Добавил:

Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Днепропетровская медицинская академия МОЗ Украины

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Инфекционные и паразитарные болезни Том II (Воз...doc

Скачиваний:

Добавлен:

01.04.2025

Размер:

10 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2829 / 4029 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 > Следующая >>>

Арбовирусные заболевания

чувствительны обезьяны, у которых развивается клиническая картина, сходная с таковой у человека (лихорадка, лейкопения).

В зараженном организме образуются антитела (комплементсвя-зывающие, вируснейтрализующие, гемагглютинирующие), наиболее специфичны — комплементсвязывающие.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек на протяжении 2—3 дней (последний день инкубационного периода и первые 1—2 дня заболевания). Вопрос о возможной роли грызунов как очага инфекции остается спорным, тем не менее обнаруживали зараженных песчанок, ежей, сусликов, полевых мышей. Полу чены также сведения о том, что некоторые виды птиц могут быть эн демичным резервуаром вирусов.

Механизм передачи заболевания трансмиссивный. Переносчиком вируса являются москиты рода Phlebotomus — Ph. pappatasii, Ph. sergenti, Ph. perniciosus, Ph. caucasicus. Обитают они вблизи человека, в щелях домов. Мелкие размеры москитов (до 2—2,5 мм) дают им возможность проникать через малейшие щели в жилище человека. Кровью питается только самка, самец ограничивается соком растений.

Передача инфекции идет по схеме: больной человек -> самка москита -> здоровый человек. С кровью больного в кишечник москита попадают вирусы, которые в дальнейшем размножаются. Обязательным условием для этого является температура окружающей среды не ниже +18 °С, оптимальная же температура колеблется в пределах +25...+ 30 °С. Через 7—8 дней после кровососания вирусы в большом количестве проникают в слюнные железы насекомого. С этого времени на протяжении всей жизни (2—3 нед) самка приобретает инфицирующую способность. Установлена трансовари-альная передача вирусов. Из зараженных яиц развиваются личинки, содержащие вирусы, которые сохраняются в них и в холодное время года. Весной из личинок выходят уже зараженные самки. При укусах здоровых людей они способны передать им возбудителя; таким образом, москиты являются не только переносчиками, но и резервуаром вирусов паппатачи в природе.

Заболеваемость носит сезонный характер, обусловленный циклами развития москитов. Появление каждой новой генерации сопровождается подъемом заболеваемости. В странах с субтропическим климатом заболеваемость имеет два подъема — первый в конце мая и до начала июня, второй — с середины июля до первой половины августа. В тропических странах с постоянно высокой температурой сезонность не выражена.

Восприимчивость к заболеванию всеобщая. У жителей эндемичных очагов в результате перенесенного заболевания формируете? иммунитет, но только к тому штамму вируса, который циркулирует

ЛИХОРАДКА ПАППАТАЧИ 157

в данной местности. Напряженность иммунитета невелика: более чем у 30 % переболевших возможны повторные случаи заболевания, известны случаи, когда, заразившись, заболевали и в третий раз.

Необходимо указать на возможность парентерального заражения — при переливании крови, со шприцами многократного использования, недостаточно обработанными. При отсутствии переносчиков контакт с больным опасности не представляет.

Москитная лихорадка постоянно регистрируется в странах Средиземноморья, Среднего и Ближнего Востока, Центральной и Южной Азии, Центральной и Южной Америки, в государствах Средней Азии и Закавказья.

Классификация не разработана. Москитная лихорадка — собирательное название нескольких вариантов течения заболевания, вызванных различными штаммами вируса (неаполитанский, сицилийский, чагрес, Кандиру, Пунта-Торе и т. д.). Поэтому в диагнозе можно пользоваться термином «москитная», «флеботомная» и другими общими названиями или, если выделен и изучен серовар, указывать его.

8 диагнозе, как всегда, отражается и тяжесть течения заболевания.

Примерная формулировка диагноза: 1. Лихорадка паппатачи, легкое течение.

2. Москитная лихорадка (неаполитанский штамм), течение средней тяжести.

Патогенез. Заражение человека происходит при укусах москитов. На месте укуса (это чаще всего открытые участки кожи) развивается первичный аффект — точечное красноватое пятнышко или зудящая папула, окруженная зоной гиперемии. Из места внедрения вирус гематогенным путем (первичная кратковременная вирусемия) распространяется по всему организму и в дальнейшем в течение 3—

9 дней (инкубационный период) размножается в лимфоидных клет ках. Накопившись, вирус повторно выходит в кровь (вторичная мас сивная вирусемия), обусловливая развитие синдрома общей инток сикации. Вирус обладает выраженной тропностью к клеткам ЦНС, вегетативной нервной системы, преимущественно симпатического отдела. Результатом этого являются упорная головная боль и даже появление менингеального синдрома, не сопровождающегося при знаками воспаления, вегетативные нарушения (тахикардия, а затем брадикардия, стойкий дермографизм, гиперемия кожи, «игра зрач ков», сухость языка).

