Арбовирусные заболевания

• нередкое увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов;

• болезненность при пальпации по ходу нервных стволов;

• брадикардия во все периоды болезни;

• отсутствие поражения печени, желтухи;

• отсутствие гематурии, в осадке мочи — вакуолизированные и зернистые клетки почечного эпителия;

• замедленная СОЭ.

При ГЛПС в отличие от КГЛ:

• бывает продром;

• боль в суставах интенсивнее, чем в мышцах;

• лихорадка одноволновая;

• закономерно расстройство зрения (снижение остроты, изме­нение цветовосприятия, «мелькание мушек», «туман», резь в гла­зах);

• возможны кровоизлияния в склеры (одно- или двусторон­ние);

• на фоне гиперемии лица выделяется бледный носогубный тре­угольник;

• геморрагии определяются преимущественно в виде полос, воз­никают с первых дней болезни;

• закономерно поражаются почки (вплоть до развития ОПН), возможен разрыв капсулы почки;

— печень не поражена, желтухи нет. Дифференциальный диагноз с желтой лихорадкой и клещевым

энцефалитом представлен в соответствующих разделах.

Выраженный геморрагический синдром, желтуха, поражение по­чек наблюдаются и при лептоспирозе. Основные отличия лептоспи-роза:

• возможность повсеместного распространения;

• одноволновая лихорадка;

• тяжелое поражение почек, вплоть до развития ОПН;

• желтуха бывает весьма значительной, но выраженного цито­лиза гепатоцитов нет;

• геморрагическая сыпь обильная;

• боль в икроножных мышцах с первых дней болезни — обяза­тельный и выраженный симптом;

• в крови — нейтрофильный лейкоцитоз, значительно увеличен­ная СОЭ.

Менингококцемия, как и КГЛ, сопровождается появлением гемор­рагии, тяжелых сосудистых нарушений; ее отличия:

— случаи заболевания возникают преимущественно в холодное время года;

— частое сочетание с фарингитом и гнойным менингитом; ■—массивные кровотечения не характерны;

КОНГО-КРЫМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА _ 137

• сыпь обильная, различных размеров (от мелкоточечной до пя­тен), неправильной формы, расположена на туловище и конечнос­тях (на пальцах и стопах может быть сливной);

• нет поражения печени, желтухи;

• в крови — нейтрофильный лейкоцитоз, увеличена СОЭ;

• в мазках крови — внутриклеточно расположенные грамотри-цательные диплококки.

Острое начало, геморрагическая сыпь, высокая лихорадка, увели­чение печени наблюдаются и при сыпном тифе. Основные его от­личия:

• наличие педикулеза у больного и/или окружающих его лиц;

• лихорадка одноволновая, длительная (до 2 нед);

• сыпь мелкоточечная, обильная, возникает на 4—5-й день;

• кровотечения отсутствуют, часто возникает предрасположен­ность к тромбообразованию;

• характерно развитие с конца 1-й недели тифозного статуса;

• почки не поражаются, нарушение мочеотделения (задержка мочи) — центрального генеза;

• желтухи не бывает;

• характерна тахикардия с первых дней, часто возникают нару­шения сердечного ритма;

— в крови — нейтрофильный лейкоцитоз. Геморрагическими высыпаниями с тяжелыми нарушениями

функции различных органов и систем (в том числе печени и почек) может сопровождаться сепсис. Отличия сепсиса:

• наличие первичного воспалительного очага (в большинстве случаев его удается выявить при внимательном осмотре и опросе больного);

• часто — предшествующий длительный субфебрилитет;

• характер температурной кривой (нередко — гектическая, дли­тельная) ;

• потливость (при снижении температуры тела);

• отсутствие какой-либо закономерности в сроках появления сыпи, подсыпания возможны в течение всего периода бактериемии;

• нередко — наличие зон некроза, гнойных пузырьков в центре высыпаний, из которых может быть выделен возбудитель;

• бледность кожи более характерна, чем гиперемия;

• интенсивная желтуха развивается обычно на фоне какого-ли­бо препятствия оттоку желчи (абсцессы в области ворот печени, панкреатит);

• тахикардия с первых дней болезни;

— при исследовании почек выявляют изменения, характерные \я их токсического повреждения (если нет гнойно-септических по-

кений);

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 138

— в крови нейтрофильный лейкоцитоз (гиперлейкоцитоз), значи­ тельно увеличенная СОЭ.

Для септической формы чумы характерны:

— быстрое развитие инфекционно-токсического шока, практиче­ ски в первые часы болезни;

• раннее развитие тромбогеморрагического синдрома (1—2-е сутки);

• бурное нарастание интоксикации: возбуждение, бред появля­ются уже в 1-е сутки и даже часы болезни;

• частое развитие геморрагического менингоэнцефалита (если успевает).

Смерть при септической форме чумы может наступить уже че­рез несколько часов от момента заболевания. Обязательно учитывается эпиданамнез, При геморрагических васкулитах;

• заболевание чаще всего начинается постепенно при хорошем самочувствии больного с появления только геморрагической сыпи;

• характерно появление воспалительного пятна, имеющего тен­денцию к увеличению и слиянию (особенность высыпаний);

• высыпания на коже располагаются симметрично;

• отмечается зуд кожи;

• закономерно выявляется поражение суставов;

• характерно поражение почек с развитием гломерулонефрита.

Всегда следует помнить также о возможности развития геморраги­ческого синдрома, различных органных поражений на фоне отравле­ния химическими веществами, медикаментами, у гематологических больных.

Не следует забывать о необходимости использования соответст­вующих специфических методов при проведении дифференциаль­ного диагноза.

