Инфекционные заболевания

наличии соответствующих симптомов) круглых почкующихся кле­ток, расположенных внутри- или внеклеточно. Посевом на специ­альные питательные среды можно выделить культуру гриба.

Диагностировать заболевание помогают РСК, РА и другие серо­логические реакции, специфические антитела можно обнаружить в крови больных через 1 —1,5 мес после начала болезни. Появление комплементсвязывающих антител и нарастание титров РСК — пло­хой прогностический признак.

Внутрикожная проба с гистоплазмином у больных СПИДом на фоне иммунологической анергии может быть отрицательной.

При локализованных формах для лечения можно использовать нистатин, леворин. При генерализации препаратом выбора являет­ся амфотерицин В.

9. Изоспороз — протозойное заболевание, вызываемое простей­шими Isospora belli и Isospora natalensis.

Изоспоры широко распространены в природе, их насчитывается более 200 видов, но только 2 из них вызывают патологию у челове­ка. Изоспороз — антропоноз, поскольку I. belli и I. natalensis пора­жают только человека.

Во внешней среде изоспоры проходят бесполый цикл развития, формируя ооцисты.

Человек заражается алиментарным путем: ооцисты попадают в его кишечник с загрязненными водой и пищей. Цикл развития изо-спор в кишечнике может быть бесполым (в этих случаях паразиты, внедряясь в эпителиальные клетки слизистой оболочки двенадцати­перстной и тощей кишок, проходят многократно повторяющийся цикл размножения делением, в результате чего в процесс вовлека­ются все новые и новые клетки). Из отдельных мерозоитов (одна из стадий развития паразита) формируются половые клетки, которые, сливаясь, образуют незрелые ооцисты. Ооцисты бесцветные, прозрачные, имеют овальную форму (преимущественно), тонкую двухконтурную оболочку, размеры 25—30 • 12—15 мкм. Дальнейшее созревание ооцист, попавших во внешнюю среду при дефекации, происходит в почве.

Размножение изоспор в эпителиальных клетках кишечника при­водит к его повреждению, нарушению процессов всасывания жид­кости и питательных веществ из просвета кишечника — развивает­ся диарейный синдром, сопровождающийся схваткообразной бо­лью в животе. Стул частый, водянистый, температура чаще субфе-брильная.

Процесс в иммунокомпетентном организме обычно протекает бла­гоприятно, все явления стихают не позднее чем через 7—10 дней даже без лечения. У многих инфицированных диарейный синдром не развивается вообще, хотя изоспоры обнаруживаются в фекалиях.

СПИД-ИНДИКАТОРНЫЕ (СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ

Однако у лиц с иммунодефицитом, в том числе и больных СПИДом, изоспороз приобретает затяжное течение —• диарея может длиться месяцы, сопровождаясь малабсорбцией, приводя к истощению боль­ного. Изоспороз с диареей более 1 мес — индикатор СПИДа. Более то­го, при тяжелом длительном течении изоспороза возможна диссемина-ция изоспор.

Диагноз подтверждается обнаружением паразитов в фекалиях; применение метода обогащения повышает вероятность паразитоло-гических находок.

Для санации больных применяют метронидазол, фансидар, фази-жин и другие препараты. Следует помнить о токсичности многих лечебных средств и не очень высокой их эффективности.

10. Саркома Калоши — васкулярная опухоль, которая возникает преимущественно у пожилых людей (у мужчин в 10 раз чаще, чем у женщин).

Развивается она из эндотелия кровеносных сосудов. В классичес­ком варианте опухоль локализуется на нижних конечностях (преиму­щественно на голенях и стопах), имеет полицентрическую форму, темную окраску (за счет отложения гемосидерина). Заболевание про­грессирует медленно и практически никогда не бывает причиной смерти больного.

Для СПИДа характерно появление генерализованной саркомы Ка­поти у больных моложе 60 лет.

Эта клиническая форма имеет некоторые особенности по сравне­нию с классической. Прежде всего, для нее характерно появление множественных очагов, но такая генерализация, как полагают, не является следствием метастазирования из первичных очагов. В отли­чие от классической формы у больных СПИДом саркома Капоши может возникать не только на любом участке тела, но и во внутрен­них органах, к тому же для нее характерно очень быстрое прогрес-сирование.

Опухолевидные образования при саркоме Капоши у больных СПИДом имеют вид округлых плоских участков (на туловище они могут быть удлиненными, располагаясь по ходу кожных борозд) различной величины (от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре). Цвет их — от темно-красного до темно-фиолетового. Постепенно на месте этих темных плоских участков появляются выпуклые темные бляшки и узелки.

Подобные узелки возникают также на слизистой оболочке мяг­кого нёба, пищеварительного тракта (при этом возможны кровоте­чения). Опасна для жизни саркома Капоши, локализующаяся на плевре, — при ее разрушении бывают массивные кровотечения. При локализации саркомы в кишечнике возможна упорная диарея.

35—1-3222

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

546

Диагностируют саркому Капоши на коже, основываясь на клини­ческих проявлениях; поражения внутренних органов выявляют, ис­следуя биоптаты этих органов.

Лечение начинают лишь в тех случаях, когда опухоль представ­ляет опасность для жизни или формирует грубый косметический дефект.

При локализации опухоли на коже применяют лучевую терапию, а в некоторых случаях и оперативное лечение. При висцеральной локализации назначают противоопухолевые химиопрепараты.

11. Лимфома. Лимфомы — опухоли, исходящие из лимфоидной ткани. В-клеточные лимфомы отличаются высокой степенью злока­ чественности, по распространенности у больных СПИДом занимают второе место после саркомы Капоши. У мужчин-гомосексуалистов встречаются чаще, чем у представителей других групп риска.

Лимфоматозная инфильтрация вне лимфатических узлов может выявляться в различных отделах пищеварительного тракта, на коже и слизистых оболочках, в костном мозге. Возможно сочетание этих изменений с поражением лимфатических узлов и даже, хотя и очень редко, изолированное поражение лимфоузлов.

Для СПИДа особенно характерно появление первичной лимфомы головного мозга (неходжкинской лимфомы). Особенности возникаю­щих при этом неврологических нарушений определяются локализа­цией опухоли, ее размерами. Обычно неврологические проявления сочетаются с другими признаками СПИДа — лихорадкой и потерей массы тела.

Заболевание обычно быстро прогрессирует, симптомы нарастают. Даже в тех случаях, когда проводится активная химиотерапия, сред­няя продолжительность жизни больного не превышает одного года.

В большинстве случаев лимфома головного мозга сочетается с другими СПИД-индикаторными заболеваниями, что еще больше отягощает ближайший прогноз.

12. Микобактериозы — преимущественно латентно протекающая инфекция, обусловленная «нетипичными» (т. е. нетуберкулезными) микобактериями.

Род Mycobacterium включает более 40 видов микроорганизмов; высокой патогенностью для человека обладают только 4 из них.

Микобактерии — слегка изогнутые грамположительные, кислото-и спиртоустойчивые палочки, имеющие размеры 0,2—0,6 • 10 мкм, аэробы, спор и капсул не образуют. В патологии человека наиболь­шее значение имеют М. avium и М. intracellulare (они объединены в М. avium complex из-за сложностей, возникающих при их дифферен­циации, и сходства вызываемых ими поражений).

В Природе микобактерии распространены достаточно широко, их обнаруживают на различных объектах окружающей среды (почва,

СПИД-ИНДИКАТОРНЫЕ (СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ

вода, пищевые продукты и проч.). Резервуаром М. avium являют­ся птицы (дикие и домашние). Микобактерии выделяли также от холоднокровных и теплокровных животных, имевших патологию кожи, легких и т. д.

Заражение человека может произойти различными путями — с инфицированными пищевыми продуктами и водой, при вдыхании воздуха, содержащего микроорганизмы, при попадании микобакте­рии на поврежденную кожу.

Однако при инфицировании человека чаще происходит либо уничтожение макрофагами проникших в организм микобактерии, либо они колонизируют определенные органы и ткани (чаще назо-фарингеальный и кишечный эпителий), не оказывая выраженного патогенного действия, т. е. ведут себя как обычные сапрофиты. И лишь при определенных условиях, чаще всего при нарушении им­мунитета, происходит активация микобактерии и развивается забо­левание, Клинические проявления в этих случаях в значительной мере зависят от вида микобактерии, явившихся причиной заболева­ния. Так, М. scrofulaceum и М. gordonae бывают причиной развития шейного лимфаденита, М. fortuitum и М. chelonei вызывают образо­вание абсцессов в коже и соединительной ткани, М. ulcerans при­водят к образованию кожных язв, М. kansasii, M. xenopi вызывают относительно нетяжелые, постепенно начинающиеся пневмонии, протекающие с умеренной интоксикацией, кашлем и необильной мокротой. Наиболее тяжелыми бывают поражения легких при зара­жении М. avium complex: они сопровождаются повышением темпе­ратуры тела, кашлем с мокротой, нередко содержащей примесь крови, выраженной потливостью, болью в груди и по своему тече­нию очень похожи на туберкулез.

При резко выраженном иммунодефиците и прежде всего при СПИДе наступает генерализация инфекции. Диссеминированная форма микобактериоза является показателем (индикатором) тяжес­ти иммунодефицита, так как именно на этом фоне идет активное размножение микобактерии. Поэтому диссеминированная инфек­ция, вызванная бактериями групп Mycobacterium avium intracellular или М, kansassi, с поражением различных органов (за исключением или помимо легких, кожи, шейных или прикорневых лимфатических узлов) является индикатором СПИДа. Более того, эта патология ча­сто выявляется в терминальной стадии СПИДа.

А. Я. Лысенко с соавторами (1996) описывают следующие веду­щие синдромы диссеминированной микобактериальной инфекции:

— общеинтоксикационный (лихорадка, недомогание, резкое по­худение, слабость, разбитость, утомляемость, тяжелая анемия, лейкопения и повышение активности печеночных ферментов, особенно АлАТ);

35*

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 548

• желудочно-кишечный (хроническая диарея, боль в животе, час­то связанная с гепатоспленомегалией и мезаденитом, синдром малабсорбции);

• экстрабилиарная обструкция (за счет перипортальной и панкре­атической лимфаденопатии), реже — внепеченочный билиар-ный блок с желтухой. Поражение легких не характерно, кашель, цианоз, сухие хрипы в легких встречаются ред...). Зато довольно часто развивается поражение костного мозга, приво­дящее к выраженной тяжелой анемии, лейкопении, тромбоци-топении.

При диссеминации могут встречаться изолированное поражение печени (гранулематозный гепатит), паратрахеальных и поверхност­ных лимфатических узлов, кожи. Все эти изменения возникают на фоне значительно сниженного числа CD4 +-лимфоцитов (< 100 в 1 мкл).

Диагноз ставится на основании выделения микобактерий из кро­ви, мокроты, биоптатов лимфатических узлов, печени и т. д. (про­изводят посев на специальные питательные среды — Левенштейна — Йенсена, Миддлбрука и др.). Важным условием является неодно­кратное высевание одного и того же микроорганизма, особенно це­нится выделение микобактерий из крови, так как это исключает са­профитное существование их в организме человека.

Характерные изменения гистиоцитов могут быть выявлены при изучении гистологических препаратов.

Серологические исследования при микобактериозах не инфор­мативны.

В последние годы обращают внимание на то, что при диссемини-рованной инфекции нередко выявляют сочетание двух и даже бо­лее видов микоплазм, вызывающих этот процесс, что следует учи­тывать при интерпретации полученных результатов обследования.

Лечение остается важной проблемой. Больные получают антиби­отики (ампициллин, рифампицин, рифампин, эритромицин и др.), чаще всего — в различных комбинациях (2—3 и более препаратов одномоментно). Наиболее эффективными считают азитромицин и кларитромицин (препараты 1-го ряда). Ни один из препаратов не дает гарантии очищения организма от микобактерий, но они пре­пятствуют генерализации процесса.

13. Пневмоцистоз — латентная инфекция, вызываемая дрожжепо-добным грибом Pneumocystis carinii. Прежде P. carinii относили к простейшим, сейчас установлено, что это, дрожжеподобный гриб класса Blastomycetes. Гриб имеет форму розетки, состоящей из 8 гру­шевидных спорозоитов, объединенных в цистоподобную структуру диаметром 7—10 мкм.

Весь цикл развития пневмоцисты проходит в альвеолах.

СПИД-ИНДИКАТОРНЫЕ (СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пневмоцисты широко распространены в природе среди домаш­них и диких животных, грызунов; у них инфекция, как и у челове­ка, протекает преимущественно бессимптомно.

Основной путь заражения — респираторный. Зрелые цисты в дыхательные пути человека попадают с пылью, капельками слюны и слизи. Основные группы риска — дети, лица с иммунодефицитом различной природы, сотрудники пульмонологических отделений, где лежат больные с пневмоцистозом (в этом случае можно гово­рить о пневмоцистозе как о внутрибольничной инфекции).

