Смешанные филяриатозы

Представление о некоторых особенностях заболеваний, рассмат­риваемых в этом разделе, дает табл. 28.

Таблица 28. Некоторые этиологические и эпидемиологические особенности стрептоцеркоза и мансонеллезов

СТРЕПТОЦЕРКОЗ

Стрептоцеркоз (лат. — streptocerciosis; англ. — streptocerciasis) — пожалуй, наиболее распространенное заболевание этой группы. За­раженность населения в эндемичных регионах черезвычайно высо­ка — так, в Заире она достигает 90 %.

Особенности течения стрептоцеркоза:

• заболевание часто протекает бессимптомно (примерно у 50 % инфицированных);

• основное проявление — зудящий дерматит, приобретающий хроническое течение. При этом общетоксические явления вы-

ГЕЛЬМИНТОЗЫ 490

ражены незначительно. На коже преимущественно верхней части туловища появляются папулы, участки депигментации;

• возможно поражение отдельных лимфоузлов, при этом они уве­личиваются, уплотняются за счет постепенно формирующего­ся фиброза;

• у некоторых больных, особенно при повторных инвазиях, ал­лергические реакции бывают значительными, при этом возни­кают локальные отеки, лихорадка, боль в суставах. Спровоци­ровать такое состояние может и лечение ДЭК.

Несмотря на склонность к длительному хроническому течению, стрептоцеркоз не дает тяжелых осложнений, приводящих к инвали-дизации.

МАНСОНЕЛЛЕЗ

Мансонеллез ozzardi (лат. mansonellosis ozzardi; англ. — mansonella * ozzardi infection) характеризуется преимущественной локализацией гельминтов в подкожных тканях, где они вызывают периваскуляр-ную клеточную инфильтрацию. Заболевание в большинстве случаев протекает субклинически, но возможно развитие следующих клини­ческих симптомов:

• общеинтоксикационных (головная боль, умеренная лихорадка, похолодание конечностей);

• аллергических (кожный зуд, иногда сочетающийся с папулез­ными высыпаниями). При этом часто возникают боль в облас­ти суставов (преимущественно крупных), их отечность. Именно с этим гельминтозом связывают возникновение хронических артритов в соответствующих регионах. Но является ли осно­вой этих артритов аллергия или принимают участие и другие факторы, пока остается неясным. Имеются отдельные сообще­ния о возможности развития при этом гельминтозе гидроцеле.

Мансонеллез perstans (лат. — mansonellosis perstans; англ. — man­sonellosis perstans infection) вызывается гельминтами, половозрелые особи которых паразитируют в серозных оболочках и полостях, в брыжейке; микрофилярии обнаруживаются в крови. Особенности этого филяриатоза:

• протекает заболевание в большинстве случаев субклинически;

• основным, а иногда и единственным проявлением болезни мо­жет быть эозинофилия; ,

■— возможно появление отека, гиперемии на различных участках тела, кожные высыпания;

— поскольку гельминты могут паразитировать в брыжейке, воз-

ФИЛЯРИАТОЗЫ 491

можно появление сильной боли в животе;

— гельминты иногда обнаруживаются в ликворе, но убедитель­ных доказательств того, что это может быть причиной цереб­ральных нарушений, пока нет.

Методы диагностики. Общеклшшческие методы исследования. Общий анализ крови. Наиболее характерным признаком Филяриато­зов является эозинофилия, особенно четко выраженная при обостре­ниях (гиперэозинофилия), а при лоаозе, онхоцеркозе и мансонеллезе perstans — во все периоды болезни.

В анализе мочи существенных изменений обычно нет, за исклю­чением случаев, сопровождающихся хилурией (вухерериоз). При этом моча имеет молочный цвет, а при стоянии отчетливо разделя­ется на 3 слоя: верхний — белый жирный, средний — мутный, серо­ватый и нижний — осадок на дне (форменные элементы, если они есть, клетки почечного эпителия). Удельный вес мочи при хилурии бывает повышен. Наличие лейкоцитов в моче может быть проявле­нием уретрита (филяриатозного или обусловленного вторичной ин­фекцией) .

Биохимические методы исследования. При длительном течении, особенно сопровождающемся хилурией, выявляется снижение об­щего белка, преимущественно за счет альбуминов.

Дополнительные методы диагностики. Может понадобиться углуб­ленное исследование глаз (в том числе с использованием щелевой лампы, ангиографии с флюоресцеином) при онхоцеркозе, рентгено­графия для выявления увеличенных паратрахеальных лимфоузлов, исследование содержимого абсцессов (с посевом) для исключения возможного вторичного инфицирования, люмбальная пункция (при наличии признаков поражения ЦНС).

Специфическая диагностика. Паразитоскопия. Микрофилярии могут быть обнаружены в крови (забор производят в дневное или ночное время в зависимости от особенностей пребывания микро­филярии в кровяном русле), в моче, в жидкости при гидроцеле. При малом количестве микрофилярии в исследуемых биологических жидкостях можно повысить вероятность их обнаружения, взяв для исследования большее количество материала и пропустив его через микропористые фильтры.

С целью идентификации паразита мазок окрашивают по Рома­новскому — Гимзе, а затем под микроскопом изучают структуру гельминта.

При наличии кожных поражений обнаружить филярии можно методом кожных срезов. Исследуют также пунктаты бубонов, со­держимое язв.

При лоаозе гельминт иногда виден невооруженным глазом под конъюнктивой.