Лечение. Все больные КГЛ или даже с подозрением на КГЛ должны быть госпитализированы в инфекционные отделения с со­блюдением условий, исключающих внутрибольничное заражение: отдельная палата, уничтожение насекомых с помощью репеллен­тов, защита персонала от заражения (резиновые, желательно разо­вые, перчатки, разовые шприцы, наличие достаточного количества дезинфицирующих средств, уничтожение использованного в про­цессе ухода за больным материала и т. д.).

Больных с кровотечениями перевозить обычным транспортом не рекомендуется, так как во время транспортировки может усилить­ся геморрагический синдром. При возможности следует оказать первую помощь (остановка кровотечения) на месте, а затем специ­альным транспортом в сопровождении врача больного доставляют в отделение пеанимации. При возможности в реанимационное отде-

КОНГО-КРЫМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА 139

ление направляют всех больных КГЛ с геморрагическим синдромом даже при отсутствии у них массивных кровотечений.

Больному необходим полный физический покой до окончания ге­моррагического периода. Расширение режима осуществляют очень осторожно, помня о полиорганности поражений. Обязателен тща­тельный уход за больным (обработка кожи, полости рта), т. к. во рту развивается гнилостная флора на фоне кровотечений, на коже — пролежни. Больного необходимо несколько раз в день поворачивать в постели — это препятствует возникновению застойных явлений и пролежней. Так как любая инъекция и особенно внутривенные ма­нипуляции могут сопровождаться появлением обширных гематом и кровотечений, лучше сразу при поступлении произвести катетери­зацию подключичной вены и по возможности препараты вводить внутривенно.

Диету назначают с учетом периода болезни, ее тяжести. При на­личии рвоты 1—2 дня от энтерального питания можно отказаться, необходимо обеспечить лишь достаточное количество жидкости (ее состав и объем определяют с учетом гематокрита, КОС, состава электролитов крови, функционального состояния сердца, печени и почек). Если больной в состоянии принимать пищу, ее назначают небольшими порциями, протертую, теплую (не горячую), не содер­жащую раздражающих, экстрактивных веществ.

Этиотропная терапия разработана еще недостаточно. Получены данные об эффективности рибавирина на ранних стадиях болезни (первые дни). Препарат назначают внутривенно в течение 3—5 дней в дозе 2 г в сутки.

Эффективность введения иммунной плазмы (до 150—200 мл внут­ривенно), сыворотки, приготовленной из крови реконвалесцентов, или гипериммунного лошадиного гамма-глобулина признается не всеми. К тому же препарат, содержащий гетерогенные белки (ло­шадиные) способен вызвать тяжелые аллергические реакции, а ме­стное (внутримышечное) введение его приводит к образованию об­ширных гематом.

Патогенетическая терапия занимает особое место в лечении больных.

Прежде всего — это восполнение потерь крови (переливание крови, лучше свежецитратной, а также эритроцитарной и тромбо-цитарной массы). Одновременно (или даже еще до переливания крови) применяют различные гемостатические средства — аминока-проновую кислоту (5 % раствор) и фибриноген, дозы и целесообраз­ность назначения этих препаратов, как и кальция хлорида, опреде­ляют индивидуально, помня о необходимости постоянного контроля за состоянием свертывающей системы крови, возможных противо­показаниях. Викасол можно назначать лишь при нарушении синте-

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

140

за протромбина. Для остановки местных кровотечений (из сосудов на коже, в носу) можно применить гемостатическую губку или ка­рандаш, механическое сдавливание сосудов.

С целью дезинтоксикации нельзя, к сожалению, применять гемо-сорбцию, плазмаферез из-за угрозы массивных кровотечений. Вну­тривенно можно вводить 5 % раствор глюкозы, а также растворы, нормализующие электролитный и кислотно-основный состав крови (решается вопрос индивидуально, под контролем соответствующих показателей). Очень важно следить за состоянием водного баланса (учет введенной жидкости и выделенной мочи, потерь с рвотой, сту­лом). При необходимости назначают мочегонные (маннитол, лазикс, фуросемид), эти средства будут способствовать и уменьшению оте­ка мозга (можно сочетать с 40 % раствором глюкозы).

Больным с аллергическими реакциями, тяжелыми сосудистыми нарушениями на фоне поражения надпочечников, отеком мозга можно назначать кортикостероиды коротким курсом в сочетании с антибиотиками.

Сердечные, сосудистые средства назначают строго по показани­ям, их выбор определяется характером возникших нарушений. Как уже было сказано, в геморрагической стадии от назначения препа­ратов per os или внутримышечно желательно воздержаться. Имен­но поэтому соответствующие антианемические препараты можно назначать лишь в восстановительный период.

Порядок выписки из стационара. Реконвалесценты могут быть выписаны при нормализации основных жизненных показателей, нормальных анализах крови и мочи, что обычно соответствует 4— 6-й неделе от начала болезни. После выписки пациент находится под наблюдением врача, при необходимости его освобождают от работы на срок до месяца и более и/или переводят на более легкую работу. Желательно обеспечить диспансерное наблюдение в тече­ние всего восстановительного периода, который может продолжать­ся не только месяцы, но иногда 1—2 года.

Профилактика. Общая профилактика заключается в борьбе с клещами, особенно в помещениях, где обитают сельскохозяйствен­ные животные, и в местах их выпаса. Необходима периодическая обработка животных для уничтожения паразитирующих на них клещей. В эндемичных районах при уходе за заболевшими живот­ными, при проведении им прививок, лечении ран и травм следует надевать резиновые перчатки, избегать попадания крови животных на кожу в связи с возможностью у них вирусемии. Люди, посещая леса и пастбища, должны носить одежду, защищающую их от кле­щей, при укусе клеща следует наблюдаться у врача в течение 2 нед. После госпитализации выявленных больных в очагах проводится за­ключительная дезинфекция.