У иммунокомпетентных лиц пневмоцисты находятся в альвеолах в покоящемся состоянии. Лишь при подавлении гуморального и особенно клеточного иммунитета (CD4 ⁺-лимфоцитов < 200 в мкл), нарушении функции альвеолярных макрофагов и снижении мест­ного иммунитета наступает активация эндогенной инфекции, при­водящая к развитию пневмоцистной пневмонии — одного из марке­ров СПИДа.

При этом размножение и накопление пневмоцист сопровождает­ся повреждением стенок альвеол: инфильтрация мононуклеарными клетками и отек приводят к резкому (в 5—20 раз) утолщению альве­олярной стенки. Развивается также инфильтрация плазматически­ми клетками интерстициальной ткани. Просвет альвеол постепенно заполняется пенистым экссудатом, содержащим большое количест­во пневмоцист. Все это приводит к неэффективности дыхания, раз­вивается и быстро нарастает дыхательная недостаточность, которая может быть причиной смерти больного.

Заболевание развивается преимущественно постепенно, испод­воль, иногда продромальные явления (слабость, повышение темпе­ратуры) появляются за 2—3 нед до катарального синдрома. Непро­дуктивный кашель, одышка нарастают в течение последующих не­дель. Несколько позже присоединяется боль за грудиной, усилива­ющаяся при вдохе, что делает дыхание более поверхностным и еще больше способствует усилению гипоксии. Появляются цианоз, та-хипноэ. В отдельных случаях возникают эпизоды нарушения дыха­ния по типу бронхоспазма.

На ранних стадиях аускультация и даже рентгенография могут не выявлять патологии даже при наличии кашля и небольшой одышки. В дальнейшем поягляются сухие и влажные хрипы, при рентгено­скопии выявляются инфильтраты в легких, чаще двусторонние, ло­кализующиеся в различных отделах легких. Наиболее характерными считаются диффузные интерстициальные изменения, распространя­ющиеся от корней к периферии. СОЭ достигает 50 мм/ч и более.

В терминальной стадии СПИДа возможна генерализация инфек­ции с поражением внутренних органов, лимфатических узлов с оча­гами некроза, заполненными пенистым содержимым.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 550

Диагноз подтверждает обнаружение пневмоцист в мокроте, слизи из трахеи и бронхов, полученных при бронхоскопии. В отдельных, сложных для диагностики случаях производят пункционную био­псию легких.

Серологические методы существенной помощи в верификации диагноза не оказывают.

Для лечения больных применяют пириметамин, пентамидин, би-септол и другие препараты. Практически все они высокотоксичны, прием их нередко сопровождается тяжелыми побочными реакция­ми, поэтому выбор схемы и тактики лечения — задача лечащего врача.

14. Бактериальная пневмония. Пневмония различной этиологии встречается у больных СПИДом в несколько раз чаще, чем у имму- нокомпетентных лиц. Наиболее распространенными бактериальны­ ми патогенами у них являются Streptococcus pneumoniae и Haemo­ philus influenzae. Основные клинические проявления (лихорадка, кашель с мокротой, иногда — боль в груди) у больных СПИДом ма­ ло отличаются от таковых у больных без иммунодефицита. Главные отличия — наклонность к упорному затяжному и рецидивирующе­ му течению; у больных СПИДом чаще возникают плевральные вы­ поты и абсцедирование.

Антибиотики для лечения приходится подбирать строго индиви­дуально, используя для лечения максимально допустимые их дозы, а иногда и комбинации препаратов.

15. Леикоэнцефалопатия — заболевание головного мозга с пре­ имущественным поражением белого вещества, характеризующееся его дистрофическими изменениями.

Для СПИДа характерно появление множественных очагов пора­жения без малейшей тенденции к самолимитированию процесса — прогрессирующая многоочаговая леикоэнцефалопатия. Это редко встречающаяся патология, сопровождающаяся демиелинизациеи (разрушением миелинового слоя нервных волокон). Следствием это­го являются нарушение речи, ухудшение зрения, шаткость походки. Заболевание быстро прогрессирует и может приводить к афазии, слепоте, тяжелой атаксии, гемипарезам. Нарастание клинических симптомов наблюдается до самой смерти больного, чаще наступаю­щей от других причин.

Полагают, что одной из причин, способствующих возникнове­нию этой патологии, могут быть паповавирусы, многие из которых являются онкогенами.

На компьютерных томограммах мозга без контрастирующего уси­ления у таких больных выявляются зоны с низкой плотностью.

16. Сальмонеллез. Заболевания, вызываемые сальмонеллами, встре­ чаются повсеместно (подробно — см. т. I, глава «Сальмонеллез»),

СПИД-ИНДИКАТОРНЫЕ (СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ

551

При СПИДе клеточный иммунодефицит сопровождается фор­мированием персистенции сальмонелл, генерализацией инфекции. Поэтому сальмонеллез нередко протекает тяжело, в виде сепсиса. Ведущим в клинике при этом становится не диарейный синдром, а общетоксический — лихорадка, потливость, отсутствие аппетита, прогрессирующая слабость, потеря массы тела. Заболевание плохо поддается лечению антибиотиками, нередко принимает рецидивиру­ющий характер. Генерализация процесса нередко сопровождается формированием абсцессов в различных органах — легких, печени, почках, оболочках мозга, петлях кишок. Затрудняет распознавание такой патологии и ее лечение частое сочетание с другими СПИД-ин­дикаторными заболеваниями (ЦМВ, микобактериозы и т. д.), что не­обходимо учитывать при определении лечебной тактики и оценке эффективности лечения.

О генерализованной (септической) форме сальмонеллеза можно говорить лишь при выделении сальмонелл из крови (положительная гемокультура). Определение чувствительности выделенного штамма к антибактериальным препаратам позволит подобрать оптимальный антибиотик для лечения. На фоне сепсиса наиболее эффективными средствами признаются цефалоспорины III поколения (цефтриак-сон, цефоперазон), а также ампициллин и хлорамфеникол при вну­тривенном их введении на фоне лихорадки с последующим (после нормализации температуры) переходом на пероральный прием. Оптимальная длительность курса лечения — 14 дней. Допускается комбинация антибиотиков с одновременным их назначением внут­ривенно и внутрь. Обязательным считается продолжение лечения азидотимидином (АЗТ), способствующим повышению активности и количества Т-клеток и уничтожению внутриклеточно расположен­ных сальмонелл, недоступных действию большинства антибиоти­ков. Установлена высокая активность против сальмонелл, располо­женных внутриклеточно, норфлоксацина (400 мг 2 раза в сутки) и офлоксацина (300—400 мг 2 раза в сутки) при их пероральном при­менении, что позволило рекомендовать эти препараты для лечения рецидивирующего сальмонеллеза (А. Я. Лысенко, М. X. Турьянов с соавт., 1996).

Как уже говорилось, перечень СПИД-индикаторных заболеваний еще не раз будет пересматриваться, дополняться. Так, токсоплазмоз и криптококцидиоз не попали в перечень СПИД-индикаторных за­болеваний, предложенных CDC (см. табл. 31), тем не менее, в евро­пейских странах им уделяется должное внимание. Поэтому мы по­считали необходимым включить сведения и об этих инфекциях в данный раздел.

17. Токсоплазмоз — протозойное зоонозное заболевание, вызыва­емое паразитом Toxoplasma gondii.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 552

Т. gondii — единственная патогенная для человека токсоплазма — относится к отряду Coccidae, типу споровиков.

Токсоплазма — внутриклеточный паразит, ее размножение проис­ходит только в цитоплазме живой клетки. Располагающийся внутри-клеточно возбудитель имеет форму полумесяца, размеры 2—4 ■ 4— 7 мкм, несколько крупнее он бывает при внеклеточном расположе­нии, попадая туда при разрушении клетки. При окраске по Романов­скому — Гимзе протоплазма окрашивается в голубой цвет, ядро — в рубиново-красный, что делает токсоплазму хорошо заметной в иссле­дуемом материале.

Токсоплазмы имеют сложный жизненный цикл, состоящий из че­редования половых и бесполых стадий (циклов) развития. Половая стадия развития паразита (гаметогония) происходит только в клет­ках эпителия кишечника представителей семейства кошачьих — они и служат источником заражения человека и других животных.

Заражение человека происходит при попадании ооцист (одной из стадий развития паразита) в организм различными путями: с за­грязненной пищей и водой, с пылью, при употреблении в пищу мя­са инфицированного животного; возможно внутриутробное зара­жение плода.

Человек относительно резистентен к инфекции, заражение дале­ко не всегда означает болезнь. Зараженность людей токсоплазмами в различных регионах колеблется от 5 до 80 %. На частоту зараже­ния значительное влияние оказывают наличие кошек и условия их содержания, особенности национальной кухни (бифштекс с кро­вью), социально-бытовые условия (употребление немытых овощей, некипяченой воды и т. д.). Клинические проявления развиваются не более чем у 5—15 % инфицированных, они бывают весьма поли­морфны (лимфаденит, нефрит, гепатит, пневмония, хориоретинит, энтероколит и др.). Токсоплазмы могут проникать и в ЦНС, но в им-мунокомпетентном организме они годами и даже десятилетиями ос­таются в дремлющем состоянии.

При СПИДе на фоне выраженного иммунодефицита наступает ак­тивация токсоплазм, находящихся в клетках мозга. Кроме того, ток­соплазмы получают возможность более активно распространяться по организму, в том числе и проникать в ЦНС. Размножение токсоплазм в ЦНС сопровождается развитием очаговых или диффузных пораже­ний. Токсоплазмоз головного мозга у больных старше 1 мес — маркер СПИДа. Возрастные ограничения (1 мес) введены потому, что тяже­лые поражения ЦНС с развитием гидроцефалии, микроцефалии и другой патологии могут быть следствием внутриутробного инфици­рования токсоплазмами плода без признаков иммунодефицита; такой врожденный токсоплазмоз отчетливо проявится в течение 1-го меся­ца жизни ребенка.

СПИД-ИНДИКАТОРНЫЕ (СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ

Симптоматика при поражении токсоплазмами головного мозга бы­вает очень пестрой. При диффузном поражении больных беспокоят головная боль, слабость, прогрессирующее снижение работоспособ­ности. Эти явления быстро нарастают, и уже через несколько недель, а иногда и раньше у больных возникают спутанность сознания, дез­ориентация в окружающем, сонливость или возбуждение, а в даль­нейшем наступают потеря сознания, судороги, кома.

При очаговых поражениях клинические проявления определяются локализацией процесса. Часто возникает гемипарез, он может быть нерезко выражен и не всегда привлекает внимание из-за наличия других, более ярких симптомов. У больных могут выявляться пораже­ние черепных нервов, афазия, атаксия, тремор и т. д. При поражении токсоплазмами спинного мозга развивается поперечный миелит. Ток-соплазмы могут приводить к образованию внутримозговых абсцессов. У некоторых больных выявляют обширные зоны деструкции ткани мозга. Изменения, возникающие в ткани мозга, необратимы. Пораже­ние ЦНС токсоплазмами у больных СПИДом сопровождается лихо­радкой, упорной головной болью. Заболевание при отсутствии лече­ния быстро прогрессирует и может быть непосредственной причиной смерти.

На фоне диссеминации токсоплазм при СПИДе возможны токсо-плазмозные поражения различных органов: сердца, легких, мужских и женских половых органов (яички, придатки).

Токсоплазмозный генез энцефалита подтверждает обнаружение токсоплазм в биоптатах мозга и/или в спинномозговой жидкости.

Серологические методы менее надежны, учитывая высокую сте­пень инфицированности населения.

Основные препараты, используемые при лечении больных с ток-соплазмозным энцефалитом, — тиндурин и сульфадиазин, действу­ющие только на тахизоитов (т. е. эффективны лишь при активном процессе).

Подробно о токсоплазмозе см. главу «Токсоплазмоз» (том III).

18. Криптококкоз (европейский бластомикоз) — заболевание, вы­зываемое повсеместно распространенным грибом Cryptococcus пео-formans.

Гриб Cryptococcus neoformans — единственный из дрожжеподоб-ных грибов рода Cryptococcus способен вызвать заболевание у че­ловека.

Форма гриба — округлая или овальная, диаметр — от 2 до 10 мкм. Он имеет двухконтурную оболочку и толстую капсулу, состоящую из нитей полисахарида.

С. neoformans имеет 4 серогруппы по капсульному полисахариду (А, В, С, D), патологию у человека вызывают преимущественно крип-

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 554

тококки серогруппы А. Полисахаридная капсула, защищающая криптококки от фагоцитоза, является одним из основных факторов агрессии.

Криптококк проявляет особую тропность к нервной ткани, что в значительной мере объясняется благоприятными условиями для его развития в ней (наличие тиамина, углеводов, отсутствие фунгиста-тического фактора и др.).