Доказана тропность вируса и к костному мозгу, что приводит к развитию лейкопении, нейтропении, лимфо-, моноцитоза. Патогенетические механизмы нарушений функции других органов и систем изучены недостаточно. Патологоанатомические изменения ввиду сравнительно легкого течения заболевания и редких летальных исходов детально не изучены.

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 158

В ходе заболевания вырабатываются специфические антитела, приводящие к разрушению вирусов и формированию в дальнейшем типоспецифического иммунитета. Возможны повторные заболевания, что связано не только с возможной реинфекцией, но и заражением другими типами вирусов.

Клиника. В клиническом течении лихорадки паппатачи четко выделяются три периода: инкубационный, период разгара болезни и реконвалесценции.

Продолжительность инкубационного периода колеблется от 3 до 9 дней, чаще всего он составляет 4—5 дней.

Заболевание начинается без продрома, остро, с потрясающего озноба и резкого (в течение 3—5 ч) повышения температуры тела до 39—40 °С. Больные жалуются на мучительную головную боль, особенно в лобной и височной областях, боль по ходу позвоночника, интенсивную боль в суставах, мышцах (преимущественно в мышцах поясничной области и икроножных), усиливающуюся при движении и пальпации. Характерны также жалобы на светобоязнь, боль в глазницах, надбровных дугах, глазных яблоках, усиливающуюся при попытке отвести глаза в сторону. Часто в этот период появляются тошнота и рвота, не приносящая облегчения.

При осмотре обращают внимание на то, что лицо больного одутловато, гиперемировано. Гиперемия распространяется на кожу шеи, верхнюю часть грудной клетки, разлитая эритема напоминает солнечный ожог I степени (багрово-красный цвет). На открытых участках кожи в местах укусов москитов определяются точечные красноватые пятнышки, небольших размеров (до 3 мм в диаметре), зудящие папулы, окруженные венчиком гиперемии. При наличии многочисленных укусов может даже сложиться впечатление, что это сыпь. В отдельных случаях пятнышки в местах укусов превращаются в везикулы (чаще у лиц, склонных к аллергическим реакциям). Через 4—5 дней папулы бесследно исчезают. На 2—3-й день болезни может появиться «истинная сыпь» — кореподобная, мелкопапулезная, у части больных уртикарная или эритематозная, иногда сливная. Сыпь сохраняется, постепенно угасая, в течение нескольких дней и после нормализации температуры. У многих больных на губах, крыльях носа появляются герпетические высыпания. В ротоглотке видна яркая разлитая гиперемия слизистой оболочки нёба, язычок отечен, иногда с мелкоточечными кровоизлияниями.

Постоянным признаком периода разгара являются конъюнктивит, фотофобия. Патогномоничные глазные симптомы этого периода описаны S. Taussig, A. Pick: сильная боль при поднимании пальцами верхнего века (первый симптом Тауссига), болезненность при надавливании на глазное яблоко (второй симптом Тауссига). огра-

ЛИХОРАДКА ПАППАТАЧИ 159

ничейная резкая инъекция сосудов внутреннего угла склер в виде треугольника, обращенного вершиной к роговице (симптом Пика).

Характерно поведение больных, свидетельствующее о поражении ЦНС: часто с первых часов возникают возбуждение, беспокойство, говорливость, в других случаях — раздражительность, депрессия, нарушение сна. При нарастании гипертензионного синдрома появляются менингеальные симптомы — ригидность мышц затылка, симптом Кернига, патологические симптомы. У отдельных больных на этом фоне возникает бред и даже может развиться судорожный синдром. Все эти явления, как правило, проходят с нормализацией температуры тела.

Поражение сердечно-сосудистой системы в течение первых суток заболевания проявляется тахикардией, которая на 3—4-й день сменяется относительной брадикардией, сохраняющейся несколько дней и на фоне нормальной температуры. Артериальное давление умеренно снижено в острый период и в период реконвалесценции.

Органы дыхания в патологический процесс не вовлекаются, если же возникают симптомы поражения легких или бронхов, они бывают обусловлены обострением хронических заболеваний или присоединившейся вторичной бактериальной инфекцией.

Язык сухой, покрыт белым налетом. При пальпации живота отмечается болезненность, связанная не с поражением органов брюшной полости, а с миалгией. Бывает послабление стула до 3— 5 раз в сутки, но в первые дни возможны и запоры. Печень и селезенка не увеличены. Не увеличиваются и лимфатические узлы.

