Арбовирусные заболевания

^{Геморрагические лихорадки}

(общая характеристика)

Геморрагические лихорадки (ГП) — группа острых при-родно-очаговых вирусных заболеваний, характеризую­щихся развитием геморрагического синдрома на фоне выраженной интоксикации.

Лат. — febris haemorragica.

Англ. — febris haemorrhagica.

ГЛ широко распространены на земном шаре, они регистрируют­ся практически на всех континентах. Объединяют их в единую группу следующие особенности:

• «привязанность» к определенным территориям, благодаря на­личию определенного, адаптированного к жизни именно в этих ус­ловиях, переносчика и/или резервуара инфекции;

• наличие геморрагического синдрома различной интенсивнос­ти (от гиперемии кожи с мелкоточечной геморрагической сыпью до тяжелых массивных кровотечений);

• в большинстве случаев синдром общей интоксикации выра­жен с первых дней болезни, даже если начало не очень бурное;

• у больных при тяжелом течении могут развиваться энцефали­ты или энцефалопатии;

• большинство вирусов этой группы обладают гепатотропнос-тью (хотя желтуха, как правило, типична лишь для желтой лихорад­ки), объектом агрессии нередко бывают легкие, почки;

• наиболее тяжелые осложнения — ДВС-синдром и геморраги­ческий шок (на фоне массивных кровотечений).

Не все возбудители геморрагических лихорадок относятся к ар-бовирусам. В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1986) связь воз­будителей геморрагических лихорадок с арбовирусами можно пред­ставить следующим образом (рис. 8).

Таким образом, лишь лихорадки, представленные в пунктах «as и «б», относятся к трансмиссивным и будут изложены в данном разде­ле. Лихорадки пунктов «в», «г» будут представлены в разделе «Ин­фекции с множественным механизмом передачи», несмотря на сход­ство многих патогенетических механизмов развития болезни и кли­нических проявлений. Лихорадка денге имеет 2 варианта течения — классическая лихорадка денге (КЛД) и геморрагическая лихорадка денге (ГЛД), но учитывая тесную патогенетическую связь между этими вариантами, вряд ли есть смысл представлять их раздельно.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ

Вирусные геморрагические лихорадки

_Z

Арбовирусные

	/
Комариные
	'	<
а	Желтая Денге

_X

Клещевые

Конго-крымская Омская

Связанные с грызунами

ГЛПС Ласса

С неизвестным резервуаром

Марбург Эбола

Рис. 8

Классификация вирусных геморрагических лихорадок

На рис. 8 представлены лишь те заболевания из группы геморраги­ческих лихорадок, которые либо встречаются на территории Украины и стран СНГ, либо могут быть занесены из других регионов, а особая тяжесть их течения потребует от врача определенного уровня знаний, позволяющих своевременно распознать такую патологию, осущест­вить рациональные лечебные и профилактические мероприятия.

Безусловно, на рис. 8 представлена лишь незначительная часть геморрагических лихорадок, список которых постоянно дополняет­ся по мере углубленного изучения региональной патологии.

Арбовирусные геморрагические лихорадки различны по характе­ру распространения (сельский, городской тип, ограниченный лес­ными массивами и т. д.). Для одних вирусов существует только один вид позвоночных животных, которые могут служить резервуарами инфекции, для других — несколько. В ряде случаев млекопитающие служат «усилителем» вирусной циркуляции, как, например, обезья­ны при желтой лихорадке. Определенную роль в экологии вирусов играют генетические процессы, протекающие в природных вирус­ных популяциях, которые могут привести либо к появлению штам­мов с высокой вирулентностью и усилению эпидемического их рас­пространения, либо снижению вирулентных свойств вируса и появ­лению «доброкачественных» форм болезни. Экологическая группа вирусов — возбудителей арбовирусных геморрагических лихорадок весьма неоднородна, как и связь их с различными переносчиками (комары, клещи, москиты).

7—1-3222

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

У человека заболевания могут носить спорадический, эндемичес­кий, эпидемический характер, в значительной мере отражая эпизо­отические трансмиссивные циклы в природе.

Вирусные геморрагические лихорадки приобрели за последние годы важное значение в инфекционной патологии человека вслед­ствие их значительного распространения, высокой контагиозности некоторых из них, возникновения значительных эпидемических вспышек, высокой летальности. В современных условиях в связи с социально-экономическими преобразованиями в развивающихся странах, освоением новых территорий, миграцией населения и при­током туристов нарушается экологическое равновесие, поэтому ге­моррагические лихорадки, несмотря на их эндемический характер, могут выходить за пределы своего географического распростране­ния и появляться в совсем отдаленных регионах.