КОНГО-КРЫМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА _ 141

Специфическую профилактику целесообразно осуществлять в эн­демичных районах контингенту, относящемуся к группам риска 'Фермеры, лесорубы, пастухи, доярки, зоотехники и т. д.). Эксперты "^тт*тают, что следует прививать также исследователей, работа-^тльтурами возбудителей КГЛ, персонал стационаров, куда фуются больные КГЛ. Но пока еще стандартная вакцина Опыт использования вакцины, приготовленной из мозга х мышей, имеется в Болгарии.

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 142

ОМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (ОГЛ)

ОГЛ — острое эндемичное зоонозное вирусное заболева­ние, передающееся при укусе клещей и характеризующееся волнообразной лихорадкой, интоксикацией, геморрагическим диатезом, относительно доброкачественным течением.

Лат. — febris haemorrhagica sibirica.

Англ. — Omsk hemorrhagic fever.

Краткие исторические сведения. Первые сведения о заболева­нии, получившем в последующем название «омская геморрагичес­кая лихорадка», относятся к 1940—1943 гг., когда в Сибири начали регистрироваться случаи заболевания с «необычной» клинической картиной. Высказывались мнения о том, что это атипичные формы сальмонеллеза, туляремии, лептоспироза.

Весной 1945 г. в Омской области снова появились случаи неизве­стного заболевания. Тогда же сибирские врачи Г. А. Сиземова и А. А. Гавриловская высказали предположение о нозологической са­мостоятельности этой болезни.

В 1946 г. возникли очередные вспышки с еще большим числом заболевших. Работы местных специалистов позволили предполо­жить, что заболевание передается трансмиссивным путем.

В 1947 г. в этом регионе работала комплексная комиссия, в со­став которой входили М. П. Чумаков, А. Ф. Билибин и другие изве­стные ученые. Комиссия подтвердила мнение о самостоятельности изучаемой инфекции, роли клещей в ее передаче. В том же году был выделен вирус — возбудитель ОГЛ, а в последующие годы оп­ределен круг восприимчивых животных.

В 1948 г. была апробирована вакцина против ОГЛ, предложенная М. П. Чумаковым.

Актуальность. ОГЛ относится к числу редких инфекций с ограни­ченным ареалом распространения. Несмотря на то что в последние годы на территории бывшего Советского Союза она не регистриру­ется, исследования показали, что в Омской, Новосибирской, Курган­ской областях, на севере Казахстана и в некоторых других восточ­ных регионах имеются стойкие природные очаги ОГЛ. Обследование диких животных и проживающих там людей позволило выявить в ря­де случаев наличие у них специфических антител, что подтверждает возможность инфицирования как животных, так и людей.

Случаи ОГЛ в Украине пока не зарегистрированы, но на нашей территории регистрируется буковинская лихорадка. Как полагают, это один из вариантов течения ОГЛ. Возможно, дальнейшее изуче-

ОМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (ОГЛ)

ние этих заболеваний позволит с большей уверенностью подтвер­дить или опровергнуть мнение об их этиологическом единстве.

Этиология. Возбудитель ОГЛ — РНК-содержащий фильтрующий­ся вирус Haemorrahgogenes sibericus относится к роду Flavivirus, се­мейству Togaviridae (группа В). По антигенным свойствам он бли­зок к другим вирусам группы клещевого энцефалита (вирус шот­ландского энцефалита овец, вирус клещевого энцефалита и др.), но не вызывает образования перекрестного иммунитета. Существует в двух серологических вариантах.

Вирус имеет размеры до 40 нм в диаметре, сферическую форму и двухслойную оболочку, в состав которой входят липиды и белки, определяющие группо-, типо- и видоспецифичность вируса.

Вирус ОГЛ мало устойчив к различным физическим и химичес­ким факторам, плохо переносит замораживание, моментально гиб­нет при кипячении, но в высушенном состоянии способен сохра­няться длительно (до 3—4 лет). Он быстро погибает под действием обычных дезинфицирующих растворов.

Вирусы хорошо культивируются в клеточной культуре эмбрио­нальной ткани кур, хомяков, белых мышей, обезьян, но цитопато-генный эффект дают только в тканевой культуре эмбриона свиней. Размножаются они в цитоплазме клетки на мембранах Гольджи. К вирусу чувствительны многие лабораторные животные при зараже­нии их интрацеребрально (мыши, обезьяны и др.). При этом в отли­чие от вируса КГЛ при заражении вирусом ОГЛ заболевают не только новорожденные мыши, но и взрослые. У обезьян заражение вирусом вызывает тяжелые паралитические формы заболевания.

У реконвалесцентов в крови появляются специфические антите­ла, которые определяются в РСК, РН, РПГА, РДПА. Последняя реак­ция часто используется для дифференциации ОГЛ от других сход­ных, но не идентичных вирусов комплекса клещевого энцефалита.

Сведений о случаях повторного заражения пока нет.

Эпидемиология. Источник инфекции — грызуны (ондатры, водя­ные крысы, суслики, мыши-полевки и др.). Все они, кроме ондатр, переносят бессимптомную инфекцию, оставаясь пожизненно носи­телями вируса. У ондатр, завезенных в 20-е годы из Канады, в отли­чие от других грызунов после заражения возникает тяжелое забо­левание, которое нередко заканчивается гибелью животного.

