливость, головная боль, нефротоксическое действие, флебит в месте инъекций. Постепенное увеличе­ние дозы позволяет уменьшить частоту осложнений.

Для лечения лейшманиоза применяют и отечественный препа­рат солюсурынин (натриевая соль комплексного соединения пятива­лентной сурьмы и глюконовой кислоты). Препарат можно приме-

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 460

нять внутривенно, внутримышечно и подкожно (редко). Преимуще­ство отдают внутривенному введению, суточную дозу больной полу­чает в 2 приема в виде 5 % раствора. В первые дни суточная доза со­ставляет 0,03—0,05 г/кг, постепенно ее увеличивают, к 3—4-му дню она составляет 0,1 — 0,15 г/кг и на таком уровне остается до конца курса лечения, длительность которого составляет 20—22 дня. Курсо­вая доза солюсурьмина—1,4—1,6 г на 1 кг массы тела больного. Возможны осложнения — тошнота, рвота, коллапсы, кожная сыпь, боль в суставах.

Препарат противопоказан при резкой кахексии, острых инфек­ционных заболеваниях нелейшманиозной природы.

Больные с постлейшманиозными кожными лейшманоидами ле­чатся теми же препаратами, по той же схеме, хотя эффект от лече­ния меньше. Иногда лечение приходится проводить в виде преры­вистых циклов в течение многих месяцев.

Повышает эффективность противолейшманиозных препаратов на­значаемый одновременно а-интерферон. При значительной анемии рекомендуется переливание одногруппной крови или эритроцитар-ной массы. При возникновении или угрозе бактериальных осложне­ний показано назначение антибиотиков.

Спленэктомия — операция отчаяния. Она применяется тогда, когда гематологические показатели достигают критических величин, а все другие методы лечения (химиотерапия) оказываются неэффектив­ными. После спленэктомии количество лейкоцитов и эритроцитов сравнительно быстро возвращается к норме, но у больных повыша­ется риск развития интеркуррентных заболеваний. Особенно тяже­ло у них протекают пневмококковые пневмонии и малярия, которые нередко являются и причиной смерти. Именно поэтому перед опе­рацией рекомендуют провести вакцинацию пневмококковой вакци­ной, а лицам, проживающим в малярийной местности, — проводить химиопрофилактику малярии. Спленэктомия не исключает проведе­ния специфической терапии в полном объеме.

Признаки выздоровления:

• нормализация (стойкая) температуры тела;

• появление аппетита, увеличение массы тела, уменьшение (ис­чезновение) бледности кожных покровов;

• нормализация (или резкое сокращение) размеров печени и се­лезенки;

• нормализация гематологических показателей;

• значительное снижение уровня у-глобулина в сыворотке кро­ви, повышение уровня альбуминов (на этом фоне становится отрицательной формоловая проба);

• в более поздние сроки — появление положительной внутри-кожной пробы.

ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ 461

Весьма информативна стернальная пункция: в пунктатах костно­го мозга при выздоровлении амастиготы не обнаруживаются. Выяв­ление дегенеративных форм амастигот не позволяет говорить о вы­здоровлении, поскольку после прекращения лечения они легко трансформируются в исходные.

Порядок выписки из стационара. Больного можно выписывать по окончании курса лечения и достижения желаемого лечебного эффекта. Наблюдение за реконвалесцентом следует продолжать в течении 6—12 мес, а иногда и больше, поскольку в отдаленные сро­ки возможны рецидивы.

Профилактика. Общая профилактика — выявление и лечение больных людей, уничтожение больных бродячих собак и других ин­фицированных животных, обработка с помощью репеллентов мест

*

^{обитания москитов, защита жилищ от москитов с помощью сеток.}

Специфическая профилактика — разрабатывается.

462

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ

КОЖНЫЙ ЛЕИШМАНИОЗ

Кожный лейшманиоз — природно-очаговое трансмис­сивное заболевание, вызываемое различными видами дер­мотропных лейшманий, характеризующееся поражениями кожи с изъязвлениями и последующим рубцеванием.

Кожный лейшманиоз имеет различные названия (см. да­лее по тексту) в зависимости от клинических особенно­стей, зоны распространения.

Лат. — leishmaniasis cutanea.

Англ. — cutaneous leishmaniasis.

Возбудители кожного леишманиоза по своим морфологическим, культуральным свойствам не отличаются от возбудителей висце­рального леишманиоза. Основное их отличие — дермотропность, что и определяет особенности клинического течения.

Различные виды лейшманий, кроме того, адаптированы к опреде­ленным видам москитов-переносчиков и млекопитающим (основ­ной резервуар инфекции в природе), в связи с чем для Лейшмани­озов характерна строгая эндемичность. Отдельные штаммы лейш­маний могут различаться по степени вирулентности.

В соответствии с эпидемиологическими особенностями кожный лейшманиоз делят на следующие формы (рис. 37):

Кожный лейшманиоз

_т

Антропонозный Зоонозный Лейшманий мексиканского

(L. tropica) (L. major ^и бразильского комплексов

L. aethiopica)

Рис. 37

Классификация кожного леишманиоза .

Лейшманиозы Старого Света встречаются в странах Восточного полушария; переносчики — москиты рода Phlebotomus.

Лейшманиозы Нового Света регистрируются в странах Западно­го полушария, а переносчики — москиты рода Lutzomyia.