Геморрагические лихорадки актуальны и в нашей стране — боль­шая территория, активное хозяйственное освоение необжитых зе­мель, в том числе и таких, где могут существовать давние природ­ные очаги инфекции. Миграция птиц в осеннее время также опре­деляет возможность заноса некоторых вирусов из районов зимовок птиц с дальнейшим формированием сезонных или новых стойких природных очагов.

Еще раз хотелось бы обратить внимание на то, что, говоря о ме­ханизме передачи инфекции (см. общую классификацию), мы не случайно пользуемся термином «преимущественный». Не случайно и эксперты ВОЗ (1986), характеризуя арбовирусные заболевания, заключают: «Нельзя считать, что истинные арбовирусы могут пере­даваться только членистоногими; известно, что в определенных ус­ловиях некоторые арбовирусы передаются при дыхании, глотании, посредством других механизмов». Это положение нередко являет­ся весомым аргументом в пользу того, чтобы при изложении мате­риала иногда группировать его по принципу сходства этиологии, патогенетических механизмов и клиники, а не эпидемиологии. Та­кой принцип часто встречается в зарубежных учебниках и руко­водствах.

ЖЕЛТАЯ ЛИХОРАДКА

ЖЕЛТАЯ ЛИХОРАДКА

Желтая лихорадка — острое природно-очаговое трансмиссивное инфекционное заболевание вирусной природы, которое характеризуется общей интоксикаци­ей, высокой двухфазной лихорадкой, геморрагическим синдромом, поражением печени, почек и других органов.

Синонимы: амариллез, амарилльная лихорадка, ама-рилльный тиф.

Лат. — febris flava.

Англ. — yellow fever.

Краткие исторические сведения. Первые сведения о желтой ли­хорадке появились в XVII в. До сих пор ведутся споры о «месте рождения» этой инфекции (называют Африку, Америку) и о том, кому принадлежит приоритет в описании клинической картины желтой лихорадки. Все же наиболее ранняя дата— 1635 г., когда П. Тартр описал случай неизвестной ранее болезни, возникшей на Антильских островах, очень напоминающий по клинике желтую ли­хорадку. Еще более достоверным считается описание Н. Carter (1648) эпидемии тяжелой болезни, завезенной из Западной Африки в Мексику. Но изучение исторических материалов дало основание сделать вывод, что желтая лихорадка была известна еще раньше. Так, полагают, что в конце XV в. она не пощадила и матросов Колум­ба: в Америке среди них возникла эпидемия тяжелого заболевания с высокой летальностью, полагают, что это была желтая лихорадка. В последующие годы вспышки тяжелой болезни регистрировались не только в различных регионах Северной и Южной Америки, но и в Италии, Испании, Португалии, Франции, преимущественно в порто­вых городах. Не миновала желтая лихорадка и Россию, в связи с чем еще в 1805 г. по «высочайшему повелению» было издано опи­сание «желтой горячки» с указанием необходимости защиты пор­тов России от этой болезни.

Наиболее тяжелая эпидемия была зарегистрирована во время строительства Панамского канала (конец XVIII в.), когда переболе­ли более 500 тыс. человек.

Колониальные войны в Африке, Центральной и Южной Амери­ке также сопровождались эпидемиями желтой лихорадки в вой­сках, Обращала на себя внимание тяжесть болезни: так, в начале XIX в. в Испании погибло 79 тыс. человек из 270 тыс. заболев­ших. В XIX—XX вв. продолжала регистрироваться высокая заболе­ваемость желтой лихорадкой в Южной Америке, на юге США, в Африке.

7»

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 100

В 1881 г. кубинский врач С. Finlay высказал предположение, что переносчиками желтой лихорадки являются комары. Это было под­тверждено исследованиями американского военного врача W. Reed

ЖЕЛТАЯ ЛИХОРАДКА 101

лихорадки Западного Нила, денге, японского энцефалита и др.), что нередко затрудняет интерпретацию данных, полученных при сероло­гическом обследовании больного. Вирус желтой лихорадки представ­лен одним серотипом (это очень важно для изготовления вакцин), но имеет по крайней мере 2 серологических варианта (южноамери­канский и африканский), которые можно различить с помощью се­рологических реакций; вызываемые ими заболевания по клинике не отличаются.

Вирусы весьма чувствительны к действию высоких температур: они разрушаются через 10 мин при температуре +60 °С, при кипя­чении — мгновенно. При низких температурах (до —70 °С) могут со­храняться годами. Губительно действуют на них 0,5 % раствор фор­малина, кислая среда, ультрафиолетовое облучение, эфир, хлоро­форм, но они резистентны к действию фенола и сулемы.