Велика роль как источника иксодовых клещей (D. pictus, D. mar­ginatum), которые, оставаясь пожизненными носителями, способны передавать инфекцию трансовариально и в процессе метаморфоза.

Появились сообщения о том, что вирусы ОГЛ были выделены от некоторых видов комаров (М. richiardii, A. excurcians и др.). Под­тверждают их возможную роль в распространении инфекции опы-

\ когда инфицированные комары заражали подсаженных к нш

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 144

белых мышей. Полагают, что комары могут инфицировать и чело­века, но заболевание при этом будет протекать в субклинической форме из-за малой инфицирующей дозы, вследствие чего возмож­но формирование иммунной прослойки среди людей, проживаю­щих в эндемической местности.

Зараженные клещи обнаруживались в гнездах береговых чаек, но, как полагают, чайки главным образом способствуют распрост­ранению инфекции (перенос зараженных клещей при миграции), а не сохранению.

Основной механизм передачи — трансмиссивный: вирусы посту­пают в организм при укусе клеща со слюной. Отмечена такая зако­номерность: клещи в стадии личинки и нимфы паразитируют на мелких грызунах, иногда — на птицах, зрелые особи — на крупных сельскохозяйственных животных (лошади, коровы) и человеке. В некоторых хозяйствах Сибири на всех обследованных животных были обнаружены клещи. На человека клещи могут переползать и от собак. Имеются сведения о заражении с участием блох.

Заражение может произойти также контактным путем при разде­лывании тушек больных животных в период вирусемии. В опреде­ленных условиях может сработать водный фактор — человек заболе­вает при умывании зараженной водой из водоема или использовании такой некипяченой воды для питья. Описаны отдельные случаи зара­жения воздушно-пылевым путем сотрудников лабораторий, работаю­щих с живыми культурами возбудителей ОГЛ.

Эндемичность определяется наличием двух основных факторов: клещей и их «прокормителей» — грызунов определенных видов. Это­му соответствуют некоторые области Сибири, где имеются озера и бо­лота, заросшие тростником. Сроки выплода клещей, их максимальная активность, особенности хозяйственной деятельности человека и опре­деляют пики заболеваемости у людей: апрель-май (заболевают преиму­щественно сельскохозяйственные работники) и август-сентябрь (самая высокая заболеваемость регистрируется среди охотников).

Восприимчивость всеобщая. Но в эндемичных районах заболева­емость наиболее высокая в сельской местности среди лиц трудоспо­собного возраста.

Классификация. Общепринятой классификации нет. Как и при КГЛ, следует разделять ОГЛ по наличию или отсутствию геморра­гического синдрома:

• типичная форма (с наличием геморрагического синдрома);

• атипичная (без геморрагического синдрома). По степени тяжести течение может быть:

• легкое;

• средней тяжести;

• тяжелое.

ОМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (ОГЛ)

145

Примерная формулировка диагноза. Поскольку формы без ге­моррагического синдрома практически не диагностируются (или диагностируются ретроспективно), при формулировке диагноза ука­зание на то, что выявленная патология протекала с геморрагичес­ким синдромом (т. е. типично), можно опускать. Например:

1. ОГЛ, легкое течение.

2. ОГЛ, тяжелое течение. Желудочное кровотечение. Патогенез. Ведущие звенья патогенеза ОГЛ сходны с таковыми

при других геморрагических лихорадках. Основные этапы развития заболевания представлены на рис. 12.

Внедрение

Проникновение в клетки РЭС, размножение и накопление

Активация факторов

специфической

и неспецифической

защиты

Вирусемия

Гематогенная диссеминация

Преимущественное

поражение эндотелия

мелких сосудов

Полиорганные поражения

Отек

окружающих

тканей

Повышение

проницаемости

сосудов

Полиорганные клинические синдромы и

симптомы (в том числе обусловленные

и поражением ЦНС)

Геморрагический синдром

Очищение организма от возбудителей

Включение компенсаторных механизмов

Рис. 12

Патогенез ОГЛ

|0— 1-3222

Выздоровление

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 146

Рецидивы, которые нередко наблюдаются при ОГЛ, обусловлены, вероятно, новой волной вирусемии за счет сохранившихся в раз­личных органах вирусов с последующей диссеминацией их.

Особенностью ОГЛ является то, что вирусы проявляют особую тропность к надпочечникам, кроветворным органам, клеткам веге­тативной нервной системы и особенно к эндотелию кровеносных сосудов (преимущественно мелких). Поражение сосудов сопровож­дается повышением их проницаемости, что проявляется развитием геморрагического синдрома, нарушением функции различных орга­нов. Полнокровие мелких сосудов с пропитыванием окружающих тканей жидкостью, богатой белками и кровью, сосудистые стазы выявляются во всех органах (в сердце, легких, желудке, надпочеч­никах, селезенке, в меньшей степени — в почках и печени). Изме­нения, возникающие в паренхиматозных органах, расценивают как воспалительно-токсические, их выраженность и локализация опре­деляют тяжесть и особенности клинического течения болезни. На­иболее отчетливые изменения обнаруживаются в головном и спин­ном мозге, шейных симпатических ганглиях, солнечном сплетении.

Меньшая выраженность геморрагического синдрома при ОГЛ по сравнению с КГЛ обусловлена, вероятно, меньшей глубиной и из­бирательностью повреждения кровеносных сосудов (преимущест­венно мелких). В меньшей степени поражаются печень и почки, но значительно чаще — легкие, причина этого неясна.