Криптококки можно обнаружить в почве, в различных продуктах питания, на овощах и даже в воздухе. Чаще инфицирование окружа­ющей среды происходит с пометом голубей, в котором криптококки размножаются в огромном количестве. Заражение человека происхо­дит преимущественно при вдыхании частичек пыли, содержащих криптококки, а отсюда и наиболее частое инфицирование дыхатель­ных путей. Однако симптоматика при этом бывает весьма скудной, чаще проявляясь нерезко выраженными явлениями бронхита. Как пра­вило, этиологическая расшифровка таких случаев не производится.

Как СПИД-индикаторное заболевание учитывают только внеле-гочный криптококкоз.

Наиболее часто при внелегочном криптококкозе поражается ЦНС. Заболевание может развиваться остро: на фоне лихорадки и других общетоксических явлений (слабость, недомогание, снижение работо­способности) появляется головная боль в сочетании с менингеальны-ми знаками; в дальнейшем развивается нарушение сознания, возмож­на кома.

Однако чаще поражение ЦНС проявляется постепенно: нараста­ют слабость, снижение работоспособности, у части больных воз­можны прогрессирующее снижение памяти, интеллекта и даже психические нарушения. В дальнейшем обычно развивается менин-гоэнцефалит, на фоне которого возникают очаговые неврологичес­кие нарушения; возможны судороги.

Поражение ЦНС при СПИДе нередко сочетается с поражением и нарушением функции других органов и систем, развивающимися на фоне генерализации процесса (диссеминация инфекции).

Так, возможны криптококкозное поражение миокарда с развити­ ем тяжелого, быстро прогрессирующего миокардита, поражение ки­ шечника, мочеполовых органов, легких (при этом определяется уже не легкий бронхит, а тяжелое повреждение легких с инфильтратами, кавернами, выпотом в плевральную полость, медиастинитом). Воз­ можны гнойничковые поражения кожи, глаз (эндофтальмит). Неред­ ко на этом фоне возникают тяжелые метаболические и электролит­ ные нарушения. *

Диагноз при диссеминированном процессе основывается на обна­ружении грибов в крови, моче, спинномозговой жидкости, а также в биоптатах пораженных органов (если возможно провести биопсию).

СПИД-ИНДИКАТОРНЫЕ (СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ

По мнению многих исследователей, высокой специфичностью при криптококкозе обладает исследование спинномозговой жидко­сти в реакции латекс-агглютинации (РЛА).

Несмотря на высокую токсичность, наиболее эффективным оста­ется амфотерицин В. Применяют также флуцитозид, дифлюкан и др., комбинации этих препаратов.

Мнения о длительности курсов лечения, их эффективности раз­личны; полагают, что полного освобождения от грибов все-таки до­биться невозможно, поэтому больной бывает вынужден принимать препараты, несмотря на их токсичность, всю оставшуюся жизнь.

Как видно из вышеизложенного, у больного СПИДом могут воз­никать полиорганные поражения, вызванные самыми различными возбудителями, опухоли. В числе ВИЧ-индикаторных заболеваний называют туберкулез, вирусные гепатиты и другие инфекции. Прак­тически любое инфекционное заболевание может стать причиной смерти больного СПИДом, к тому же многие из них на фоне СПИДа приобретают признаки, не свойственные типичному («классическо­му») течению болезни, что затрудняет их распознавание.

Сложность клинической диагностики СПИД-индикаторных за­болеваний в значительной степени обусловлена и тем, что один и тот же орган может быть мишенью для разных возбудителей; более того, в большинстве случаев у больного СПИДом, особенно в тер­минальной стадии, бывают 2 и более индикаторных заболевания одновременно. Отсюда — необходимость тщательного обследования больных с целью уточнения этиологии индикаторного заболевания (или заболеваний), что определит тактику лечения.

СПИД и СПИД-индикаторные заболевания у детей имеют суще­ственные отличия, поэтому данной проблемой надлежит занимать­ся педиатрам.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 556 -

Бешенство

Бешенство — острое зоонозное вирусное заболева­ние, передающееся при укусе или ослюнении раны боль­ным бешенством животным и характеризующееся спе­цифическим поражением центральной нервной системы с развитием своеобразного судорожного и галлюцина­торного синдромов, параличами в терминальной стадии и смертью.

Синонимы: гидрофобия, водобоязнь, лисса.

Лат. — rabies.

Англ. — rabies.

Краткие исторические сведения. Бешенство — одно из самых древних инфекционных заболеваний, известных человечеству. Вра­чи Древнего Востока еще за 3000 лет до н. э. описывали заболева­ние, поражающее собак и человека. Очень красочно описывается бешенство собаки в Талмуде: «Рот ее открыт, течет слюна, уши сви­сают, хвост висит между ногами, голос хриплый или вовсе неслыш­ный». Таких собак рекомендовалось убить стрелой издали, не при­ближаясь к ним. Литературное упоминание о бешенстве есть в «Илиаде» Гомера (IX в. до н. э.), где греческий воин Теукр называ­ет Гектора «бешеной собакой». Упоминания о бешеных животных встречаются в трудах Демокрита, Аристотеля. В греческой мифо­логии Аристакс, сын Аполлона, был богом этой болезни. Уже тогда, в древности, ученые знали, что болезнь передается при укусе, от­сюда рекомендация — прижигать рану. Первым описал бешенство у человека Цельс (I в. н. э.), он и дал ему название — «гидрофобия» (водобоязнь). Всего бешенство имело более 20 названий, одно из них — lyssa (по гречески — бешенство]. Предлагались самые неверо­ятные способы лечения больных: надрез под языком, чтобы выпус­тить живущего там червя, вызывающего болезнь; иссечение ран, посыпание их пеплом головы собаки или лошадиным пометом; ре­комендовалось также съесть диафрагму больной собаки; пускать кровь до обморока и т. д.

Особенности клиники бешенства, неизбежность смертельного исхода у заболевшего вызывали страх у окружающих, веру в то, что это либо кара, посланная Всевышним, либо в больного вселилась нечистая сила. Отсюда и более жесткие рекомендации: раскален­ный ключ вводили в рану и вращали, «выпуская нечистую силу», а в средние века больных сжигали на кострах. Со временем при опи­сании картины бешенства у человека все чаще делаются ссылки на проявления бешенства у собак, все чаще связывают причины забо-

БЕШЕНСТВО 557

левания с больными собаками, все решительнее говорят о необхо­димости уничтожения бешеных животных. Так, в одном Россий­ском указе, датированном 17 сентября 1739 г., говорится: «Во мно­гих местах скотня и прочая мертвечина по пустырям и глухим мес­там валяется и непотребных собак в городе весьма умножилось и бесятся, и, дабы добрые смотрины были, полицейской канцелярии нашей именным указом накрепко подтверждается...».

Первое экспериментальное изучение механизма передачи бе­шенства предпринял в 1804 г. Цинке: в опыте на собаках он дока­зал, что инфекция передается со слюной больного животного (экс­периментируя, он смазывал ранки на коже здорового животного слюной бешеного).

Настоящие серьезные научные разработки по изучению бешенст­ва связаны с работами Л. Пастера и его учеников, они начались в 1880 г. Путем многократных пассажей (100) вируса в мозг кролика им удалось создать «фиксированный» вирус бешенства (с «фикси­рованным» стабильным — 7 дней — инкубационным периодом), об­ладающий иммуногенными свойствами, но потерявший вирулент­ность. На основании его была изготовлена вакцина против бешенст­ва, летом 1885 г. вынужденно испробованная на ребенке, искусанном бешеной собакой. В том же году Л. Пастер делает сообщение о сво­ем открытии в Парижской академии. Оно произвело фурор, а к Пас-теру устремился поток укушенных со всего мира. Новое внедрялось с трудом, тем более, что были и неудачи (укушенные нередко по­ступали слишком поздно). Противники называли Пастера убийцей, шарлатаном, правительство отказывалось финансировать его работы, и даже институт Пастера в 1886 г. был построен только на пожертво­вания. Следствием травли был обширный инсульт у Пастера в 1887 г., от которого ученый так и не смог до конца оправиться.

В 1886 г. по инициативе И. И. Мечникова и Н. Ф. Гамалеи было открыто первое в России (и второе в мире после института Пасте­ра) учреждение по профилактике бешенства у людей — пастеров­ская станция.

В 1892 г. румынский ученый V. Babes, а в 1893 г. итальянский уче­ный A. Negri выявили специфические включения в нейронах головно­го мозга погибших от бешенства животных, названные впоследствии в их честь «тельца Бабеша — Негри».

В 1903 г. P. Remlinger доказал вирусную этиологию бешенства, а в 1908 г. С. Fermi изготовил карболовую вакцину, которая стала ши­роко применяться во всем мире для профилактики бешенства. По сути, эта вакцина и серия других вакцин были модификацией моз­говой вакцины Пастера.

Актуальность. Несмотря на то что бешенство известно человече­ству тысячелетия, оно и сейчас остается одной из наименее изучен-

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 558

ных и наиболее опасных болезней человека, и сейчас от бешенства ежегодно погибают десятки тысяч человек. Бешенство регистриру­ется среди людей и животных практически повсеместно, лишь не­которые островные государства (Австралия, Англия, Новая Зелан­дия и др.) свободны от него. Но нет никакой гарантии того, что та­кая ситуация не изменится: ведь к бешенству восприимчивы почти все теплокровные животные (хотя и в разной степени), а поэтому достаточно проникновения хотя бы одного зараженного животного на «чистую» территорию, чтобы и там «вспыхнул пожар». Именно этим объясняются столь строгие карантинные меры, введенные во многих странах мира при ввозе животных.

Бешенство — инфекция, которую человек практически не спосо­бен контролировать: на отдельных территориях формируются очаги дикого бешенства, где возбудитель циркулирует только среди диких животных. Но при определенных условиях, зачастую совершенно непредсказуемых, он может проникать в человеческую популяцию.

Активно проводимая в последние годы защитниками животных борьба с уничтожением бездомных животных (собак и кошек) при­вела к значительному увеличению их количества в городах и селах Украины, участились случаи нападения бродячих собак на человека и, следовательно, увеличивается риск заражения людей бешенством.

В последние годы во многих странах, в том числе в Украине, вы­зывает тревогу рост числа больных бешенством диких животных (в Украине преимущественно лисиц), участились случаи нападения их на человека и домашних животных. По данным МЗ Украины, ежегодно за антирабической помощью обращается около 100 тыс. человек, 20—25 % из них назначают курс антирабических приви­вок. В 1998 г. очаги бешенства регистрировались на всей террито­рии Украины, было выявлено более 600 населенных пунктов, не­благополучных по бешенству. Вызывает тревогу рост бешенства среди сельскохозяйственных животных, в некоторых хозяйствах отмечены даже групповые случаи их заболевания.

Этиология. Возбудитель бешенства Neuroryctes rabiei относится к семейству Rhabdoviridae. Термин «рабдовирус» (от греч. rhabdos — прут) введен Международным таксономическим комитетом для обозначения семейства вирусов, имеющих сходную структуру, Сре­ди рабдовирусов позвоночных выделяют 2 рода — Lyssavirus и Vesiculovirus. К роду Lyssavirus относятся более 70 представителей, которые могут вызывать патологию у млекопитающих, насекомых и растений, но патологию у человека способны вызывать лишь 7 из них: вирус бешенства и «подобные вирусу бешенства (лиссаподоб-ные)» вирусы.

Вирус бешенства содержит однонитчатую РНК, имеет размеры 170—180 -75-80 нм, пулевидную форму (один конец его закруглен,

БЕШЕНСТВО 559

другой —плоский). Оболочка вируса состоит из двойного липидно-го слоя, на внешней поверхности ее находятся гликопротеиновые структуры в виде булавовидных наростов (шипов) длиной 6—7 нм. В очищенном вирусе содержится 5 основных протеинов:

• гликопротеин (G), который входит в состав выростов на поверх­ности вируса (шипов); он индуцирует образование вируснейтра-лизующих антител (важнейший компонент специфических им­мунных реакций при бешенстве). Он также является мишенью для Т-хелперов и цитотоксических Т-клеток в иммунных реак­циях;

• матричный протеин (М), который расположен на внутренней оболочке вируса, его функция изучена еще недостаточно;

• нуклеопротеин (N) общий для всех лиссавирусов, он стимули­рует образование комплементсвязывающих антител, дающих перекрестные реакции между вирусами бешенства и родст­венными вирусами;

• транскриптаза (L) — большой протеин;

• фосфопротеин (NS) — малый протеин.

Три последних белка (внутренние протеины) связаны с геномной РНК и образуют активный РНК-комплекс, контролирующий транс­крипцию и репликацию вируса. Вирус бешенства и родственные ему лиссавирусы имеют сходную структуру генома.

В антигенном отношении вирус бешенства однороден. Однако между штаммами, выделенными от различных животных в различ­ных регионах, существуют некоторые биологические различия, поз­воляющие проводить более глубоко эпидемиологический анализ. Но это не влияет на стандартные методы диагностики, хотя реакция на вакцинацию может отличаться по ее эффективности. Штаммы, выде­ленные в различных регионах, могут различаться по вирулентности: так, вирусы, выделенные в Западной Европе и Африке, менее виру­лентны, чем штаммы из Восточной Европы и Пакистана (объясняют это многократными пассажами через волка и шакала).

