Инфекционные заболевания

ки «первого ряда защиты« поглощают (фагоцитируют) проникший в организм патоген, перерабатывают его на отдельные фрагменты, ин­формацию о которых «сообщают» Т-лимфоцитам-хелперам (от англ. to help — помогать), которые имеют две субпопуляции — Т-хелперы 1-го порядка и Т-хелперы 2-го порядка (соответственно Txl и Тх2). В свою очередь активированные Т-лимфоциты (Тх2) «помогают» В- лимфоцитам превращаться в плазматическую антителообразую-щую клетку и приступать к синтезу специфических антител различ­ных классов, обладающих строго направленным действием. Одновре­менно Txl активируют деятельность цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8 + -лимфоцитов), распознающих и уничтожающих инфицирован­ные и атипичные клетки, а также помогают макрофагам осуществлять реакции ГЗТ. Таким образом запускается каскад реакций, направлен­ных на уничтожение проникшего в организм «врага», в развитии которых самую активную роль играют клеточные и гуморальные спе­цифические и неспецифические факторы защиты, в частности, про­дуцируемые клетками различные цитокины (интерлейкины), интер­ферон и другие компоненты иммунной системы.

«Поломка» в любом звене этой сложной многофакторной систе­мы приводит к несостоятельности иммунной защиты, более того, она может стать причиной развития патологических реакций и бо­лезни.

ВИЧ обладает особой тропностью к Т-лимфоцитам-хелперам, что объясняется наличием у этих клеток особых гликопротеинов CD4+, которые в обычных условиях выполняют антигенраспознающую функцию, но они же являются рецепторами для др120 ВИЧ-1 и др105 ВИЧ-2. В результате соединения CD4+ и вирусного др120 про­исходит блокирование сигналов от антигенпрезентующих клеток. В дальнейшем вирус проникает в клетку и размножается в ней. До­полнительным фактором, способствующим проникновению ВИЧ в клетку-мишень, являются хемокины CCR-5. Как оказалось, роль этих хемокинов весьма значительна: лица, устойчивые к инфициро­ванию ВИЧ, имеют мутацию в гене, кодирующем рецептор CCR-5.

В зараженной клетке происходит цикл развития вируса (см. раз­дел «Этиология»), но ВИЧ в стадии провируса в геноме инфициро­ванной клетки будет сохраняться до тех пор, пока не наступит акти­вация этой клетки. Такими кофакторами, стимулирующими актив­ность клеток, могут выступать другие вирусы (чаще всего ЦМВ, ВЭБ и вирусы простого герпеса), проникающие в инфицированную клет­ку, хотя возможно и обратное действие — активация дремлющих ЦМВ, ВЭБ и вируса простого герпеса ретровирусами. В роли ко­факторов могут выступать стрессы, неполноценное питание и т. д. Как выяснилось, имеется связь между вероятностью инфицирова­ния и тканевыми антигенами главного комплекса гистосовместимо-

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И СПИД

515

сти. Активация инфицированных Т-лимфоцитов может наступить в результате действия некоторых цитокинов (например, фактора не­кроза опухоли — ФНО), неспецифических митогенов и др. Стиму­лировать репликацию ВИЧ могут метаболиты простейших и грибов, проникающих в организм.

Но рецепторами CD4, а также другими рецепторами к белкам ВИЧ обладают не только Т-хелперы: они имеются, хотя и в значительно меньшем количестве, у моноцитов, макрофагов, эпителиальных кле­ток кишечника (особенно прямой кишки), клеток Лангерганса, тиму­са, лимфатических узлов, селезенки, клеток нейроглии ЦНС и т. д. Более того, в настоящее время есть основание утверждать, что штам­мы ВИЧ, проникающие в организм, неоднородны. Так, есть лимфо­тропные штаммы, поражающие преимущественно Т-лимфоциты, есть макрофаготропные. Полагают, что при гомо- и гетеросексуаль­ных контактах большее значение имеют лимфотропные штаммы, при переливании крови — макрофаготропные. Возможно, именно макро­фаги доставляют ВИЧ в ЦНС, где он инфицирует определенные структуры. И если, размножаясь в активированном Т-лимфоците, ви­рус, покидая клетку, разрушает ее, то в макрофаге происходит пол­ная сборка вирусных частиц, которые, выходя из клетки, не вызыва­ют ее гибели. В макрофагах вирусы длительно сохраняются, остава­ясь недоступными действию защитных факторов.

Нахождение вируса в дремлющем состоянии (провирус) в чувст­вительной клетке расценивается как носительство вируса. При акти­вации клеток, в которых находился вирус, наступает бурное размно­жение и накопление вируса с последующим выходом его из клетки. В результате ВИЧ попадает в кровь и разносится во все органы и тка­ни, где имеются чувствительные клетки, т.е. наступает диссеминация вируса, которая и определяет основные проявления ранней фазы болезни: лихорадку и лимфаденопатию. Особенно бурно размноже­ние ВИЧ происходит в Т-лимфоцитах, имеющих рецепторы CD4 + . Чем активнее функционирует эта клетка, тем активнее идет в ней размножение вируса. Процесс репликации вируса может протекать стремительно: за 5 мин в одной инфицированной клетке может об­разовываться до 5000 вирусных частиц. Срок жизни инфицирован­ных Т-лимфоцитов значительно укорачивается.

Но не только гибелью зараженных клеток обусловлено прогрес­сирующее уменьшение количества CD4 +-лимфоцитов. Так, вирус­ный др41 участвует в формировании в организме инфицированно­го человека таких структур, как синцитий. При этом происходит слияние родственных клеток, в процесс могут вовлекаться не толь­ко инфицированные, но и интактные клетки. Клетки, образующие синцитий, теряют свою функциональную активность (в состав син­цития могут входить несколько тысяч клеток).

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 516

Вирусы проникают и в костный мозг, где в результате их дейст­вия угнетается образование клеток-предшественников Т- и В-лим-фоцитов. Поражение вилочковой железы сопровождается наруше­нием процесса созревания Т-лимфоцитов.

Кроме того, при ВИЧ-инфекции выявлено такое явление, как апо-птозис (запрограммированная гибель клеток). В основе его лежит не только непосредственное действие вируса, внедрившегося в лимфо­цит, но и раздражение, а затем и гибель неинфицированных Т-лим­фоцитов в результате действия «ненормальных сигналов», направляе­мых вирусным др120 при связи его с клеточным рецептором CD4 + .

В период вирусемии в кровь попадают как полноценные вирусные частицы, так и фрагменты вируса, в том числе растворимый др120, который, фиксируясь на CD4 + -лимфоцитах, приводит к утрате клет­кой способности участвовать в нормальном иммунном ответе, хотя клетка остается неинфицированной. Такая клетка теряет способность распознавать чужеродные антигены, следствием чего является акти­вация оппортунистической инфекции. Более того, инфицированные макрофаги начинают выделять цитокины (в том числе ФНО, ИЛ-6), которые, в свою очередь, являются активаторами инфицированных клеток. Кроме того, оседая на поверхности Т-лимфоцита, др120 «ме­тит» собственную клетку как чужую, поэтому она становится мише­нью для механизмов, предназначенных для уничтожения вируса.

Таким образом, при ВИЧ-инфекции создаются многочисленные факторы, приводящие к постепенному уменьшению числа лимфо­цитов с рецепторами CD4 + .

В здоровом организме существует строго определенное соотноше­ние между количеством Т-лимфоцитов-хелперов (CD4 + ) и цитоток-сических Т-лимфоцитов (CD8 + ): CD4 + : CD8+ = 1,5—1,7. Наруше-\ ние этих соотношений приводит к разбалансированию их функций; ! с падением числа CD4 +-лимфоцитов ослабляется и цитотоксическая активность CD8 +-лимфоцитов, в норме уничтожающих инфициро­ванные клетки. Снижение этого соотношения менее 1—0,5 — свиде­тельство развития иммунодефицита. В поздние стадии наступает и уменьшение количества CD8 +-лимфоцитов.

В-система включается в борьбу с ВИЧ-инфекцией уже на ранних этапах инфицирования. Специфические антитела, в том числе ви-руснейтрализующие, вызывают гибель части вирусов, но они же осуществляют селекцию вирусов, в результате чего наиболее устой­чивые вирусы выживают и дают начало новой, более жизнеспособ­ной популяции ВИЧ. Кроме того, антитела не способны «достать» вирус, сохраняющийся в дремлющем состоянии в клетках Лангер-ганса, ЦНС, макрофагах и некоторых других структурах, что обес­печивает длительное (пожизненное) персистирование ВИЧ в орга­низме человека. Антитела против ВИЧ способствуют переходу ин-

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И СПИД 517

фекции в латентную стадию, но не очищению организма от виру­са. Поэтому в латентную фазу у больных в сыворотке крови ВИЧ может не обнаруживаться, но это вовсе не означает его отсутствие: концентрация ВИЧ в крови может быть подпороговой либо он на­ходится в клетках в стадии провируса.

Повреждение Т-лимфоцитов сопровождается выработкой боль­шого спектра интерлеикинов, которые, в свою очередь, приводят к неспецифической активации В-клеток.

У ВИЧ-инфицированных постепенно увеличивается количество гамма-глобулинов (на фоне развернутой картины СПИДа в 3 раза и более). Такая гипергаммаглобулинемия — признак поликлональной активации В-лимфоцитов, что отражает дисфункцию иммунной си­стемы и служит предпосылкой для развития В-клеточной лимфомы.