Лихорадка сохраняется 2—3 дня (реже до 5 дней), отсюда и одно из названий болезни — «трехдневная лихорадка» (рис. 14).

В течение всего лихорадочного периода симптомы, появляющиеся в первые дни болезни, могут сохраняться или даже нарастать. Повторная волна лихорадки бывает очень редко.

Период реконвалесценции начинается с критического падения температуры и сопровождается обильным потоотделением, улучшением общего состояния. Интенсивность мышечной и головной боли постепенно снижается. В этот период отчетливо выявляются признаки астенизации, депрессии. Больные вялые, апатичные, сонливые. На 5—7-е сутки могут быть кратковременные (в течение 1 — 2 дней) рецидивы болезни, но температура не достигает высоких цифр, признаки интоксикации менее выражены.

Несмотря на то что заболевание в основном протекает нетяжело, восстановительный период может затягиваться до 2—3 нед и более.

Осложнения. В большинстве случаев заболевание протекает без осложнений. У ослабленных больных с различной фоновой хронической патологией возможно развитие пневмоний, отитов, синуситов, полиневритов. В редких случаях возможно развитие в острый

160

АРБОВИРУСНЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

"Х^ень бо-

^\ЛЄЗИИ

п (К

1 2

22 23 24 25 26 27 28 29 30

1/1П

14U

41-

>ная 1

120

40-

_та

мор

ОЛИ

100

""Ч.

TQ -

. 1

оУ

^ /

90 і

\Л

■зя.

ои

*ч

■ \

■ *1

■it

7П L

/0 г

. /

Л"

\Г

"Л

кп

- ^

■ v

\t*

-ч

^с;

оЭ

Рис. 14

Лихорадка паппатачи, течение средней тяжести

период геморрагического синдрома в виде носовых, а еще реже — желудочных кровотечений, но они не угрожают жизни больного.

Исходы. Заболевание, как правило, заканчивается выздоровлением. Однако во время больших эпидемических вспышек зарегистрированы редкие летальные исходы.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. В острый период в крови уменьшается количество лейкоцитов (до 2,5—3 • 10⁹/л), в формуле крови может регистрироваться как небольшой нейтрофилез, так и лимфоцитоз с моноцитозом, анэозинофилия. Количество лимфоцитов постепенно нарастает в период реконвалесценции. СОЭ остается нормальной. Количество тромбоцитов, эритроцитов не уменьшается в течение всего периода болезни.

В анализе мочи обнаруживаются преходящая протеинурия, клетки эпителия мочевых путей.

При исследовании спинномозговой жидкости у больных с менин-геальным синдромом, как правило, патологических изменений не находят, в редких случаях обнаруживают небольшое увеличение количества белка, слабоположительные пробы Панди и Нонне — Апельта, возможен весьма умеренный лимфоцитарный цитоз.

ЛИХОРАДКА ПАППАТАЧИ ₁₆1

Биохимические показатели без существенных изменений, в связи с чем диагностического и прогностического значения биохимические исследования не имеют.

Специфическая диагностика. Наиболее надежным подтверждением диагноза является выделение вируса путем введения в мозг новорожденным белым мышам крови больных. Накопление вируса осуществляется последовательным заражением нескольких животных. Возможно выделение вируса на культуре ткани клеток Vero.

Из серологических реакций наиболее специфичной является РСК, она становится положительной уже с первых дней болезни. Можно ставить также РН, РТГА.

Вируснейтрализующие антитела появляются на 2—3-й неделе. Ставится и РТГА с гусиными эритроцитами.

Все серологические исследования проводят в парных сыворотках, кровь для второго исследования берут через 2—4 нед после первого.

Кровь, взятую для исследования, следует хранить на холоде.

Критерии диагноза. При постановке клинического диагноза необходимо учитывать следующие особенности лихорадки паппатачи:

характерный эпиданамнез (пребывание больного в эндемичном районе во время эпидсезона не позднее чем за 7—9 дней до начала болезни);
следы от укусов москитов на открытых участках кожи;
острое, внезапное начало заболевания;
кратковременная лихорадка, преимущественно одноволновая;
часто бывают герпетические высыпания на губах и крыльях носа;
яркая гиперемия слизистой оболочки полости рта, энантема при отсутствии катарального синдрома;
экзантема, появляющаяся с первых дней болезни, на гипере-мированном фоне;
положительные симптомы Тауссига, Пика;
менингеальный синдром, часто не сопровождающийся воспалительными изменениями в спинномозговой жидкости;
признаки вегетативной лабильности;
лейкопения;
доброкачественное течение.