ГЕЛЬМИНТОЗЫ 492

При отрицательных результатах паразитоскопических исследова­ний можно ставить пробу Маззотти (косвенный метод диагности­ки): за час до взятия крови больному дают 100 мг ДЭК: при нали­чии филяриатоза усиливаются кожный зуд, отек тканей, особенно в местах локализации гельминтов, нарастает эозинофилия в крови. Причина — массовая гибель гельминтов и усиление антигенного раздражения. Метод противопоказан при высокой интенсивности инвазии, особенно при онхоцеркозе и лоаозе, при которых аллер­гические реакции — важный компонент патогенеза, а усиление их может привести к тяжелым последствиям вплоть до анафилактиче­ского шока.

Кожные пробы — позволяют выявить наличие у больного специ­фической сенсибилизации, но реакции не отличаются высокой точ­ностью и специфичностью.

Серологические реакции — используют РСК, реакцию иммуно­диффузии в геле, РНГА и др. Но реакции недостаточно специфич­ны, перекрестные реакции возникают между антигенами филярий и других гельминтов.

Попытки определять антигены филярий в сыворотке крови с по­мощью стандартных тест-систем пока не увенчались успехом, так как они связаны в иммунные комплексы, тем более сложно количе­ственное определение циркулирующих антигенов.

Таким образом, на сегодняшний день паразитологический метод остается наиболее надежным.

Дифференциальный диагноз. В табл. 29 представлены сведения об основных клинических проявлениях различных Филяриатозов, особенностях их течения, что может быть использовано как для обоснования диагноза, так и с целью дифференциальной диагнос­тики.

Учитывая полиморфизм клинических проявлений в острой и хро­нической стадиях болезни, дифференциальный диагноз приходится проводить с большим числом других инфекционных и неинфекци­онных заболеваний.

а. При наличии лимфаденита следует исключать туберкулез лим­ фатических узлов, лимфолейкоз, инфекционный мононуклеоз, а в от­ дельных случаях и бубонную форму чумы (особенно при появлении крупных бубонов в паховой области). Существенную помощь в ди­ агностике оказывают наблюдение за динамикой процесса, резкая эозинофилия при обострениях.

б. Появление филяриозных абсцессов (а иногда именно это приво­ дит больного к врачу) заставляет думать о бактериальных абсцессах и флегмонах, сепсисе, сибирской язве. Однако все эти заболевания сопровождаются выраженными стойкими явлениями общей инток­ сикации, лейкоцитозом, но эозинофилия отсутствует.

ФИЛЯРИАТОЗЫ 493

в. Орхиты, эпидидимиты бывают при туберкулезе, эпидемичес­ ком паротите, травме. Каждое из этих заболеваний имеет пора­ жения и другой локализации, а травма — соответствующий анам­ нез.

г. Слоновость может быть следствием тяжелой сердечной патоло­ гии, опухоли в брюшной полосой. В этих случаях динамика патоло­ гического процесса намного быстрее, чем при Филяриатозах, выра­ женные изменения кожи (бородавки, узлы) в большинстве случаев не успевают развиться. По существу, слоновость при опухолях и сердечной патологии является финальной стадией и сопровождает­ ся тяжелыми соматическими расстройствами.

д. Рецидивы лихорадки, возникающие при лимфатических Филя­ риатозах, заставляют думать о малярии, возвратных лихорадках, тем более, что эти заболевания встречаются в одних и тех же регионах. Помогают отличить Филяриатозы большая длительность заболева­ ния (годы), отсутствие выраженного гепатолиенального синдрома, лимфадениты и лимфангиты, нарастающая сенсибилизация с эози- нофилией.

е. Кожные аллергические реакции могут возникать не только при Филяриатозах (главным образом кожных и смешанных), но и в ре­ зультат действия различных аллергенов (пищевых, бытовых, меди­ каментозных) , после укуса некоторых насекомых и т. д. Наибольшее дифференциально-диагностическое значение имеет в этих случаях фактор времени, позволяющий установить причинно-следственную связь возникшей патологии.

ж. Выраженный кожный зуд бывает при чесотке. Преимущественная локализация поражений, отсутствие лихорад-»

ки, эозинофилии позволяют уточнить диагноз.

з. Депигментированные пятна на коже, бугры на лице могут быть следствием лепры, но эта болезнь сопровождается нарушением бо­ левой и тактильной чувствительности, а в более поздние стадии — самопроизвольной ампутацией пальцев, выпадением бровей, рес­ ниц; эозинофилия не характерна.

и. Поражение глаз в виде иритов, иридоциклитов, увеитов бывает при лепре, бактериальной инфекции; повреждение сетчатки могут вызывать токсоплазмы, некоторые вирусы. Дифференциальный ди­агноз может быть столь сложен, что лишь обнаружение паразитов поможет верифицировать точный диагноз.

Как видно даже из приведенного небольшого перечня заболева­ний, сходные с Филяриатозами проявления имеет великое множе­ство болезней. Поэтому при постановке диагноза, особенно на ран­них стадиях болезни, необходимо ориентироваться на такие осо­бенности Филяриатозов:

ГЕЛЬМИНТОЗЫ 494

Таблица 29. Клинические особенности Филяриатозов

ФИЛЯРИАТОЗЫ 495

ГЕЛЬМИНТОЗЫ 496

32—1-3222

ФИЛЯРИАТОЗЫ 497

ГЕЛЬМИНТОЗЫ 498

• эпидемиологические (следует помнить, что для Филяриатозов характерна строгая эндемичность, а это позволяет не только говорить о вероятности его у больного, но и предположить определенную клиническую форму болезни);

• выраженный аллергический компонент в патогенезе, особен­но в начальный период, что подтверждается характером кож­ных изменений (отечность, зуд, высыпания) и эозинофилией;

• особенности действия ДЭТ: при Филяриатозах его действие проявляется всегда, иногда весьма бурно в форме реакции Маззотти.

Но, безусловно, решающим является обнаружение живых пара­зитов в крови или биоптатах кожи.