На этом фоне развиваются аутоиммунные процессы, следствием которых являются возникающие у больных ревматоидный и волча-ночноподобный синдромы, полимиозит, васкулит и др.

Постепенно у больных снижается количество и В-лимфоцитов. Причин для этого достаточно: повреждение ВИЧ костного мозга, где из стволовых клеток образуются и В-лимфоциты, тропность ВИЧ к некоторым популяциям В-лимфоцитов. Происходит также и истощение функционирующих В-лимфоцитов в результате разба-лансированных связей с другими клетками иммунной системы.

В дальнейшем наступает полный блок иммунной системы с рез­ким уменьшением числа лимфоцитов, следствием чего является ак­тивация различных патогенных факторов.

В зависимости от характера этого патогена в конечной стадии выделяют инфекто-СПИД (при этом СПИД проявляется заболева­ниями, вызванными условно-патогенными возбудителями — виру­сами, простейшими или грибами, или необычным клиническим те­чением болезней, вызываемых патогенными микроорганизмами), онко-СПИД (чаще всего возникает саркома Капоши), нейро-СПИД (патология вызывается вирусами или простейшими, ведущие в кли­нике— неврологические или психические проявления).

В терминальной стадии организм полностью теряет способность распознавать повреждающий агент, попавший в организм, заболе­вание развивается беспрепятственно и быстро приводит к финалу.

Исходы. ВИЧ-инфекция — смертельное заболевание. Пока нет све­дений ни об одном достоверном случае излечения. Смерть наступает на фоне заболеваний, которые дают клинику терминальной стадии болезни — СПИДа.

Клиника. Инкубационный период — стадия инкубации (от мо­мента заражения до момента появления первых клинических про­явлений) очень сильно варьирует — от нескольких недель до не­скольких месяцев и даже лет.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 518

Клиника острой лихорадочной фазы стадии первичных проявле­ний (IIA) весьма полиморфна, она может имитировать самые разно­образные заболевания (грипп, гастроэнтерит, инфекционный моно­нуклеоз и т. д.).

При наиболее часто встречающемся гриппоподобном синдроме заболевание начинается внезапно, с повышения температуры тела до 38 °С и более. Одновременно появляются боль в горле, ломота во всем теле, мышечная боль. Отличать от гриппа такие состояния по­могают весьма умеренный катаральный синдром, более длительная лихорадка (она продолжается иногда 2—3 нед и более, может быть волнообразной), потливость, а также нередко выявляемый гепато-лиенальный синдром и часто появляющаяся сыпь (краснухо- или кореподобная). У таких больных могут также увеличиваться отдель­ные группы лимфоузлов, возникать гипертрофия миндалин, энанте­ма. Сезонность отсутствует.

При некоторых формах клиника острой лихорадочной фазы весь­ма напоминает обычную пневмонию, так как заболевание протека­ет с преимущественными признаками поражения нижних отделов дыхательных путей: больных беспокоят кашель (сухой или с мокро­той), одышка; температура бывает от субфебрильной до высокой, в легких при аускультации нередко можно выслушать влажные хри­пы. Длительность болезни — до 2—4 нед, антибактериальная тера­пия при этом бывает неэффективной, что должно насторожить врача.

У многих больных первичные проявления ВИЧ-инфекции проте­кают с мононуклеозоподобным синдромом: на фоне повышения тем­пературы тела (от субфебрильной до высокой) выявляют пораже­ние миндалин (тонзиллит или ангину), лимфаденопатию (генерали­зованную или очаговую), увеличение печени и селезенки, а в кро­ви появляются молодые лимфоциты, которые ошибочно могут быть приняты за атипичные мононуклеары.

Возможно развитие в начальный период гастроинтестинального синдрома, который проявляется расстройством стула, болью в жи­воте, тошнотой, иногда — рвотой. Частота стула может достигать 10—15 раз в сутки, при этом в кале иногда даже появляются слизь и кровь, как при дизентерии.

Возможно течение острой стадии с явлениями серозного менинги­та и даже менингоэнцефалита, энцефалопатии и миелопатии. Та­кие формы могут в дальнейшем (через несколько лет, после латент­ного периода) протекать с преимущественным поражением нервной системы (нейро-ВИЧ).

Острая стадия ВИЧ-инфекции может проявляться почечной па­тологией (от незначительной протеинурии до ОПН с гипертензив-ным синдромом), тромбоцитопенической пурпурой.

^{ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И СПИД}

_{— *J A+J}

В значительной степени клиника начального периода будет обус-ловлена способом заражения, тропностью проникшего в организм возбудителя, его дозой, наличием и характером кофакторов, оказы­вающих существенное влияние на течение болезни.

Но чаще у больных бывает сочетание признаков, характерных для каждого из перечисленных выше синдромов, что весьма затруд­няет диагностику.

В большинстве случаев такая ранняя фаза болезни (соответству­ет стадии НА по классификации В. И. Покровского) не распознает­ся и проходит под диагнозами болезней, клинику которых она на­поминает, а у части ВИЧ-инфицированных эта фаза может клини­чески даже ничем не проявляться (субклиническое течение).

Спустя какое-то время (в сроки от нескольких недель до несколь­ких месяцев) все клинические проявления острого лихорадочного периода стихают и заболевание переходит в следующую фазу — ла-тешпную (II Б по классификации В. И. Покровского).

Выделяют первичную латенцию (в тех случаях, когда отсутство­вали клинические проявления стадии НА) и вторичную латенцию, если у больного ей предшествовали определенные клинические синдромы (гриппоподобный, мононуклеозоподобный и т. д.). Дли­тельность этой стадии 2 года и более (иногда до 10 лет). В это вре­мя больные чувствуют себя вполне удовлетворительно, они успевают совершенно забыть об эпизоде «какой-то болезни», случившейся несколько лет назад, и лишь специальными методами исследования в это время можно обнаружить маркеры ВИЧ-инфекции в кро­ви, транзиторную тромбоцитопению, тенденцию к снижению числа Т-хелперов с С04-рецепторами.

Затем наступает следующая фаза — персисширующая генерализо­ванная лимфаденопатия (ПВ по В. И. Покровскому). Человек обраща­ет внимание на то, что у него «совершенно беспричинно» начинают увеличиваться лимфатические узлы. Этот процесс может происхо­дить незаметно /^ая больного, и совершенно случайно он сам или ок­ружающие вдруг обращают внимание на увеличение лимфатических

^{узлов, которые в отдельных случаях могут достигать нескольких сан}

тиметров в диаметре. Сначала лимфатические узлы бывают крупные, мягкие, эластичные, затем постепенно (иногда в течение нескольких лет) уменьшаются, уплотняются, что совсем не означает стихания процесса, а всего лишь свидетельствует о лимфоцитарном истоще­нии и фиброзе. Лимфаденопатия может быть генерализованной (ред­ко), чаще обнаруживается увеличение отдельных лимфоузлов или групп лимфоузлов, нередко различной локализации. Эксперты ВОЗ считают, что диагностическое значение имеет увеличение хотя бы по одному лимфоузлу в двух разных областях (кроме паховых). Увели­чение лимфатических узлов может сопровождаться лихорадкой раз-

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 520

личного характера и длительности, проливными потами, у части больных определяют увеличение печени и селезенки. Чем четче вы­ражены все эти признаки, тем более стремительно протекает забо­левание и хуже прогноз.

У отдельных больных генерализованная лимфаденопатия, начина­ющаяся остро или постепенно, может быть единственным проявлени­ем острой фазы ВИЧ-инфекции. Лимфатические узлы при этом могут достигать размеров до 3 см в диаметре, между собой они обычно не спаяны, кожа над ними не изменена. Такое состояние сохраняется иногда несколько месяцев.

Следующая стадия (IIIA) характеризуется тем, что у больных, кро­ме лихорадки и лимфаденопатии, появляются признаки, свидетель­ствующие об угнетении иммунной системы. На раннем этапе это все­го лишь поражение кожи и слизистых оболочек бактериального, грибкового или вирусного генеза (дерматит, фолликулит, стоматит, фарингит, герпес зостер, простой герпес и т. д.). Эти состояния носят рецидивирующий характер, больные отмечают предрасположенность к простудным заболеваниям, принимающим затяжное течение. На­блюдается потеря массы тела, пока еще умеренная (не более 10 %).

Переход стадии ША в стадию ШБ может происходить очень не­заметно. На фоне продолжающихся лихорадки, диареи и прогрес­сирующей кахексии (к этому времени потеря массы тела превыша­ет уже 10 % по отношению к исходной) ранее возникшие кожные поражения приобретают более тяжелое течение, а нередко и рас­пространенный характер. В это время у больных можно обнару­жить кандидозные поражения слизистых оболочек полости рта и половых органов, герпетические высыпания различной локализа­ции, гнойничковые поражения различной тяжести (от пиодермии до флегмон), поражение сосудов (геморрагии, васкулит и т. д.). В этой стадии можно встретить и саркому Капоши (но только локали­зованную), возможны стойкие поражения внутренних органов раз­личного генеза, но процесс еще носит ограниченный характер (ло­кализованный). Отсутствие генерализации процесса — главное от­личие этой стадии, которая получила также название пре-СПИД, или СПИД-ассоциированный комплекс (САК).