Проникновение вируса в клетку после заражения происходит пу­тем адсорбционного эндоцитоза. Репликативный цикл осуществля­ется в цитоплазме зараженной клетки.

Вирус тропен к клеткам ЦНС, особенно активно его репликация идет в нейронах головного мозга, клетках волокон Пуркинье, слюн­ных железах. Для выделения вируса наиболее пригодно внутримозго-вое заражение лабораторных животных (мышей, кроликов). Однако вирус может быть адаптирован к первичным и перевиваемым культу­рам клеток, куриным и утиным эмбрионам, диплоидной культуре кле­ток человека, клеткам почек эмбрионов свиней, овец, хомяков и др.

Вирус инактивируется при нагревании: при 50 °С гибнет через 30—40 мин, при 100 °С — почти моментально. Значительно лучше

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 560

он переносит низкие температуры: при температуре —70 °С вирус сохраняет жизнеспособность и вирулентность в течение несколь­ких лет. Губительно действуют на вирус солнечные лучи, спирт, сулема, основания и кислоты (рН < 3 или > 11), формалин. Медлен­ное высушивание ослабляет вирус, быстрое — консервирует, сохра­няет его патогенные свойства.

Вирус, полученный от больных животных, получил название «ди­кий вирус» в отличие от вируса, полученного Л. Пастером в резуль­тате многократных (100) пассажей дикого вируса через мозг кроли­ков («фиксированный вирус — virus fixe»).

Фиксированный вирус имеет следующие отличия от дикого:

• короткий стабильный инкубационный период (7 дней);

• заражающая доза значительно меньше, чем дикого (в 20—30 раз);

• в мозге отсутствуют тельца Бабеша — Негри;

• вирус не появляется в слюне;

• резко снижена инфекциозность (животные могут заболеть толь­ко при введении вируса под твердую мозговую оболочку);

• иммуногенность сохранена (при введении под кожу быстро появляются защитные антитела в высоких титрах).

Благодаря всем этим свойствам фиксированный вирус использу­ют для приготовления антирабических вакцин.

Как уже говорилось, в род Lyssavirus входят, кроме вируса бе­шенства, еще 6 патогенных для человека лиссаподобных вирусов — Mokola, Kotonkan, Lagos bat (выделены впервые в Нигерии), Duven-hage (Южная Африка), Obodhiang (Судан), European bat lyssavirus (Германия, Дания, Россия и др.).

Они привлекают внимание исследователей как из-за общности основных свойств с вирусом бешенства (размеры, форма, структу­ра, молекулярная масса и тип РНК, способ репродукции, наличие общего группового антигена), так и из-за способности вызывать у позвоночных энцефалиты, которые по клиническому течению мо­гут иногда напоминать бешенство и даже заканчиваться летально. Роль других вирусов, относящихся к роду лиссавирусов, в патоло­гии человека не доказана. Лиссаподобные вирусы изучены недоста­точно, классификация их требует совершенствования, а связь с па­тологией человека нуждается в уточнении.

Эпидемиология. Источник бешенства в природе — дикие и домаш­ние млекопитающие. Эпидемиологи выделяют 2 типа бешенства.

1. Дикое бешенство, при котором основным источником являют­ся дикие животные. Причем в различных регионах земного шара особые экологические условия сформировали и свои особенности очагов бешенства, в которых ведущая роль как резервуаров инфек­ции принадлежит разным животным. Так, в США основной резер­вуар дикого бешенства — скунсы, в Иране — волки, в нашем реги-

БЕШЕНСТВО 561

оне — лисы, в Заполярье —- песцы и т. д. В Южной Америке веду­щая роль в распространении болезни принадлежит летучим мышам-вампирам, причем клиника передаваемого ими бешенства отличает­ся от бешенства, которое передается другими дикими и домашними животными (см. далее). Бешенство могут передавать и другие виды летучих мышей, в том числе насекомоядные.

2. Городское бешенство. Основной источник этого бешенства — собаки (до 90 %), но могут быть также кошки, сельскохозяйственные животные (коровы, лошади, свиньи). Возможна циркуляция вируса между дикими и домашними животными: больные дикие животные теряют чувство страха перед человеком, забегают в села, на окраи­ны городов, набрасываются на всех, кто попадается на их пути. Так формируются очаги смешанного характера (природно-антропурги-ческие).

К вирусу бешенства чувствительны все млекопитающие, хотя степень этой чувствительности различна. Полагают, что у мелких грызунов (мыши полевые, мыши летучие) возможно абортивное или бессимптомное течение заболевания с последующим длитель­ным носительством вируса. Имеются наблюдения, что эпизоотии бешенства у лисиц возникают после нашествия грызунов.

У человека не каждое заражение заканчивается развитием забо­левания, т. е. человек относительно резистентен к этой инфекции — заболевают примерно 15—30 % пострадавших, но каждый заболев­ший умирает. В значительной степени вероятность развития заболе­вания определяется локализацией укуса и дозой вируса, попавшего в организм.

Основной путь заражения — раневой (он реализуется в 90—95^ % случаев); вирус в большом количестве содержится в слюне заражен­ных животных, появляясь в ней за 7—10 дней до развития типичных клинических проявлений болезни. Учитывая агрессивность, харак­терную для больных животных, вероятность быть укушенными и инфицированными при встрече с ними здоровых животных и чело­века достаточно велика. Заражение может произойти и при ослюне-нии больным животным кожи, если на ней были трещины, ссадины, раны. Для человека очень опасна встреча с бешеным волком, кото­рый наносит множественные глубокие раны (укусы). Наиболее опасно попадание вируса в глаз, затем (по степени риска) — в голо­ву, лицо. Одежда предохраняет от ослюнения, поэтому укусы, нане­сенные через нее, менее опасны.

Скорее как необычные, случайные описывают и другие возмож­ные пути заражения. Так, в пещерах, где обитает большое количест­во летучих мышей, возможен аэрогенный путь. Этот же путь может быть реализован в лабораториях при работе с инфицированным ма­териалом без должной осторожности. Зарегистрированы случаи

36—1-3222

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 562

смерти от бешенства людей, которым была пересажена роговица человека, погибшего от прижизненно нераспознанного бешенства. Возможность заражения алиментарным путем весьма сомнительна, поскольку кислотность желудочного сока — мощный противовирус­ный барьер. Дискутируется возможность передачи вируса некото­рыми эктопаразитами, в организме которых были обнаружены ви­русы бешенства.

Кровь представляет меньшую опасность. Это доказали Е. P. Roux и Ch.-E. Chamberland (ученики Л. Пастера), которые не смогли вы­звать бешенство у здоровой собаки, переливая ей кровь больной. Не удавалось вызвать бешенство в опытах на животных с перекре­стным кровообращением, когда одно из них заражали бешенством. Вероятно, вирус не проникает и через плаценту — известны случаи, когда женщины, больные бешенством, рожали здоровых детей.

Болеют чаще жители сельской местности (особенности профес­сиональной деятельности, близость к дикой природе); примерно в 75 % случаев заболевают мужчины.

Некоторый подъем заболеваемости среди диких и домашних жи­вотных (а следовательно, и людей) наблюдается весной, в период наибольшей физиологической их активности, но при наличии сфор­мировавшегося антропургического или дикого очага случаи заболе­вания бешенством регистрируются в течение всего года.

Классификация. При бешенстве не указывают степень тяжести заболевания, поскольку тяжелое течение подразумевается само со­бой — все случаи бешенства пока заканчиваются летально.

С учетом особенностей течения заболевания выделяют 2 основ­ные клинические формы бешенства:

• гидрофобическая (буйное бешенство);

• паралитическая (тихое бешенство). С учетом остроты процесса выделяют:

• острейшее бешенство (от момента появления первых симпто­мов до смерти проходит несколько часов). Но нужно очень острож­но ставить такой диагноз, т. к. может быть не вполне качественно собран анамнез;

• обычное (длительность до 3—5 дней);

• затяжное (длительность до 8—15 сут). Такое течение может быть при активном лечении в реанимации.

Примерная формулировка диагноза. 1. Бешенство (городской тип), гидрофобическая форма.

2. Паралитическая форма бешенства (дикое бешенство).

При поступлении больного следует указывать, в какой период бе­шенства он поступил в стационар.

Патогенез. Вирус проникает через поврежденную кожу в мышеч­ную и соединительную ткань. В клетках исчерченных мышц, в обла-

.

_{БЕШЕНСТВО}

₅₆₃

сти нейромышечных и нейросухожильных периферических нервов происходит первичная репликация и сохранение его. В этот период никакие защитные иммунологические реакции против вируса еще не срабатывают. Вирус в латентном состоянии может сохраняться длительное время (иногда месяцы), а затем, проникнув в перинев-ральное пространство афферентных периферических нервов, по их аксонам начинает продвигаться в ЦНС со скоростью 3 мм/ч. Такая локализация вируса в периневральных пространствах на этапе его продвижения к ЦНС по предложению румынского ученого С. Нико-лау получила название «септиневрит».

В отношении вероятных путей продвижения вируса единого мне­ния нет: признавая ведущий путь по аксоплазме периферического нерва, не исключают возможность гематогенного и лимфогенного проникновения его в ЦНС. В качестве доказательства приводится тот факт, что антитела против вируса бешенства появляются как в ликворе, так и в крови, причем в крови раньше, чем в ликворе (7-й и 14-й дни после появления первых симптомов болезни соответст­венно).

Достигнув ЦНС, вирусы активно внедряются в нервные клетки се­рого вещества головного мозга, клетки спинного мозга, подкорковых узлов и других отделов; дальнейшее распространение в ЦНС идет от клетки к клетке; в это время вирусы появляются и в ликворе.

^ «**

^{В пораженных нервных клетках возникают дегенеративные из-}

менения; в результате взаимодействия вируса с пораженной клеткой в ней появляются специфические для бешенства включения в виде мелких округлых образований, не содержащих вирусную РНК, но имеющих в своем составе некоторые антигены возбудителя (тельца Бабеша — Негри). Наиболее многочисленны они в пирамидальных клетках гиппокампа, клетках Пуркинье мозжечка, продолговатого мозга, стенках III желудочка, В мозге (головном и спинном) в зоне по­ражения выявляются также периневральная и периваскулярная кле­точная мононуклеарная инфильтрация, разрастание клеток глии («узелки бешенства»). В ткани мозга постепенно развиваются нару­шение кровообращения и отек. Имеются данные, свидетельствую­щие о том, что при буйном бешенстве поражается преимущественно

v ^

^{средний и продолговатый мозг, при паралитическом — спинной.}

Процесс размножения вируса в клетках ЦНС сопровождается теперь уже центробежным движением вирусов по эфферентным волокнам периферических нервов, включая автономную (вегетатив­ную) нервную систему, в результате чего он попадает практически во все органы и ткани, особенно в большом количестве накаплива­ясь в слюнных и слезных железах, роговице. Этот процесс диссе-минации и накопления вируса на периферии идет весьма активно, в результате чего в слюне он в больших количествах появляется на

_36*

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 564

несколько дней раньше, чем возникнут клинические проявления болезни, обусловленные поражением ЦНС.

При бешенстве развивается специфический рабический энцефа­лит в сочетании с дисфункцией ствола мозга и поражением вегета­тивной нервной системы. В результате проникновения вируса во внутренние органы и расстройства их иннервации нарушается функ­ция этих органов. На всех этапах, начиная с периода предвестников, выявляются метаболические нарушения. Они обусловлены гипервен­тиляцией и респираторным алкалозом в период предвестников, гипо­ксией и нарушением водно-электролитного баланса в разгар болезни на фоне гипертермии, гиперсаливации, гипергидроза.

Смерть больных наступает на фоне прогрессирующего специфи­ческого рабического энцефаломиелита вследствие асфиксии или тя­желых кардиоваскулярных расстройств.

Посмертные изменения обнаруживаются кроме ЦНС в перифе­рических нервах и ганглиях, преимущественно в месте внедрения вируса (распад миелиновых оболочек, лимфоидные инфильтраты), в сердечной мышце (интестинальный миокардит на фоне клеточной инфильтрации), в слюнных, слезных железах, мозговом слое надпо­чечников, поджелудочной железе. Отек и полнокровие, а иногда и мелкие геморрагии выявляются в легких, на слизистой оболочке желудка. Эти изменения тем отчетливее выражены, чем длительнее протекает болезнь. Обычно она очень быстротечна — финал насту­пает на 5—7-й день, а часто и раньше.

Бешенство — заболевание, которое пока практически всегда у человека заканчивается смертью, существуют лишь несколько со­общений о случаях выздоровления, но и они подвергаются сомне­нию. У животных (в частности, у летучих мышей) возможно латент­ное течение инфекции, описаны единичные подобные случаи у со­бак. Возможность длительного инкубационного периода (несколько месяцев и даже лет) позволяет некоторым исследователям относить бешенство к медленным инфекциям.