О клинических формах болезни, которые могут вызывать различ­ные виды дермотропных лейшманий Нового и Старого Света, дает представление табл. 25.

КОЖНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ 463

Таблица 25. Клинические формы Лейшманиозов

Эту классификацию, по-видимому, нельзя считать окончатель­ной. В некоторых регионах (в частности, в Доминиканской респуб­лике) выделяются и другие виды лейшмании, место которых в со­временной классификации не определено, а особенности течения вызываемой ими патологии изучаются.

Заболевание может протекать как острый самолимитирующий процесс (например, лейшманиоз, вызываемый L. major) или приоб­ретать хроническое течение (лейшманиоз, вызываемый L. tropica).

Примерная формулировка диагноза. Уточнение эпидемиологиче­ского анамнеза, наблюдение за особенностями течения заболевания помогают четче сформулировать диагноз.

1. Кожный лейшманиоз (мексиканский), течение средней тяжести.

1. Диффузный кожный лейшманиоз (L. aethiopica), течение сред­ней тяжести.

2. Антропонозный лейшманиоз, рецидивирующая форма (люпо-идный тип), тяжелое течение.

Тяжесть течения при кожном лейшманиозе определяется одним из следующих факторов (или их совокупностью): множественность и характер поражений, склонность к хронизации и рецидивам, при­соединение вторичной инфекции.

С учетом длительности инкубационного периода определения «острый», «хронический» обычно опускаются.

Патогенез. При укусе москита в кожу попадают промастиготы, в месте инокуляции они быстро проникают в макрофаги, в которых, превращаясь в амастиготы, начинают активно размножаться. При этом в макрофагах образуются токсические для амастигот вещест­ва. В эксперименте доказано, что способность макрофагов уничто-

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 464

жать лейшманий определяется в значительной степени количеством веществ, продукция которых заметно увеличивается в активирован­ных макрофагах. Полагают, что такая паразитоцидная способность является генетически обусловленным свойством макрофагов и сте­пень ее зависит от конкретного вида лейшманий.

В типичных случаях в зоне проникновения лейшманий скапливает­ся огромное количество макрофагов «нафаршированных» амастигота-ми. Их окружают лимфоциты и плазматические клетки, количество которых растет. В результате_ формируется местная гранулематозная реакция. В дальнейшем происходит элиминация паразитических кле­ток, появляются эпителиоидные и гигантские клетки Лангханса.

В период активного разрушения паразитов продукты их распада оказывают непосредственное действие на окружающие ткани, след­ствием чего является отек поверхностного слоя дермы, повреждение коллагена и эластина, а в ряде случаев — их некроз, в капиллярах — отек и пролиферация эндотелия, иногда — васкулит с последующей облитерацией сосудов.

В формировании местного некроза существенная роль принадле­жит иммунным комплексам, образующимся в результате появления в крови фрагментов (антигенов) погибших лейшманий.

Чем выше патогенность лейшманий, тем сильнее выражены из­менения в ткани и сосудах при высвобождении паразитарного ан­тигена. Возникающие при различных клинических формах болезни характерные местные изменения отражают сложные взаимоотно­шения между паразитами (их свойствами, количеством, активнос­тью размножения) и организмом человека.

При кожном лейшманиозе рано формируется клеточная гиперчув­ствительность замедленного типа, что способствует стиханию мест­ного процесса. Более постепенное нарастание активности ее способ­ствует развитию диффузного кожного лейшманиоза. При этом в зоне поражения обнаруживается огромное количество инвазирован-ных макрофагов и незначительное число лимфоцитов. В дальней­шем из первичного очага такие макрофаги током крови разносятся по всему организму, оседая в дерме и формируя вторичные очаги. Пребывание лейшманий в кровяном русле не сопровождается по­вреждением внутренних органов, так как они не обладают висцеро-тропностью. В отдельных случаях (кожный лейшманиоз, вызван­ный, например, L. mexicana) лейшманий могут из первичного очага распространяться и лимфогенно, формируя недалеко от него не­большие вторичные узелки, а в отдельных случаях даже вызывая появление регионарного лимфаденита.

При патологии, вызываемой L. brasiliensis и L. panamensis, в про­цесс могут вовлекаться слизистые оболочки носа и ротоглотки (кожно-слизистый лейшманиоз), что, вероятно, обусловлено осо-

КОЖНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ 465

бенностями возбудителей. При этом повреждение слизистых оболо­чек, разрушение кровеносных сосудов нередко приводят к повреж­дению нёба и хрящей носа.

Остается неясным, почему в дальнейшем, несмотря на выражен­ную клеточную гиперчувствительность и наличие циркулирующих антител, далеко не всегда обеспечивается самопроизвольное прекра­щение патологического процесса.

Если выздоровление все же наступает, оно, как полагают, обус­ловлено в основном клеточным иммунитетом, хотя и не исключают­ся другие механизмы, которые пока изучаются.

После перенесенного заболевания формируется стойкий (пожиз­ненный) иммунитет к тому штамму лейшманий, которые вызвали заболевание. Однако есть сведения, что после лейшманиоза, вы­званного L. major, возникает иммунитет и к L. tropica, a L. brazilien-sis формирует иммунитет и к L. mexicana. До сих пор неизвестно, является ли сформировавшийся иммунитет стерильным.

Клиника. /. Кожный лейшманиоз Старого Света. 1. Зоонозы.