Стадия ШВ соответствует уже развернутой клинике СПИДа. К этому времени иммунная система достигает такой степени разру­шения, что организм не только не в состоянии справиться с имею­щейся инфекцией, но не способен и локализовать ее, в результате чего инфекция приобретает генерализованный характер, а нередко и необычную локализацию. На этом фоне любое инфекционное заболевание приобретает крайне тяжелое течение. Поскольку орга­низм больных теряет контроль не только над инфекциями, но и утрачивается надзор за клеточными мутациями, у больных развива-

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И СПИД

ются различные опухоли (чаще всего генерализованная саркома Капоши и первичные лимфомы).

В этой стадии на фоне продолжающейся потери массы тела вы­рисовывается клиника той патологии, которая является ведущей и будет причиной смерти в терминальной стадии (IV). Следует отме­тить, что у больных одновременно может быть не одно такое СПИД-индикаторное заболевание (см. раздел «СПИД-ассоцииро-ванные заболевания»), а два и более.

Вместе с тем, больные могут погибнуть от тяжелой кахексии или на фоне выраженных поражений ЦНС, не имея признаков оппор­тунистических инфекций.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. Изменения в общем анализе крови зависят от периода болезни, наличия и характера осложнений. В начальный период возможен умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы вле­во. В период развернутого СПИДа бывает панцитопения (лейкопе­ния, тромбоцитопения, анемия).

Анализ мочи. Может выявляться увеличенное содержание белка (особенно на фоне развития нефротического синдрома).

Специфическая диагностика. Если в первые годы изучения ВИЧ-ин­фекции и СПИДа достаточно было наличия комплекса определенных клинических признаков для постановки диагноза, то в настоящее вре­мя диагноз считается достоверным только при выявлении у больного специфических маркеров ВИЧ-инфекции, тем более, что иммуноде­фицит со сходными клиническими проявлениями может быть обус­ловлен и другими факторами, не связанными с ВИЧ-инфекцией (ра­диация, длительное лечение кортикостероидами и др.).

Вирус может быть выделен из крови больного в культуре клеток (преимущественно мононуклеаров), имеющих рецепторы CD4. Од­нако в практике вирусологический метод не применяется из-за сложности методик и их дороговизны.

Можно выявлять отдельные структурные белки ВИЧ, которые в сыворотке крови на ранних стадиях находятся в свободном состоя­нии или в составе ИК. Наиболее простым, доступным и дешевым ме­тодом является ИФА, позволяющий определять антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 и их фрагментам. Однако учитывая то, что при постановке реакции возможны ошибки (ложноположительные результаты могут быть получены при обследовании беременных, наркоманов, алкого­ликов, при наличии в крови обследуемых лиц антигенов, родствен­ных ВИЧ), считается обязательной перепроверка полученных поло­жительных результатов с использованием другой тест-системы, а затем методом иммуноблотинга (вестернблотинга). В основе этого ме­тода лежит предварительное разделение исследуемых антител элект-рофоретическим методом, а затем тестирование с помощью меченых

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

522 _

антивидовых антител. Результаты иммуноблотинга (ИБ) тоже могут быть сомнительными. В этих случаях, как рекомендуют эксперты ВОЗ, исследование следует повторить с использованием диагностиче­ских наборов другой серии или даже другой фирмы.

Существует и упрощенный метод распознавания ВИЧ-инфекции, при этом используют комбинацию специально разработанных тес­тов (чаще ИФА и РА). РА позволяет определять раздельно антитела классов IgM и IgG и таким образом судить об остроте процесса.

Используют и другие методы определения антител к ВИЧ (РПГА, РИП, РНИФ), каждый из них имеет свои преимущества и недостатки.

В последние годы наибольшее признание получила ПЦР (полиме­разная цепная реакция), обладающая очень высокой степенью чув­ствительности: так, появились тест-системы, позволяющие опреде­лять 20 РНК ВИЧ в 1 мл сыворотки крови.

Существуют 2 варианта ПЦР, применяющихся при обследовании ВИЧ-инфицированных:

• выявление РНК ВИЧ, входящих в состав вирионов (этот метод используется для количественного определения содержания ВИЧ в крови и контроля лечения);

• выявления ДНК провируса ВИЧ, интегрированного в геном мононуклеарных клеток периферической крови (используется для диагностики ВИЧ-инфекции).

Методы обладают высокой чувствительностью и специфичнос­тью, однако ошибки (ложноотрицателъные результаты) возможны и при использовании этих методов из-за высокой степени вариабель­ности ВИЧ.

Рекомендуют ставить ПЦР в комбинации с ИФА (сначала ИФА, определяющая антитела, затем ПЦР, позволяющая обнаружить ан­тиген вируса). Реакции эти не являются взаимозаменяемыми.

Если исследование производится в динамике, лучше пользовать­ся одними и теми же тест-системами, иначе можно получить дан­ные, в количественном отношении отличающиеся в 2 раза и более. Забор материала для исследования тоже лучше производить в одно и то же время суток.

В отдельные периоды болезни диагностическая значимость тестов различная. Так, в ранней стадии, в первые дни и даже недели после заражения, в сыворотке крови еще не обнаруживаются антитела, но можно с помощью специальных методов выявлять ВИЧ и его фраг­менты (в частности, р24). В более поздние сроки, через 2—3 нед по­сле появления ранних симптомов (симптомов острой фазы болезни), наступает сероконверсия: из крови постепенно исчезают вирус и его компоненты, но появляются соответствующие антитела, титры которых быстро нарастают по мере уменьшения количества вируса и вирусных белков.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И СПИД

\JjC%j

Исследование иммунного статуса — обязательный компонент об­следования ВИЧ-инфицированных, поскольку при ВИЧ-инфекции и тем более при СПИДе страдают все звенья иммунной системы, а определение состояния каждого из них может оказывать большую помощь при уточнении стадии болезни, оценке эффективности ле­чения, прогнозировании течения и исходов.

Исследование функциональной активности нейтрофилов можно проводить с использованием НСТ-теста (отсутствие реакции в ответ на стимуляцию свидетельствует о снижении функциональной актив­ности нейтрофилов и является плохим прогностическим признаком).

Снижение функциональной активности Т-лимфоцитов с CD4-pe-цепторами наступает раньше, чем уменьшение их количества. Та­кое снижение активности можно уловить, ставя внутрикожную пробу с туберкулином или столбнячным диагностикумом (к ним из-за широкой распространенности этих возбудителей и обязательной вакцинации против них должна быть местная сенсибилизация): у ВИЧ-инфицированных внутрикожная проба становится отрицатель­ной. Нарушение функции Т-хелперов можно выявить с помощью РТМЛ или РБТЛ.

В более поздние стадии можно выявить уже уменьшение количе­ства Т-лимфоцитов. Именно на этом принципе (количество Т-лим­фоцитов в 1 мл крови) основывается одна из наиболее признанных сейчас классификаций (см. табл. 31). Содержание CD4 +-лимфоцитов < 500/мкл является показанием для назначения анти-ВИЧ-терапии, количество их < 200/мкл свидетельствует о необходимости расши­рения лечебных мероприятий (за счет лечения ВИЧ-индикаторных болезней); снижение числа CD4 +-лимфоцитов < 50/мкл бывает в терминальной стадии СПИДа и несовместимо с жизнью. Определе­ние количества CD4 +-лимфоцитов обязательно в ходе лечения ВИЧ-инфицированных для определения эффективности лечения.

О реакции В-клеток и состоянии гуморального иммунитета мож­но судить по определению антител различных классов против ВИЧ. Так, в начальный период в сыворотке крови выявляются анти-ВИЧ IgM, позже появляются IgG и антитела против отдельных фрагмен­тов вируса (в частности, против р24 — одного из белков сердцеви­ны вируса). Истощение В-клеток сопровождается исчезновением антител к фрагментам вируса, тогда как количество вирусных ком­понентов в крови увеличивается.

При нарастающей аллергизации у больных в сыворотке крови увеличивается содержание IgE.

Для контроля за течением иммунопатологического процесса при ВИЧ-инфекции существует ряд тестов, которые хотя и менее на­дежны, чем вышеперечисленные методы, но могут оказаться более доступными:

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 524

• в крови и моче можно определять количественное содержание неоптерина (один из метаболитов): при бессимптомной серо-позитивной ВИЧ-инфекции его содержание не превышает 5,5 нг/мл; при СПИДе достигает 15 нг/мл и более;

• содержание р₂"^микР^огл°булинов при бессимптомной ВИЧ-ин­фекции достигает 3 мг/мл (редко — более), а при СПИДе бы­вает > 5 мг/мл.

Методы, позволяющие распознавать ВИЧ-инфекцию, прогнозиро­вать ее течение, постоянно совершенствуются, дополняются. Лучше других о диагностических возможностях различных методов могут судить специалисты отделений и клиник, занимающихся лечением ВИЧ-инфицированных. Приведенная же здесь информация, как мы надеемся, позволит избежать грубых ошибок при интерпретации полученных данных на самом первом этапе — первичном обраще­нии больного к своему лечащему врачу.

Критерии диагноза. В ранние стадии СПИДа (ПА, ІІБ) без лабо­раторного подтверждения поставить диагноз практически невоз­можно.

Главные признаки, которые заставляют подумать о СПИДе в ста­дии ПВ:

• «немотивированная» лихорадка;

• лимфаденопатия (особенно, если имеется увеличение лимфа­тических узлов хотя бы в двух разных областях).