Различные животные чувствительны к вирусу в разной степени. Так, у инфицированных крыс, хомяков, кроликов возникает суб­клиническая инфекция, выявляемая лишь по нарастанию титров специфических антител. У некоторых видов обезьян, ежей, ново­рожденных белых мышей в результате заражения развивается ос­трая инфекция. Можно вызвать заболевание и у взрослых мышей, но лишь при заражении субокципитально. Высоко чувствителен к инфекции, вызываемой вирусом желтой лихорадки, человек. По-литропность этих вирусов, способность поражать различные внут­ренние органы обусловило одно из их названий — висцеротропные.

В инфицированном организме репликация вируса происходит в цитоплазме чувствительной клетки. Вирус можно выделить, заражая чувствительных животных или инфицируя клетки куриного эмбри­она, почки эмбриона свиньи и др. При длительном культивировании вируса на куриных эмбрионах могут быть получены авирулентные штаммы (17D, Даккар), которые используются как вакцинальные.

У человека вирус может быть выделен из крови в первые дни бо­лезни (до 4-го), в случае смерти — из мозга, печени, почек, селезенки.

Эпидемиология. В настоящее время случаи заболевания желтой лихорадкой регистрируются в Африке (в основном в странах, рас­положенных между 15° северной широты и 10° южной) и в странах Америки (между 10° северной и 40° южной широты). Несмотря на то что комары-переносчики обитают и на Азиатском континенте, заболевания желтой лихорадкой там не встречаются.

Известны два эпидемиологических типа очагов желтой лихорад­ки: джунглевая (первичная, природная, зоонозная) и городская (вто­ричная, антропургическая).

В первом случае основным резервуаром вируса желтой лихорад­ки являются обезьяны-мармозеты, среди которых происходит ин­тенсивная циркуляция возбудителя, сопровождающаяся иногда эпи-

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 102 ,

демиями с высокой летальностью среди этих животных. Возможна эпидемиологическая роль некоторых диких сумчатых, грызунов, ежей и других животных.

При городском типе желтой лихорадки источником инфекции является больной человек в период вирусемии.

Путь передачи возбудителя трансмиссивный, при отсутствии пе­реносчика больной эпидемиологической опасности не представляет. Однако заражение неиммунного человека не исключается и при по­падании крови больного (до 3—4-го дня болезни) на поврежденную поверхность кожи или слизистые оболочки реципиента. Возможно заражение также в лаборатории при работе с инфицированным ма­териалом.

Восприимчивость людей всеобщая, не зависит от возраста и по­ла. В эндемичных очагах чаще болеют дети и приезжие, что связа­но с отсутствием у них приобретенного (в результате естественно­го инфицирования) иммунитета. Там, где регулярно производятся профилактические вакцинации, такой четкой закономерности нет.

Переносят инфекцию различные виды комаров, которые заража­ются при кровососании больного человека в определенные сроки — между последним днем инкубационного периода и 3—4-м днями бо­лезни. В слюне комара вирусы появляются на 8—12-й день после кровососания. Инфицированный комар заразен в течение всей сво­ей жизни (1—2 мес), более того, установлено в эксперименте, что некоторые виды комаров способны передавать инфекцию трансо-вариально (В. Ditary, J. Ledus, 1981).

В Африке основными переносчиками в джунглевых очагах явля­ются комары Aedes africanus, обеспечивающие циркуляцию вируса между лесными обезьянами (у них развивается массивная вирусе-мия, нередко со смертельным исходом).

В городских очагах переносчиком инфекции от человека к чело­веку являются «домашние» комары Aedes aegypti.

Заболеваемость людей желтой лихорадкой в джунглевых очагах, как правило, связана с пребыванием в тропических лесах и носит спорадический характер. Городской тип болезни протекает в виде эпидемий, которые обусловлены заносом вируса человеком из джун­глей. Передача от животных человеку осуществляется полусинан-тропными комарами Aedes sympsoni, в дальнейшем возбудитель цир­кулирует среди людей, формируя городской очаг (инфицированные обезьяны -» Aedes sympsoni —> человек —> Aedes aegypti —> человек).