Лечение. Целесообразность госпитализации определяется клини­ческими особенностями заболевания, тяжестью его течения, характе­ром планируемого лечения — учитываются локализация гельминта, фаза инфекционного процесса, степень токсичности избранного для лечения препарата. Поскольку для окружающих больные опасности не представляют, они могут быть помещены в общую палату.

Больным обеспечивается диета с достаточным количеством бел­ков и витаминов.

Эишотропное лечение проводят только в стационаре, учитывая частоту и тяжесть возникновения побочных реакций. В настоящее время для лечения Филяриатозов используют следующие препараты.

Диэтилкарбамазин (ДЭК). Он действует преимущественно на ми-крофилярии, слабее — на зрелые гельминты; препарат особенно эффективен при лечении больных без признаков иммунодефицита, что дает основание полагать, что действие его реализуется через гу­моральный и клеточный иммунитет.

Существенным недостатком ДЭК является его высокая токсич­ность. Так как он действует филяриецидно, появление в организме человека большого количества продуктов распада гельминтов при­водит к резкому усилению аллергических реакций. Особенно тяже­лыми эти реакции бывают при лоаозе и онхоцеркозе.

Токсические реакции проявляются слабостью, тошнотой, общим недомоганием. Аллергические — резким повышением температуры тела (иногда до 40—41 °С), болью в мышцах и суставах, тошнотой, рвотой, появлением отеков, высыпаний, при некоторых гельминто-зах — удушьем, болью в животе. Особенно тяжелые реакции возни­кают при онхоцеркозе и лоаозе — вплоть до коллапсов, а непосред­ственное действие на гельминтов, находящихся в, структурах глаза, может сопровождаться резким обострением местного процесса. При локализации взрослых гельминтов в лимфатических узлах возника­ют лимфаденопатии, иногда с абсцедированием. Реакция больных филяриатозом на ДЭК столь постоянна и типична, что ее использу-

ФИЛЯРИАТОЗЫ

499

ют при диагностике Филяриатозов как косвенный признак (реакция Маззотти, возникающая при однократном приеме 50 мг ДЭК).

Таким образом, при назначении ДЭК (а он пока является основ­ным при лечении Филяриатозов) следует тщательно продумать такти­ку, оценив все возможные факторы риска. Уменьшить вероятность возникновения осложнений помогает одновременное назначение кортикостероидов, а иногда кортикостероиды начинают применять за 1—2 дня до назначения ДЭК и продолжают в течение всего курса лечения этим препаратом. Уменьшить реакцию на лечение ДЭК по­могает и прием в первые дни малых доз препарата, которые посте­пенно увеличивают до стандартных к 3—4-му дню (особенно необхо­димо соблюдать это условие при интенсивной микрофиляремии). ДЭК применяют перорально после еды (одномоментно всю суточную дозу или дробно).

При вухерериозе суточная доза составляет 6 мг/кг, курс лече­ния— 14—21 день.

При бругиозах суточная доза 3—6 мг/кг, курсовая доза (суммар­ная) — 18—72 мг/кг.

Лечение онхоцеркоза начинают с малой дозы (1-й день одномо­ментно 50 мг), но нередко уже и на ее фоне возникают реакции различной интенсивности. На 2-й день больной получает по 50 мг Зраза в сутки, на 3-й — по 100 мг 3 раза в сутки, лишь с 4-го дня и в течение следующих 7 сут дают полную дозу — 600 мг в сутки. Ле­чение ДЭК сочетают с назначением глюкокортикоидов.

При лоаозе используют схему, применяемую при онхоцеркозе, но курс лечения может быть продлен до 2—3 нед.

Следует помнить, что при лоаозе и онхоцеркозе ДЭК действует . только на микрофилярии, а взрослые гельминты сохраняются, по­этому через 3—12 мес микрофилярии снова могут обнаруживаться в инвазированном организме, что потребует проведения дополни­тельных курсов лечения. Обычно при проведении повторных кур­сов побочные реакции выражены слабее.

При смешанных Филяриатозах используют такие же схемы, как при онхоцеркозе. Но если при стрептоцеркозе его эффективность очевидна, то при мансонеллезах спорна, в ряде случаев ее эффек­тивность определяется местными особенностями паразитов (напри­мер, ДЭК неэффективен при лечении патологии, вызванной М, ozzardi в Тринидаде).

Для лечения филяриатозной (тропической) гиперэозинофилии также используют ДЭК (4—6 мг/кг в течение 2—3 нед). Одновре­менное назначение кортикостероидов при этом не рекомендуется, поскольку они могут маскировать проявление реакции обострения и таким образом усложнять диагностику.

Для лечения онхоцеркоза используют и другие препараты.

32*

ГЕЛЬМИНТОЗЫ 500

Ивермектин не провоцирует возникновение реакции Маззотти. Он действует на микрофилярии, но не влияет на зрелые гельминты, поэтому курс лечения повторяют через каждые 6—12 мес. Назнача­ют препарат в дозе 6 мг (2 таблетки) одномоментно. Но различные реакции все же возникают, поэтому существуют ограничения для применения ивемектина.

При онхоцеркозе на взрослые особи и микрофилярии действует препарат сурамин (моранил, германии). Его вводят в виде свежего 10 % раствора внутривенно медленно, курс лечения — не менее 6 нед, схема достаточно сложная. Самое серьезное осложнение, возможное в процессе лечения (больше, чем при лечении другими средства­ми),— поражение глаз. Поэтому при назначении сурамина следует тщательно ознакомиться с инструкцией.