Патогенез ведущих клинических симптомов в основном таков же, как при КГЛ. Но имеется ряд признаков, не характерных для КГЛ, но присущих ОГЛ.

Одышка может быть обусловлена не только отеком легких, ком­пенсаторными реакциями, присоединением вторичной инфекции, но и развитием атипичной вирусной пневмонии. В пользу этого — пневмонические очаги в сочетании с лейкопенией.

Гиперестезия кожи конечностей и живота связана с избиратель­ным поражением шейных симпатических ганглиев, солнечного сплетения.

Боль по ходу нервных стволов при пальпации обусловлена пора­жением нервных клеток спинного мозга.

Увеличение лимфатических узлов (преимущественно шейных и подчелюстных) объясняют компенсаторной реакцией лимфоидной ткани, наступающей в результате повреждения селезенки (отек и атрофия ее ткани).

Клиника. Инкубационный период составляет 2—4 дня. В некото­рых случаях может наблюдаться продром в течение нескольких ча­сов и даже 1—2 сут, при этом возникают слабость, мышечная боль, тошнота, головокружение, головная боль. Геморрагический синдром -'ожет уже в этот период проявляться кровоточивостью десен, не-

ОМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (ОГЛ)

обильным носовым кровотечением. В дальнейшем быстро повышает­ся температура тела и последующее течение заболевания, начинаю­щегося с продромального периода и без него, аналогично.

Чаще ОГЛ начинается остро с внезапного повышения температу­ры тела до 39—40 °С, на фоне которой появляются озноб, ломота во всем теле, сильная головная боль, возможны тошнота и даже рвота. Характерен внешний вид больного: гиперемирована верхняя часть туловища, лицо также гиперемировано, одутловато, инъецированы склеры, слизистая оболочка ротоглотки «пылающая», отечная, час­то появляется энантема на мягком нёбе. Уже в 1—2-й день болезни может появиться геморрагический синдром: на коже туловища (преимущественно в области боковой поверхности грудной клетки, живота, в области крестца, голеней) возникают геморрагии различ­ных размеров (от мелкоточечных до крупнопятнистых), становятся положительными симптомы жгута, щипка, нередко возникают или усиливаются кровотечения носовые, из десен. При часто повторяю­щихся (по несколько раз в день) кровотечениях вокруг носа и на гу­бах появляются черные засохшие корочки, изо рта — гнилостный запах. Возникают также маточные, желудочные, кишечные крово­течения, но они не такие обильные и длительные, как при КГЛ, по­этому не столь опасны для жизни. Не характерны и струйные кро­вотечения из мест инъекций, свойственные КГЛ. При пальпации у некоторых больных можно обнаружить умеренное увеличение шей­ных и подмышечных лимфоузлов.

Уже с первых дней болезни появляются признаки, свидетельст­вующие о поражении нервной системы: больные вялые, адинамич-ные, неохотно отвечают на вопросы. Хотя сознание и сохранено, лежат они чаще неподвижно с закрытыми глазами, голова запроки­нута назад. При пальпации по ходу нервных стволов отмечается бо­лезненность, характерна общая гиперестезия. Часто выявляется ри­гидность мышц затылка.

Пульс отстает от температуры (относительная брадикардия), не­редко аритмичен, дикротичен. Артериальное давление снижено. То­ны сердца приглушены, иногда значительно, часто определяется расширение границы сердца влево.

Для ОГЛ характерно закономерное вовлечение в патологический процесс дыхательных путей. Бронхит наблюдается практически у всех больных, почти у половины уже на 3—5-й день появляются при­знаки, свидетельствующие о поражении легких (одышка, мелкопу­зырчатые хрипы на ограниченном участке). Кашель может отсутст­вовать, что в сочетании с отсутствием лейкоцитоза, а также харак­терных для пневмонии перкуторных и рентгенологических данных позволяет говорить о пневмонии при ОГЛ как атипичной. Примесь крови в мокроте возможна как при бронхитах, так и при пневмонии.

10*

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 148

Симптом Пастернацкого может быть положительным также с первых дней болезни, но тяжелые повреждения почек не характер­ны. Если и развивается олигурия или даже анурия, то она носит обычно преренальный характер (падение АД на фоне поражения надпочечников, сердца, потери жидкости, ИТШ). Макрогематурия обычно не развивается. В очень редких, особенно тяжелых случаях возможно развитие почечной недостаточности.

Печень может быть несколько увеличена, но функция ее наруше­на мало. Желтуха не характерна. Селезенка увеличена, при пальпа­ции болезненна. Стул — чаще запор.

Лихорадка держится 5—15 дней. В течение всего лихорадочного периода клинические симптомы могут оставаться стабильными или даже нарастают. Падение температуры происходит ускоренным ли­зисом, литически или даже критически (такой вариант должен на­сторожить врача, так как может быть показателем более тяжелого течения). С момента падения температуры состояние постепенно начинает улучшаться: уменьшается интенсивность головной боли, прекращается тошнота, появляется аппетит, больной становится ак­тивнее.

Однако часто (примерно у половины больных) за первой волной через несколько часов или даже дней следует новая волна лихорад­ки. Если она не обусловлена вторичной инфекцией, то все клини­ческие симптомы, характерные для первой волны, появляются и во время второй. Особенность этого периода: температура обычно ни­же, длительность лихорадочного периода меньше (рис. 13).

Длительность всей болезни от 3 нед (при одноволновой лихорад­ке) до 5—7 нед (при двухволновой).

Восстановительный период идет быстрее при одноволновой лихо­радке.