Диагноз подтверждается выделением культуры вируса или (чаще) серологическими реакциями (РСК, РН, РТГА) в парных сыворотках.

Дифференциальный диагноз. Лихорадку паппатачи необходимо дифференцировать с рядом других инфекционных заболеваний, сопровождающихся острым началом, кратковременной лихорадкой, интоксикацией.

II — 1-3222

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Часто лихорадка паппатачи, особенно при возникновении спорадических случаев, скрывается под диагнозом «грипп». Основания для этого есть, хотя и очень неубедительные, — острое начало при обоих заболеваниях, выраженный интоксикационный синдром с упорной головной болью, гиперемия кожи, кратковременность лихорадки, лейкопения. Но имеются существенные различия, которые позволяют грипп исключить уже в первые сутки болезни:

— сезонность заболеваемости гриппом (холодное время года);

— катаральный синдром (трахеобронхит) — ведущий и обяза тельный;

конъюнктивит, склерит при гриппе менее выражены, отсутствуют симптомы Пика, Тауссига;

нет кореподобной экзантемы.

Лихорадку паппатачи приходится дифференцировать с корью, так как в эндемичных очагах ею чаще заболевают дети, к тому же высыпания, возникающие при лихорадке паппатачи, часто напоминают таковые при кори. Отличия кори:

высокая степень контагиозности;
более длительная лихорадка;

с первых дней заболевания развивается выраженный катаральный синдром;
экзантема при кори появляется позже (с 4-го дня), для нее характерна четкая этапность высыпаний;
на слизистой оболочке полости рта видны пятна Филатова — Коплика;

увеличены шейные лимфоузлы;
отсутствуют симптомы Пика, Тауссига,

Острота начала заболевания, интоксикация, гиперемия кожи, высыпания, психомоторное возбуждение делают сходными лихорадку паппатачи и сыпной тиф, основные отличия которого:

наличие педикулеза у больного и/или окружающих;
длительная лихорадка (до 14 дней);
тахикардия с аритмией;

позднее появление (с 3—4-го дня) петехиальной, а не розео-лезной сыпи;
поражение ЦНС может проявляться психозами, делириозным состоянием;

положительный симптом Говорова — Годелье;
отсутствуют симптомы Пика, Тауссига;
увеличены печень и селезенка;
в крови — умеренный лейкоцитоз.

В тех же регионах, что и флеботомная лихорадка, может встречаться малярия. Острое, внезапное начало, высокая лихорадка, ин-

ЛИХОРАДКА ПАППАТАЧИ 163

токсикация могут в первые 1—2 дня послужить причиной диагностических ошибок. Малярию с первых дней отличают:

характерные, нередко многочисленные (при отсутствии этио-тропной терапии) пароксизмы;

бледность, а в последующем желтушность кожи;
увеличение печени и селезенки;

отсутствие высыпаний, склерита, конъюнктивита, отрицательные симптомы Пика и Тауссига;

прогрессирующая анемия;

в мазках крови и толстой капле обнаруживается малярийный плазмодий.

Флеботомная лихорадка и классическая лихорадка денге, относящиеся к группе системных лихорадок, имеют много сходных признаков. Дифференциальный диагноз — см. в разделе «Денге».

Во всех сомнительных случаях для более точной дифференциальной диагностики необходимо проводить специфические методы исследования.

Лечение. Больные подлежат госпитализации. В строгой изоляции необходимости нет, учитывая безопасность больных для окружающих.

Необходимость и длительность соблюдения постельного режима определяются тяжестью состояния больного, выраженностью ме-нингеального синдрома и миалгий. Диета щадящая, молочно-расти-тельная.

Этиотропная терапия не разработана, в связи с чем основное внимание уделяется патогенетической терапии.

Дезинтоксикация при возможности пероральная, при наличии рвоты — парентеральная (5 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида). Так как рвота обычно центрального генеза и связана с повышением внутричерепного давления, показаны дегид-ратационные мероприятия (люмбальная пункция, 40% раствор глюкозы, маннитол). При высокой температуре тела с угрозой развития гипертермии можно назначать жаропонижающие препараты (анальгин, парацетамол). Сердечно-сосудистые, седативные препараты применяются при наличии клинических показаний.

Назначение антибактериальных препаратов целесообразно лишь при наличии вторичных бактериальных осложнений.

Порядок выписки из стационара. Четких указаний, регламентирующих сроки выписки реконвалесцентов, нет. Но, учитывая развитие у большинства довольно выраженного астеновегетативного синдрома, лучше с выпиской не спешить. Во всех случаях сроки выписки, порядок и целесообразность наблюдения за реконвалесцен-том после выписки, сроки выхода на работу с учетом характера выполняемой работы определяются индивидуально.