Поскольку при мансонеллезах ДЭК не всегда эффективен, для лечения больных иногда используют мебендазол, хотя от широкого применения его при других Филяриатозах отказались из-за токсич­ности, особенно небезопасен он для лечения беременных (доказано его тератогенное действие). При необходимости мебендазол назна­чают по 500 мг 3 раза в сутки в течение 21 дня. Наиболее эффекти­вен он при патологии, вызванной В. malayi и W. bancrofti.

Появляются сообщения о новых филяриецидах, но большинство из них еще проходит апробацию.

Патогенетическое лечение применяется строго индивидуально. Для уменьшения аллергических реакций используют кортикостерои-ды, антигистаминные препараты. Уменьшить интенсивность микро-филяриемии помогает плазмаферез, его проводят иногда перед на­значением ДЭК. Парентеральная дезинтоксикация осуществляется введением внутривенно солевых растворов, глюкозы. При выра­женной гипопротеинемии показан альбумин.

В отдельных случаях приходится прибегать к оперативному лече-~нию (гидроцеле, крупные поверхностные узлы, «висячий пах», не­которые формы поражений глаз, абсцессы и т. д.).

Профилактика. В эндемичных регионах разработаны и активно внедряются в жизнь программы по массовой санации инвазирован-ных; для каждого региона они имеют свои особенности, В некото­рых случаях лицам, выезжающим в неблагополучные по онхоцерко-'зу и лоаозу регионы, рекомендуют проводить профилактику ДЭК (5 мг/кг однократно в течение 3 дней, курсы лечения повторяют ежемесячно в течение всего периода пребывания в такой местнос­ти). С целесообразностью проведения медикаментозной профилак­тики согласны не все.

Существенной мерой в профилактике Филяриатозов является -борьба с кровососущими насекомыми.

Специфическая профилактика не разработана.

ФИЛЯРИАТОЗЫ

501

ДИРОФИЛЯРИОЗЫ

Лат. — dirofilarioses.

Англ. — dirofilariasis.

Помимо Филяриатозов человека существуют Филяриатозы жи­вотных, возбудители которых не патогенны для человека. Однако среди них есть паразиты, способные в отдельных случаях вызывать своеобразные повреждения и в организме людей. Наибольший ин­терес представляют дирофиляриозы, так как в последнее время по­является все больше сообщений о случаях дирофиляриозов у лю­дей. Эти заболевания встречаются и у жителей Украины.

Окончательным хозяином при этих гельминтозах могут быть со­баки, кошки, лошади, лисы и другие животные. И если, мигрируя между переносчиками (москиты, комары) и животным, гельминт за­вершает полный цикл развития (как при Филяриатозах человека), то гельминты, случайно попавшие в организм человека, созревают, но полной половой зрелости не достигают, а следовательно, не могут давать потомство. Таким образом, в организме человека не обнару­живаются микрофилярии, все патологические изменения, которые возникают, обусловлены действием взрослых гельминтов. А так как обычно таких гельминтов бывает очень небольшое количество (ча­ще—единицы), то и вызываемые ими нарушения чаще проходят незамеченными.

В зависимости от локализации гельминтов в организме человека выделяют такие основные клинические формы дирофиляриозов:

1. Легочной дирофиляриоз (лат. — pulmonary dirofilarioses; англ. — pulmonary dirofilariases) вызывают D. immitis. Он встречается преиму­ щественно в Японии, Австралии, США. Развитие личинок после за­ ражения происходит в левом желудочке сердца, откуда они попада­ ют в легочные артерии. Там в зоне расположения гельминта посте­ пенно формируется фиброзная капсула. Такое сформировавшееся округлое или извитое образование часто бывает случайной находкой при рентгеноскопии грудной клетки. Но в отдельных случаях возни­ кают и различные клинические проявления (миалгии, кашель с мок­ ротой, содержащей примесь крови, боль в грудной клетке и др.). Вы­ раженность этих клинических проявлений и их характер зависят от локализации гельминтов и их количества. В медицинской литературе имеются описания единичных случаев, когда взрослые дирофилярии были обнаружены в сердце.

2. Подкожный дирофиляриоз (лат. — subcutaneus dirofilarioses; англ. — subcutaneus dirofilariasis) вызывают различные гельминты (D. tenis, D. repens, D. conjunctive). Размеры взрослого гельминта — 80—130 мм • 0,25—0,30 мм, локализуются они в коже, образуя плот­ ные узлы размерами до 2 см. Иногда они безболезненны, а в ряде

ГЕЛЬМИНТОЗЫ 502

случаев становятся напряженными, болезненными, гиперемирован-ными. Иногда такие узелки способны мигрировать. Обратиться больного к врачу заставляет либо боль в образовавшемся узле (гра­нулеме), либо косметический дефект, который они формируют, особенно располагаясь на лице, шее, веках и даже под конъюнкти­вой. При вскрытии узелка обнаруживают живых паразитов. Такие формы описаны у жителей Украины (Донецкая, Киевская области). Лечение названных поражений в случае необходимости ■— опера­тивное.

Инфекционные

заболевания с раневым

(иноку ляционным)

и парентеральным

механизмом передачи

Кожа и слизистые оболочки человека являются мощной естест­венной преградой, препятствующей проникновению различных па­тогенов в человеческий организм.

Существует большая группа болезнетворных микроорганизмов, которые совершенно безопасны, если они попадают на неповреж­ денную кожу и слизистые оболочки. Но даже мельчайшие, иногда почти невидимые ранки, трещинки, царапины открывают путь ин­ фекции. Некоторые возбудители этой группы могут проникать не­ посредственно в кровь при инъекциях, операциях и т. д. (вирусы гепатитов В, С, D, G, ВИЧ и др.), но и в этих случаях внедрение возбудителя сопровождается повреждением кожи во время парен­ теральных манипуляций. _h

Заболевания этой группы очень различаются патогенезом, ха­рактером возникающих нарушений и клиническими проявления­ми. В большинстве случаев в месте внедрения возбудителя не воз­никает даже местная реакция, поэтому вряд ли логично говорить о них как об инфекциях наружных покровов, тем более, что эти воз­будители или их токсины проявляют тропность не к коже, а к дру­гим структурам организма (клеткам нервной системы при столбняке и бешенстве, печени — при ВГ и т. д.). Объединяет их основной спо­соб проникновения в организм, в котором они затем вызывают пато­логический процесс.