Сообщается об отдельных случаях выявления антирабических анти­тел у людей, которые никогда не прививались против бешенства, тем не менее возможность латентной инфекции у человека не доказана.

Вопрос о роли защитных антител заслуживает особого внимания. В обычных условиях смерть больного наступает раньше, чем в кро­ви и тем более в ликворе появятся защитные антитела (главным об­разом вируснейтрализующие). Таким образом, свою функцию они выполнить не успевают. Вирус бешенства стимулирует также ин-терферонобразование, но и это не предотвращает смерть.

Схематически патогенез бешенства представлен на рис. 39.

Бешенство все еще является terra incognita для исследователя и клинициста. Невозможность изучить его экспериментально на чело-

БЕШЕНСТВО

565

Рис. 39

Схема патогенеза бешенства

веке, кратковременность течения не позволяют объяснить многие патогенетические особенности течения этой болезни. Механически же переносить на человека сведения, полученные в опытах на жи­вотных, нельзя, поскольку отличия весьма существенны: животные различаются по степени чувствительности к вирусу, у разных видов отличны и сроки появления вируса в слюне, у многих видов возмож­но латентное течение инфекции, длительное носительство и выделе-

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

566 -

ниє вируса и т.д. Отличаются и проявления энцефалита: если боль­ное животное становится агрессивным, перестает бояться человека, стремится напасть на окружающих, то больной бешенством человек даже во время приступа гидрофобии на фоне галлюцинаторного син­дрома сохраняет, видимо, какой-то контроль, не позволяющий про­явиться агрессии по отношению к другим людям.

О патогенезе многих клинических проявлений пока можно гово­рить лишь с ограниченной степенью точности (табл. 32).

Таблица 32. Патогенез некоторых проявлений бешенства

БЕШЕНСТВО

567

Таким образом, большинство возникающих при бешенстве кли­нических проявлений обусловлены поражением различных отделов ЦНС и периферических нервов и возникающей на этом фоне раз-балансированности деятельности органов и систем.

Клиника. Инкубационный период при бешенстве — от 1 до 3 мес, но он может сокращаться до 7—8 дней и увеличиваться до 1 года. Длительность инкубационного периода зависит от локализации ра­ны, ее глубины, дозы попавшего вируса, особенностей штамма.

1. Буйное бешенство (гидрофобическая форма). В течении болез­ни выделяют 3 клинические стадии:

• предвестников (депрессии);

• возбуждения (буйная стадия);

• параличей.

В стадии предвестников первыми симптомами часто являются неприятные ощущения, парестезии, неопределенная боль, иногда мышечные подергивания, зуд в области раны. Практически одновре­менно с этим у человека изменяются настроение и поведение: нару­шается сон, появляются и нарастают усталость, депрессия, тревога, исчезает аппетит. Больной ищет уединения, часто его мучают мыс­ли о смерти. Затем (нередко уже на следующий день) начинает по­вышаться температура тела, она либо остается субфебрильной в те­чение всего этого периода, или поднимается до высоких цифр. Боль­ной отказывается от еды, иногда возникают тошнота, рвота. Могут появляться неприятные ощущения или даже боль в горле, кашель, бывают боль в животе, иногда — послабление стула. Кожа влажная, нередко можно заметить расширение зрачков. Эта стадия длится 1— 4 дня, иногда симптомы нарастают столь стремительно, что не уда­ется четко уловить ее длительность.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 568

Стадия возбуждения свидетельствует о развитии специфическо­го рабического энцефалита. Беспокойство больного усиливается, он мечется по палате, постоянно сплевывая обильную слюну, которую не может проглотить. Лицо испуганное, глаза блестят, зрачки не­равномерно расширены. Пульс резко учащен, часто аритмичен. Ды­хание поверхностное, в виде судорожных вдохов. При попытке про­глотить воду и даже при виде льющейся воды у больного возникают судороги в виде болезненных спазмов глотательных и вспомогатель­ных дыхательных мышц. Именно они и обусловливают одно из наи­более известных названий болезни — «водобоязнь» («гидрофобия»). При этом дыхание становится шумным, поверхностным, в виде ко­ротких судорожных вдохов. Очень детальное описание такого приступа дал в своей монографии М. А. Селимов (1978): «Страдаю­щий от жажды больной просит пить. Когда ему подадут воду, он вдруг резко отбрасывает от себя кружку с водой или выбивает ее из рук подающего, его руки вытягиваются вперед, голова и тулови­ще отклоняются назад, вытянутые вперед руки дрожат, шея вытяги­вается и выражает сильное страдание и страх, цвет лица делается ци-анотичным, глаза устремляются в одну точку, глазные щели сильно расширены, глазное яблоко выпячено, зрачки расширены, на лице заметны судорожные сокращения мышц, искажение лица (гримасни­чанье). В это время спазматически сокращены и дыхательные мыш­цы, что затрудняет дыхание, вдох сильно затруднен, сопровождается своеобразным свистом или храпом, выдох поверхностный и незамет­ный. В редких случаях спазмы мышц гортани делаются постоянны­ми и тогда наблюдается черезвычайно прерывистое или саккадиро-ванное дыхание. Через несколько секунд спазмы мышц исчезают, дыхание восстанавливается, больной жалуется на то, что «не хватает воздуха»,«не может глотать». Такие приступы могут быть очень час­тыми, возникать при резком порыве воздуха (аэрофобия), шуме, да­же виде и шуме льющейся воды. Больной может предчувствовать наступление очередного приступа и иногда предупреждает об этом окружающих».

В межприступные промежутки больного беспокоят галлюцина­ции устрашающего или эротического характера. Лицо нередко бы­вает цианотично, пульс частый, временами достигает 150—160 в 1 мин. Сохраняется тремор рук. Часто у мужчин наблюдаются дли­тельная эрекция полового члена, спонтанная эякуляция. Бывает рвота, иногда с примесью крови.

С прогрессированием заболевания растет температура тела, она может достигать 40 °С и более, бывает преимущественно постоян­ной, но может носить ремиттирующий характер. Несмотря на высо­кую температуру, руки и ноги остаются холодными, кожа покрыта потом. Из-за того, что больной не может пить (в лучшем случае он

БЕШЕНСТВО 569

способен сосать смоченную в воде марлю) и сильно потеет, быстро наступает значительное обезволсивание организма, если не вос­полнять потери жидкости.

Особый интерес вызывает психическое состояние больных во вре­мя приступов. Мнения исследователей расходятся: одни свидетельст­вуют о повышающейся агрессивности больных бешенством, другие — о ее отсутствии. Последнее утверждение более убедительно с учетом того, что в мировой литературе описано лишь несколько достоверных случаев заболевания бешенством людей в результате нападения на них больного бешенством человека. Поэтому приводим еще одно описание, достаточно красочно представляющее психологическое состояние больного в момент приступа (А. Лин, 1967): «Вирус бешен­ства занимает особое место в этом сообществе убийц. Он разрушает нервные центры. Мозг как бы раздваивается. Одна его часть безум­ствует, возвращая человека к истокам звериного существования и осыпая каскадом галлюцинаций.

— Уйдите! —говорит больной врачам и санитарам. — Уходите все, и сию же секунду, я перестаю отвечать за свои поступки.

Он остается один. На губах выступает пена. Откуда-то берутся непомерные силы. Он способен разбить в щепки стол, сломать же­лезную койку и нередко отрывает от стен батареи парового отопле­ния. Вдруг раздается грохот водопада, Томимый жаждой, он тянется к несуществующей воде и падает, корчась в судорогах. А тут нале­тают ураганные ветры и душат, сжимая горло все нарастающими спазмами.

И где-то здесь же, рядом, живет комок неугасимого сознания. Он знает, что нет ни бурь, ни водопадов. Все это обман. Но он не в си­лах предотвратить нового обмана, новых галлюцинаций и новых мук. Он лишь предупреждает: они близки, подходят, сейчас наступят...».

Галлюцинации устрашающего характера еще больше усиливают беспокойство, буйство больного, а это в свою очередь усугубляет тахикардию, дыхательные расстройства.

Длительность периода возбуждения 1—2 дня.

У больного во время приступа судорог может наступить внезап­ная смерть от остановки дыхания, иногда заболевание осложняется развитием комы. Но чаще стадия возбуждения переходит в следую­щую — стадию параличей.

Состояние больного изменяется: прекращаются судороги, восста­навливаются глотание и дыхание. В это время он часто лежит спо­койно, безучастен, ни о чем не просит, односложно отвечает на во­просы, т. е. наступает «зловещее успокоение». Такое «успокоение» весьма обманчиво, так как внимательный осмотр выявит, что встать больные не могут из-за того, что у них развиваются парезы нижних конечностей, в дальнейшем изменения нарастают часто по типу

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 570

восходящего паралича Ландри. Иногда появляются парезы череп­ных нервов. Парезы голосовых связок могут привести к афонии. Часто наблюдаются нарушения функции тазовых органов. Темпера­тура высокая (до 40—42 °С), сохраняется потливость. Артериальное давление снижается, выражена тахикардия, отчетливее аритмия. У отдельных больных, казалось бы, наступает даже перелом к лучше­му: они контактны, охотно вступают в разговор. Но во всех случа­ях все же наступает смерть, обычно внезапно, без агонии, иногда больной не успевает договорить начатое слово. Ее причиной обыч­но бывает паралич дыхательного или сосудодвигательного центров.

Длительность периода параличей — от нескольких часов до 2— 3 дней. Иногда применение активных реанимационных мероприя­тий позволяет продлить эту стадию до 7 дней и более, тогда клини­ка параличей проявляется отчетливей.

2. Паралитическая форма бешенства («тихое» бешенство) отлича­ется от предыдущей тем, что отсутствует стадия возбуждения: при этой форме стадия предвестников переходит сразу в стадию па­раличей. У таких больных на фоне высокой температуры, гиперги­дроза, тахикардии появляются парезы мышц лица, языка (нечеткая речь), гемиплегии, гемипарезы. Дальнейшая симптоматика нараста­ет по типу восходящего паралича Ландри — паралич мышц мочево­го пузыря, верхних конечностей, дыхательных. Смерть обычно на­ступает от остановки дыхания или сердечной деятельности в 1-е — 3-й сутки.

Паралитическая форма бешенства обычно развивается у людей, укушенных летучими мышами-вампирами, а также у алкоголиков и лиц, получивших неполноценную вакцинацию.

В некоторых руководствах (К. В. Бунин, 1960, В. А. Постовит, 1997) можно встретить описание атипичных форм бешенства:

а) бульбарная форма (сознание сохранено, но резко выражены расстройство дыхания, дисфагия);

б) мозжечковая форма (головокружение, атактическая походка, хореические движения, иногда — синдром Лейдена — Вестфаля);

в) церебрально-маниакальная (на фоне редких судорог развива­ ется бред разнообразного характера с развитием маниакально-де­ прессивного психоза);

г) первично-паралитическая (восходящие параличи — ведущие, а зачастую единственные проявления бешенства).

При любой из этих форм все же имеются спазмы глотательных мышц и симптомы водобоязни, хотя и выраженные в различной степени, а вот типичное возбуждение может отсутствовать.

Осложнения. Возникающие на фоне бешенства осложнения можно разделить на две группы:

— ранние (остановка дыхания, кома, гипертермия с отеком мозга);

БЕШЕНСТВО 571

— поздние (вторичная инфекция, несахарный диабет, нарушение сердечного ритма, нарушение питания, отек или ателектаз лег­ких, артериальные и венозные тромбозы на фоне сгущения кро­ви, паралитический илеус, желудочное кровотечение, сердечная недостаточность).

Поздние осложнения у большинства больных не успевают раз­виться при обычном весьма коротком течении бешенства. Только в тех случаях, когда активными реанимационными мероприятиями удается продлить жизнь больных до 8—15 дней, возникновение этих осложнений становится реальностью.

Говоря об осложнениях, нельзя забывать о возможности развития их на фоне специфической профилактики. Так, введение специфи­ческого антирабического иммуноглобулина может сопровождаться развитием тяжелой аллергической реакции, вакцинация — энцефа­литом.

Исходы. Заболевание всегда заканчивается смертью. Имеющиеся сведения о единичных случаях выздоровления не всегда достаточно аргументированы. Следует помнить и о лиссаподобных вирусах, ко­торые проникают в организм тем же путем и могут давать сходную клинику.

Бешенство у животных. В клинике бешенства животных разли­чают те же периоды — предвестников, возбуждения и параличей.

Инкубационный период — от 2 нед до 4 мес, но возможно сокраще­ние его до 1 нед и увеличение до 1 года и более. У собаки в продро­мальный период изменяется поведение: она становится беспокой­ной, иногда — агрессивной, отказывается от пищи, грызет несъедоб­ные предметы. Дыхание учащено, лай хриплый, глухой, глотание затруднено.