О пре-СПИДе (стадии ША и ШБ) можно думать при наличии:

• продолжающейся более месяца «необъяснимой» лихорадки;

• «необъяснимой» прогрессирующей потери массы тела (10 % и более от исходной);

• различных оппортунистических заболеваний (кожи и слизис­тых оболочек в первую очередь), плохо поддающихся лече­нию, а также протозойных и грибковых заболеваний без гене­рализации, локализованной саркомы Капоши;

• анемии, тромбоцитопении, лейкопении с лимфопенией;

— снижения количества Т-хелперов до 200 в 1 мкл. В пользу СПИДа свидетельствуют:

• лихорадка с продолжающейся потерей массы тела (> 10 % от исходной);

• черезвычайно тяжело протекающее любое инфекционное за­болевание, развивающееся на этом фоне;

• наличие оппортунистических инфекций, вызванных условно-патогенной флорой с необычной локализацией и течением, принимающим часто генерализованный характер (см. «СПИД-индикаторные заболевания»);

• наличие опухолей (прежде всего саркомы Капоши и неходж-кинской лимфомы головного мозга);

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И СПИД 525

— уменьшение числа Т-хелперов ниже 200/мкл; уменьшение со­ отношения CD4 + /CD8+ до 0,5—0,3.

Подтверждение диагноза обнаружением вируса, его фрагментов или специфических антител обязательно, поскольку иммунодефи­цит, приводящий к развитию подобных состояний, может быть след­ствием воздействия других факторов, в первую очередь — радиации, что особенно актуально в наше время в нашей стране.

Для первоначальной диагностики СПИДа (на уровне первичного обращения к врачу) остаются актуальными «критерии Банги», реко­мендованные ВОЗ:

большие признаки:

• потеря массы тела > 10 % от исходной;

• хроническая диарея в течение > 1 мес;

• длительная лихорадка в течение > 1 мес (постоянная или ин-термиттирующая);

малые признаки:

• упорный кашель > 1 мес;

• генерализованный зудящий дерматит;

• герпес зостер в анамнезе;

• ротоглоточный кандидоз;

• хроническая прогрессирующая или диссеминированная герпе­тическая инфекция (herpes simplex);

• генерализованная лимфаденопатия.

Авторы этой классификации считают, что диагноз СПИДа может быть поставлен больному, если у него имеется хотя бы 2 больших и 1 малый признаки.

Дифференциальный диагноз. В начальной стадии болезни ВИЧ-инфекция распознается редко, учитывая большое сходство проявле­ний лихорадочной фазы ВИЧ с другими, часто встречающимися ин­фекционными заболеваниями. Иногда врачу могут помочь в распоз­навании этой патологии:

• полисимптомность (несмотря на то, что у больного нередко до­статочно четко выявляется какой-то ведущий синдром, часто обнаруживаются и не свойственные моноинфекции признаки);

• более длительно сохраняющиеся изменения, плохо поддающи­еся традиционной терапии.

В фазе персистирующей лимфаденопатии возникает необходи­мость в проведении дифференциального диагноза с лейкозами. Глав­ное, на что следует обращать внимание — локализация увеличенных лимфоузлов (при ВИЧ-инфекции это прежде всего заднешейные, подчелюстные, подмышечные, надключичные с вовлечением в про­цесс не менее 2 групп), характер их изменений и динамика.

В стадии пре-СПИДа и СПИДа может стоять вопрос о верифика­ции тех оппортунистических инфекций, которые определяют кли-

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 526

ническую картину. Об этих заболеваниях — см. раздел «СПИД-ин­дикаторные заболевания». Но о сложности постановки диагноза СПИД без лабораторного подтверждения свидетельствует хотя бы такой факт: описывают более 180 оппортунистических инфекций, которые выявляются при СПИДе. Безусловно, среди них есть и очень редко встречающиеся, но тем не менее они могут возникать у больного СПИДом, накладывая свой отпечаток на течение болез­ни. Поэтому актуальным и совершенно справедливым остается вы­вод: «Знать СПИД — значит знать всю медицину».

Лечение. До сих пор дискутируется вопрос о том, когда нужно начинать лечение выявленных больных и где они должны лечиться.

В настоящее время нет средств, способных излечить СПИД, есть лишь препараты, которые могут замедлить прогрессирование болез­ни, продлить жизнь больному на 1—2 года. Даже тогда, когда ВИЧ на фоне проводимой терапии перестает определяться в крови, об очи­щении организма от вируса и выздоровлении говорить не приходит­ся: в этих случаях либо содержание ВИЧ в крови падает ниже той пороговой концентрации, которая может быть выявлена имеющими­ся в распоряжении врача методами, либо вирус находится в клетках в форме провируса, оставаясь недоступным действию медикаментов,

В вопросе о том, когда следует начинать лечение ВИЧ-инфициро­ванных при отсутствии клинических проявлений болезни (бессимп­томная ВИЧ-инфекция), рекомендуется ориентироваться на число клеток CD4+ в 1 мкл крови и концентрацию РНК ВИЧ в 1 мл. Ле­чение нужно начинать, если:

• число CD4 +-клеток < 500/мкл (но некоторые авторы счита­ют, что терапию можно отложить у больных со стабильным числом CD +-клеток 350—500/мкл и концентрацией РНК ВИЧ < 5000—10 000 копий/мл);

• число CD4 + -клеток > 500/мкл, но концентрация РНК ВИЧ > 30 000 — 50 000 копий/мл или если быстро снижается число CD4 +-клеток.

В тех случаях, если имеются клинические проявления ВИЧ-ин­фекции, лечение следует начинать сразу же, независимо от количе­ства CD4 +-клеток и концентрации вирусной РНК.

Считают, что у ВИЧ-инфицированных пациентов с низкой вирус­ной нагрузкой (< 3000 копий/мл) и высоким содержанием CD4+-кле­ток (> 750 /мкл) существует практически нулевой риск прогрессиро-вания процесса в течение ближайших 3 лет. У пациентов с высокой вирусной нагрузкой ( > 10 000 копий/мл) и низким содержанием CD4+-клеток (< 200/мкл) риск развития СПИДа в течение ближай­ших 3 лет достигает 86 %.

Следующий вопрос, который предстоит решить лечащему вра­чу, — выбор оптимальной схемы лечения.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И СПИД 527

Поскольку вся дальнейшая жизнь ВИЧ-инфицированного и тем более больного СПИДом, ее ритм после того как начнется лечение будет регулироваться медикаментами и жестким соблюдением схемы лечения, выбор лечебной тактики, оптимальный подбор комбинации препаратов возможны только в условиях стационара, тем более что многие из них очень токсичны. Поэтому всех выявленных ВИЧ-ин­фицированных, даже не имеющих клинических проявлений болезни (бессимптомные), госпитализируют для уточнения стадии заболева­ния и разработки схемы лечения, а в последующем — для контроль­ных проверок и коррекций лечения. Необходимость госпитализации больных с клиническими проявлениями определяется характером со­путствующей патологии, тяжестью состояния, но все же предпочте­ние при возможности отдается амбулаторному лечению.

При необходимости госпитализации ВИЧ-инфицированных по­мещают в отдельные палаты или даже специализированные отделе­ния (если таковые имеются). Медицинский персонал, работающий с ВИЧ-инфицированным, должен быть информирован об этой патоло­гии и строго соблюдать все правила по предупреждению распростра­нения ВИЧ-инфекции. Больных с пре-СПИДом и СПИДом необходи­мо госпитализировать в отдельные боксы, чтобы защитить их (!) от возможного заражения какими-либо дополнительными заболевания­ми. Медицинские сестры должны посещать больных в масках, чтобы не подвергать их возможности инфицирования циркулирующими в отделениях больничными штаммами микроорганизмов.

Одним из первых противовирусных препаратов, который начали применять для лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, был азидотимидин (его назначали в суточной дозе до 0,6 г перораль-но). На фоне приема препарата у больных улучшалось самочувствие, уменьшалась концентрация РНК ВИЧ в крови. Но в большинстве случаев уже через несколько месяцев формировалась устойчивость к препарату и все проявления болезни возвращались.

Дальнейшие исследования позволили сделать выводы, которые легли в основу принципов современной противовирусной терапии ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Вот некоторые из них:

— монотерапия мало эффективна, при ее проведении значитель­ но быстрее формируются устойчивые штаммы, поэтому при лече­ нии одновременно назначают не менее трех противовирусных пре­ паратов;

— лечение следует начинать с комбинации препаратов разнона­ правленного действия — нуклеозидных и ненуклеозидных ин­ гибиторов обратной транскриптазы, блокирующих передачу генной информации с РНК на ДНК, и ингибиторов протеаз — ферментов, обеспечивающих сборку полноценных вирусных частиц. При назначении такого лечения следует избегать на-

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 528

значения препаратов, которые больной получал ранее, выбирать оптимальную (для каждого индивидуально!) схему лечения.

Среди нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ кроме азидотимидина наиболее известны петровир, лами-вудин, диданозин, ставудин. Все эти препараты, превращаясь в активную форму внутри клетки, нарушают репликацию виру­са. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (не-вирапин, делавердин) не конкурируют с нуклеозидными инги­биторами, так как имеют разные точки приложения, хотя и одинаковый конечный эффект. Поэтому их совместное приме­нение оказывает более отчетливое лечебное действие.

Из числа ингибиторов протеаз наиболее популярны ампре-навир, ритонавир, индинавир, нелфинавир.

Следует отметить, что многие препараты со сходным меха­низмом действия имеют разные коммерческие названия; кро­ме того, выбор препаратов для лечения ограничивается их пе­речнем, разрешенным Фармкомитетом к применению. Не сле­дует забывать и об очень высокой токсичности большинства из антиретровирусных препаратов.