О вирусных гепатитах В, С, D, G информация представлена в I томе вместе с вирусными гепатитами с фекально-оральным меха­низмом передачи (А, Е, F). Это сделано для удобства усвоения ма­териала, понимания различий между ВГ разной этиологии.

Изложение болезней, представленных в этом разделе, мы начи­наем со СПИДа — одного из самых загадочных и опасных инфек­ционных заболеваний нашего времени.

504

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ВИЧ-инфекция — медленно прогрессирующее инфекци­онное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефици­та человека (ВИЧ), тройного преимущественно к клеткам иммунной системы, характеризующееся длительным ла­тентным течением с постепенным развитием стойких необратимых повреждений иммунной системы.

СПИД (синдром приобретенного иммуннодефицита)— терминальная манифестная стадия ВИЧ-инфекции, при которой организм, лишенный иммунной защиты, стано­вится высоко восприимчив к любой агрессии (вирусы, бак­терии, грибы и т. д.), в этой стадии неизбежно наступает смерть преимущественно на фоне оппортунистических инфекций и опухолей.

Англ. — HIV-infection — Human Immunodeficiency Virus infection; AIDS — Acquired Immunodeficiency Syndrome.

Краткие исторические сведения. Первые сведения о СПИДе по­явились всего 2 десятилетия назад. В 1981 г. в Американском цент­ре контроля за болезнями (CDC-Centers for Disease Control) обнару­жили больных с пневмоцистной пневмонией, протекавшей на фоне необычно резко угнетенного клеточного иммунитета. В последую­щие месяцы поток информации о таких больных нарастает, а уже к концу года вырисовалась особая закономерность новой патоло­гии: почти все больные (99 %) были мужчинами и подавляющее большинство (более 90 %) имели гомосексуальные контакты (отсю­да одно из первых названий — «болезнь гомосексуалистов»). В 1982 г. новое заболевание получило свое современное название AIDS — Acquired Immunodeficiency Syndrome (в русскоязычной аббревиату­ре СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита). Тогда же американский ученый R.Gallo высказал предположение, что СПИД вызывается ретровирусом. К этому времени информации о ретро-вирусах вообще было еще очень мало.

Начало изучения ретровирусов относится лишь к 1980-му году, когда группа американских ученых, возглавляемая R. Gallo, обнару­жила Т-лимфотропные вирусы, способные вызывать у человека такие заболевания, как Т-клеточный лейкоз и лимфому. Они получили на­звания HLTV I и HLTV II соответственно (hyman T-lymphotropic vi­rus — человеческий Т-лимфотропный вирус).

Двумя годами позже японский ученый И. Миоси обнаружил у макак сходный вирус, который по аналогии с выделенным ранее у

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И СПИД 505

человека получил название STLV (simian T-lymphotropic virus — обе­зьяний Т-лимфотропный вирус).

В начале 1983 г. в лаборатории Л. Монтанье из увеличенного лим­фоузла гомосексуалиста был выделен вирус, получивший название LAV (lymphadenopathy-associated virus — вирус, ассоциированный с лимфаденопатией), а в конце того же года R. Gallo обратил внима­ние на то, что у больных СПИДом закономерно обнаруживается еще один ретровирус, отличающийся от ранее выделенных HTLV I и HTLV П. Он получил название HTLV III.

Сопоставление LAV и HTLV III показало их полную идентич­ность, а новый вирус получил в 1986 г. название HIV — human immunodeficiency virus (ВИЧ — вирус иммунодефицита человека).

Сведения о сходстве ретровирусов человека и обезьян стимули­ровали серию работ, в результате которых в 1984 г. в организме азиатских обезьян был найден вирус, подобный ВИЧ, он был назван SIV (simian immunodeficiency virus — обезьяний вирус иммунодефи­цита). Как сейчас полагают, ВИЧ произошел от обезьяньего вируса иммунодефицита. Местом «рождения» нового вируса вероятнее все­го является Африка, откуда он распространился на другие континен­ты в результате активной миграции людей. Тем не менее, споры о происхождении вируса еще продолжаются.

Есть основания считать, что в человеческой популяции вирус на­чал распространяться относительно недавно, примерно во второй половине XX в. Так, ретроспективное исследование сыворотки кро­ви мальчика 15 лет, умершего в 1959 г. от неизвестной болезни, по­казало наличие у него ВИЧ.

Исследования, активно проведенные во многих странах мира в последующие годы, показали широкое распространение ВИЧ-ин­фекции на всех континентах, а в 1986 г. из сыворотки крови жите­лей Гвинеи Бисау был выделен вирус, отличавшийся от ранее выяв­ленного. Он получил название HIV-2 (ВИЧ-2) в отличие от HIV-1 (ВИЧ-1), обнаруженного в 1983 г.

Учитывая повсеместное распространение ВИЧ-инфекции, в 1986 г. 39-й ассамблеей ООН была утверждена международная Специальная программа ВОЗ по борьбе и профилактике СПИДа. С этого времени все страны мира обязаны сообщать в ВОЗ сведения о выявленных больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных, о мероприятиях, кото­рые проводятся в борьбе с этой инфекцией, ее распространением. К 30-му ноября 1988 г. о случаях СПИДа в ВОЗ сообщили уже 42 стра­ны или территории.