В период реконвалесценции еще длительно сохраняется астени-зация (повышенная утомляемость, плохой сон, раздражительность, снижение слуха, головокружение, сердцебиение и др.).

Заболевание может протекать легко, проявляясь невысокой или даже субфебрильнои лихорадкой в течение 1—3 дней, умеренной или незначительной головной болью.

Как вариант течения ОГЛ описывают буковинскую геморрагичес­кую лихорадку. Основное ее отличие — закономерное поражение нервной системы. С первых дней на фоне симптомов, свойственных ОГЛ, появляются психомоторное возбуждение, делирий. У 1/3 боль­ных регистрируются четкий менингеальный синдром, патологические рефлексы, анизорефлексия, исчезают брюшные и кожные рефлексы. Все эти явления обычно бесследно исчезают после нормализации тем­пературы тела. Более тяжелое течение острого периода обусловлива­ет и более высокую летальность.

ОМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА ЮГА) 1 149

\День бо-\. лезни п К	1 2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	2223242526					27282930
1/1Л
ItU
41
\ё)
АС\
ч-и	.ТС			Щ
	5* J		к/	IT
ши	zctr:		11	ІЕС
			LltC
10 -
ОУ
уи			..								К
			'								1*
9Я ■		/			-						1	V
											1
					ч						1
0І) 37	. га о					і""					I
											1
						■>					1
							\ 1 JL			1				v 1 А						tu
70 h 36-	' Ш									1		S							м
	444-рагиі сыт																v , „		Г	З
								N			s				\			V	J	V
																				¥
									*
60 35-	-4444-Гемор																'^	-■*»
																			—.	—і	~
																				п
																				11

Рис. 13

Омская лихорадка, течение средней тяжести

Причины таких различий в течении болезни пока не ясны.

Осложнения. В острый период болезни большинство осложнений связано с поражением сосудов. Наиболее частые: арахноэнцефалит, острое нарушение коронарного кровообращения, кровотечения, тромбофлебиты, инфекционно-токсический шок.

Присоединение вторичной инфекции может наступить в любой период болезни и вызвать различные гнойно-септические ослож­нения.

Исходы. В большинстве случаев заболевание заканчивается пол­ным выздоровлением. Летальность 1—5 %. После перенесенного за­болевания могут длительно (несколько месяцев) сохраняться асте­нический синдром, сердцебиения, неприятные ощущения в области сердца на фоне дистрофических изменений в миокарде.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. С первых дней выявляются выраженная лей­копения (менее 2 • 10⁹/л), нейтрофилез, тромбоцитопения. СОЭ нор­мальная или даже замедлена. Количество эритроцитов может быть даже несколько увеличено на фоне сгущения крови, оно уменьшает­ся лишь на фоне обильных кровотечений. В период реконвалесцен-ции все показатели постепенно нормализуются.

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 150

Анализ ночи. Количество мочи в острой фазе болезни несколько уменьшено, так как жидкость вследствие повышения проницаемости сосудов уходит из них в окружающие ткани, вызывая отек послед­них. Уменьшение объема циркулирующей крови может быть связа­но и с повторной рвотой. На этом фоне удельный вес мочи может повышаться. С первых дней выявляется альбуминурия (наиболее по­стоянный признак), реже — микрогематурия, цилиндрурия. Харак­терной особенностью является наличие в осадке мочи вакуолизиро-ванных и зернистых клеток эпителия почечного и мочевыводящих путей (дегенеративно измененные клетки), такие изменения выявля­ются даже в период реконвалесценции.

При исследовании спинномозговой жидкости у больных с менин-геальным синдромом может выявляться лишь повышенное давле­ние. При развитии арахноэнцефалита появляются эритроциты.

Биохимические методы исследования. Почечные и печеночные тесты в большинстве случаев остаются нормальными. Потеря жид­кости может сопровождаться умеренным снижением уровня К, Na. При тяжелом течении развивается метаболический ацидоз. Таким образом, объем и характер используемых при обследовании боль­ного биохимических методов исследования определяется особенно­стями течения болезни, характером сопутствующих заболеваний, их влиянием на основной процесс. Для своевременной коррекции возникающих нарушений обязателен их контроль в динамике.

Целесообразно также исследование коагулограммы в динамике, поскольку на фоне сгущения крови возможно образование тромбов.

Специфическая диагностика. Выделение вируса из крови возмож­но в первые 1—5 дней болезни на фоне первой волны лихорадки и в те же сроки на фоне второй волны. Выделить вирус можно на культуре клеток или путем интрацеребрального заражения лабора­торных животных (см. раздел «Этиология»). Для идентификации выделенного вируса как наиболее специфичная рекомендуется ре­акция диффузной преципитации на агаре (РДПА).

Серологические методы используются главным образом для рет­роспективной диагностики. Комплементсвязывающие и гемагглю-тинирующие антитела появляются в конце 1-й недели, а вирусней-трализующие еще позже — с 3—4-й недели. Реакции (РСК, РПГА, РН) по выявлению этих антител обязательно ставят в динамике с интервалом не менее 10—-14 дней. В настоящее время все шире ис­пользуются РФА и ELISA.

Наиболее длительно (до 3 лет) сохраняются вируснейтрализую-щие антитела.

Из дополнительных методов исследования обязательны ЭКГ-кон­троль, рентгенография органов грудной клетки, определение группы крови и резуса.