Лейшманиоз,' вызываемый L. major (сельская, влажная, остроне-кротизирующаяся формы, мургабская язва, пендинская язва, вто­рой тип болезни Боровского и др.).

Инкубационный период обычно короткий — 2—6 нед, но в экс­перименте он может растягиваться до 3 лет.

В месте внедрения возбудителя (чаще всего это открытые части тела) появляется небольшой бугорок до 3—4 мм в диаметре, обыч­но безболезненный, но в некоторых случаях может возникать и умеренная болезненность. Локализоваться первичное поражение может на любом участке, кроме ладоней и волосистой части голо­вы, редко бывает на веках.

Бугорок быстро увеличивается. Если он одиночный, то может достигать 1,5 см в диаметре, а иногда и больше, если их много (в от­дельных случаях количество бугорков может исчисляться десятка­ми), они бывают значительно меньших размеров. Спустя несколько дней в области бугорка возникает язва. Сначала она покрыта тон­кой нежной чешуйкой, которая, отторгаясь, открывает мокнущую поверхность с обильным сначала серозным, затем серозно-гнойным отделяемым. На поверхности язвы быстро образуется корка. Края язвы приподняты, подрыты, окружены отеком и зоной яркой гипе­ремии. Обычно эти язвы не подвержены вторичному инфицирова­нию.

Через 2—3 дня дно язвы очищается, отек спадает и на дне язвы видна гранулирующая поверхность. Постепенно грануляции полно­стью заполняют возникший дефект, избыток грануляций отторгает­ся. На месте язвы формируется рубец. Обычно этот процесс длится до 4—5 мес.

30-1-3222

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 466

Одиночные язвы могут вызывать неприятные последствия при локализации на лице (косметический дефект). Если язв много и рас­положены близко одна от другой, они обычно сливаются. В этом случае процесс выздоровления затягивается. При локализации язв в области суставов (локтевых, лучезапястных) при их рубцевании могут развиться тяжелые контрактуры. Такие множественные пора­жения чаще бывают у приезжих (неиммунных) лиц.

Особенностью лейшманиоза, вызываемого L. major, является воз­можность формирования вторичных язв, расположенных рядом с основной язвой. Нередко в этих случаях возникает и регионарный лимфаденит.

Лихорадка не характерна для всех форм кожного лейшманиоза. Она бывает иногда при множественных высыпаниях (невысокая), но главным образом при присоединении вторичной инфекции, что бывает нечасто.

Кожный лейшманиоз, вызываемый L. aethiopica, имеет 2 основ­ных клинических варианта:

— восточная язва (протекает, как лейшманиоз, вызываемый L. major);

— диффузный кожный лейшманиоз. Обычно он начинается в виде одного, реже — нескольких узелков, чаще локализующихся на лице. Они постепенно увеличиваются, не изъязвляясь, вслед за этим образуются новые узлы на различных частях тела. Больше всего их на лице, конечностях, ягодицах. Эти узлы, сливаясь, пре­ вращают пораженную поверхность в сплошные бугры, напомина­ ющие лепрозные. Изъязвлений не бывает, самопроизвольно узлы не рассасываются. Полагают, что в основе развития такой формы у местных жителей (Эфиопия) лежит анэргия к лейшманиям.

2. Антропонозы. Кожный лейшманиоз, вызываемый L. tropica (антропонозный, первый тип болезни Боровского, сухая язва, вос­точная язва и др.).

Долгое время считалось, что этот лейшманиоз не встречается среди животных. Но сейчас в Иране, Ираке, Индии обнаружены со­баки с лейшманиозными язвами на ушах, губах, носу, из них выде­лены L. tropica. Вероятно, как антропоноз его еще пока рассматри­вают по традиции.

Инкубационный период может длиться от 2 мес до 4—5 лет. За­болевание развивается очень медленно, постепенно, без каких бы то ни было общих проявлений, поэтому небольшой бугорок (обычно одиночный), возникший в месте внедрения лейшманий, больной мо­жет долго не замечать, особенно если он локализован не на лице. Размеры бугорка сначала невелики (до 2—3 мм в диаметре), но при внимательном осмотре (особенно с помощью лупы) можно обнару­жить на его поверхности небольшое вдавление с прозрачной неж-

КОЖНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ 467

ной чешуйкой. Рост бугорка происходит очень медленно, нередко лишь через полгода, а иногда и позже он, увеличившись в 3—4 раза, приобретает характерный вид: бурого цвета узел, покрытый чешуй­чатой коркой, под которой образуется язва, покрытая гнойным нале­том, но отделяемое из язвы незначительное (в отличие от зоонозно-го лейшманиоза), отсюда и название — сухая язва. Язва имеет ин­фильтрированные подрытые края, окружена отеком и зоной умерен­ной гиперемии. Рубцевание язвы идет медленно, грануляции слабые, на месте язвы образуется обезображивающий атрофичный рубец. Весь процесс может продолжаться 1—2 года.

Значительно менее благоприятно протекает характерный для кожного лейшманиоза, вызванного L. tropica, рецидивирующий лейшманиоз. При этом язва тоже начинает рубцеваться в цент­ре, но на периферии ее активный процесс продолжается, язва как бы расползается в стороны, в результате в дальнейшем образуются обширные обезображивающие рубцы.

При другом варианте (люпоидная, или туберкулоидная, форма) основным элементом являются небольшие бугорки, нередко сливающиеся в сплошную неровную поверхность. Отдельные бугор­ки могут изъязвляться, а по краям инфильтратов образуются новые бугорки, способствуя росту этих инфильтратов. На месте язвочек об­разуются рубцы.