Комары Aedes aegypti обитают лишь в тропических и субтропи­ческих зонах, что и определяет ареал распространения инфекции. Но в жаркое летнее время комары Aedes aegypti могут появляться и в регионах с умеренным климатом, а если выплод комаров соче­тается с наличием завозного случая болезни, могут наблюдаться

ЖЕЛТАЯ ЛИХОРАДКА

2Z юз

вспышки заболеваний, которые прекращаются с наступлением хо­лодов. Более того, если вирус «выходит» из лесного цикла в саван­ну, в эпидпроцесс включаются альтернативные переносчики (Aedes furcifer и др.), ответственные за спорадические случаи.

В тропических и субтропических зонах четкая сезонность заболева­емости отсутствует. Самая высокая заболеваемость регистрируется в теплое влажное время, наиболее благоприятное для выплода комаров.

В странах Америки основными переносчиками желтой лихорад­ки являются комары рода Haemagogus, а резервуаром — обезьяны, в меньшей степени — сумчатые животные. Так как эти комары оби­тают в основном под пологом леса и редко покидают его пределы, в «лесной» цикл включаются главным образом жители непроходи­мых тропических лесов и люди, посещающие такие места.

Врожденного иммунитета к желтой лихорадке не существует. Переболевшие приобретают стойкий пожизненный иммунитет. Он в основном гуморальный — вируснейтрализующие антитела и анти-гемагглютинины появляются в сыворотке крови уже на 4—5-е сут­ки болезни, их можно выявить в РН и РСК. У вакцинированных ви­руснейтрализующие антитела появляются на 7—10-й день после им­мунизации и сохраняются в течение 6 лет.

Классификация. С учетом выраженности клинических проявле­ний выделяют формы:

• субклиническую;

• манифестную.

Желтая лихорадка может иметь тяжесть течения:

• легкое;

• средней тяжести;

• тяжелое.

Как особо тяжелое выделяют течение злокачественное (молние­носная форма).

Примерная формулировка диагноза. В диагнозе следует по воз­можности отразить период болезни, а также тяжесть течения и ос­ложнения. Например:

1. Желтая лихорадка, начальный период, течение средней тяжести.

2. Желтая лихорадка, период венозного стаза, тяжелое течение, ОПН.

Но период болезни указывается в диагнозе лишь при поступле­нии больного в стационар и в этапных эпикризах. При выписке от­мечают тяжесть течения и характер осложнений. Например:

Желтая лихорадка, тяжелое течение, ДВС-синдром.

Патогенез. Вирус желтой лихорадки внедряется в организм челове­ка при укусе зараженного комара с его слюной, не вызывая реакции в области входных ворот. Лимфогенным путем возбудитель достигает регионарных лимфатических узлов, где происходит его размножение

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 104

и накопление в течение 3—6, реже — 9—10 дней (инкубационный пе­риод). Затем вирус поступает в кровь (фаза вирусемии). С началом этой фазы совпадают первые клинические проявления болезни (прежде всего интоксикационный синдром). Вирусемия продолжает­ся 3—5 дней. В это время вирусы распространяются практически по всем органам и тканям (гематогенная диссеминация), т. к. вирус жел­той лихорадки обладает выраженной висцеротропностью. Особенно высокая концентрация вируса выявляется в печени, костном мозге, надпочечниках, несколько меньше — в почках, мезентериальных и паховых лимфатических узлах. Повреждение сосудов приводит к воз­никновению диссеминированных интраваскулярных очагов в капил­лярах, прекапиллярах и венулах, что сопровождается развитием уни­версального капилляротоксикоза. Развивающийся на этом фоне ДВС-синдром проявляется множественными геморрагиями и массовыми кровоизлияниями в различные органы, что еще больше усиливает дистрофические, некробиотические и воспалительные изменения в них. Таким образом наступает фаза органной патологии.

Наиболее выраженные изменения возникают в печени, где выяв­ляют дегенерацию купферовских клеток, очаги некрозов в мезоло-булярных отделах печеночной дольки, явления белковой и жировой дистрофии гепатоцитов. Характерно для желтой лихорадки образо­вание внутриклеточных гиалиновых отложений (тельца Каунсилма-на) и внутриядерных эозинофильных включений (тельца Торреса). Повреждение печени проявляется синдромами цитолиза и холеста-за с признаками гипербилирубинемии, нарушением синтеза факто­ров свертывания крови, что в сочетании с универсальным капилля-ротоксикозом способствует развитию и прогрессированию ДВС-синдрома. Нарастает общеинтоксикационный синдром вследствие снижения дезинтоксикационной функции печени.

В основе повреждений почек на начальном этапе лежат сосудис­тые нарушения, кровоизлияния в капсулу, уменьшение кровоснаб­жения почек на этом фоне, в дальнейшем может развиться повреж­дение канальцев, вплоть до тубулярного некроза.