п*

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 164

Профилактика. Общая профилактика сводится к уничтожению москитов в эндемичных очагах. С этой целью места их возможного выплода обрабатывают ларвицидами (в частности, 20—30 % раствором хлорной извести). Уничтожение окрыленных насекомых в помещениях проводится с помощью полос липучей бумаги, а также такими инсектицидами, как хлорофос, дихлофос, карбофос. Индивидуальная защита предусматривает использование антимоскитных сеток. В теплое время года в эндемичных очагах рекомендуется двери и окна завешивать мелкоячеистыми марлевыми пологами, предварительно обработав их репеллентами (лучшим из них является диэтилтолуамид— ДЭТА). Импрегнацию следует повторять через каждые 2—3 нед. Необходим контроль за очагами выплода москитов.

Для специфической профилактики используют эмбриональную формалинизированную вакцину или сухую вакцину, приготовленную из адаптированных к куриным эмбрионам штаммов вируса. Вводят ее методом скарификации кожи за 30—40 дней до массового вылета москитов, ревакцинацию проводят через 20—25 дней. Следует отметить, что необходимость ревакцинации признают не все.

Вакцинация снижает заболеваемость в эндемичных районах не менее чем в 3 раза.

ДЕНГЕ

Денге (лихорадка денге) — острое трансмиссивное инфекционное вирусное заболевание, протекающее в двух клинических формах.

Классическая (классическая форма лихорадки денге — КЛД), для которой характерны двухфазная лихорадка, умеренная интоксикация, суставная и мышечная боль, генерализованная лимфаденопатия, макулопапулезные высыпания.

Синонимы: костоломная лихорадка, суставная лихорадка, лихорадка жирафов, пятидневная (семидневная) лихорадка.

Лат. — dengue, febris dengue classica.

Англ. — dengue, dengue fever, breakbone fever.

Геморрагическая (геморрагическая форма лихорадки денге — ГЛД), которая проявляется лихорадкой, резко выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом, иногда — шоком, сопровождается высокой летальностью.

Синонимы: филиппинская геморрагическая лихорадка, таиландская геморрагическая лихорадка, геморрагическая лихорадка Юго-Восточной Азии.

Лат. — febris dengue haemorrhagica.

Англ. — dengue hemorrhagic fever.

Краткие исторические сведения. Первое достоверное описание клиники КЛД под названием «break-bone fever — костоломная лихорадка» датировано 1780 г. (Benjamin Rush). Свое название «денге» (от искаженного английского «dandy» — щеголь) болезнь получила в 1828 г. во время эпидемии на Кубе из-за характерной напряженно-щеголеватой походки больного.

В последующем в различных регионах земного шара, в том числе в Европе, регистрировались вспышки заболеваний с характерными для лихорадки денге признаками.

В 1905 г. было высказано предположение, что комар A.aegypti является распространителем этого заболевания, а спустя два года была доказана вирусная природа лихорадки. Много позже (1944 г.) A. Sabin в период очередной эпидемии на Гавайских островах выделил из крови больных 1-й и 2-й серотипы вируса денге, доказав, таким образом, его неоднородность.

Лишь в 50-х годах XX в. была описана новая клиническая форма заболевания — ГЛД, наблюдавшаяся во время вспышки на Филип-

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 166

пинах. В 1957 г. в Таиланде при обследовании больных были выделены новые типы возбудителя — 3-й и 4-й.

В последующие годы денге, протекающая с геморрагическим синдромом (ГЛД), стала выявляться далеко за пределами первичного очага, и в настоящее время она регистрируется почти постоянно во многих регионах Южной и Юго-Восточной Азии (Вьетнам, Китай, Индия), на островах Тихого океана, в Южной Америке.

Актуальность. Как отмечают эксперты ВОЗ (1986), с 1953 г. геморрагическая лихорадка денге является одной из основных причин смертности детей в странах Юго-Восточной Азии, которые теперь считаются эндемичными по ГЛД. Только по официальным данным, от ГЛД за последние 25 лет погибли более 20 000 человек в различных регионах. Лишь за один 1981 г. на Кубе во время вспышки ГЛД умерли 158 человек. Активная и все более увеличивающаяся миграция населения не исключает возможности появления больных (завозные случаи) в любом регионе. От грамотности и оперативности врачей может зависеть жизнь больного, а своевременная изоляция его — воспрепятствовать созданию нового очага инфекции там, где для этого есть условия (комар-переносчик, соответствующая температура внешней среды).