Рецидивирующие (хронические) формы могут длиться годами. Описаны случаи, когда заболевание продолжалось 20 лет. Эти фор­мы не склонны к самоизлечению, плохо поддаются и медикаментоз­ной терапии.

II. Кожный лейшманиоз Нового Света. Заболевания лейшманио- . зом распространены в Южной Америке, встречаются и в южных штатах США. Четкая эндемичность заболеваний, вызванных отдель­ными возбудителями, отражена в общепринятых их названиях.

Кожные Лейшманиозы Нового Света в основном имеют те же клинические признаки, что и зоонозные Лейшманиозы Старого Света, но нередко протекают тяжелеее. К тому же они могут иметь и небольшие клинические отличия.

1. Мексиканский комплекс. Мексиканский кожный лейшманиоз (язва Чиклеров, язвы побережья залива). Возбудитель — L. mexicana, переносчик — Lu. olmeca olmeca. Основная группа риска — сборщи­ки каучука, рубщики леса, среди которых в первый год работы за­болевает почти 30 %. Встречается в Южной Мексике, Гватемале, на юге США, в Гондурасе.

Лейшманиозные элементы чаще бывают одиночные, безболезнен­ные, у 60% заболевших локализуются на ушной раковине. По свое­му внешнему виду и динамике напоминают таковые при зоонозном лейшманиозе. У большинства больных они заживают самостоятель­но*

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ

468

но через несколько месяцев, часто оставляя деформацию ушной ра­ковины. Но нередко заболевание принимает хроническое течение, продолжаясь много лет.

Амазонский кожный лейшманиоз. Возбудитель — L. amazonensis, переносчик — Lu. flavis cutellota. Заболевание возникает чаще у рабо­тающих в лесу (сборщики каучука в лесах в районе реки Амазонки).

Характерны одиночные, иногда множественные язвы на коже, которые редко заживают спонтанно. Язвы чаще локализуются на нижних конечностях. У 30 % заболевших, если не проводится лече­ние, в дальнейшем возникает диффузный кожный лейшманиоз.

Венесуэльский кожный лейшманиоз. Возбудитель — L. venesue-lensis, переносчик (предположительно) — Lu. olmeca bicolor. Заболе­вают жители горных районов Венесуэлы.

При этой патологии образуются единичные безболезненные узелки и язвы, которые самостоятельно рубцуются примерно через 6 мес.

2. Бразильский комплекс. Бразильский кожный лейшманиоз (син. — утаподобный). Возбудитель — L. braziliensis, переносчик — Lu. well-comei. Встречается в Бразилии, Эквадоре, Перу, Венесуэле, Боли­вии, Парагвае, Колумбии.

На коже появляются узлы, а затем единичные или множествен­ные язвы, размеры их различные (мелкие и крупные). В начальный период нередко поражаются сосуды и регионарные лимфоузлы. Че­рез 6—18 мес у части больных может спонтанно наступить выздо­ровление. Но у большинства (80 %) при отсутствии лечения разви­вается кожно-слизистый лейшманиоз.

Панамский кожный лейшманиоз. Возбудитель — L. panamensis, переносчик — Lu. trapidoi. Заболевают сельскохозяйственные рабо­чие преимущественно в сезон дождей. Зона распространения — Панама и прилежащие районы Колумбии.

На коже появляются узлы, которые, изъязвляясь, превращаются в кратерообразные язвы. Самопроизвольное выздоровление не на­ступает.

Гвианский кожный лейшманиоз, Возбудитель — L. guyanensis, переносчик — Lu. umbratilis. Эти москиты ведут активный образ жизни и в дневное время (в отличие от большинства видов). Зона распространения — Коста-Рика, Панама, Гвиана. Группа риска — работающие в лесу.

Образуются кожные узелки, изъязвление не характерно. Способ­ность лейшманий распространяться из первичного очага приводит к формированию множественных вторичных узелков и регионар­ного лимфаденита. Характерно длительное упорное течение.

Перуанский кожный лейшманиоз (син. — ута). Возбудитель — L. peruviana, переносчик — Lu. verrucarum, Lu. peruensis. Заболевают

КОЖНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ 469

преимущественно дети, проживающие в Перуанских Андах и высо­когорных районах Аргентины. В некоторых высокогорных селах яочти 90 % инфицированы.

Характерно появление единичных или множественных элемен­тов (как при зоонозном лейшманиозе), заживающих спонтанно че­рез 3—4 мес.

Диффузный кожный лейшманиоз, возникающий при инфициро­вании L. mexicana и L. amazonensis, по клиническому течению напо­минает вызываемый L. aethiopica (см.).

III. Кожно-слизистый лейшманиоз (син. — эспундия). Прежде счи­тали, что эта клиническая форма лейшманиоза встречается лишь в Новом Свете при инфицировании L. braziliensis и реже — L. рапа-mensis. Но появились сообщения о том, что подобные формы встречаются и в странах Старого Света — в Эфиопии в результате инфицирования L. aethiopica (как первичное проявление инфекции) и в Судане.