Первый случай СПИДа в России был зарегистрирован в марте 1987 г., в Украине — впервые ВИЧ-инфицированные выявлены то­же в 1987 г., а больные СПИДом (2 человека) — в 1988 г.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 506

Актуальность. Вряд ли в мире найдется сейчас патология, кото­рая привлекала бы к себе столько внимания, как ВИЧ-инфекция и СПИД. Особую остроту проблеме придает не только то, что боле­ют преимущественно молодые люди, ведущие наиболее активную жизнь — трудовую, общественную, сексуальную, но и то, что пока каждый заразившийся ВИЧ-инфекцией обречен: он погибнет не по­зднее чем через 10—12 лет после заражения, а значительная часть инфицированных — ив более ранние сроки.

Те данные, которые периодически приводятся в официальной ста­тистике о числе выявленных инфицированных и больных СПИДом, представляют собой лишь верхушку айсберга. Сейчас можно гово­рить о пандемии СПИДа на земном шаре.

По данным ВОЗ, к началу 1999 г. во всем мире было инфициро­вано ВИЧ около 28 млн людей, не считая умерших. По оценкам ООН, в 1998 г. каждый день инфицировались примерно 16 000 лю­дей. Около 50 % всех инфицированных на земном шаре — молодые люди в возрасте 15 лет — 21 года. По оценкам экспертов, в струк­туре смертности взрослого населения на долю СПИДа будет прихо­диться до 37 %, отсюда — существенное сокращение продолжитель­ности жизни в некоторых странах, прежде всего Центральной и Южной Африки. Доля жителей Африки среди ВИЧ-инфицирован­ных к началу 1999 г. составляла 69,51 %, жителей Южной и Юго-Восточной Азии— 17,9 %.

В некоторых регионах Африки инфицированы до 30 % населе­ния. Но с 90-х годов XX в. наметилась тенденция к перемещению эпицентра ВИЧ / СПИДа с Африканского континента в Южную и Юго-Восточную Азию (особенно в Китай и Индию).

Критическая ситуация складывается в Украине, которая, к сожа­лению, является одним из «лидеров» по темпам роста ВИЧ-инфици­рованных в Европе. Так, если в 1988 г. в Украине было выявлено всего 55 ВИЧ-инфицированных (из них 35 — иностранные гражда­не), то уже в 1997 г. — более 8 тыс., а иностранцы составили всего 2,7 %. К началу 1999 г. в Украине зарегистрировано 28 956 ВИЧ-ин­фицированных наших соотечественников (в том числе 1070 детей) и 283 иностранных граждан, а больных СПИДом — 1196 взрослых и 49 детей, за все годы официальной регистрации умерли от СПИДа 458 взрослых и 31 ребенок.

Несмотря на самые активные работы ученых всех стран, пока удается добиться лишь того, что применение противовирусных пре­паратов продлевает жизнь больному на 1—2 года, но смерть все рав­но неизбежна. Безуспешны пока и попытки создать вакцину против СПИДа, что связано с быстрой изменчивостью вируса.

Лечение больных СПИДом требует огромных материальных за­трат (лечение одного больного обходится государству в год от 5 до

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И СПИД 2 507

20 тыс. долларов США), что тяжелым бременем ложится на бюджет любой страны.

Особую проблему СПИД приобретает в наше время и потому, что резко увеличивается число инъекционных наркоманов во всем мире (говорят даже об эпидемии наркомании), а наркоманы — сей­час более значимая, чем гомосексуалисты, группа риска заражения ВИЧ.

Этиология. ВИЧ (HIV) относится к семейству ретровирусов (Ret-roviridae), подсемейству лентивирусов — медленных вирусов (Lenti-viridae).

Свое название ретровирусы получили из-за особенностей своего развития: в их жизненном цикле есть этап, когда перенос генетиче­ской информации идет в направлении, обратном тому, которое счи­тается нормой.

ВИЧ имеет шаровидную форму с диаметром около 100 нм. Он по­крыт двухслойной липидной оболочкой, на поверхности которой имеются молекулы белков др (гликопротеины — glycoprotein), наи­большее значение имеют внешний — др120, обеспечивающий про­никновение вируса в лимфоциты человека, и трансмембранный — др41; др120, двухслойная оболочка вируса и находящийся в ней др41 составляют единую структуру — мембрану вируса, где моле­кулы др120 связаны с др41. Внутри вириона находится сердцевина (core), содержащая двунитчатую РНК, структурные белки и фер­менты, необходимые для дальнейших стадий превращения вируса в зараженной клетке, в том числе обратную транскриптазу (реверта-зу) — рис. 38.

Размножение ВИЧ происходит в клетках, имеющих ^.нтиген _ CD4. CD (cluster of differentiation — кластер дифференцировкй} ^:— гликбпротеиновые молекулы, располагающиеся на поверхности кле­ток крови. Сейчас известно более 150 таких антигенов, каждый имеет свой порядковый номер. Клетки, выподняющие одинаковые функции, имеют на своей поверхности одинаковые CD-антигены. Так, Т-хелперы несут на себе антиген CD4 (это CD4 +-лимфоциты), Т-цитотоксические — CD8 (CD8 +-лимфоциты), все В-лимфоциты имеют С019-антиген и т. д.

Вирус проявляет тропность прежде всего к Т-лимфоцитам-хелпе-рам (CD4 +-лимфоцитам), в которых идет его размножение с после­дующим разрушением лимфоцита и выходом вируса в кровь. Но он поражает, хотя и в меньшей степени, макрофаги, некоторые клет­ки ЦНС и других органов и тканей, имеющих молекулы (антигены) CD4 + .