Так как количество антиретровирусных препаратов растет неуклонно, меняется отношение Фармкомитета к препаратам. Мы не посчитали целесообразным приводить какие-либо схе­мы лечения: они будут диктоваться многими факторами, в том числе и доступностью препарата, ведь стоимость ежегодного курса лечения для одного больного колеблется от 5000 до 20 000 долларов США. Грамотно и юридически правильно способен выбрать оптимальную схему лечения лишь врач-специалист, который постоянно следит за информацией о СПИДе. Но все­гда следует помнить, что;

• даже при назначении комбинации препаратов следует приме­нять максимально допустимые дозы каждого из них (это уменьшит в дальнейшем риск возникновения устойчивых форм). Необходимо следить, чтобы препараты, которые полу­чает больной, не обладали способностью взаимного усиления токсического действия на организм;

• в ходе лечения необходимо регулярно контролировать содер­жание в крови СД4 +-лимфоцитов и РНК ВИЧ— эти данные служат показателями эффективности лечения.

Противоретровирусные препараты назначают даже беременным и детям. При назначении лечения следует очень внимательно ознако­миться с аннотациями препаратов, необходимо избегать применения тех, которые могут усугубить имеющуюся у больного фоновую пато­логию (например, индинавир не следует назначать больным с почеч­ной патологией, так как он способствует образованию камней).

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И СПИД

. — —— - \JjZZ7

Поскольку лечение ВИЧ-инфекции требует строжайшего соблю­дения режима приема медикаментов («больной человек становится рабом болезни и пленником режима» на протяжении .всей остав­шейся жизни, а это нередко — годы), лечение следует начинать лишь в тех случаях, когда больной четко поймет это и будет готов неукоснительно выполнять все требования врача. Малейшее нару­шение разработанной схемы лечения может привести к непредска­зуемым последствиям.

Для лечения ВИЧ-инфицированных может быть использован и человеческий лейкоцитарный интерферон (обязательно в сочета­нии с другими антиретровирусными препаратами).

Пре-СПИД и СПИД требуют назначения этиотропных препара­тов соответствующего направленного действия. При этом нельзя прерывать антиретровирусную терапию.

Еще раз следует напомнить, что препаратов, полностью освобож­дающих больного от ВИЧ, пока не существует. Даже те, у кого ВИЧ в крови на фоне лечения не определяется, остаются инфицирован­ными и могут заражать других людей при половых контактах, при пользовании общими шприцами и т. д. И прерывать лечение эти больные не имеют права.

Профилактика. Общая профилактика заключается прежде всего в пропаганде знаний о СПИДе, путях его распространения, средст­вах и способах защиты. Больных СПИДом следует обучать особен­ностям жизни в обществе, позволяющим защитить окружающих от инфицирования («безопасный секс», индивидуальные посуда и ме­дицинский инструментарий и т. д.).

Специфическая профилактика не разработана. Очень высокая спо­собность вируса к изменчивости, возможность находиться в клетках организма в форме, недоступной действию антител, препятствуют созданию вакцин, хотя работы над этим продолжаются.

Как средство экстренной профилактики может быть использован азидотимидин: есть данные, что назначение его ВИЧ-инфицирован­ным беременным в поздние сроки беременности или новорожден­ным, родившимся от таких матерей, может значительно снизить риск инфицирования ребенка. Так, назначение новорожденным азидоти-мидина с первых часов жизни (не позднее 48 ч) на период 6 нед уменьшает вероятность заражения ребенка почти в 3 раза. Назначе­ние антиретровирусной терапии медработникам, получившим по­вреждения кожных покровов при проведении лечебных манипуля­ций ВИЧ-инфицированным, снижает риск инфицирования на 79 %. При высоком риске заражения рекомендована комбинированная терапия тремя препаратами (зидовудин + ламивудин + индина-вир), при среднем риске — двумя (без индинавира), при низком — только зидовудином. Антиретровирусную терапию следует начи-

34-1-3222

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

530

нать немедленно — не позднее чем через 1—2 ч от момента инфи­цирования. Лечение проводят в течение 4 нед, контрольные обсле­дования выполняют через 6, 12 нед и 6 мес.

К сожалению, обследование больных на ВИЧ не входит в число обязательных даже при подготовке больных к плановым операциям, не говоря уже об ургентных. А набор препаратов для экстренной профилактики ВИЧ-инфекции следовало бы иметь в каждом стаци­онаре.

Создана Объединенная программа ООН и ВОЗ по ВИЧ / СПИДу. На основе этой программы каждая страна определяет свою страте­гию и тактику борьбы с этой тяжелейшей инфекцией —■ «чумой и ужасом XX века». Разработаны программы борьбы со СПИДом, а также законодательные акты и в Украине.

СПИД-ИНДИКАТОРНЫЕ (СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ

СПИД-индикаторные

(СПИД-ассоциированные)

заболевания

СПИД не имеет четко очерченной клинической картины, обусловленной действием именно самого вируса (исключе­ние составляют ВИЧ-энцефалопатия и ВИЧ-кахексия). Во всех других случаях на фоне выраженного иммунодефицита происходит активация оппортунистических инфекций или опухолевого роста, которые определяют клиническую кар­тину СПИДа. Эти заболевания обычно и являются причи­ной смерти больного.

Отношение к оппортунистическим инфекциям как к маркерам СПИДа неоднократно пересматривалось. Так, в соответствии с предложением экспертов ВОЗ (1987) выделяли СПИД-индикатор­ные заболевания 1-й и 2-й категории.

К СПИД-индикаторным заболеваниям 1-й категории относили:

• кандидоз пищевода, бронхов или легких;

• внелегочный криптококкоз (европейский бластомикоз);

• криптоспоридиоз с диареей, продолжающийся более 1 мес;

• цитомегаловирусные поражения каких-либо органов (за ис­ключением печени, селезенки и лимфатических узлов) у боль­ного старше 1 мес;

• инфекцию, обусловленную вирусом простого герпеса с язвен­ным поражением на коже и/или слизистых оболочках, кото­рые персистируют дольше 1 мес; герпетические бронхиты, пневмонии или эзофагиты любой продолжительности у боль­ного старше 1 мес;

• саркому Капоши у больного моложе 60 лет;

• лимфому головного мозга у больного моложе 60 лет;

• лимфоцитарную интерстициальную пневмонию и/или легоч­ную лимфоидную гиперплазию у детей в возрасте до 14 лет;

• диссеминированную инфекцию, вызванную бактериями груп­пы Mycobacterium avium intracellulare или М. kansassii с пора­жением различных органов (за исключением или помимо лег­ких), кожи, шейных или прикорневых лимфатических узлов;

• пневмоцистную пневмонию;

• прогрессирующую многоочаговую лейкоэнцефалопатию;

• токсоплазмоз ЦНС у больных старше 1 мес.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 532

При наличии у пациентов любой из этих индикаторных болезней диагноз СПИДа считался достоверным даже без лабораторного под­тверждения (т. е. без исследования на наличие специфических мар­керов), если исключены были другие факторы (приобретенные или врожденные), которые тоже могли быть причиной выраженного иммунодефицита.

2-ю категорию СПИД-индикаторных заболеваний составляли та­кие, при наличии которых диагноз СПИДа считался достоверным только в том случае, если у больного лабораторно подтверждено бы­ло ВИЧ-инфицирование (обязательное условие):

• бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие, у детей до 13 лет (более 2 случаев за 2 года наблюдения): сеп­тицемия, пневмония, менингит, костные или суставные инфек­ции, абсцессы внутренних органов или полостей тела (исклю­чая средние отиты, поверхностные поражения кожи или абсцессы слизистых оболочек), вызванные Haemophilus, Strep­tococcus (включая пневмококки), или другие гноеродные ин­фекции;

• кокцидиомикозы диссеминированные (за пределами легких, шейных или прикорневых лимфатических узлов);

• ВИЧ-энцефалопатия («ВИЧ-деменция», «СПИД-деменция», «подострый ВИЧ-энцефалит»);

• гистоплазмоз диссеминированный (за пределами легких, шей­ных или прикорневых лимфатических узлов);

• изоспороз упорный с диареей, персистирующей более 1 мес;

• саркома Капоши у людей любого возраста;

• первичная лимфома головного мозга у лиц любого возраста;

• другие В-клеточные лимфомы (за исключением не-Ходжкина лимфомы или лимфомы неизвестного фенотипа, а также не­большие неразделяющиеся лимфомы типа Беркитта или не-Беркитта и иммунобластическая саркома);

• диссеминированный микобактериоз, вызванный атипичными микобактериями (не туберкулезными), с поражением не толь­ко легких, кожи, затылочных и прикорневых лимфоузлов;

• туберкулез внелегочный с поражением органов помимо легких;

• сальмонеллезная рецидивирующая септицемия, обусловленная не S. typhi (не тифозная);

• ВИЧ-дистрофия (ВИЧ-кахексия, ВИЧ-синдром истощения, «болезнь похудания»).

При сопоставлении ВИЧ-индикаторных заболеваний 1-й и 2-й категорий (классификация 1987 г.) обращало на себя внимание то, что некоторые из них встречаются в списках как 1-й, так и 2-й категории, но с рядом оговорок: должны были учитываться возраст больного, длительность заболевания, локализация патологического

СПИД-ИНДИКАТОРНЫЕ (СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ

процесса и т. д. Все это, безусловно, затрудняло оценку полученных данных, верификацию диагноза.