Во второй период (он наступает через 1—3 дня) агрессивность нарастает: собака озлоблена, бросается на людей и животных, стре­мится убежать из дома. За сутки такое животное может пробегать десятки километров. Изо рта вытекает слюна, зрачки расширены, зубы оскалены. Гидрофобия (в отличие от человека) не характерна.

В паралитической стадии (еще через 2—3 дня) животное едва пе­редвигается, волоча задние ноги, шатается при ходьбе. Голова опуще­на, нижняя челюсть отвисает, язык вываливается, изо рта вытекает вязкая слюна. Дыхание частое, со спазмами. Лай хриплый. Смерть наступает через 1—3 дня.

Кошки в период предвестников становятся беспокойными, посто­янно мяукают, пытаются спрятаться в темном углу. В период воз­буждения они очень агрессивны, бросаются на людей, кусаются, царапаются. В стадии параличей нижняя челюсть не отвисает.

Клиника у волков и лисиц очень схожа с таковой у собак. Глав­ное, на что следует обратить внимание: эти животные, заболев, те-

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

572 _

ряют осторожность и чувство страха перед человеком, что делает особенно опасной встречу с ними. Бешеные животные часто поки­дают лес, заходят в близлежащие селения, где набрасываются на всех, кто попадается на их пути. Волки обычно наносят множествен­ные укусы, стараются укусить в лицо, голову, в связи с этим их на­падение чаще, чем в других случаях, бывает причиной развития болезни.

У животных бывает и «немое» бешенство (паралитическое), при этом без предшествующего возбуждения быстро развивается пара­лич мышц шеи, позвоночника, челюсти. Рот открыт, слюна стекает, животное не может глотать, в связи с этим у хозяев может возник­нуть мысль об инородном теле в пищеводе. Смерть наступает в бли­жайшие 1—2 дня.

Имеются данные, свидетельствующие о том, что у животных воз­можно выздоровление от бешенства (отдельные такие случаи опи­сываются), причем после этого иногда бывает длительное выделе­ние вируса. У летучих мышей бешенство может протекать в латент­ной форме.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования, Общий анализ крови. В период разгара количество лейкоцитов может оставаться нормальным, но чаще увеличивается до 12—17 • 10⁹/л, в отдельных случаях возможен гиперлейкоцитоз (как правило, он обусловлен сгущением крови). Часто бывают умеренный сдвиг лей­коцитарной формулы влево, анэозинофилия, нередко выявляют до 6—8 % атипичных мононуклеаров. Возможны анемия (особенно на фоне кровотечений), тромбоцитопения. Гематокрит бывает увели­чен за счет потери жидкости.

Анализ мочи. Появляются альбуминурия (особенно на фоне вы­сокой температуры тела), цилиндрурия, в осадке — увеличенное ко­личество лейкоцитов. При развитии диабета обнаруживают сахар, ацетон.

Анализ спинномозговой жидкости. Изменения в ней бывают тем значительнее, чем дольше больному удается прожить. На 1-й неде­ле у большинства больных изменений практически нет, на 2-й — обычно выявляется умеренный лимфоцитарный цитоз (50—100 кле­ток, иногда — больше), слегка повышен белок.

Биохимические методы исследования. Заболевание столь быстро­течно, что грубые биохимические нарушения не успевают развиться. Тем не менее, уже в период предвестников может выявляться рес­пираторный алкалоз на фоне частого глубокого дыхания, позже — метаболический ацидоз. Потливость, рвота'могут сопровождаться электролитным дисбалансом. У некоторых больных на фоне сни­жения количества мочи (олигурия) повышается уровень остаточного азота в крови. Может быть повышен уровень сахара.

БЕШЕНСТВО 573

Специфическая диагностика. Вирус можно обнаружить в слюне больного в течение всей болезни. Его можно выделить также из ликвора, мозговой ткани (обычно при аутопсии). Производят посев взятого материала на культуру клеток (наиболее восприимчивы к заражению вирусом дикого бешенства клетки мышиной нейробла-стомы, при использовании этой культуры клеток значительно — до 2 дней — сокращается время исследования) или заражают мышей-сосунков интрацеребрально.

В дальнейшем с помощью моноклональных антител можно про­извести идентификацию выделенного штамма вируса.

Методом флюоресцирующих антител (МФА) можно обнаружить антигены вируса в клетках мозга, слюнных железах, а также в био-птатах кожи, взятых из области затылка и шеи (биоптаты должны содержать волосяные мешочки с периферийными окончаниями нер­вов), и отпечатках (не соскобах при прижизненном исследовании !) с центральной части роговицы. Применяется антирабический у-гло-булин, меченный флюоресцирующей краской. Это — экспресс-ме­тод, ответ может быть получен через 6—8 ч. Положительная реак­ция подтверждает диагноз бешенства, отрицательная — требует уточнения с применением других методов.

Обнаружение телец Бабеша — Негри позволяет убедительно ве­рифицировать диагноз. Они обнаруживаются в виде овальных (ча­ще) образований внутри пораженных клеток, иногда в клетке может быть несколько таких телец. Они появляются еще в инкубационный период, чаще всего обнаруживаются в гистологических срезах, ок­рашенных мазках и отпечатках аммониева рога, коры головного мозга, клетках Пуркинье, ганглиях спинного мозга. Вероятность об­наружения этих телец у больного — около 80—95 %. Тельца Бабе­ша — Негри можно обнаружить с помощью антител, меченных пе-роксидазой (РЭМА).

Для подтверждения диагноза можно использовать биологическую пробу: слюной больного заражают лабораторных животных, кото­рые через 8—12 дней погибают от бешенства. К тому же в дальней­шем мозг этих животных можно исследовать с помощью реакции МФА (выявление антигена вируса) или на наличие телец Бабеша — Негри.

Позднее появление специфических антирабических антител (не раньше 7-го дня болезни — в крови, 14-го — в ликворе) позволяет верифицировать этим методом диагноз лишь в тех случаях, когда больной переживает 1-ю неделю болезни. Если больной не получал вакцинацию перед заболеванием, то диагноз подтверждает нараста­ние титра антител в 4 раза при исследовании в динамике. Но у вак­цинированных антитела обнаруживаются в более ранние сроки (с первых дней). Однако при этом концентрация вируснейтрализую-

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

574

щих антител в ликворе у них обычно невысока (1:64 и ниже), тогда как при бешенстве титры значительно выше (1:200—1:160 000). Количественное определение вируснейтрализующих антител в сы­воротке крови и спинномозговой жидкости производится тестом нейтрализации вируса сывороткой на мышах (ТНМ), либо тестом бы­строго ингибирования очага флюоресценции (ТБИОФ), либо ELISA (последний метод менее чувствительный, но технически наиболее прост).

При выборе метода обследования, который будет использован в каждом конкретном случае, следует связаться с пастеровской станци­ей и уточнить порядок забора материала и возможности лаборатории.

Поскольку обследование больного с целью верификации диагноза связано с определенными техническими сложностями, существен­ную помощь может оказать обследование подозрительного животно­го или животного, уже имеющего признаки бешенства. С этой целью домашних животных изолируют и исследуют их слюну на наличие вируса; больных животных забивают и исследуют мозг с целью вы­деления вируса или выявления вирусных антигенов. У диких живот­ных также исследуется мозг.

Имеются рекомендации по прижизненному исследованию био-птатов мозга у человека. Насколько это реально в каждом конкрет­ном случае, судить лечащему врачу.

Критерии диагноза. О возможности бешенства следует думать во всех случаях, если у больного в различные сроки после укуса (но не позже чем через год) возникают признаки энцефалита. Особенно важно знать, было ли животное, напавшее на человека (если это до­машняя собака), привито против бешенства (сведения о прививках должны быть подтверждены документально). При постановке диа­гноза, таким образом, кроме сведений об укусе больного, принима­ются во внимание следующие характерные признаки болезни:

• четкая цикличность течения;

• изменение поведения больного (меланхолия, угнетение) в пер­вые дни;

• лихорадка;

• аэро- и гидрофобия (приступы);

• характер приступов (судорожное сокращение дыхательных и глотательных мышц);

• отсутствие напряжения скелетных мышц вне приступа;

• галлюцинации, преимущественно устрашающего или эротиче­ского характера;

• гипергидроз, гиперсаливация с постоянным сплевыванием слю­ны или выделением ее изо рта в виде вязкой струи;

• расширение зрачков, часто анизокория;

• тахикардия, тахипноэ;

БЕШЕНСТВО ₅₇₅

—- быстрая динамика развития симптоматики (если больному не оказывают реанимационную помощь, финал наступает не по­зднее чем к концу 1-й недели болезни);

— в терминальной стадии — парезы и параличи по восходящему типу.

При паралитическом бешенстве отсутствуют признаки возбужде­ния, галлюцинации. Клинический диагноз бешенства обязательно должен быть подтвержден хотя бы одним из перечисленных выше специфических методов.

Дифференциальный диагноз. В 1—2-е сутки бешенство может быть принято за ОРВИ (лихорадка, кашель) или даже за дебют ост­рой кишечной инфекции (боль в животе, послабление стула). Это не обязательные симптомы, но они бывают. Поэтому врачу следует обратить внимание на то, что диспептический и катаральный симп­томы могут сочетаться, выражены они обычно весьма умеренно и никак не соответствуют степени тех психических нарушений, изме­нений поведения, которые возникают у больного. К тому же обяза­тельно учитывается эпиданамнез (укус).

Судороги, сопровождающиеся гипертонусом мышц, нарушения глотания и дыхания, гипергидроз, тахикардия, гипертермия — все эти симптомы могут встречаться при столбняке. Отличают столбняк:

• наличие тризма, сардонической улыбки;

• как и при бешенстве, приступ судорог может быть спровоци­рован резким порывом воздуха, шумом, но гидрофобия не ха­рактерна;

• психика у больных не нарушена, нет галлюцинаций, бреда;

• гипертонус всех мышц (кроме кистей и стоп), сохраняющий­ся и в межприступный период;

• зрачки не изменены;

• ликвор остается нормальным.

Весьма сходные с бешенством судорожные приступы может да­вать истерическая реакция на укусы животных (псевдогидрофо­бия), особенно у психопатических личностей, имеющих некоторое представление о бешенстве. Но при этом состоянии:

• инкубационный период бывает обычно очень короткий, он мо­жет измеряться часами; тяжесть демонстрируемых клиничес­ких проявлений обычно не соответствует локализации и тяже­сти нанесенных травм;

• отсутствуют лихорадка, резкая тахикардия;

• отсутствуют экзофтальм, анизокория, мидриаз;

• не бывает лейкоцитоза, глюкозурий.

С лихорадкой, приступами буйства, тахикардией, галлюцинация­ми может протекать белая горячка (delirium tremens). Но при этом у больных:

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 576

• отсутствуют гидро- и аэрофобия;

• нет гиперсаливации, скорее можно говорить о сухости слизис­тых оболочек полости рта;

• отсутствуют мидриаз, экзофтальм.

При бульбарной форме полиомиелита бывают затемненное созна­ние, бульбарные симптомы с нарушением дыхания и глотания, ли­хорадка, катаральные и диспептические явления в начальной стадии. Основные отличия:

• отсутствуют предвестники;

• нет гипергидроза, гиперсаливации;

• судороги редки, они не обусловлены гидро- и аэрофобией (эти признаки отсутствуют);

• рано появляются парезы и параличи (при бешенстве — лишь в терминальной стадии);

• характерна локальная боль по ходу нервных стволов и в по­звоночнике;

• часто появляются менингеальные знаки, на этом фоне в спин­номозговой жидкости обнаруживается смешанный плеоцитоз;

• пульс соответствует температуре тела;

• нет расстройств чувствительности в пораженных конечностях, когда развиваются вялые параличи;

• течение длительное.

Высокая лихорадка, бред, парезы, изменение чувствительности, судорожный синдром (особенно на фоне прогрессирующего отека мозга и начальных явлений вклинения) бывают при вирусных энце­фалитах. Отличают эти энцефалиты:

• острое начало без предвестников;

• отсутствие гидро- и аэрофобии;

• наличие менингеального синдрома;

• длительное течение;

• возможность развития вялых параличей верхних конечностей и шеи.

Энцефалиты могут развиваться на фоне таких тяжелых инфек­ционных заболеваний, как сыпной, возвратный тиф, тропическая малярия и т. д. При этом:

— отсутствуют характерные для бешенства предвестники;

•— развиваются такие энцефалиты на фоне развернутой клиники основного заболевания;

• отсутствуют явления гидро- и аэрофобии, гиперсаливация;

• симптомы нарастают медленно, параличи не характерны;

• течение более длительное. *

Проводя дифференциальный диагноз с различными энцефалита­ми, нужно учитывать этиологические, а отсюда и клинические осо­бенности каждого из них. Но общее, что отличает их от бешенства:

БЕШЕНСТВО 577

• длительное течение;

• отсутствие стадии «зловещего успокоения» в терминальный период;

• отсутствие гидро- и аэрофобии;

• отчетливые изменения в ликворе.