Эта клиническая форма возникает на фоне уже имеющихся пора­жений кожи — иногда на ранних стадиях болезни, иногда спустя не­сколько месяцев и даже лет. При этом возбудители метастатически попадают в слизистую оболочку щек, носа, ротоглотки, где в резуль­тате образуются язвы, отек. Патологический процесс локализуется главным образом в глубине слизистой оболочки носа, амастиготы на­ходятся в пролиферирующем эндотелии сосудов. Прогрессирование процесса приводит к разрушению мягких тканей, хрящей носа и его деформации, а выраженный, длительно сохраняющийся отек форми­рует характерный для этой формы «нос тапира». Боль при этом мо­жет быть значительной, но иногда отсутствует.

Заболевание все время прогрессирует, никогда самопроизвольно" не заканчивается. Эта клиническая форма наиболее часто бывает причиной летальных исходов вследствие присоединения вторичной инфекции, асфиксии.

Для суданской формы характерно появление язв на слизистой оболочке щек и их медленная эволюция.

Осложнения. Осложнения связаны главным образом с присоеди­нением вторичной микрофлоры, развитием пневмоний, особенно часто встречающихся при кожно-слизистых формах.

Исходы. При некоторых кожных формах возможно самопроиз­вольное полное излечение, при других — неплохой эффект дает лишь своевременно начатая терапия. Не свойственно самоизлечение реци­дивирующим, диссеминированным и кожно-слизистым формам. Да­же упорное лечение этих форм не всегда дает желаемый эффект. После перенесенного заболевания нередко остаются рубцы, которые (в зависимости от локализации и распространенности) приводят к тя­желым косметическим дефектам или нарушению функции суставов.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 470

Методы диагностики. Общеклинические методы существенных изменений не выявляют, особенно на ранних стадиях и при нали­чии единичных поражений.

Специфическая диагностика. Возможности использования и диа­гностическая ценность различных методов диагностики неодинако­ва при различных клинических формах Лейшманиозов.

Паразитологический метод. Так как дифференциальная диагнос­тика при Лейшманиозах на основании только клинических признаков бывает достаточно сложна, необходимо подтвердить диагноз выявле­нием возбудителя.

При кожном и диссеминированном кожном Лейшма­ниозах в зоне поражения возбудители обнаруживаются легко. Боль­ше всего их в соскобах из утолщенных краев язвы или в пунктатах из лейшманиом. Мазки окрашивают по методу Романовского—Гим-зы. Непригодны для исследования мазки, содержащие кровь, гной или эпителиальный детрит.

При рецидивирующем и кожно-слизистом Лейшманио­зах в зоне поражения лейшманий очень мало, обычным методом об­наруживаются они с трудом. Поэтому взятый материал следует сеять на среду NNN (ответ получают через 3 нед) или среду Шнейдера (от­вет получают через 7 дней).

Лейшманий в некоторых случаях могут быть высеяны из крови и костного мозга, несмотря на то что висцеральные поражения не развиваются.

Серологические методы. Все методики, используемые при висце­ральном лейшманиозе, пригодны и при кожном лейшманиозе (при всех его формах).

В ранний период (первые месяцы болезни) серологические реак­ции отрицательны у большинства больных (80 %); раньше реакции становятся положительными при кожном лейшманиозе, вызванном L. major. При других Лейшманиозах антитела появляются в различ­ные сроки, титры их непостоянны и не всегда коррелируют с выра­женностью клинических проявлений. Кроме того, возможны лож-ноположительные результаты (см. «Висцеральный лейшманиоз»).

Кожный тест становится положительным у всех больных кож­ ными формами и кожно-слизистым леишманиозом через 3 мес от начала болезни. Он бывает резко положительным при рецидивирующем кожном лейшманиозе, но остается отрица­ тельным во все периоды болезни при диссеминированном кожном лейшманиозе. „

Полагают, что без учета эпидемиологических и клинических дан­ных этот тест оценивать не следует, так как возможны ложнополо-жительные результаты, тест не строго специфичен.

КОЖНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ 471

Критерии диагноза. Диагноз кожного лейшманиоза помогают обосновать:

• эпидемиологический анамнез (изучается очень тщательно, сле­дует помнить, что развитие болезни возможно и спустя много лет после пребывания в неблагополучном регионе);

• характерный вид язвы и динамика ее развития;

• часто — отсутствие боли в зоне поражения;

• отсутствие лихорадки;

• отсутствие выраженных гематологических сдвигов;

• отсутствие органных (висцеральных) поражений.

Диагноз становится достоверным при обнаружении лейшманий в биопсийном материале, соскобах с краев язв или при посеве на спе­циальные среды. Серологические методы и кожные пробы решаю­щей роли не играют.

Дифференциальный диагноз. Кожные проявления бывают и при некоторых формах висцерального лейшманиоза. Основное отличие кожного лейшманиоза: он никогда не сопровождается повреждени­ем внутренних органов.

Ведущие клинические признаки кожного лейшманиоза — кожные поражения, это или изъязвляющиеся, длительно не заживающие кожные бугорки (одиночные или множественные), оставляющие по­сле себя рубцы, или множественные, сливающиеся в конгломераты узлы с локализацией на различных частях тела, но чаще всего на ли­це. Поэтому и дифференциальный диагноз следует проводить с забо­леваниями, имеющими сходные клинические проявления.

Фурункулез отличается:

• отсутствием соответствующего эпидемиологического анам­неза;

• наличием яркой гиперемии, напряжения и резкой болезнен­ности в зоне воспаления;

• при вскрытии фурункула выделяется обильный гной, но язва не формируется;

• часто выражены общетоксические реакции (недомогание, ло­мота в теле, лихорадка);

• вскрывшиеся фурункулы не оставляют после себя рубцов;

• в крови — нейтрофильный лейкоцитоз;

• при посевах содержимого гнойников обнаруживают большое число гноеродных бактерий (чаще стафилококков).