ОМСКАЯ ГЕМОРРА1ИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (ОГЛ)

! ₁₅₁

Критерии диагноза. При постановке диагноза эпидемиологичес­кий анамнез (пребывание в зоне распространения ОГЛ примерно за неделю до заболевания) имеет едва ли не важнейшее значение, поскольку сразу может направить мысль врача в соответствующее русло, а далее врач должен искать симптомы (комплекс их), кото­рые бы подтвердили его предположение:

• острое начало заболевания;

• раннее (с первых дней) развитие геморрагического синдрома (сыпь, носовые кровотечения, затем возможны кровотечения желу­дочные, кишечные, маточные);

• сочетание геморрагического синдрома с признаками пораже­ния дыхательных путей;

• упорная интенсивная головная боль с разнообразной невроло­гической симптоматикой, не сопровождающаяся обычно патологи­ческими изменениями в спинномозговой жидкости;

• гиперемия лица, верхней части туловища, конъюнктивы, сли­зистой оболочки нёба;

• отсутствие желтухи;

• нередко — двухволновая лихорадка с возвратом на фоне вто­рой волны всех клинических признаков, наблюдающихся на фоне первой волны;

• выраженная лейкопения, тромбоцитопения, эритроцитоз, за­медленная СОЭ;

• альбуминурия с появлением в моче дегенеративно-изменен­ных клеток.

Подтверждается диагноз выделением вируса из крови или ре­зультатами серологических исследований, поставленных в парных сыворотках.

Дифференциальный диагноз. Детальный дифференциальный ди­агноз ОГЛ и КГЛ приведен в разделе, посвященном Конго-крым­ской геморрагической лихорадке.

По существу клинический дифференциальный диагноз при подо­зрении на ОГЛ проводится с теми же заболеваниями, что и КГЛ, с учетом тех же клинических признаков.

Лечение. Больных с подозрением на ОГЛ госпитализируют в ин­фекционные отделения. В соблюдении такого жесткого, как при КГЛ, санитарно-эпидемического режима необходимости нет, поскольку больной человек опасности для окружающих не представляет.

Основные принципы лечения КГЛ распространяются и на боль­ных ОГЛ. С большей осторожностью следует подходить лишь к на­значению гемостатических средств из-за угрозы развития тромбозов, флебитов. Чаще приходится прибегать к назначению антибиотиков, поскольку пневмония может развиться с первых дней и не всегда можно решить вопрос о ее этиологии.

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 152

Порядок выписки из стационара. Не спешить с выпиской. По­мнить о возможности развития второй волны болезни. Это застав­ляет даже при хорошем самочувствии оставлять больных в стацио­наре до 10—14-го дня нормальной температуры тела.

Ведение реконвалесцентов после выписки из стационара не рег­ламентировано. Сроки, на которые больному продлевают больнич­ный листок, порядок допуска к работе определяются индивидуально.

Учитывая развитие у многих больных довольно стойкой и дли­тельной астенизации, целесообразно наблюдение после выписки у лечащего врача или врача поликлиники, невропатолога. Частота ос­видетельствования такого реконвалесцента, особенности ведения восстановительного периода — индивидуальная проблема.

Профилактика. Общая профилактика заключается, в первую очередь, в защите человека от нападений клещей. С этой целью вы­являют степень зараженности сельскохозяйственных животных клещами, производят их обработку. При посещении мест обитания клещей следует носить одежду, затрудняющую проникновение на­секомых сквозь нее. При снятии шкурок с убитых животных необ­ходимо пользоваться резиновыми перчатками.

Специфическая профилактика заключается в вакцинации людей из группы риска формолвакциной, приготовленной из зараженного мозга белых мышей.

Вакцину вводят подкожно под лопатку 2 раза с интервалом 7— 10 дней (дозы соответственно 3 и 5 мл). Вакцинацию производят до начала сельскохозяйственных работ и охотничьего сезона. Длитель­ность иммунитета после вакцинации не менее 2 лет.

Имеются сообщения об эффективности и вакцины против кле­щевого энцефалита, что обусловлено антигенным сходством возбу­дителей.

Экстренная специфическая профилактика; при обнаружении присосавшегося клеща следует его извлечь (лучше, чтобы это сделал медицинский работник) и ввести внутримышечно специфические иммуноглобулин (разумеется, речь идет об эндемичных регионах).

СИСТЕМНЫЕ ЛИХОРАДКИ 153

Системные лихорадки

.(общая характеристика)

Кроме геморрагических, существует также большая группа сис­темных лихорадок, «привязанных» к определенной местности, о чем свидетельствуют в большинстве случаев и их названия — лихо­радка Западного Нила, лихорадка Росс-Ривер, колорадская клеще­вая лихорадка и др. Всего известно более трех десятков заболева­ний, относящихся к этой группе.

Переносчиками системных лихорадок в большинстве случаев яв­ляются комары, но в некоторых случаях и другие членистоногие (москиты — при сицилийской и неаполитанской москитных лихо­радках, мокрецы — при лихорадке Орапуш, клещи — при клещевой колорадской лихорадке и т. д.). Возбудители этих лихорадок отно­сятся к семействам Togaviridae, Bunyaviridae, Reoviridae.

Для общего названия этой группы лихорадок часто пользуются термином «денгеподобные лихорадки», ставшим особенно популяр­ным после того, как с помощью специальных лабораторных мето­дов появилась возможность дифференцировать эти лихорадки от денге.

Системные лихорадки имеют ряд сходных эпидемиологических и клинических признаков:

• четкая привязанность к территории, на которой встречаются определенные виды переносчиков (москиты, комары, клещи);

• в большинстве случаев начало острое, внезапное;

• выраженный общетоксический синдром в виде лихорадки, го­ловной боли развивается с первых дней болезни;

• при тяжелом течении с первых дней на фоне высокой лихо­радки возможны появление менингеального синдрома, судорог, по­теря сознания;

• типичны артралгии;

• нередко возникает ретроорбитальная боль;

• у многих на коже появляются высыпания — от макулопапулез-ных до геморрагических;

• в крови обычно выявляется лейкопения.