Такие препараты, как стрихнин, атропин, при передозировке или повышенной чувствительности к ним могут вызывать возбуждение, помрачение сознания, мидриаз, тахикардию, затруднение глотания, а иногда и судороги; возможны зрительные галлюцинации. Но эти симптомы возникают на фоне таких не характерных для бешенства признаков:

• сухость во рту;

• нарушение аккомодации;

• головокружение;

• отсутствие лихорадки, гидро- и аэрофобии.

Все эти явления быстро проходят после отмены препарата. Кли­нику, которая может напоминать буйную стадию бешенства, могут давать психотропные препараты, галлюциногены (в том числе нарко­тики). Поэтому особое значение приобретает правильно собранный анамнез, который позволит целенаправленно в токсикологической лаборатории искать следы соответствующего препарата и применять необходимый антидот.

На фоне применения с профилактической целью антирабичес-кой вакцины может возникнуть аллергический энцефалит, но он, как и другие, не сопровождается водобоязнью, аэрофобией. Возни­кает он главным образом при использовании вакцин, полученных из нервной ткани.

Паралитическую форму бешенства иногда приходится диффе­ренцировать от ботулизма (резкая слабость, мидриаз, затруднение глотания и дыхания). Но при ботулизме:

• нет предвестников;

• нет гидро- и аэрофобии;

• характерна сухость слизистых оболочек;

• снижен тонус мышц;

• отсутствуют возбуждение, галлюцинации;

• характерна диплопия;

• отсутствует лихорадка;

• пульс соответствует температуре;

• параличи не развиваются даже в терминальной стадии.

Во всех случаях, если возникают сомнения, при проведении диф­ференциального диагноза следует проводить и соответствующие методы обследования (специфические), помогающие исключить по­дозреваемую патологию.

37-1-3222

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 578 -

При первичной постановке диагноза «бешенство» особое значе­ние придается эпидемиологическому анамнезу — уточнению воз­можности заражения и сроков, когда это могло произойти.

Лечение. Человек с малейшими признаками бешенства должен быть немедленно госпитализирован, желательно в отдельную палату отделения интенсивной терапии. Необходимо обеспечить тщатель­ный уход за больным: оберегать от шума, порывов воздуха, при не­обходимости отсасывать слизь и слюну из дыхательных путей, давать регулярно сосать смоченные в воде ватные тампоны, чтобы утолить жажду (не предлагать воду !).

При сильном возбуждении, галлюцинациях назначают седатив-ные средства, наркотики, при судорогах — промедол, хлоралгидрат, аминазин. При асфиксии или ее угрозе производят трахеотомию.

Необходимо следить за состоянием водно-электролитного балан­са, осуществляя его коррекцию (солевые растворы). При необходи­мости назначают сердечные средства.

Кортикостероиды не рекомендуются, так как они угнетают им­мунный ответ, но единого мнения в отношении необходимости пол­ного отказа от них все же нет.

Целесообразность противовирусной терапии спорна, так как 100 % летальность не позволяет делать какие-либо достоверные выводы. Тем не менее, ВОЗ рекомендует до последней минуты бороться за жизнь больного, предлагая «введение видарабина; внутрикожное введение во многие участки вакцины (культуральной), внутривен­ное и интратекальное введение а-интерферона и антирабического иммуноглобулина, а также введение антимоноцитарного глобулина, больших доз стероидов, инозин-пранобекса, рибавирина и антите-лосвязывающих фрагментов антирабического иммуноглобулина G». Схемы, дозы, комбинации определяет врач. Отношение же к интра-текальному введению препаратов, особенно содержащих белки, во многих странах весьма сдержанное.

Персонал отделений, где лежит больной бешенством, должен быть подготовлен к работе с ним. Это включает в себя знание путей зара­жения, умение защитить себя и окружающих от заражения (ношение масок, перчаток, защитных очков, регулярная обработка палаты, ки­пячение посуды и т. д.). Желательно, чтобы медицинский и вспомога­тельный персонал таких отделений был привит против бешенства.

Профилактика. Общая профилактика бешенства включает сани-тарно-просветительную работу (ознакомление людей с клиникой бешенства, мерами защиты от заражения), контроль за имеющими­ся очагами бешенства, уничтожение больных животных. Домашние собаки подлежат обязательной вакцинации. Во многих странах за­прещен ввоз домашних животных без наличия у них документов о прививках против бешенства; более того, предусмотрен карантин

БЕШЕНСТВО 579

на различные сроки (от 3 до 6 мес) с обязательной вакцинацией ввозимых животных за это время.

Специфическая профилактика. Активная иммунизация против бешенства проводится различными вакцинами. Первые вакцины (Ферми, Хемпта) были приготовлены из ослабленных вирусов бешен­ства, но они не были вполне безопасны, поэтому для нового поколе­ния вакцин (Семпла и др.) использовали убитый вирус. Однако так как при производстве этих вакцин использовался мозг животных, они могли давать тяжелые осложнения в виде энцефалитов. Тща­тельная очистка таких вакцин, позволившая уменьшить содержание в ней энцефалогенных субстанций, позволила значительно умень­шить риск возникновения осложнений. В настоящее время приме­няют вакцины, приготовленные при заражении мышей, возраст которых во время заражения не превышает одного дня. Но во мно­гих странах, в частности в США, не разрешены к использованию вакцины, приготовленные из нервной ткани, так как они могут все же вызывать, хотя и очень редко, энцефалиты, параличи и другие реакции.

Решить проблему безопасности вакцинации позволило создание вакцин, приготавливаемых в культуре клеток. С этой целью исполь­зуются первичные клетки (клетки почек хомяков, почек собак, фи-бробласты утиного эмбриона), линии диплоидных клеток (клетки человека или обезьян макак-резусов), перевиваемые линии клеток (клетки Vero). Эти вакцины не только обладают безопасностью и высокой иммуногенностью, но и значительно удобнее в использова­нии, так как позволяют значительно сократить число инъекций при проведении вакцинации.

Обязательной предконтактной вакцинации (т. е. вакцинации до укуса) подлежат лица, относящиеся к группе высокого риска зараже­ния (работники специальных лабораторий, профессиональные охот­ники, лесники, зоотехники, ветеринарные врачи, спелеологи и т. д.). После проведения полного курса вакцинации у них обязательно проверяют титры антирабических антител в крови. Через 6 мес по­сле завершения курса следует повторно определить уровень антител в крови. Ревакцинация (бустерная инъекция) проводится тогда, ког­да титры антител в сыворотке ниже 0,5 МЕ/мл. На фоне введения поддерживающих доз возможно развитие побочных реакций имму-ноаллергического генеза (сыпь, артралгии, лихорадка, отеки).

Постконтактная профилактика бешенства. Прежде всего, рану нужно тщательно промыть, лучше всего с мылом. Желательно не иссекать края раны, чтобы не повредить нервные окончания, так как это облегчит продвижение вируса к ЦНС.

При решении вопроса о целесообразности проведения посткон­тактных мер необходимо учитывать следующие факторы:

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕЬлпгьп 580

• характер контакта (укус или ослюнение, локализация контакта);

• эпидемиологический анамнез (наличие случаев бешенства в данном регионе);

• вид животного, с которым связана экспозиция;

• клиническое состояние подозрительного животного, возмож­ность осуществить за ним последующее наблюдение; если человека укусила домашняя собака или кошка, за животным устанавливается ветеринарный надзор в течение 10 дней (в их слюне вирус появляется за 8—9 дней до возникновения клинических симптомов); надзор можно установить и за без­домной собакой, если удается отловить ее;

• вакцинальный статус животного (вакцинирован ли, когда, ка­кой тип вакцины использован);

• результаты лабораторного исследования животного на нали­чие заражения бешенством;

• был ли человек привит ранее против бешенства, когда, какой вакциной.

Существуют условные и безусловные показания к вакцинации. Если в регионе обстановка по бешенству спокойная, если животное принадлежит к виду, не поражаемому бешенством, если это приви­тое домашнее животное (собака) и нападение ее было совершено по вине пострадавшего, проведение профилактических мероприя­тий может быть отсрочено до получения результатов лабораторно­го исследования (но не более 48 ч). Если же рана нанесена заведо­мо бешеным, а также диким или бездомным животным, немедлен­но проводят иммуно- и вакцинотерапию.

В этих случаях после местной обработки раны проводится пас­сивная иммунизация: вводится антирабический иммуноглобулин (АИГ) человеческий (20 ME на 1 кг массы тела). Половину общей дозы вводят местно, инфильтрируя рану, половину — внутримы­шечно (в область ягодицы). Лошадиный иммуноглобулин примерно у 1—б % вакцинированных может вызывать побочные реакции, даже если предварительная проба на чувствительность к чужеродному белку была отрицательной.

Сразу после этого приступают к проведению курса активной им­мунизации. Установлено, что при введении вакцины в дельтовидную мышцу быстрее и в большем количестве образуются антитела, чем при введении ее в ягодицу, так что этот метод предпочтительнее (ма­леньким детям вакцину вводят в переднебоковые мышцы бедра).

Схемы, длительность курса вакцинации определяются особенно­стями используемой вакцины.

Во время проведения курса вакцинации могут возникать побоч­ные реакции — местные (боль, отек, гиперемия, зуд) и слабые си-

БЕШЕНСТВО 581

стемные (головная боль, головокружение, тошнота, мышечная боль). Очень редко возникают обратимые очаговые расстройства нервной системы.

Еще раз следует напомнить, что вакцинацию должны проводить специально подготовленные специалисты (лучше всего — на пасте­ровских пунктах), в течение всего периода вакцинации пациенты должны находиться под постоянным наблюдением медицинского персонала. Решать вопрос о возможности прерывания курса приви­вок следует с учетом состояния находящегося под наблюдением жи­вотного и результатов лабораторного исследования.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 582

Столбняк

Столбняк—острое инфекционное заболевание, вызы­ваемое токсином анаэробного спорообразующего микроор­ганизма Clostridium tetani, избирательно поражающего опре­деленные структуры нервной системы, следствием чего является постоянное тоническое напряжение скелетных мышц и периодические генерализованные судороги.

Синоним: тетанус.

Пат. — tetanus.

Англ. — tetanus.

Краткие исторические сведения. Столбняк — одно из самы> древних инфекционных заболеваний человека, известных медицине. В древних папирусах, относящихся к 2000-му году до н. э. и даже ранее, встречаются описания, дающие основание говорить об этом. - Но первым врачом, подробно описавшим клинику столбняка, был Гиппократ (III—IV в. до н. э.). От столбняка умер его сын, поэтому не случайно он описал эту болезнь особенно детально и дал ей название «тетанус». Этим термином врачи всего мира пользуются и теперь (от греч. tetanos — тяну, вытягиваю). Сведения о столбняке находим в работах последователей Гиппократа. Врач Аретей в 50-м г. до н. э. так пишет об этой болезни: «Тетанус — нечеловеческое страдание, кото­рое причиняет боль даже тому, кто наблюдает за муками больного». О страданиях, испытываемых человеком при столбняке, говорится в священной индусской книге «Аюр веда». В Библии упоминается но­ворожденный сын царя Давида, погибший от столбняка. О губитель­ной силе неизвестного яда знали туземцы, натиравшие свои стрелы землей, смешанной с испражнениями животных.

И лишь в XIX в. ученые-хирурги Н. И. Пирогов и Т. Billroth, на­блюдавшие столбняк у раненых на полях сражений, первые выска­зали мысль об инфекционной природе болезни. Но только в 80-е го­ды было доказано это предположение: в 1884—1885 гг. независимо друг от друга столбнячную палочку обнаружили и описали Н. Д. Мо­настырский (в ране умершего от столбняка) и A. Nicolaier (в месте инъекции взвеси садовой земли кролику). Впоследствии обнаружен­ный ими микроорганизм получил название «палочка Монастырско­го— Николайера». В чистой культуре несколько лет спустя (1889) получил возбудителя S. Kitasato. С этого времени во многих странах начались активные работы по изучению столбнячной палочки. В 1890 г. удалось получить токсин столбнячной палочки сразу двум ученым — Е. Behring и S. Kitasato, их работы в дальнейшем были по­священы методике изготовления антитоксической сыворотки.

СТОЛБНЯК 583

Необходимость продолжения исследований, прежде всего связан­ных с возможностями защиты от болезни, диктовалась тем, что столбняк встречался повсеместно. В некоторых родильных домах в конце XIX в. возникали даже эпидемии, при которых погибали ма­тери и новорожденные. Особенно часто возникал столбняк на полях сражений, не случайно его считали даже болезнью военного време­ни. Во время первой мировой войны в армиях различных стран столбняк регистрировался у 3—6 % раненых.