При лепре (лепроматозный тип):

• в начальный период возникает не бугорок, а эритематозное пятно, в последующем — инфильтраты в виде бляшек;

• возможна генерализованная лимфаденопатия;

• часто возникают ирит, иридоциклит, приводящие к слепоте;

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ

472 -

— характерно поражение внутренних органов (печень, легкие) и костей;

— постепенно возникает анестезия в зоне поражения. При туберкулоидном типе лепры:

• заболевание чаще начинается с появления четко очерченных пятен, бляшек;

• в зоне поражения рано утрачивается болевая и температурная чувствительность, нарушено потоотделение;

• на отдельных пораженных участках кожи выявляются очаги атрофии и депигментации;

• часто возникают полиневриты с последующими различными неиротрофическими нарушениями (вплоть до мутиляции конечностей).

Фрамбезия имеет такие отличительные признаки:

• поражение обычно локализуется на ногах и руках, на лице — редко;

• динамика развития первичных элементов быстрая;

• первичная язва (фрамбезома) может достигать 10 см в диаметре;

• первичная язва имеет обширные грануляции малиново-крас­ного цвета (напоминает малину), она заживает, не оставляя рубца;

• заболевание сопровождается общетоксическими проявления­ми, лихорадкой;

• в стадии генерализации (2—4-й месяц болезни) появляются при­знаки поражения костей, может возникать макулопапулезная сыпь;

• возможно поражение ладоней;

•— характерно развитие упорного гиперкератоза.

Необходимость проведения дифференциального диагноза кожно­го леишманиоза с фрамбезией возникает очень часто, учитывая то, что оба заболевания регистрируются в одних регионах.

Весьма сходен с кожным лейшманиозом кожный бластомикоз в на­чальный период болезни, но отличить его помогают такие признаки:

• образование пустулы, а иногда и пузырей в зоне поражения;

• большой размер первичного очага (до 3—4 см);

• появление вторичных очагов в местах расчесов;

• инфекция может распространяться воздушно-пылевым путем с развитием тяжелых легочных повреждений.

Кожный лейшманиоз на ранних стадиях при наличии одной или нескольких язв приходится дифференцировать с твердым шанкром при сифилисе; который отличают такие признаки:

• образующаяся при сифилисе язва может иметь значительно большие размеры (до 3 см и более в диаметре);

• наиболее частая локализация — промежность, область поло­вых органов;

• экстрагенитальные шанкры встречаются редко, но они болез­ненны;

КОЖНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ 473

• при экстрагенитальном расположении шанкров (при аутоино-куляции их может появляться множество) возникает генерализо­ванная лимфаденопатия;

• шанкры самопроизвольно, без образования корочек, исчезают через 3—б нед.

В отделяемом из шанкра обнаруживают спирохеты.

При наличии единичной, медленно заживающей кожной лейш-маниоме всегда следует подумать о злокачественной опухоли. По­скольку за динамикой процесса в этом случае следить нет времени, немедленное паразитологическое и гистологическое исследование поможет уточнить диагноз.

Лечение. Вопрос о целесообразности госпитализации решается индивидуально, учитывая отсутствие интоксикации и безопасность больных для окружающих.

Главный критерий отбора — характер и объем планируемой те­рапии.

Существует даже мнение, что самолимитирующие формы кож­ного лейшманиоза, которые не переходят в диссеминированный или кожно-слизистый лейшманиоз, можно не лечить (это, главным образом, Лейшманиозы Старого Света, Лейшманиозы Нового Света подлежат обязательному лечению).

Этиотропное лечение проводится теми же препаратами, что и при висцеральном леишманиозе (пентостам и глюкантим в тех же дозах, курс лечения 20 дней, при эспундии — не менее 30 дней).

При неэффективности препаратов пятивалентной сурьмы пере­ходят на другие средства, обладающие противолейшманиозным действием. Можно назначать амфотерицин В в тех же дозах, что и при висцеральном леишманиозе. При непереносимости препаратов пятивалентной сурьмы можно проводить лечение и пентамидином, несмотря на его токсичность (4 мг/кг в сутки 3 раза в неделю в те­чение нескольких месяцев).

В Колумбии и Бразилии хороший эффект получен при лечении кожного лейшманиоза нифуртимоксом (10 мг/кг в сутки не менее 4 нед), но препарат мало эффективен для лечения кожно-слизистых форм и к тому же дает немало побочных реакций.

Если по каким-либо причинам невозможна парентеральная тера­пия, рекомендуют назначать кетаконазол по 600 мг 1 раз в день в течение 4 нед. Этот препарат наиболее эффективен при панамском леишманиозе (до 70 % больных излечиваются), но неэффективен при бразильском.

Как и при висцеральном леишманиозе, ни один метод лечения не дает гарантии полного успеха; рецидивы возможны в различные сроки после окончания лечения.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ 474

Патогенетическое лечение. На фоне лечения могут возникать при­знаки обострения в форме тяжелых местных воспалительных реак­ций за счет усиления антигенного раздражения на фоне массивной гибели лейшманий. Через несколько дней эта реакция стихает, но иногда возникает необходимость в назначении кортикостероидов, особенно при эспундии, так как отек пораженной слизистой оболоч­ки дыхательных путей может быть опасен для жизни больного.