В настоящее время разработаны методы лабораторной диагнос­тики, позволяющие с высшей степенью точности и надежности вы­являть ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Это позволило считать достоверным наличие ВИЧ-инфекции лишь при выявлении у человека соответствующих специфических маркеров этой патоло­гии. Четче обозначился и перечень СПИД-индикаторных заболева­ний, т. е. таких, наличие которых у пациента требует углубленного обследования для верификации диагноза (см. табл. 31). Безусловно, и этот список будет еще неоднократно изменяться, корректировать­ся по мере более глубокого знакомства медиков с ВИЧ-инфекцией. Но мы посчитали целесообразным привести и сведения о СПИД-индикаторных заболеваниях по классификации 1987 г., поскольку ссылки на нее еще встречаются в научной литературе.

Как видно из представленного в табл. 31 перечня (классификация 1993 г.), в число СПИД-индикаторных в основном включены инфек­ционные заболевания, которые в обычных условиях (т. е. у человека с нормально функционирующей иммунной системой) либо вообще не способны вызвать болезнь,' либо инфекционный процесс протекает очень легко или даже субклинически, оставаясь в большинстве случа­ев нераспознанным. Некоторые возбудители СПИД-индикаторных за­болеваний (ЦМВ, HZV и др.) могут вызвать и в иммунокомпетентном организме патологический процесс с достаточно четко очерченной клинической картиной, но в условиях иммунодефицита они способны стать причиной развития тяжелых патологических состояний с не­обычными клиническими проявлениями и смертельными исходами.

Отсутствие иммунного надзора за мутациями клеток приводит к возникновению у лиц с выраженным иммунодефицитом опухолей.

]. Кандидоз — заболевание, вызываемое грибами семейства Cryptococcaceae. Это семейство насчитывает около 200 представи­телей, но патологию у человека чаще всего вызывают Candida albi­cans и Candida tropicalis.

Клетки гриба имеют округлую, овоидную, удлиненную форму, размножаются многополюсным почкованием. Аэробы. Для роста и питания им необходимы белки, аминокислоты. Кандиды имеют эн­дотоксины и ферменты, способствующие проникновению их в ор­ганизм и формированию в нем повреждений.

Грибы Candida широко распространены в природе: они обнару­живаются на коже и слизистых оболочках человека и животных, на предметах окружающей среды, пищевых продуктах, в воздухе и т. д. У человека они часто выявляются в форме носительства, но пора­жение может проявиться и клинически, особенно на фоне приема антибиотиков (так как антибиотики не только подавляют рост мик-

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

534

роорганизмов-антагонистов, но некоторые из них могут даже стиму­лировать рост кандид), на фоне повреждения целостности кожных покровов и слизистых оболочек, терапии кортикостероидами и т. д.

В освобождении от кандид существенную роль играют фагоциты-мононуклеары, сегментоядерные лейкоциты, а также специфичес­кие антитела, секреторный IgA, Т-лимфоциты.

В иммунокомпетентном организме кандидоз чаще всего проявля­ется в форме оральных поражений — молочницы. При этом на сли­зистой оболочке полости рта появляются белые творожистые бляш­ки, после удаления которых бывают видны гиперемированные пятна или даже эрозированная поверхность. Если таких бляшек немного, они могут оставаться незамеченными, но обширные зоны поврежде­ния вызывают чувство дискомфорта у больных.

Кандидоз может проявляться в виде онихий (поражений ногтевых валиков), при этом возникают сначала отек и гиперемия ногтевого валика, а затем его нагноение, утолщение ногтевой пластинки.

Возможно развитие кандидоза толстой кишки, проявляющегося чаще клиникой язвенного колита с болью в животе, неустойчивым стулом, примесью гноя и крови в кале. Поражение грибами влага­лища приводит к развитию кандидозного вульвовагинита, при кото­ром характерные пленки образуются на слизистой оболочке жен­ских половых органов.

Однако о наличии у больной СПИДа свидетельствуют не эти по­ражения (при упорном течении молочница и вульвовагинит могут расцениваться лишь как СПИД-ассоциированный комплекс). О на­личии собственно СПИДа свидетельствует висцеральный кандидоз с поражением пищевода, бронхов, трахеи и легких.

Кандидоз пищевода нередко сочетается с молочницей, но может выявляться как изолированная патология.

Для него характерны дисфагия, чувство жжения и боли за груди­ной, нередко бывают рвота, лихорадка. В рвотных массах иногда обнаруживаются творожистые пленки, возможна примесь крови. В ночное время у больных иногда возникают поперхивание, кашель. Из-за страха перед неприятными ощущениями, возникающими во время еды, больные отказываются от пищи, теряют массу тела. При фиброгастроскопии можно обнаружить различных размеров мел­кие белесоватые бляшки, расположенные на отечной и гиперемиро-ванной слизистой оболочке пищевода.

При кандидозе бронхов, трахеи и легких тяжесть состояния в значительной степени зависит от локализации и распространенно­ сти процесса. *

При поражении бронхов и трахеи возникают нарушения по об­структивному типу: затрудненное дыхание, одышка при нагрузке, спастический кашель со скудным количеством мокроты.

СПИД-ИНДИКАТОРНЫЕ (СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ

535

При поражении легочной ткани клиника напоминает бактериаль­ную пневмонию: появляются кашель, боль в грудной клетке при ды­хании. Сначала кашель бывает со скудной мокротой, а затем с обильной. Мокрота имеет сероватый цвет, при тяжелом процессе в ней появляется примесь крови. В зависимости от тяжести процесса температура бывает субфебрильная или даже высокая.

Наиболее надежным методом диагностики является обнаруже­ние грибов в исследуемом материале и выделение чистой культуры. Серологические реакции (РА, РСК) у ВИЧ-инфицированных, как и кожная аллергическая проба, могут быть отрицательными.

Для лечения кандидоза используют леворин, нистатин, клотрима-зол и другие противогрибковые препараты. Дозы и схемы лечения определяются индивидуально, с учетом периода болезни, локализа­ции процесса, тяжести состояния больного.

2. Рак шейки матки бывает не только при СПИДе. Но наличие большого числа клеток с рецепторами СД4 создает более благопри­ятные условия для перерождения таких инфицированных клеток в этой зоне. К тому же половой путь остается одним из ведущих при передаче ВИЧ-инфекции. Поэтому всех женщин, у которых обнару­живается рак шейки матки, необходимо обследовать на СПИД.

3. Кокцидиоидоз (кокцидионикоз) — инфекция, вызываемая гри­бом-сапрофитом Coccidioides immitis.

В организме человека гриб встречается в тканевой форме в виде сферул, имеющих размеры от 150 до 200 мкм в диаметре, а иногда и более, заполненных мелкими (до 2—4 мкм) эндоспорами. Сферу-ла окружена толстой двойной оболочкой.

Во внешней среде (в почве) гриб имеет мицеллярную форму; ми­целий содержит высоко инфективные клетки — артроспоры, кото­рые, попадая в дыхательные пути человека, превращаются в сферу-лы. При разрыве сферул из них выходят эндоспоры, которые затем превращаются в сферулы.

Кокцидиоидоз — эндемичное заболевание, которое регистриру­ется в некоторых засушливых регионах Юго-Запада США и Латин­ской Америки. Заражение человека происходит при вдыхании арт-роспор с пылью во время пылевых бурь.

В организме инфицированного человека уничтожение сферул и эндоспор происходит главным образом путем фагоцитоза, который чаще носит незавершенный характер. В легких иммунокомпетентного инфицированного формируются гранулемы, которые затем фибро-зируются. Клинические проявления в большинстве случаев отсутст­вуют, и инфицирование можно выявить в последующем лишь с по­мощью внутрикожной пробы (она положительна практически у всех жителей эндемичных регионов).

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 536

У некоторых больных при первичном инфицировании возникает . гриппоподобный синдром, у отдельных лиц реакция на инфицирование проявляется лихорадкой, болью в суставах, высыпаниями на коже по типу крапивницы, узловатой или многоформной эритемы (местные на­звания таких состояний — «долинная лихорадка», «пустынный ревма­тизм» и др.); в основе этих проявлений лежит ГЗГ замедленного типа.

Встречаются и тяжелые легочные поражения у местных жителей (образуются каверны в легких, при этом в мокроте появляется при­месь гноя и крови, возникают бронхоэктазы, эмпиема плевры и др.). Процесс может заканчиваться рубцеванием каверн, рассасыва­нием воспалительных очагов, но в отдельных случаях заболевание приобретает хроническое течение.

У лиц с иммунодефицитом инфекция может приобретать генера­лизованный характер, это возможно как при первичном инфициро­вании, так и. при активации дремлющей инфекции. Наличие диссеми-нированного внелегочного кокцидиоидоза является маркером СПИДа. При этом очаги некроза, обусловленные действием грибов, возника­ют в коже (язвы), мягких тканях (абсцессы), почках, суставах, лим­фатических узлах, костях, а также в селезенке (абсцессы), печени, головном мозге (гнойные менингиты, абсцессы). У таких больных по­являются лихорадка, профузные поты, быстро нарастают слабость, потеря массы тела. Процесс развивается столь стремительно, что час­то приводит к финалу уже через 1—1,5 мес. Особенно тяжело про­текают формы с полиорганными поражениями (кокцидиоидозный сепсис). У большинства больных с внелегочными формами кокциди­оидоза выявляются и легочные поражения, так как через дыхатель­ные пути происходит проникновение инфекции в организм.