В 1926 г. G. Ramon получил столбнячный анатоксин путем длитель­ного воздействия на токсин температурного фактора ( + 39...+ 40 °С) и формалина, что послужило основой для разработки специфическо­го метода профилактики болезни. Во всех странах мира, где была введена обязательная вакцинация против столбняка, удалось добить­ся резкого снижения заболеваемости. В мирное время он регистри­руется в виде единичных случаев.

Актуальность. Актуальность столбняка обусловлена его особен­ностями: повсеместное распространение, всеобщая чувствительность, отсутствие иммунитета даже после перенесенного заболевания, край­не тяжелое течение с высокой летальностью (и сейчас погибают 15— 20 % заболевших). Еще в 1974 г. ВОЗ сформировала стратегию борь­бы с инфекциями, определив 6 заболеваний из числа «управляемых инфекций», которым отдан приоритет: дифтерия, корь, коклюш, по­лиомиелит, туберкулез, столбняк (в 90-е годы к этому списку добав­лены желтая лихорадка и вирусный гепатит В). Все эти заболевания можно предотвратить с помощью вакцинации. И тем не менее, в ми­ре пока еще ежегодно заболевают столбняком около 500 000 чело­век. Это по официальной регистрации, а данные ВОЗ таковы, что в 80-е годы регистрировалось не более 5 % заболеваемости столбня­ком. Во многих развивающихся странах еще отсутствует обязатель­ная регистрация столбняка, хотя на их долю приходится подавляю­щее число заболевших столбняком, а столбняк новорожденных оста­ется одной из основных причин детской смертности. По данным ВОЗ (1990), в Китае ежегодно около 90 тыс. новорожденных детей умирали от столбняка, что соответствует лишь приблизительным данным, так как обязательной регистрации этой патологии там нет, хотя почти 90 % стран мира раздельно регистрируют столбняк ново­рожденных и другие формы столбняка.

В настоящее время основная причина, способствующая заболева­нию столбняком, — травмы. Все большее значение приобретает столбняк у наркоманов, которые нередко используют грязные шприцы, инъекции производят в антисанитарных условиях.

Этиология. Возбудитель столбняка — Clostridium tetani (closter — веретено) относится к роду Clostridium семейства Bacillaceae. Это грамположительные палочки длиной 4—12 мкм, шириной 0,3—1 мкм.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

584

Они обладают подвижностью благодаря наличию 20 и более тонких перитрихиально расположенных жгутиков, обеспечивающих не только функцию органов движения: как полагают, они принимают участие в обменных процессах между окружающей средой и бакте­риальной клеткой.

По строению термолабильного антигена жгутика столбнячная палочка делится на 10 серологических вариантов, термолабильный О-антиген (соматический) у всех вариантов общий.

Столбнячная палочка — анаэроб. Температурный оптимум роста + 37 °С. Хорошо растет в сочетании с микроорганизмами, жадно потребляющими кислород (сенная палочка, кокковая флора и т. д.). Именно поэтому она находит благоприятные условия для развития в инфицированных глубоких ранах, получив название «некропара-зит». В биохимическом отношении слабо активна, не проявляет протеолитических свойств (это объясняет тот факт, что в месте раз­множения столбнячной палочки отсутствуют признаки воспаления, если в рану одновременно не проникает другая флора).

Для выделения чистой культуры используют различные среды, содержащие нативный белок (среды Китта — Тароцци, Теллока, Мюллера, кровяной агар, мясо-пептонный агар и т. д.). Внешний вид колоний в значительной степени зависит от среды, на которой растет столбнячная палочка. В жидкой среде при росте образуется равномерное помутнение, на плотных средах — нежный налет, в агаре колонии столбняка похожи на комочки ваты.

Колонии бывают пушистые (D), диффузные (S), чечевицеобраз-ные (R), промежуточные (La) при росте на полужидком агаре. Осо­бенно обильный .рост может быть получен на средах обогащения (среда Гиблера, печеночный бульон и т. д.).

Важнейшей особенностью вегетативных форм столбнячной палоч­ки является способность вырабатывать экзотоксин — один из силь­нейших биологических ядов, по силе действия уступающий только ботулиническому токсину; летальная доза его для человека менее 2,5 нг/кг. Токсин представляет собой полипептидное соединение (из 13 аминокислот) с молекулярной массой 150 000 D, он содержит следующие повреждающие факторы (фрагменты):

— тетаноспазмин — наиболее агрессивная фракция токсина. Он проявляет особую тропность к ЦНС: фиксируясь на поверх­ностных отростках вставочных нейронов, он проникает в них путем эндоцитоза, где подавляет высвобождение тормозных медиаторов, следствием чего является поток неуправляемых импульсов на периферию. Тоническое напряжение мышц, а затем и тонические судороги, развивающиеся у больного, — результат действия этого токсина. Он поражает также пара­симпатическую нервную систему, ретикулярную формацию;

СТОЛБНЯК 585

• тетанолизин, вызывающий гемолиз эритроцитов; как полага­ют, он может разрушать и лейкоциты, а также обладает кар-диотоксическими свойствами. Но его роль в патогенезе нару­шений, возникающих при столбняке, несравнима по значимо­сти с действием тетаноспазмина;

• низкомолекулярная фракция, которая усиливает секрецию аце-тилхолина в нервно-мышечных соединениях и может вызы­вать гемолиз эритроцитов.

Токсин появляется в культуре уже на 2-е сутки, достигая макси­мальной концентрации к 5—7-му дню. Он инактивируется при дли­тельном хранении, при температуре +60...+ 65 °С, при действии кислот и оснований. Прямые солнечные лучи разрушают его через 15 ч. Хорошо сохраняется в высушенном состоянии. В трупах умер­ших от столбняка людей токсин можно обнаружить на протяжении месяца. Даже очень слабое подкисление среды роста не только не разрушает его активность, но и усиливает ее, способствуя образо­ванию гипертоксина. Усиливает токсинообразование рост столб­нячной палочки в ассоциации с гноеродными микроорганизмами. Под действием энзимов (таких, например, как папаин) токсин рас­падается на полипептидные нетоксичные фрагменты, некоторые из них сохраняют антигенные свойства.

Чувствительность различных животных и птиц к токсину неоди­накова: она наиболее высока у лошадей, наименее — у кур; мыши, морские свинки занимают промежуточное место.

Вегетативные формы очень неустойчивы во внешней среде: они быстро погибают под действием кислорода, солнечного света, раз­личных дезинфицирующих растворов и антибиотиков, хотя в глубо­ких слоях влажной почвы с большим количеством перегноя могут не только сохраняться, но даже размножаться. Основным фактором, обеспечивающим выживание столбнячной палочки и сохранение ее в природе, является способность к спорообразованию. При этом на одном конце микроорганизма образуется утолщение, в результате чего она приобретает вид барабанной палочки (или теннисной ракет­ки). Спорообразование наступает при попадании палочки в неблаго­приятные условия (в почву, в среду, содержащую кислород), оно про­исходит и в культурах: уже на 2-е — 3-й сутки среди вегетативных форм можно обнаружить споры, а на 4—6-е сутки в среде роста вы­являются почти одни споры. Располагаются они одиночно или в виде цепочек.

Споры — покоящиеся формы, обладающие очень большой устой­чивостью: они выдерживают обработку формалином до 6 ч, кипяче­ние— до 50 мин, нагревание во влажной среде при +90 °С — 2 ч, автоклавирование при +120 °С — до 15 мин. В высушенном состоя­нии споры способны сохранять жизнеспособность до 10—15 лет.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 586

Попадая в благоприятные условия (температура +36...+ 38 °С, до­статочная влажность, наличие питательных веществ, отсутствие кислорода), споры прорастают в вегетативные формы. Такие иде­альные условия создаются при попадании спор в рану.

Эпидемиология. Столбнячная палочка широко распространена в природе. Основной источник — домашние и дикие животные (пре­имущественно травоядные), в кишечнике которых обнаруживаются вегетативные формы микроорганизма.

Зараженность человека колеблется от 20 до 100 % и в значитель­ной мере определяется местом его обитания, условиями быта, ха­рактером трудовой деятельности.

В Украине почва заражена неравномерно: кислые и щелочные почвы губительно действуют на столбнячную палочку, тогда как в нейтральных она может не только длительно сохраняться, но и размножаться. Наиболее высока зараженность почв в Тернополь-ской, Волынской, Киевской областях — до 90 %. Столбнячная палоч­ка— типичный сапроноз (sapros — гнилой), поэтому в почвах, где проходят активно процессы гниения, она находит наиболее благо­приятные условия для сохранения и размножения (непатогенный цикл развития). Это черноземные почвы, удобряемые огороды, пар­ники, почва животноводческих ферм. Не случайно почти у 100 % доярок и конюхов в фекалиях обнаруживают столбнячную палочку.

Животные инфицируются, поедая траву, загрязненную почвой, в которой содержатся споры столбнячной палочки. В кишечнике жи­вотного и человека из спор образуются вегетативные формы, кото­рые обитают затем в кишечнике в качестве сапрофита. Они могут да­же вырабатывать токсин, но он патогенного действия на организм не оказывает, так как не всасывается в кишечнике и, кроме того, быст­ро разрушается пищеварительными ферментами. Попадая с фекали­ями в почву, вегетативные формы превращаются в неблагоприятных условиях снова в споры.

Столбняк — не контагиозная инфекция, от больного к здорово­му болезнь не передается. Механизм заражения — раневой. Забо­леть можно лишь в том случае, если в рану (особенно, если это глу­бокая рваная рана, в которой активно идут процессы гниения) попадают споры или вегетативные формы столбнячной палочки. Наиболее часто причиной заболевания являются травмы ног, если человек ходит босиком. Но споры могут с пылью попадать на дере­вья, кусты (отсюда возможность заболевания при уколе колючками, например, при сборе малины, шиповника). Споры могут обнаружи­ваться на одежде, поэтому травмы, сопровождающиеся поврежде­нием одежды и кожи (бытовые, ранения), даже без загрязнения ран землей, могут быть причиной заражения и заболевания столб­няком.

СТОЛБНЯК 587

Как отмечалось ранее, часто столбняк возникает у людей, ранен­ных во время боевых действий, поэтому его считают болезнью воен­ного времени. К группам риска также относятся сельскохозяйст­венные рабочие, люди, работающие на своих огородах и садовых участках. В мирное время 80—85 % заболевших — сельские жители.

Столбняк может возникнуть после укусов домашних и диких жи­вотных, если при этом в рану попадают палочки. Он может развить­ся также в послеоперационный период у лиц, которым недостаточ­но тщательно была проведена обработка операционного поля или раны. Особенно опасны уличные и инфицированные раны, опера­ции на кишечнике, по поводу геморроя. Значительно менее опасны обильно кровоточащие раны, так как при этом происходит «очист­ка» раны, ее активная аэрация.

Наиболее часто заболевают столбняком жители южных регио­нов, преимущественно с тропическим и субтропическим климатом. В тропиках предрасполагает к заражению хождение босиком («бо­лезнь босых ног»). При этом чаще заболевают бегающие босиком дети (на нежной детской коже легче образуются глубокие ссадины и царапины). На данный регион приходится и наибольшее число случаев столбняка новорожденных, что объясняется не только ан­тисанитарными условиями, в которых проходят роды, но и тем, что до сих пор во многих селениях бытует обычай присыпать обрезан­ную пуповину землей. В последние годы растущая наркомания фор­мирует еще одну группу риска — инъекционных наркоманов, поль­зующихся необработанными иглами и шприцами, часто вводящих себе наркотик через одежду.

К столбняку восприимчивы все люди, расовых различий не суще­ствует. Но заболевание чаще регистрируется у лиц мужского пола (соотношение 2,5 : 1), причем такая закономерность сохраняется да­же у новорожденных. Болеют столбняком различные теплокровные животные (особенно восприимчивы сельскохозяйственные).

Столбняк регистрируется в виде спорадических случаев. В зонах с умеренным и теплым климатом пик заболеваемости приходится на теплые месяцы (май — сентябрь). В тропиках такой четкой се­зонности нет.

На рис. 40 представлена схема кругооборота столбнячной палоч­ки в природе в естественных условиях.

Классификация. В классификационных характеристиках учиты­ваются различные факторы —■ механизм заражения, распространен­ность и выраженность судорожного синдрома, особенности клиниче­ского течения. С учетом этих факторов выделяют следующие формы столбняка:

I. По механизму заражения: — травматический (раневой);

588

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Выздоровление

Рис. 40

Кругооборот столбнячной палочки в природе

— на почве воспалительных процессов (чаще всего в среднем ухе);

— криптогенный (очаг выявить не удается). И. По степени распространенности судорог.

1. генерализованный;

2. местный:

• локализованный;

• лицевой паралитический столбняк Розе;

• головной столбняк Бруннера (цефалический). III. По длительности течения:

а) молниеносный (длительность течения до 1 сут);

СТОЛБНЯК 589

б) острый;

в) подострый;

г) хронический (об этой клинической форме говорят, если болезнь рецидивирует несколько месяцев при несанирован- ном очаге; признается такая форма не всеми).