Вторичное инфицирование лейшманиозных язв не характерно, поэтому необходимости в местном, а тем более в парентеральном применении антибиотиков не возникает.

Усиливает действие специфических средств местное прогрева­ние кожи до 40—41 °С.

Иногда при эспундии после излечения больного возникает необ­ходимость в проведении реконструктивной операции.

Профилактика. Общая профилактика заключается в защите поме­щений от москитов, регулярной дезинсекции помещений, для рабо­тающих в лесу — ношение защитной одежды. В местах, где обитают переносчики, необходимо особое внимание уделять выявлению боль­ных, их лечению, контролю за качеством лечения.

Опыт специфической профилактики имеется лишь в отношении кожного лейшманиоза, вызванного L. major, в государствах, где имелись гиперэндемичные очаги (Израиль, Иран, Среднеазиатские республики бывшего СССР). Профилактика проводилась вакциной, содержащей живые промастиготы L. major. Возникал естественный инфекционный процесс, в месте введения образовывалась одна язва, полное выздоровление наступало примерно через год. Хрони­ческие формы не развивались. В дальнейшем привитые не заболе­вали, находясь на эндемичной территории.

Однако метод вакцинации живыми вакцинами вызывает много скептических замечаний. Прежде всего, вакцинированные должны находиться за пределами очага лейшманиоза до тех пор, пока не сформируется иммунитет; необходимо осуществлять строгий кон­троль за состоянием иммунной системы вакцинированного, потому что при ослаблении иммунитета возможен рецидив. А так как во­прос о характере иммунитета при кожном лейшманиозе (стериль­ный или нестерильный) остается открытым, возможно, эти люди всю жизнь подвержены угрозе рецидивов, как и те, кто перенес ес­тественное заражение. Поэтому необходимо четко взвешивать сте­пень риска, показания, прежде чем назначать такую вакцинацию.

Для профилактики других Лейшманиозов вакцинальных препара­ тов нет. *

ГЕЛЬМИНТОЗЫ 475

_{Гельминтозы}

Филяриатозы

(общая характеристика)

Филяриатозы (филяриозы, филяриидозы) — группа тропических гельминтозов, вызываемых круглыми червя­ми семейства Filariidae, для которых характерен транс­миссивный механизм передачи и хроническое течение.

Лат. — filariatosis.

Англ. — filariasis.

Краткие исторические сведения. Слоновость как одно из наиболее часто встречающихся заболеваний у жителей некоторых тропических регионов давно привлекало внимание исследователей. До середины XIX в. этиология слоновости, в также гидроцеле и некоторых других патологических состояний, сочетающихся со слоновостью и встреча­ющихся только в определенных регионах, оставалась неясной. Но в 1863 г. Demarquay обнаружил мелких гельминтов, получивших впо­следствии название «микрофилярии», в серозной жидкости при гид­роцеле; подобные организмы были затем обнаружены в хилезной моче (О. Wucherer, 1868), в крови (Lewis, 1872), а несколько позднее (1877) Bancroft обнаружил зрелых гельминтов в содержимом нагноив­шихся лимфатических узлов. Как оказалось, гельминты, обнаружен¹ ные ранее (микрофилярии), были личиночной стадией найденных Bancroft гельминтов (филярий), а заболевания, вызываемые ими, по­лучили название «Филяриатозы». Работы, проведенные P. Manson в конце 70-х годов XIX в., позволили уточнить некоторые очень важные эпидемиологические закономерности, касающиеся Филяриатозов, в частности роли кровососущих насекомых в их распространении.

В последующие годы было установлено, что существует немало гельминтов этой группы, передающихся трансмиссивным путем: возбудители онхоцерхоза (Leuckart, 1893), бругиоза (S. L. Brag, 1927) и др. Были изучены закономерности развития гельминтов в орга­низме человека и переносчиков, разработаны методы лечения.

Общая характеристика Филяриатозов. Филяриатозы имеют много общих признаков, позволяющих объединить их в единую группу:

— возбудители — мелкие тонкие круглые биогельминты, имеющие сходное строение и сходный цикл развития с участием позво­ночных (в том числе человека) и насекомых-переносчиков;

ГЕЛЬМИНТОЗЫ 476

• вызываемые ими заболевания характеризуются хроническим течением;

• сходны методы выявления паразитов, их окраски;

• для лечения различных гельминтозов этой группы применяют одинаковые препараты;

• для Филяриатозов характерна строгая эндемичность, обуслов­ленная адаптацией гельминтов к определенным кровососущим насекомым, обитающим в соответствующих регионах;

• Филяриатозы — болезни жарких стран, так как насекомые-пе­реносчики обитают преимущественно в зонах с субтропичес­ким и тропическим климатом.

Филярии — двуполые живородящие паразиты, в цикл развития которых включаются кровососущие насекомые (промежуточный хозяин) и человек (окончательный хозяин). Насекомое заражается при сосании крови больного человека или носителя микрофилярии. При этом в его желудок вместе с кровью проникают незрелые ли­чинки (микрофилярии), которые созревают в течение 5—10 дней, увеличиваясь в размерах. Зрелые личинки при очередном кровосо-сании попадают в организм человека (реже — других животных, преимущественно обезьян), где, последовательно проходя 2 стадии развития, достигают половой зрелости (место созревания и после­дующего обитания половозрелых гельминтов зависит от их вида).