Диагноз подтверждается обнаружением типичных сферул в пато­логическом материале (гной, биоптаты пораженных тканей), а при генерализации процесса — в спинномозговой жидкости, крови.

Засевая зараженный материал на специальные среды (Сабуро, мясо-пептонный агар и др.), можно выделить культуру гриба, но процесс этот очень длительный (иногда — до 2 мес). Работать с за­раженным материалом следует с большой осторожностью, чтобы избежать ййгаляционного заражения.

Через 2—4 нед после заражения становятся положительными се­рологические реакции (РА, РСК и др.). Плохой прогностический признак — появление комплементсвязывающих антител с быстрым нарастанием их титров.

Внутрикожная проба может служить показателем инфицирова­ния у иммунокомпетентных лиц, но при генерализованных формах она становится отрицательной.

Для лечения чаще всего используют амфотерицин В или его про­изводные. При наличии абсцессов прибегают к оперативному вме-

СПИД-ИНДИКАТОРНЫЕ (СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ

шательству (если очаг доступен). Лечение может лишь несколько продлить жизнь больным с диссеминированным кокцидиоидозом, но не излечить его.

4. Кршитоспоридиоз — кишечная протозойная инфекция, вызы­ваемая внутриклеточным паразитом Cryptosporidium.

Криптоспоридии относятся к классу Sporosoa. Они достаточно широко распространены в природе, могут инфицировать рыб, зем­новодных, патологию у млекопитающих вызывают 2 вида крипто­споридии — Cryptosporidium muris и Cryptosporidium parvum.

Криптоспоридиоз протекает преимущественно как самолимити­рующая инфекция, чаще она бывает у маленьких детей. Встречает­ся заболевание в основном в развивающихся странах, оно может стать причиной «диареи путешественников».

Заражение человека происходит главным образом при употреб­лении загрязненной питьевой воды, хотя не исключается и аэроген­ный способ заражения (с пылью, содержащей споры криптоспори­дии).

Криптоспоридии проявляют тропность к слизистой оболочке ки­шечника, главным образом к мерцательному эпителию тонкой киш­ки. Они имеют сложный цикл развития с образованием в одном ор­ганизме половых и бесполых форм. Эта способность обеспечивает длительное сохранение возбудителя в кишечнике инфицированно­го организма с выделением во внешнюю среду большого количест­ва устойчивых к неблагоприятным условиям ооцист.

Размножение криптоспоридии в энтероцитах сопровождается повреждением ворсинок, нарушением процессов всасывания, что приводит к развитию диарейного синдрома. У людей без иммуноде­фицита такая диарея продолжается обычно неделю, иногда — две, все явления сравнительно быстро купируются, они редко сопровож­даются выраженными водно-электролитными нарушениями, хотя частота стула у отдельных больных может достигать 15—20 раз в сутки. Испражнения имеют очень неприятный запах, слизи и кро­ви не содержат. Диарея сочетается с общетоксическими проявлени­ями (лихорадка, головная и мышечная боль, тошнота, слабость), бо­лью в животе, она может носить перемежающийся характер. В дальнейшем, уже после нормализации стула, еще в течение 2—3 нед возможно выделение ооцист (реконвалесцентное носительство). Но длительное носительство не формируется, полное очищение орга­низма от криптоспоридии происходит в ближайшее время.

Не все механизмы выздоровления при криптоспоридиозе изуче­ны достаточно хорошо. Но установлено, что сывороточные антите­ла существенной роли в процессе очищения при этой инфекции не играют, тогда как при поражении Т-клеток формируется затяжное течение.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

538 _

Вероятно, именно этот фактор имеет значение в развитии упор­ной диареи у ВИЧ-инфицированных, а сочетание развивающегося синдрома малабсорбции с повышенной секрецией жидкости и элек­тролитов в просвет кишечника сопровождается значительной по­терей массы тела больным. О СПИДе можно говорить лишь при криптоспоридиозной диарее, продолжающейся 1 мес и более, так как такой процесс уже не способен к самолимитированию. Диарея (постоянная или перемежающаяся) у больных СПИДом может про­должаться месяцы и даже годы, она сопровождается лихорадкой, болью в животе (иногда резкой), на этом фоне истощение может достигать критических степеней.

У больных СПИДом диарея может сочетаться с катаральным синдромом, обусловленным размножением криптоспоридий в эпи­телии дыхательных путей. При аускультации легких в этих случа­ях выслушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы, а рентге­нография позволяет выявить данные, характерные для бронхита или пневмонии.

Диагноз подтверждают обнаружением криптоспоридий в иссле­дуемом материале (обычно исследуют фекалии, при наличии соот­ветствующей клиники — мокроту и дуоденальное содержимое). Су­ществуют специальные методы обработки, хранения и окраски исследуемого материала. Методами РИФ, РЛА можно выявлять антигены криптоспоридий.

Имеются серологические методы, позволяющие определять спе­цифические антитела; хотя в борьбе с инфекцией они существенной роли не играют, но могут служить маркером инфекции..

При лечении больных криптоспоридиозом ведущая роль принад­лежит патогенетической терапии — восполнению потерь жидкости и электролитов, при необходимости обеспечивается полноценное парентеральное питание.

Эффективные этиотропные препараты пока не найдены.

5. Цитомегаловирусная инфекция — заболевание, вызываемое пред­ставителем семейства герпесвирусов (Herpesviridae) — цитомегало-вирусом (ЦМВ).

ЦМВ-инфекция — одно из наиболее распространенных заболева­ний человека, почти у 80—90 % взрослых выявляются специфические противовирусные антитела. Еще выше инфицированность наркома­нов и гомосексуалистов (до 100 %).

Источник инфекции — только человек. После первичного инфи­цирования, которое может произойти как внутриутробно, так и в раннем детском возрасте, ЦМВ в организме сохраняются пожиз­ненно. В большинстве случаев инфицирование и следующий за этим инфекционный процесс протекают бессимптомно, обнаружи­вают его случайно при проведении целенаправленных серологиче-

СПИД-ИНДИКАТОРНЫЕ (СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ

ских исследований, хотя бывают клинически выраженные формы, протекающие преимущественно с мононуклеозоподобным синдро­мом.

Заражение человека ВИЧ в большинстве случаев происходит уже при наличии в организме ЦМВ. Более того, у большинства больных в инфицированной клетке одновременно выявляются ЦМВ и ВИЧ; таким образом, в клетке возникает микст-инфекция. Взаимоотно­шения между ЦМВ и ВИЧ очень сложны, но главное то, что эти вирусы активируют действие друг друга. Возможен, как полагают, даже обмен генетической информацией между ЦМВ и ВИЧ, на­ходящимися в одной клетке, следствием чего может быть создание своеобразных вирусов-мутантов с более широким спектром повреж­дающего действия. Считается, что проявления ЦМВ-инфекции у больных СПИДом — следствие активации эндогенной ЦМВ-ин­фекции.

Для верификации диагноза СПИДа значение имеют цитомегало-вирусные поражения различных органов (кроме печени, селезенки и лимфоузлов) у больного старше 1 мес. Такое ограничение введено потому, что поражение печени, селезенки и лимфатических узлов бывает при развитии мононуклеозоподобного синдрома и у боль­ных без иммунодефицита. А в возрасте до 1 мес проявиться может врожденная ЦМВ-инфекция.

ЦМВ-инфекция у больных СПИДом протекает с поражением легких, пищеварительного тракта, ЦНС, глаз. В большинстве случа­ев заболевание развивается незаметно, исподволь. Сначала у боль­ных возникают повышенная утомляемость, слабость, ухудшается аппетит, затем начинает повышаться температура, появляется пот­ливость. Увеличение печени и лимфатических узлов бывает почти закономерно при любом варианте течения ЦМВ-инфекции у боль­ного СПИДом.

Поражение дыхательных путей чаще всего проявляется клини­кой пневмонии (обычно интерстициальной). Больных беспокоят слабость, кашель, одышка, усиливающаяся по _мере прогрессирова-ния заболевания и нарастания гипоксии.

Поражение пищеварительного тракта может возникать на любом уровне — от пищевода до прямой кишки. У больных на фоне лихо­радки, прогрессирующего истощения, а часто и диареи появляются признаки эзофагита (затруднение при глотании, боль при прохож­дении пищи по пищеводу; при эзофагоскопии выявляются эрозии и даже язвы на слизистой оболочке пищевода), гастрита, язвы желуд­ка, колита (боль в животе, эрозии и язвы на поверхности слизистой оболочки). Эрозии и язвы могут быть причиной кровотечений и да­же перфораций с развитием перитонина. При поражении кишечни­ка особенно быстро развивается прогрессирующее истощение.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 540

При поражении ЦНС развивается энцефалит, приобретающий хроническое течение и относительно быстро (уже через несколько месяцев или даже недель) приводящий к деменции.

У 20—-25 % больных СПИДом выявляют хориоретинит, обусловлен­ный ЦМВ-инфекцией (сначала повреждение бывает односторонним, затем поражается и второй глаз). Процесс на начальных стадиях мо­жет протекать незаметно, но, прогрессируя, приводит к слепоте.

Диагностируют ЦМВ-инфекцию путем выявления с помощью электронного микроскопа специфических цитомегалических клеток в осадке мочи, в зараженных инфицированных материалом клеточ­ных культурах.

У больных обнаруживают также специфические антитела с по­мощью РСК, РИМ и других серологических методов.

Для лечения используют ацикловир, ганцикловир (но он плохо переносится в сочетании с АЗТ). Как иммуномодулятор может быть использован левамизол.