Для Украины из этой группы заболеваний представляют особый интерес лихорадка паппатачи (отдельные случаи встречаются на юге) и классическая лихорадка денге.

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 154

ЛИХОРАДКА ПАППАТАЧИ

Лихорадка паппатачи — острое антропонозное при-родно-очаговое вирусное заболевание, передающееся москитами, для которого характерны кратковременная лихорадка, головная и мышечная боль, своеобразные из­менения со стороны глаз.

Синонимы: лихорадка москитная, трехдневная, флебо-томная, летняя, бухарская, критская, береговая, гибрал­тарская, климатический гастроэнтерит, лихорадка Пима, Пика и т. д.

Лат. — febris pappatasii.

Англ. — phlebotomus fever.

Краткие исторические сведения. Первое описание клинической картины неизвестного ранее заболевания, выявленного на о. Маль­та, дал в 1799 г. Barnett, назвав его «средиземноморской лихорад­кой». В 1804 г. во время наполеоновских войн подобные заболева­ния описал Pim под названием «трехдневная лихорадка».

В 1886 г. уже более детальное описание болезни с указанием от­дельных ведущих симптомов дал A. Pick. Он назвал ее «собачья бо­лезнь», так как инъекция конъюнктивы, возникающая у больных, напоминала ему гиперемированные глаза собаки. В дальнейшем такое своеобразное поражение глаз получило название «симптом Пика».

Заболевание, впервые описанное в Средиземноморье, как оказа­лось, имеет достаточно широкое распространение. Так, еще в 1825 г. были выявлены подобные случаи заболевания в России. Значитель­но позже (1908 г.) больные с такой патологией были выявлены в Крыму, в 1916 г. — на Кавказе, в 1925 г. — в Таджикистане.

В 1904 г. Э. Е. Иванов, а в 1905 г. S. Taussig доказали связь рас­пространения инфекции с москитами. Серия работ, проведенных в 1908—1909 гг. R. Doer, К. Frank, S. Taussig, позволила установить ви­русную природу заболевания и уточнить особенности механизма передачи в эксперименте на волонтерах. Они же дали заболеванию новое название, которым сейчас и пользуются — «лихорадка паппа­тачи», подчеркнув в этом названии роль москита (Ph. pappatasii) в распространении инфекции. Подобный эксперимент по изучению механизма передачи, но уже с самозаражением провели в 1917 г. Е. И. Марциновский и И. М. Широкогоров во время эпидемии ли­хорадки в Кавказской армии.

В 30-е годы XX в. отечественные ученые доказали возможность трансовариальной передачи вируса.

ЛИХОРАДКА ПАППАТАЧИ 155

Сам вирус был выделен лишь в 1943—1944 гг. A. Sabin из крови больных американских солдат, взятой во время эпидемии, возник­шей в Италии.

Актуальность. Москитная лихорадка не относится к числу тяже­лых, смертельных заболеваний, но ареал ее достаточно широк — от 42° с. ш. до 40° ю. ш. Хотя случаи заболевания в южных регионах Украины редки, можно полагать, что она встречается значительно чаще, чем регистрируется, так как там имеются все условия для проживания и размножения москитов. До 50-х годов XX в. крупным очагом москитной лихорадки был Севастополь. Вероятнее всего, кратковременность лихорадки, отсутствие настороженности врачей приводят к тому, что заболевание проходит под другими, стандарт­ными диагнозами — «грипп», «ОРЗ» и др. Не случайно к изучению арбовирусных заболеваний, достаточно широко распространенных в Крыму, Западной Украине, призывает проф. И. А. Виноград, наш ведущий специалист по арбовирусным инфекциям. Знание клини­ки системных лихорадок, в том числе москитной, позволит четко уже на ранних стадиях отличать их от тяжелых геморрагических лихорадок, угрожающих жизни больного.

Этиология. Возбудитель москитной лихорадки — вирус Febri-genes pappatasii — относится к роду Phlebovirus семейства Bunya-viridae. Он имеет сферическую форму, размеры от 20 до 200 нм, ли-попротеиновую оболочку, содержит однониточную РНК, обладает гемагглютинирующей активностью. Имеется более 25 сероваров вируса, но патологию у человека, как доказано пока, вызывают только 6, при этом они не дают перекрестного иммунитета. Так, вызываемые различными сероварами этого вируса сицилийская и неаполитанская лихорадки даже описываются иногда как отдель­ные нозологические формы, так как имеют некоторые отличия в клиническом течении.

Вирусы москитной лихорадки весьма чувствительны к действию дезинфицирующих растворов и температурных факторов. При тем­пературе + 50 °С они погибают через 10 мин, при кипячении —■ мо­ментально, быстро гибнут при действии УФЛ, протеолитических ферментов. В цитратной крови с глицерином сохраняются до 14 дней, при температуре —70 °С — более года, в высушенном состоя­нии— несколько лет. Формалин в разведении 1:1000 инактивирует вирус, но при этом сохраняет его антигенные свойства.

Культивируют вирус на куриных эмбрионах, тканевых культу­рах. После многочисленных пассажей (более 10) ослабляется виру­лентность вируса при сохранении им антигенных свойств. Это ис­пользуется для создания живых вакцин.

Чувствительны к интрацеребральному заражению новорожден­ные мыши, которые в результате погибают от энцефалита. Высоко-