Самки филярий в 2 раза больше самцов. После оплодотворения самка рождает множество (до 50 тыс. в сутки) мелких незрелых ли­чинок — микрофилярии, которые обитают в кровеносных сосудах или в подкожной клетчатке (зависит от вида гельминта).

От момента заражения человека до появления в его крови микро­филярии проходит от 3 мес до 1,5 года. Некоторые микрофилярии, паразитирующие в крови, в поверхностных сосудах появляются ли­бо только в ночное, либо только в дневное время (соответственно ночные или дневные периодичные штаммы), т. е. лишь тогда, когда происходит массовый вылет соответствующих насекомых-перенос­чиков. Остальное время суток эти штаммы находятся в глубоких кровеносных сосудах внутренних органов. Но существуют и субпе­риодичные штаммы микрофилярии, которые постоянно пребывают в поверхностных сосудах.

При очередном кровососании микрофилярии с кровью попадают в желудок насекомого, а затем проходят там свой цикл развития.

Взрослые гельминты в организме человека могут сохраняться до 10—15 лет, микрофилярии — несколько месяцев.

Гельминты имеют нитевидную форму (отсюда название — «нит­чатка», но они различаются между собой размерами, наличием или отсутствием чехлика, расположением ядер, структурой головного и хвостового концов и т. д. Чтобы изучить их детально, пользуются

ФИЛЯРИАТОЗЫ 477

окраской по Романовскому — Гимзе, в результате гельминт окра­шивается в синий цвет, его ядро — в красный.

Актуальность. Филяриатозы относятся к числу наиболее распрост­раненных на земле заболеваний. В неблагополучных по филяриатозу регионах проживает около 2/3 населения земного шара. По офици­альным данным ВОЗ, к 1975-му году в мире насчитывалось около 250 млн больных лимфатическим филяриатозом; их число несколько уменьшилось в последующие годы благодаря активным методам борь­бы с переносчиками, внедрению программ массовой санации боль­ных в эндемичных регионах. Но и сейчас, к началу XXI в., более 120 млн человек, преимущественно проживающих в регионе Индоне­зийского архипелага, инфицированы филяриями, вызывающими эту патологию.

Важнейшей проблемой развивающихся стран является онхоцер-коз, так как заболевание приводит к слепоте. По весьма неполным данным, в мире насчитывается около 500 тыс. человек, ослепших вследствие перенесенного онхоцеркоза.

В эндемичных регионах индекс зараженности может достигать 50%, а это бывает причиной того, что жители вынуждены покидать привычные места обитания. В свою очередь, переселение инвазиро-ванных на новые земли создает при наличии переносчиков условия для распространения гельминтозов среди неиммунных лиц, у кото-оых заболевание может протекать более стремительно и более тя-кело.

В Украине Филяриатозы не встречаются. Но большой поток миг­рантов из стран Юго-Восточной Азии, а также деловые и туристи­ческие поездки наших граждан в эти страны и некоторые африкан­ские регионы не исключают того, что врачам придется встретиться с заболеваниями, которые прежде казались экзотичными и пред­ставляли чисто теоретический интерес. Именно к таким заболева­ниям относятся Филяриатозы.

Эпидемиология. Филяриатозы — антропонозы. Передача заболе­вания с помощью переносчиков идет от человека к человеку, лишь некоторые из субпериодичных штаммов могут сохраняться в орга­низме определенных видов животных (см. дальше).

Микрофилярии сумели удивительно приспособиться к жизнен­ному ритму переносчиков: там, где переносчики активизируются преимущественно в ночное время, они появляются в поверхност­ных кожных сосудах ночью (это характерно для периодичных штаммов W. bancrofti и Brugia маїауі), оставаясь днем в глубоких со­судах; субпериодичные штаммы этих микрофилярии в поверхност­ных сосудах циркулируют круглосуточно с пиком в дневное время. Более того, даже преимущественная локализация микрофилярии в поверхностных сосудах (верхняя или нижняя часть туловища) опре-

ГЕЛЬМИНТОЗЫ 478

деляется особенностями передвижения переносчиков (на каком расстоянии от земли они находятся, а в связи с этим — какая часть тела человека является объектом нападения для кровососущих на­секомых-переносчиков) .

Зона обитания переносчиков, а следовательно, и зона распрост­ранения заболеваний — преимущественно области с теплым влаж­ным климатом (тропики и субтропики).

Восприимчивость высокая (практически всеобщая). В эндемич­ных регионах (а это многие страны Африки, Центральной и Юж­ной Америки, Юго-Восточной Азии от Кореи до Индии, острова Ти­хого океана) заражаются еще в раннем возрасте, а к 15—25 годам и тем более после 30 лет уже отчетливо видны последствия много­кратных заражений.

Классификация. В основе классификации Филяриатозов лежит тропность гельминтов. В соответствии с этим выделяют:

1. Лимфатические Филяриатозы (Филяриатозы лимфатической системы):

• вухерериоз (возбудитель — Wuchereria bancrofti);

• брутиоз:

• брутиоз malayi (возбудитель — Bragia malayi);

• брутиоз timori (возбудитель — Brugia timori).

Для них характерны преимущественная локализация зрелых гель­минтов в лимфатических узлах и сосудах, формирование слоновости и других осложнений, обусловленных нарушением движения лимфы.