Для лечения больных в острый период и для поддерживающей терапии апробируются различные комбинации лекарственных ве­ществ.

Подробнее о ЦМВ-инфекции см. главу «Цитомегаловирусная ин­фекция» (том III).

6. Герпетическая инфекция — заболевание, вызываемое вирусами простого герпеса (ВПГ) I и II типов, обладающими дермо- и нейро-тропным действием, следствием чего являются полиорганность по­ражений и полиморфизм клинических проявлений.

Герпетическая инфекция •— антропоноз, источник — больной человек с клинически выраженными формами и субклиническим течением инфекционного процесса, во всех биологических жидко­стях его при этом содержится вирус. В результате инфицирования формируется нестерильный мало напряженный гуморальный им­мунитет, не защищающий от рецидивов болезни.

Передача инфекции идет различными путями — при прямом кон­такте, половым, воздушно-капельным и трансплацентарным. К пе­риоду полового созревания более 50% людей уже инфицированы, в последующие годы, учитывая множественность путей передачи, свойственных этой инфекции, распространение ее идет значитель­но быстрее.

У большинства больных (80—85 %) первичная инфекция протека­ет бессимптомно. Клинически манифестированная инфекция мо­жет протекать в виде:

— герпетических поражений кожи (локализованных и распрост­раненных). При этом на отечной и гиперемированной коже возникают небольшие пузырьки, которые, лопаясь, оставляют поверхностные эрозии. Особая форма кожных герпетических

і

СПИД-ИНДИКАТОРНЫЕ (СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ

поражений — герпетическая экзема (сыпь Капоши), характе­ризующаяся быстрым распространением высыпаний на сосед­ние участки с образованием обширных мокнущих зон;

• герпетических поражений слизистой оболочки полости рта (афтозный гингивостоматит), при этом пузырьки, а затем и эрозии появляются на слизистых оболочках;

• герпетических поражений глаз (с поверхностными и глубоки­ми поражениями);

• генитального герпеса (чаще вызывается вирусом 2-го типа);

• герпетического энцефалита.

При герпетической инфекции локальные проявления сочетаются обычно с общетоксическими — повышением температуры тела, слабостью, головной, суставной и мышечной болью. В большинстве случаев инфекция принимает рецидивирующее течение, причем ве­роятность возникновения рецидивов не поддается прогнозирова­нию: провоцировать обострения могут другие инфекции, стрессы, менструация у женщин и т. д.

У больных СПИДом герпетическая инфекция приобретает гене­рализованный характер. На фоне вирусемии развиваются висце­ральные формы герпеса с поражением легких, пищевода и других органов, возможны самые различные комбинации поражений. При СПИДе герпетическая инфекция, проявившись, не имеет тенденции к самопроизвольному стиханию, а лишь к распространению, захва­тывая все новые участки кожных покровов и слизистых оболочек, распространяясь на различные органы. Эрозированные поверхнос­ти, образовавшиеся на месте вскрывшихся пузырьков, заживают медленно, нередко на их месте образуются язвы. Храктерная для СПИДа инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, — язвен-пые поражения на коже и/или слизистых оболочках, которые перси-стируют дольше 1 мес, герпетические бронхиты, пневмонии или эзофагиты у больного старше 1 мес. Срок в 1 мес взят потому, что герпетические поражения у иммунокомпетентных лиц проходят не позднее чем через 7—12 дней. У новорожденных детей может раз­виваться герпетическая инфекция в результате внутриутробного за­ражения. Она проявляется обычно с первых дней жизни и не связа­на с иммунодефицитом.

Как и при ЦМВ-инфекции, ВИЧ часто попадает в клетку, уже ин­фицированную вирусом простого герпеса. Это тоже приводит к ак­тивации герпетической инфекции. У ВИЧ-инфицированных неред­ко наблюдается сочетание ЦМВ-инфекции и инфекции, вызванной вирусом простого герпеса.

Диагноз подтверждается обнаружением в соскобах из поражен­ных участков гигантских многоядерных клеток с внутриядерными включениями.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 542 -

Вирус можно выделить, заражая исследуемым материалом кури ные эмбрионы, культуры клеток. Специфические антитела обнару­живают в РСК, РИФ и других серологических реакциях.

Для лечения герпетической инфекции предложено много препа­ратов, действующих вируцидно (герпетин, видарабин, ацикловир и др.) или нарушающих репродукцию вируса (оксолин, теброфен, бо-нафтон и т.д.).

Подробнее о патологии, вызванной ВПГ, см. главу «Герпетичес­кая инфекция» (том III).

7. ВИЧ-энцефалопатия. У ВИЧ-инфицированных часто выявляет­ ся поражение ЦНС (почти у 75 % погибших). Основные факторы, вызывающие эти поражения, — оппортунистические инфекции, опухоли и первичное действие ВИЧ.

В результате непосредственного действия ВИЧ развиваются дистро­фические изменения в мозге — ВИЧ-энцефалопатия. Самые ранние признаки (повышенная утомляемость, рассеянность, забывчивость) часто проходят мимо внимания больных и врачей, тем более, что они могут возникать незаметно и нарастают медленно. Затем появ­ляется неустойчивая походка, изменяется почерк. Постепенно при­тупляются эмоции, начинает отчетливо ослабевать интеллект. Боль­ные теряют способность работать, уменьшается возможность об­щаться с окружающими. Достаточно быстро, уже через несколько месяцев, у них развиваются тяжелое слабоумие, недержание мочи и кала, парапарезы или параплегии. Больные полностью утрачива­ют контакт с окружающими и способность обслуживать себя.

КТ позволяет выявить у больных с тяжелой энцефалопатией при­знаки атрофии ткани коры головного мозга (расширение желудочков мозга и борозд коры), на ЭЭГ обнаруживается замедление ритмов. При исследовании спинномозговой жидкости выявляют умеренный лимфоцитарныи плеоцитоз с повышенной концентрацией белка и пониженной — глюкозы.

8. Гистоплазмоз — инфекция, вызываемая грибом Histoplasma cap- sulatum (в африканских странах — Histoplasma duboisi). Гриб имеет 2 формы — мицеллярную (сапрофитную, обитающую в почве, бога­ той органическими веществами) и дрожжевую (тканевую), которая, развиваясь в организме человека, вызывает у него заболевание.

Эти дрожжевые формы имеют вид одноядерных округлых клеток размером 2—4 мкм с оболочкой и капсулой. Размножаются почко­ванием, почкующиеся клетки располагаются цепочками и нитями. Сапрофитные формы растут и размножаются в почвах, содержа­щих помет птиц, летучих мышей, животных

Гистоплазмоз имеет ограниченное распространение — он регис­трируется у жителей африканского и американского континентов.

СПИД-ИНДИКАТОРНЫЕ (СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ

Человек заражается, вдыхая с пылвю споры гриба, содержащие­ся в почве. В альвеолах и бронхиолах споры превращаются в пара­зитическую (дрожжевую) форму. Они захватываются макрофагами и мононуклеарами, но фагоцитоз на ранних этапах носит незавер­шенный характер, благодаря чему в зараженных клетках происхо­дит размножение гриба с последующим разрушением этих клеток и выходом гистоплазм в ткани. Развивается местная гранулематоз-ная реакция с последующим (уже на фоне активации макрофагов) некрозом инфицированных тканей. В процесс вовлекаются лимфа­тические узлы (преимущественно паратрахеальные), где тоже идет размножение гистоплазм. В иммунокомпетентном организме на фо­не ГЗТ происходит уничтожение гистоплазм. У инфицированных помимо зон некрозов выявляются кальцификаты в легких. Инфек­ция может приобретать дремлющий характер.

У иммунокомпетентных инфицированных лиц гистоплазмоз про­текает преимущественно бессимптомно и обнаруживается случай­но при проведении специальных серологических исследований, а также при рентгенографии легких (обнаруживают кальцификаты и петрификаты в корнях легких). Но у части зараженных развивает­ся гриппоподобный синдром, на фоне которого могут обнаружи­ваться увеличенные лимфатические узлы средостения. Значительно реже возникают более тяжелые поражения в виде многоформной эритемы, плеврита. У иммунокомпетентных лиц гистоплазмоз носит преимущественно самолимитирующий характер, и лишь изредка (в основном у пожилых лиц) может приобретать хроническое тече­ние — развивается хронический легочный гистоплазмоз, очень на­поминающий по клинике туберкулез легких.

У людей с иммунодефицитом гистоплазмоз приобретает особые черты — наступает генерализация процесса с диссеминацией гриба в различные органы и ткани. Диссемшшрованный внелегочный гисто­плазмоз — одно из СПИД-индикаторных заболеваний. Генерализация из первичных очагов происходит лимфогенным и гематогенным пу­тем, практически нет органа и ткани, в которые не мог бы проникать при этом гриб. Процесс протекает настолько стремительно, что уже іерез 1—2 мес, а иногда и раньше, наступает смерть. Генерализация :опровождается лихорадкой, потерей массы тела, лимфаденопатией (иногда генерализованной), гепатоспленомегалией и другими клини-іескими признаками, которые определяются локализацией гисто­плазм. Реже, чем при других микозах, возбудители проникают в ЦНС, поражают кожу и слизистые оболочки. Обычно выявляются полиорганные поражения и почти всегда они сочетаются с легочной патологией. Для окружающих больной гистоплазмозом не опасен.

Диагноз гистоплазмоза подтверждают обнаружением в гное из язв, в мокроте, а также в крови и спинномозговой жидкости (при