В сердце изменения выявляются не только в мышце (геморрагии, дистрофические изменения), но и в перикарде (геморрагии). Нали­чие и выраженность этих изменений в значительной мере опреде­ляют степень сосудистых нарушений (сосудистый коллапс), клини­ческие проявления и прогноз.

Кровоизлияния возникают на слизистых оболочках желудка и кишечника, брюшине, а в некоторых случаях может появляться ге­моррагический экссудат в плевральной и брюшной полостях.

Головной мозг нередко бывает отечен, с точечными геморрагия­ми; выраженность отека, локализация геморрагии определяют в значительной мере клинические проявления со стороны ЦНС.

ЖЕЛТАЯ ЛИХОРАДКА 2Z 105

Множественные кровоизлияния могут появляться и в надпочеч-иках, что сопровождается нарушением их функции.

С момента внедрения инфекции включаются защитные реакции, пособствующие освобождению организма от возбудителя — фаза ммунологической перестройки и формирования иммунитета. В том процессе основная роль принадлежит специфическим антите-.ам, а также нарастанию фагоцитарной активности макрофагов.

Следует учесть, что при изложении патогенеза описаны далеко іе все факторы, способные оказать влияние на патологический гроцесс при желтой лихорадке, и это не случайно. «О патологичес­ких явлениях при желтой лихорадке у человека известно немного. Эбращают на себя внимание поражения почек, печени, но меха­низм неясен. Аналогичным образом неизвестен механизм моно-морфной жировой дегенерации волокон миокарда при вовлечении в процесс сердечной «мышцы», — признаются эксперты ВОЗ.

Поэтому, предлагая общую схему патогенеза (рис. 9) и патогенез ведущих симптомов желтой лихорадки (табл. 5), мы не претендуем на абсолютную полноту и точность. Наша цель — дать представле­ние о наиболее вероятных механизмах их развития, что позволит врачам более грамотно оценить значимость каждого симптома, вы­брать оптимальные (по возможности) схемы лечения.

Клиника. Инкубационный период длится 3—б (до 10) дней. В кли­ническом течении болезни выделяют четыре периода (стадии): на­чальный (стадия гиперемии), ремиссии, реактивный (венозного ста­за) и реконвалесценции.

I. Начальный период (стадия гиперемии) длится 3—4 дня и харак­теризуется острым началом, выраженным ознобом, повышением температуры тела до 40—41 °С, интенсивной головной болью, голо­вокружением, сильной болью в поясничной области, конечностях. Больные жалуются на тошноту, многократную рвоту. Они эйфо-ричны, в отдельных случаях бывает бред. При осмотре обращает на себя внимание гиперемия шеи, верхней части туловища, гипере­мия и одутловатость лица. Конъюнктивы также гиперемированы, склеры резко инъецированы, глаза как бы налиты кровью («кроли­чьи глаза»), веки отечны, губы припухшие. Кожа сухая, горячая на ощупь.

Аппетит снижен или отсутствует. Больные страдают от жажды. Язык ярко-красный, сухой. Возникают (часто с первых дней) носо­вые кровотечения, примесь крови обнаруживается в рвотных мас­сах и кале («кофейная гуща», «дегтеобразный» стул), но при этом возможна примесь алой крови.

Для первых дней болезни характерны тахикардия до ПО—130 ударов в минуту (но пульс в основном соответствует температуре), повышение артериального давления.

... І..»..—,,,

—-™

^{Внедрение}

-^—.

Размножение и накопление в регионарных лимфатических узлах

™

•~~~

_v

¹' •—»

^{защитных реакций}

- ~т^т

^{Вирусемия}

—,

■

■4-І

-—^.

~

Антитело-образование

—і

_у.

—_

-**-"■-

_КИИ

_И

^{иммунитет}

_V

_У-

—

——

Очищение организма от возбудителей

Повышение активности макрофагов

Полиорганные поражения

**—

- "■

цнс

_Печень

_Сердце

Нарушение

центральной

регуляции

Надпо­чечники

_{Коллапс, шок}

^{Печеночная}

*>-

недостаточ­ность, холестаз

_v

Тяжелые метаболические и циркуляторные нарушения]^

*

«

_і

м*

Капилляры

*>*****

**-

ДВС-синдром

_}L

^{Кровотечения,}

_анемия

Включение компенса­торных механизмов

_V

.