В настоящее время установлена неоднородность ВИЧ, с разной частотой его разновидности (ВИЧ-1 и ВИЧ-2) выделяют на разных территориях. В пределах каждого вида ВИЧ (1 и 2) имеются также

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

508

Рис. 38

Молекулярная модель вируса иммунодефицита человека (из кн. «Азбука СПИДа», ред. М. Адлер, 1991)

различия. Так, ВИЧ-1 имеет 2 группы (О и М) и около 10 подвидов (обозначаются буквами английского алфавита от А до J), которые различаются нуклеотидными последовательностями (всего в геноме ВИЧ имеется 9213 пар нуклеотидов).

Жизненный цикл ВИЧ начинается с того, что вирус фиксируется на клетках-мишенях (это прежде всего лимфоциты CD4⁺, имеющие на своей поверхности рецепторы для др120). Внутрь клетки прони­кает сердцевина вируса, из которой освобождается вирусная РНК. Под действием обратной транскриптазы происходит последователь­ный синтез однонитчатой РНК вируса, а затем синтез второй цепи (нити) ДНК, в результате чего образуется двунитчатая ДНК, прони­кающая в ядро клетки-мишени. Встраиваясь в геном CD4 + - лимфо-

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И СПИД 2 509

цита, такая ДНК в форме провируса может оставаться в дремлю­щем (латентном) состоянии неопределенно долго — до тех пор, по­ка не произойдет активация клетки, в которую внедрился вирус.

В активной клетке происходит реверсия вирусной ДНК в РНК и начинается синтез копий РНК. Самое активное участие в этом про­цессе принимают ферменты инфицированной клетки. В протоплаз­ме пораженной клетки идет образование вирусных белков и сбор­ка вириона, а затем образовавшийся вирус «отпочковывается» от клетки, строя свою оболочку за счет оболочки клетки-мишени. При этом наступает разрушение и гибель клетки-хозяина.

ВИЧ обладает необыкновенно высокой изменчивостью. Это в зна­чительной степени связано с тем, что в процессе копирования гено­мов вируса часто происходят «сбои»; есть сведения, что одна мутация приходится на каждые J.—3 копируемых генома. Поэтому в процессе размножения вируса в клетках появляется огромное количество вирусов-мутантов, обладающих новыми свойствами, отличными от исходных. Это может делать их недоступными действию „антител, образовавшихся на ранних этапах болезни, нечувствительными к ле­карственным препаратам, применяющимся для лечения, но иногда может и ослаблять вирулентность вируса.

Изучение ВИЧ-инфекции затруднено тем, что она регистрирует­ся только у человека.

Вирус нестоек.в окружающей среде: он быстро погибает под дей­ствием стандартных дезинфицирующих растворов, через 1 мин — при кипячении. Но он достаточно устойчив к замораживанию, ульт­рафиолетовому облучению, действию ионизирующей радиации.

Эпидемиология. ВИЧ-инфекция — антропоноз. Источник инфек­ции — больной СПИДом и ВИЧ-инфицированный во все периоды болезни и носительства.

ВИЧ обнаруживают во всех биологических жидкостях — крови, лимфе, слюне, молоке, сперме, вагинальном секрете, слезах и даже в выделениях из потовых желез.

Основной путь заражения (более 80 %) — половой. На заре появ­ления СПИДа в человеческой популяции люди главным образом за­ражались при гомосексуальных контактах (до 95 % случаев), причем особому риску подвергались пассивные половые партнеры. Связа­но это с тем, что слизистая оболочка толстой кишки покрыта тон­ким нежным эпителием, который легко травмируется при половых контактах, открывая дорогу ВИЧ. К тому же эпителиальные клетки прямой кишки имеют рецепторы CD4. При гомосексуальных кон­тактах в меньшей степени рискует заразиться активный половой партнер.

В последние годы ^все выше удельный вес случаев заражения при гетеросексуальных контактах, что обусловлено, вероятно, значитель-

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 510

но возросшим количеством ВИЧ-инфицированных. При гетеросексу­альных контактах больше риск заражения женщин, что объясняется более высокой концентрацией вируса в сперме, большей поверхнос­тью слизистой оболочки влагалища, задействованной при половом акте. Учитывая быстро растущее число инфицированных в человече­ской популяции, значительную опасность представляют случайные половые контакты и половые контакты с проститутками. В настоящее время половой путь передачи преобладает в африканских странах.

Инфицироваться можно также парентеральным путем в таких случаях:

• при переливании крови и ее компонентов, содержащих ВИЧ, причем опасность могут представлять бессимптомные доноры-носи­тели ВИЧ: в 250 мл крови, взятой у таких носителей, содержится 1,5 х 10⁴ инфицирующих доз вируса;

• при парентеральных манипуляциях, если они производятся без смены шприцев и тем более — игл (особую группу риска поэто­му представляют инъекционные наркоманы). В большинстве стран Азии и Европы инфекцию распространяют именно инъекционные наркоманы: в странах Азии этот путь реализуется более чем в 70 % случаев, в Западной Европе — в 44 %;

• при трансплантации инфицированных органов.

При ВИЧ-инфекции возможен и вертикальный путь заражения, особенно часто реализуемый в поздние сроки беременности. Ребе­нок, если не заразился внутриутробно, может инфицироваться во время родов при прохождении через родовые пути матери, а также при кормлении грудью (в материнском молоке тоже содержится ви­рус). В некоторых странах Африки и Азии перинатальная передача ВИЧ достигает 20—35 %.

На Европейском континенте патологию вызывает преимущест­венно ВИЧ-1, в Западной Африке — ВИЧ-2.

Среди заболевших преобладают мужчины.

Классификация. Классификация ВИЧ-инфекции и СПИДа неод­нократно уточнялась и изменялась.