Показателем важности проблемы, связанной с ГЛД, является продолжающаяся работа над созданием тетравакцины, которая сможет обеспечить защиту населения неблагополучных регионов от всех типов вируса денге.

Этиология. Вирусы денге относятся к семейству Togaviridae, роду Flavivirus.

Вирусы содержат РНК, имеют округлую форму, размеры до 50 нм. Покрыты они оболочкой толщиной около 2 нм. Существует 4 серологических типа вируса денге (1—4), отличающиеся между собой в антигенном отношении. Они могут стимулировать выработку как группоспецифических, так и типоспецифических антител, следствием чего является отсутствие перекрестного иммунитета к другим типам возбудителей после перенесенного заболевания, вызванного каким-либо одним из четырех типов. Более того, при этом возникает сенсибилизация к вирусу другого типа. Штаммы вирусов 1—2-го серологических вариантов, выделенные в различных регионах, имеют генетические различия, которые не сказываются на их свойствах, но помогают эпидемиологам уточнить место инфицирования. Вирусы денге имеют также антигены, общие с вирусами желтой лихорадки.

Все 4 типа вируса способны вызвать одинаковую клиническую картину заболевания, особенности течения (КЛД или ГЛД) будут определяться главным образом состоянием организма зараженного человека, наличием у него антител к другому типу вируса.

ДЕНГЕ

167

Вирусы довольно чувствительны к различным обезвреживающим факторам: они почти моментально инактивируются формалином и ультрафиолетовыми лучами, погибают при температуре +54 °С уже через 10 мин. Хорошо переносят низкие температуры, в замороженном состоянии (до —70 °С) могут сохраняться годами.

Культивировать вирусы удается на куриных эмбрионах. Биологической моделью, чувствительной к вирусам денге, служат белые мыши.

Эпидемиология. Имеются 2 эпидемиологические формы денге — лихорадка городов (1) и лихорадка джунглей (2).

В первом случае возбудитель циркулирует в человеческой популяции по схеме: больной человек —> комар -» здоровый человек. Таким образом, источником инфекции является больной человек, в крови которого имеется вирус.

Вторая эпидемиологическая форма может существовать независимо от человека, и, вероятно, именно она поддерживает существование эндемичных очагов в некоторых регионах. Основным источником инфекции в этих случаях являются обезьяны Юго-Восточной Азии, в меньшей степени — обезьяны Африки и Южной Америки. Циркуляция возбудителя денге в джунглях осуществляется по той же схеме, что и в городе: обезьяна —> комар -> обезьяна.

При определенных условиях эти варианты распространения инфекции в городе и джунглях пересекаются: самка, насосавшаяся крови инфицированной обезьяны, может передать вирус человеку, когда в следующий раз именно на нем она «'пожелает утолить свой голод». Таким образом из джунглей болезнь переходит в город (обезьяна -> комар -> человек).

Механизм передачи — трансмиссивный, при отсутствии переносчика больной никакой опасности для окружающих не представляет. Основной переносчик — Aedes aegypti, меньшее эпидемиологическое значение имеют комары Aedes albopictus, Aedes polynesien-sis и др. Самки становятся заразными через 8—10 дней после кро-вососания. Нападают на людей они преимущественно в дневное время. В последние годы получены экспериментальные данные о возможности трансовариальной передачи вирусов комарами.

Зоной распространения денге являются регионы с теплым и жарким влажным климатом, где создаются идеальные условия для жизни и размножения комаров. Пик заболеваемости в этих регионах приходится на сезон дождей. Различные типы вирусов в разных регионах встречаются с неодинаковой частотой: в Таиланде выделены все 4 типа вирусов, на Кубе — преимущественно 2-й тип, а в Индонезии — тип 3-й.

Восприимчивость всеобщая. Чаще и тяжелее болеют дети, особенно при повторном инфицировании. Заболеваемость девочек тяжелыми формами выше, чем мальчиков.

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАЛ. 168

Классификация. Как уже было отмечено, денге может протекать в двух основных клинических формах — классическая лихорадка денге (КЛД) и геморрагическая лихорадка денге (ГЛД).

КЛД по особенностям своего течения может быть скорее отнесена в группу системных лихорадочных заболеваний, однако она представляет собой лишь один вариант течения этиологически единого заболевания, в связи с чем рассматривается вместе с ГЛД, Во многих руководствах эти клинические формы рассматриваются раздельно.

КЛД протекает обычно благоприятно, тяжелых осложнений и смертельных исходов не дает,

Примерная формулировка диагноза. 1. Лихорадка денге, легкое течение (можно — «классическая лихорадка денге»).