_{Выздоровление}

'■' —

■»

——

Рис. 9

_{Схема патогенеза желтой лихорадки}

ЖЕЛТАЯ ЛИХОРАДКА W7

Таблица 5. Патогенез ведущих симптомов желтой лихорадки

Симптомы

Патогенез

Головная боль, бессон­ница Тошнота, рвота

«Черная» рвота (рвота «кофейной гущей»)

Яркая гиперемия лица, шеи и верхней части туловища

Петехии

Носовые, маточные, ки­шечные кровотечения

Олигурия, анурия

Сосудистый коллапс

Тахикардия

Увеличение печени, се­лезенки Желтуха

Затруднение дыхания, кашель

Жажда Мышечная боль

Нарушение сознания

Боль в пояснице, поло­жительный симптом Пастернацкого

Проявления нейротоксикоза

Повреждение слизистой оболочки желуд­ка. Раздражение оболочек мозга

Множественные кровоизлияния в слизис­тую оболочку желудка и 12-перстной киш­ки. ДВС-синдром

Поражение среднего и верхнего шейных симпатических узлов с последующим рас­ширением кровеносных сосудов

Генерализованный капилляротоксикоз

Генерализованный капилляротоксикоз. ДВС-синдром

Сгущение крови в результате высокой про­ницаемости стенок сосудов. Значительная потеря жидкости вследствие повторной рво­ты. Резкое снижение артериального давле­ния (сосудистый коллапс). Уменьшение про­цесса фильтрации в результате поврежде­ния функции клубочкового аппарата почек

Дегенеративные изменения в миокарде. Поражение надпочечников

Компенсаторная реакция

Проявление органотропности вируса

Цитолиз гепатоцитов, холестаз. Реже — ге­молиз

Геморрагии в легких. Отек легких. Вторич­ная инфекция (пневмония)

Потеря жидкости

Интоксикация. Нарушение кровоснабжения

мышц в результате повреждения сосудов

Токсическое поражение ЦНС. Сосудистые нарушения (отек мозга)

Токсическое поражение мышц поясницы, спины. Поражение почек

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 108

К 3-му дню болезни явления интоксикации нарастают: увеличи­вается цианоз, появляется небольшая иктеричность склер и кожи, Печень и селезенка несколько увеличиваются, чувствительны при пальпации. Усиливаются носовые кровотечения, кровоточивость де­сен. К этому времени тахикардия сменяется брадикардией, гипертен-зия — гипотензией. Характерен внешний вид больного, получивший название «амарилльная маска»: лицо багрово-синее, одутловатое, гу бы ярко-красного цвета, конъюнктивы гиперемированы, глаза блес тят, появляется слезотечение. Больные становятся беспокойными, раздражительными.

П. На 4—5-й день болезни стадия гиперемии сменяется кратко­временной ремиссией (от нескольких часов до 1—2 сут) с критичес­ким снижением температуры, сопровождающимся улучшением об­щего состояния, сна, появлением аппетита, ослаблением головной и мышечной боли. Начальный период (стадия гиперемии) и стадия ре­миссии составляют так называемую раннюю фазу болезни.

III. При течении средней степени тяжести период ремиссии сменя­ется следующим периодом болезни —' реактивным (стадия венозного стаза) длительностью до 3—4 сут, характеризующимся отсутствием вирусемии, но выраженными признаками интоксикации, обусловлен­ными нарастанием органных поражений. При этом состояние боль­ных заметно ухудшается: температура тела вновь повышается до 39— 40 °С, возникают множественные геморрагии на коже и слизистых оболочках. Геморрагический синдром нарастает: появляются много­кратная рвота кровью («черная» рвота), мелена, носовые и маточные кровотечения, которые из-за обильной потери крови могут угрожать жизни больного. Гиперемия лица сменяется цианозом (венозный стаз), на коже возникают множественные петехии и даже крупные кровоизлияния. Печень и селезенка увеличены в размерах, болезнен­ны при пальпации. Более выраженной становится желтуха. Артери­альное давление падает, пульс редкий (до 60 в минуту), значительно отстает от температуры (симптом Фаже). Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум на верхушке. Развивается олигу-рия вплоть до анурии, сопровождающейся азотемией. Нередко возни­кает токсический энцефалит с нарушением сознания.

Таким образом, для стадии венозного стаза ведущими симтомами являются: геморрагический синдром, почечная и печеночная недо­статочность.

При тяжелом течении желтой лихорадки все эти симптомы вы­ражены еще значительнее и смерть может наступить уже на б—8-й день болезни вследствие развития почечной недостаточности с уре­мической комой или печеночной недостаточности с явлениями тя­желой энцефалопатии, иногда — на фоне тяжелого миокардита с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности (кардиоваскуляр-

ЖЕЛТАЯ ЛИХОРАДКА

109

ный коллапс), а также в результате массивного кровотечения. В от­дельных случаях смерть может наступить и в более поздние сроки — на 10-й день болезни и даже позднее от кровотечений или после 1 — 2 дней коматозного состояния. Общий уровень смертности при тя­желой форме проявления болезни может достигать 40—50 %.