Одна из первых классификаций ВОЗ 1988 г. выделяла 4 стадии ВИЧ-инфекции и СПИДа:

I стадия — начальная (острая) ВИЧ-инфекция;

II стадия — персистирующая генерализованная лимфаденопатия;

3. стадия — СПИД-ассоциированный комплекс (пре-СПИД);

4. стадия — развернутый СПИД.

Эта классификация явилась основной для других классификаций, уточняющих и детализирующих стадии болезни!

В 1989 г. в СССР была принята классификация академика В. И. По­кровского, которой в странах СНГ пользуются и по сей день. Класси­фикация удобна, она четко детализирует стадии СПИДа (табл. 30).

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И СПИД

511

Таблица 30. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции В. И. Покровского (1989)

I — стадия инкубации

II — стадия первичных проявлений: А — острая лихорадочная фаза;

Б — бессимптомная фаза;

В — персистирующая генерализованная лимфаденопатия

III — стадия вторичных заболеваний:

А —потеря массы тела менее 10 %, поверхностные грибковые, бактериальные, вирусные поражения кожи и слизистых обо­лочек, опоясывающий герпес, повторные фарингиты, синуситы;

Б — прогрессирующая потеря массы тела более 10 %, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес, повторные или стойкие бактериальные, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизис­тых оболочек; повторный или диссеминированный опоясыва­ющий лишай, локализованная саркома Капоши;

В — генерализованные бактериальные, грибковые, вирусные, про­тозойные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмо­ния, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелегоч-ный туберкулез, кахексия, диссеминированная саркома Капо­ши, поражения ЦНС различной этиологии IV — терминальная стадия

В 1993 г. в CDC (США) разработана классификация, которая по­ка считается наиболее удачной (табл. 31).

Таблица 31. Классификация стадий ВИЧ-инфекции и расширенное определение случая СПИДа у взрослых и подростков

512

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Продолжение табл. 31

* — категории A3, ВЗ, СІ, С2, СЗ являются определяющи­ми для случая СПИДа и подлежат в США учету как боль­ные СПИДом.

ПГЛП — персистирующая генерализованная лимфадено-патия.

Здесь, как видно, учтены не только клинические проявле­ния, но и степень угнетения иммунной системы (Т-лим-фоцитов)

Симптомы в подгруппах:

А: острый ретровирусный синдром:

• Генерализованная лимфаденопатия (ГЛАП)

• Бессимптомное течение

В: синдромы СПИД-ассоциированного комплекса:

• Кандидоз полости рта

• Дисплазия шейки матки

• Органические поражения

• Опоясывающий герпес

• Идиопатическая тромбоцитопения

• Листериоз

• Лейкоплакия

• Периферическая нейропатия

С: собственно СПИД (CD4 < 200):

1. Кандидоз легких или пищевода

2. Рак шейки матки

3. Кокцидиоидоз

4. Криптоспоридиоз

5. Цитомегаловирусная инфекция

6. Герпетический эзофагит

7. ВИЧ-энцефалопатия

8. Гистоплазмоз

9. Изоспороз

10. Саркома Капоши

11. Лимфома

12. Микобактериоз

13. Пневмоцистоз

14. Бактериальная пневмония

15. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефало-патия

16. Сальмонеллез

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И СПИД

513

ВИЧ-инфекция и тем более СПИД не имеют своей четко очерчен­ной клинической симптоматики, и представленные классификации (В. И. Покровского, 1989; CDC, 1993) предлагают при постановке ди­агноза основываться на степени поражения иммунной системы, ха­рактере и особенностях течения оппортунистических инфекций (см. «СПИД-индикаторные заболевания»).

Безусловно, классификация СПИДа еще будет изменяться неод­нократно, постепенно совершенствуясь.

Мы посчитали целесообразным представить основные действую­щие в настоящее время классификации, на которые могут встре­чаться ссылки в отечественной и зарубежной литературе.

Примерная формулировка диагноза. 1. ВИЧ-инфекция, период латенции.

2. СПИД, терминальная стадия. Пневмоцистная пневмония, кан-дидоз пищевода.

Если проводились иммунологические исследования, желательно указать количество Т-лимфоцитов. Результаты специальных мето­дов обследования тоже должны быть отражены в диагнозе.

Патогенез. Уникальность ВИЧ-инфекции заключается прежде всего в том, что при этой патологии избирательно поражается им­мунная система, основная функция которой — обеспечение жизне­способности организма.

Система иммунитета складывается из двух больших и сложных по своей структуре и функции компонентов — врожденного (есте­ственного, неспецифического) и приобретенного (специфического) иммунитета.

Факторы врожденного иммунитета (неспецифической, естест­венной защиты) делятся на клеточные (мононуклеарные фагоциты, гранулоцити, киллерные клетки) и гуморальные (система компле­мента, интерферон и др.). Они первыми принимают на себя удар при проникновении в организм патогенных микроорганизмов, при возникновении клеток-мутантов и т. д.

В дальнейшем в процесс борьбы с повреждающими агентами включаются факторы специфического иммунитета, осуществляющие целенаправленную борьбу с определенным, теперь уже установлен­ным агрессором. Эти факторы отличаются высокой степенью специ­фичности и тоже делятся на клеточные и гуморальные. Клеточную за­щиту, регуляторные функции осуществляют Т-лимфоциты-хелперы и цитотоксические (старое название — Т-супрессоры), гуморальную — В-лимфоциты, ответственные за синтез антител.

Факторы неспецифического и специфического иммунитета функционируют в теснейшей взаимосвязи.

Взаимоотношения эти очень сложны и многогранны. В самых об­щих чертах они сводятся к следующему. Макрофаги и другие клет-

33- 1-3222