При наличии подтвержденной ГЛД по рекомендации ВОЗ (1997) следует пользоваться классификацией, отражающей тяжесть течения заболевания:

I степень — лихорадка сопровождается неспецифическими кон ституциональными признаками и положительным симптомом жгу та, отражающим нетяжелое повреждение сосудов;

II степень — та же симптоматика, но с развитием спонтанных кровотечений (из десен, носовые, желудочные) и геморрагии;

III степень — сосудистая недостаточность проявляется частым пульсом слабого наполнения, пульсовым давлением, гипотензией (кожа холодная, липкая), т. е. это уже начальные стадии шока;

IV степень — глубокий шок с нерегистрируемыми артериальным давлением и пульсом (шоковый синдром денге).

Для всех степеней тяжести (I—IV) характерны тромбоцитопения и гемоконцентрация, но выраженность их различна при разных степенях тяжести.

Примерная формулировка диагноза, соответствующая рекомендациям ВОЗ: геморрагическая лихорадка денге III.

Патогенез. При укусе комара вирусы попадают в кровь, где захватываются мононуклеарными фагоцитами, в них и происходит первичная репликация вируса. Инфицированные клетки заносятся током крови в ретикулоэндотелиальные органы (печень, почки, селезенку, легкие, лимфатические узлы), где происходит их размножение и накопление. Это сопровождается появлением местных дегенеративных и деструктивных изменений, носящих, однако, нестойкий характер.

Выход вируса в кровь из различных очагов совпадает с лихорадкой, общетоксическими реакциями различной выраженности. Репликация вирусов в циркулирующих моноцитах сопровождается выделением в кровь различных активных веществ, запускающих каскад реакций, результатом чего является повышение про-

ДЕНГЕ 169

ницаемости сосудов, что приводит к развитию периваскулярного отека (особенно в области поверхностных сосудов).

Инфильтрация отечных сосочков кожи лимфоцитами и моноцитами сопровождается появлением кожных высыпаний. Активация В-клеточной системы иммунитета проявляется генерализованной лимфаденопатией.

Нарастание уровня вируснейтрализующих антител приводит постепенно к очищению организма и выздоровлению. Нередко при КЛД бывает две волны лихорадки, что обусловлено новой, более кратковременной вирусемией из очагов, сформировавшихся во время предшествовавшей вирусемии. Таковы основные черты патогенеза лихорадки денге при ее классическом варианте, обычно развивающемся при первичном заражении.

Однако при денге образуются не только антитела нейтрализующие, но и не обладающие нейтрализующей способностью, они получили название «усиливающие антитела». Вирусы, фиксированные на этих антителах, образуют иммунные комплексы, облегчающие их доставку и проникновение в моноциты периферической крови, при этом усиливается репликация вирусов в моноцитах. Если титры нейтрализующих антител падают до субнормального уровня, а титры «усиливающих антител» остаются достаточно высокими, повторное заражение сопровождается бурным размножением возбудителя и развитием тяжелого процесса, протекающего как геморрагическая лихорадка денге (ГЛД).

В этом случае все повреждающие механизмы достигают своего предела. Резко повышается проницаемость сосудов уже не только за счет веществ, выделяющихся активированными моноцитами, но и активации фракций СЗа и С5а комплемента, которые обладают свойствами активных анафилотоксинов. Это сопровождается выходом из кровяного русла в интерстициальные пространства большого количества жидкости, электролитов, белков относительно низкой массы, в результате чего артериальное давление падает до критических цифр — развивается гиповолемический шок. Но особенностью его при денге является то, что все компоненты плазмы остаются в организме человека, хотя и не в кровяном русле. Такая гипо-волемия при денге получила название «шокового синдрома денге», при этом общее содержание воды в организме соответствует норме. В восстановительный период жидкость возвращается в кровяное русло, вследствие этого в некоторых случаях развивается относительная гиперволемия. Это требует осторожности при проведении дезинтоксикационной и заместительной терапии, так как можно вызвать перегрузку сердца, отек легких.

Возникающий и прогрессирующий на фоне гиповолемии дефицит факторов свертываемости крови, тромбоцитов (угнетено крове-

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 170

творение) приводит к появлению кровоизлияний на коже, слизистых оболочках, в тканях различных органов, что затрудняет их функцию. Особенно отчетливо недостаток факторов свертываемости крови проявляется на III (коагулопатия) и IV (ДВС-синдром) стадиях ГЛД. На I и даже на II стадиях наиболее важную роль играет выраженная тром-боцитопения. Дополнительными факторами, ухудшающими кровоснабжение органов и нарушающими их работу, являются массы фибрина, заполняющие просвет мелких капилляров и образующих тромбы, а также кровотечения, усиливающие гипоксию.