Легкое течение характеризуется однофазной кратковременной лихорадкой, головной болью, тошнотой. Иногда больных беспокоит светобоязнь, общая слабость. Заболевание длится 2—3 дня, часто переходит в реконвалесценцию без дальнейшего прогрессирования и второй волны лихорадки. Геморрагические проявления при этом не успевают развиться. Диагностируются такие формы в эндемич­ных очагах лишь с помощью лабораторных методов. Спорадические случаи в неэндемичных очагах обычно не распознаются.

Молниеносная форма характеризуется резким внезапным нача­лом и очень быстрым нарастанием клинических симптомов (желту­ха, «черная» рвота). Смерть наступает на 3-й день и даже раньше на фоне тяжелейших сосудистых расстройств (сердечная, надпочеч-никовая недостаточность). Болезнь прогрессирует настолько быст­ро, что больной может погибнуть еще до появления желтухи, что, безусловно, затрудняет диагностику.

IV. Реконвалесцекция при течении болезни средней степени тя­жести и тяжелом начинается обычно с 10—14-го дня от начала за­болевания (рис. 10).

\День бо- пмк!	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	З	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	ЗО
140 41	— Стадия —					Рем ж сия		_, Стадия не				F
													Стадия г			еконвадгсненшш
	1	ии							ТЯ 'ї'і
									Kwmg
120 40	'\""				_ij							Л—										>—
				.__
				иЛ
					к
					\
100 39
90 38
					і
	ь
80 37
					| \
												ry
70 36
															^\r"
												^—■	—
							*
											(
60 35
						п-S _
							!	43
								1=		I
								-О
						1		О

Рис. 10

Желтая лихорадка, течение средней тяжести

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 110

Постепенно улучшается состояние больного: наступает восстанов­ление функций организма, нормализация лабораторных показате­лей. Однако явления астении сохраняются еще длительно. Желтуха может сохраняться, постепенно угасая, несколько недель. Полное выздоровление наступает медленно.

Осложнения. Наиболее тяжелыми осложнениями являются:

• массивные кровотечения (вплоть до развития геморрагическо­го шока);

• ОПН, уремия;

• печеночная недостаточность;

• поражение ЦНС (кровоизлияния на фоне выраженного гемор­рагического синдрома, отек-набухание головного мозга, мозговая кома);

• миокардит.

Кроме того, часто осложняет течение желтой лихорадки присое­динение вторичной инфекции, что проявляется сепсисом, пневмо­ниями, абсцессами в различных органах, чаще в почках, гнойным паротитом. Редко, но возможна гангрена мягких тканей.

Исходы. При своевременно начатом лечении прогноз относитель­но благоприятный. Однако при тяжелом течении болезни с выражен­ным геморрагическим синдромом, олигуриеи, анурией летальность может достигать 40—50 %, а по некоторым данным — 80 %. Плохими прогностическими признаками являются интенсивная желтуха, мас­сивные желудочные кровотечения, гипотензия, энцефалопатия.

После перенесенного заболевания у выживших в различные сро­ки наступает обычно полное выздоровление.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови у больных желтой лихорадкой в начальной фазе болезни характеризуется выраженной лейкопенией (иногда до 1,5—2 • 10⁶/л) главным образом за счет нейтрофильных гранулоци­тов, умеренно увеличенной СОЭ, тромбоцитопенией. К периоду на­чинающейся реконвалесценции число лейкоцитов обычно нормали­зуется, но при тяжелом течении в терминальной стадии возможен лейкоцитоз, более выражена тромбоцитопения. При развитии ге­моррагического синдрома снижается количество эритроцитов, ино­гда до критических показателей.

Анализ мочи. В моче значительно повышено содержание белка (к 3—4-му дню болезни — до 4—20 мг/л), появляются гиалиновые и зернистые цилиндры, свежие и измененные эритроциты. Удельный вес мочи повышен. Желтуха сопровождается появлением желчных пигментов в моче. Изменения в моче коррелируют с тяжестью те-• чения болезни.

На фоне выраженной желтухи может сложиться впечатление, что кал окрашен (т. е. он не будет обесцвеченным). Но это обуслов-

ЖЕЛТАЯ ЛИХОРАДКА

из

Следует помнить, что для желтой лихорадки характерна опреде­ленная очередность (стадийность) появления перечисленных при­знаков (см. клинику), что должно учитываться при выявлении или отсутствии какого-либо симптома. Наличие классической триады (желтуха, кровоизлияния и выраженная альбуминурия) — показа­тель тяжести течения желтой лихорадки. Вместе с тем, при молни­еносной форме наиболее яркие клинические проявления иногда не успевают развиться.

Решающее значение для постановки диагноза имеют лаборатор­ные исследования, в частности серологические реакции (РСК, РН, РТГА, РЭМА).

Дифференциальный диагноз. При желтой лихорадке от того, на­сколько рано поставлен диагноз, может зависеть жизнь больного. Поэтому особенно важно распознать это заболевание в первые дни, еще на волне первой лихорадки (ранний период).

Грипп и желтая лихорадка имеют такие сходные черты, как ост­рое начало, высокая, но кратковременная лихорадка, головная боль, ломота во всем теле, гиперемия кожи, инъекция сосудов склер. От­личия гриппа:

• четкая сезонность (холодное время года);

• повсеместное распространение с тенденцией к эпидемическо­му при отсутствии переносчиков;

• наличие катарального синдрома;

• нет увеличения печени, селезенки;

• возможны носовые кровотечения, но желудочно-кишечные, маточные не характерны;

• не характерны обильные геморрагические высыпания (хотя единичные мелкие геморрагии могут появляться при очень тяжелом течении);

• нет желтухи;

• отсутствует вторая волна лихорадки;

• не развиваются печеночная и почечная недостаточность, а по­этому и лабораторные показатели, характеризующие эти состоя­ния, остаются нормальными,

Много общего имеет желтая лихорадка с лихорадкой Конго-Крым: острое начало, выраженная интоксикация, двухволновая лихорадка, геморрагическая сыпь и возможность развития массивных кровоте­чений. Поэтому дифференциальный диагноз может быть особенно сложным. Помогают отличить лихорадку Конго-Крым такие ее осо­бенности:

■— менее обильная геморрагическая сыпь;

— не характерно тяжелое поражение почек, тем более с разви­ тием ОПН;

— не характерно тяжелое поражение печени;

8—1-3222

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 114

— желтуха нерезко выражена, повышен уровень непрямого би­ лирубина больше, чем прямого.

Нужно всегда помнить при наличии лихорадки и геморрагичес­кого синдрома и о таких лихорадках, как Ласса, Эбола, Марбург, если больной прибывает из мест их регистрации (дифференциаль­ный диагноз с этими заболеваниями см. в соответствующих разде­лах— III том). При дифференциации с этими заболеваниями эпи­демиологический анамнез (более ограниченные зоны распростране­ния их, другой механизм передачи) и специфические методы диаг­ностики приобретают особо важное значение.

С внезапного повышения температуры тела до высоких цифр, интоксикации (головная боль, ломота в теле) может начинаться и тропическая малярия. К тому же при ней, как и при желтой лихо­радке, наблюдаются увеличение печени и селезенки, поражение по­чек (при развитии гемоглобинуриинои лихорадки), желтуха, могут возникать и признаки поражения ЦНС. Сходен и эпидемиологиче­ский анамнез (зона распространения, сезонность).

Основные отличия тропической малярии:

• при первичной малярии лихорадка постоянного типа бывает лишь в течение нескольких дней, затем вырисовываются типичные малярийные пароксизмы (озноб— жар — пот);

• селезенка увеличена значительнее, чем печень;

• в крови с первых дней выявляют лейкоцитоз;

• не характерны геморрагические высыпания, обильные крово­течения;

• желтуха имеет не оранжевый, а желтый оттенок;

• в крови резко преобладает непрямой билирубин;

• при развитии гемоглобинурии моча приобретает черный цвет;

• в крови обнаруживаются малярийные плазмодии.

С повышения температуры тела, явлений общей интоксикации, может начинаться вирусный гепатит А, к тому же, как и при жел­той лихорадке, после снижения температуры появляется желтуш-ность, отчетливо выявляется увеличение печени и селезенки. При тя­желом течении, хотя и редко, возможны геморрагические проявле­ния (носовые кровотечения, усиление кровотечений при месячных).

Отличия ВГА:

• начало обычно не столь внезапное, температура тела не дости­гает таких высоких цифр, как при желтой лихорадке;

• не бывает второй волны лихорадки;

• отсутствуют яркая гиперемия верхней части туловища, кожи, склер, геморрагические высыпания;

• характерна брадикардия во все периоды болезни;

— не развивается поражение почек, тем более до состояния ОПН;