На фоне геморрагического синдрома и водно-электролитных нарушений формируются повреждения различных органов: в перегородке левого желудочка сердца появляются субэндокардиальные геморрагии, в печени — очаговые некрозы печеночных и купфе-ровских клеток (несмотря на это, явления печеночной недостаточности, как и почечной, для ГЛД не характерны. Их появление — плохой прогностический признак).

Множественные кровоизлияния возникают на коже и в подкожной клетчатке, геморрагии появляются также на слизистых оболочках носа, рта, пищеварительного тракта; нарастает депрессия костного мозга; в полости перикарда, а также плевральной и брюшной полостях за счет экссудации появляется жидкость. Возможно появление субкапсулярных выпотов в печени, селезенке, почках. Изменения в легких на этом фоне характеризуются резким уменьшением их пневмотизации в результате капиллярно-альвеолярного пропитывания и расцениваются как респираторный дистресс-синдром взрослых. ГЛД нередко сопровождается отеком мозга, геморрагиями в мозговые оболочки и вещество мозга. На этом фоне возникают метаболические нарушения, усиливается отек. Исследования последних лет показали, что изменения в ЦНС могут быть обусловлены не только метаболическими процессами, действием биологически активных веществ, но и непосредственным действием вирусов денге, что приводит к развитию первичных специфических энцефалитов.

Отложение иммунных комплексов в почках может быть причиной развития гломерулонефрита. Прогрессирование васкулопатии, тромбоцитопении, потребления факторов свертываемости крови могут обусловить кровотечения — от незначительных до угрожающих жизни. Таким образом, патогенез денге (КЛД и ГЛД) нельзя рассматривать раздельно, так как это по существу две последовательные стадии процесса. Именно это дало нам основание описывать КЛД и ГЛД в одной главе, хотя по особенностям своего течения КЛД принадлежит к группе системных лихорадок, ГЛД — геморрагических.

Патогенез ведущих клинических симптомов и синдромов представлен в табл. 7.

ДЕНГЕ

Таблица 7. Патогенез основных клинических симптомов при денге

Симптомы	Патогенез
Макулопапулезная зудящая сыпь	Инфильтрация сосочков кожи лимфоцитами и моноцитами. Действие ИК
Пастозность, отек тканей Геморрагическая сыпь Кровотечения	Экссудация жидкости из сосудов Повышение проницаемости сосудов Повышение проницаемости сосудов ДВС-синдром
Генерализованная лимфа-денопатия	Компенсаторная реакция лимфоидной ткани (повышение активности В-клеток)
Одышка, кашель, хрипы в легких	Респираторный дистресс-синдром взрослых; вторичная пневмония
Боль в костях	Поражение вирусом элементов костного мозга и наружных ретикулярных клеток
Боль в мышцах	Кровоизлияния в мышцы, их гипоксия, в отдельных случаях даже мелкие некрозы
Боль в суставах, а иногда их отек и гиперемия	Действие ИК
Гломерулонефрит	Действие ИК
Олигурия и даже анурия	Чаще преренальная в результате уменьшения объема циркулирующей жидкости
Падение АД (в тяжелых случаях до критических цифр)	Шоковый синдром денге Кровотечения (реже)
Тромбоцитопения, лейкопения	Депрессия костного мозга
Увеличение печени Судороги	Отек, очаговые некрозы Отек мозга, геморрагии

Особенности развития болезни при повторном инфицировании (ГЛД) в значительной степени зависят от возраста.

Так, если у детей до 7 лет наиболее часто возникает гиповолеми-ческий шок (шоковый синдром денге), то у подростков более выражены геморрагический и ДВС-синдром. У них обычно выявляются более грубые изменения в свертывающей системе крови, резкое снижение числа тромбоцитов, значительное — эритроцитов.

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 172

По свидетельству экспертов ВОЗ (1986), риск развития шокового синдрома в 163 раза выше для детей с повторной инфекцией по сравнению с первичной.

Приведенные особенности течения могут объяснить предложенное ВОЗ выделение следующих групп риска развития тяжелой ГЛД:

а) дети в возрасте до 1 года при первичном инфицировании. При этом причиной может быть не только несостоятельность (незре лость) иммунной системы. Как установлено, к такому течению предрасполагают и наличие иммунитета против денге у матери, ес ли через плаценту проникают в большем количестве не нейтрали зующие антитела, а «усиливающие».

б) дети в возрасте 3—7 лет при повторных инфекциях (эта кате гория составляет основную массу заболевших);

в) подростки и молодые люди при повторном инфицировании. Не исключается, хотя и очень редко (скорее как казуистика),

возникновение ГЛД при первичном инфицировании детей и взрослых. Причины изучаются, возможно влияние генетических факторов.

И до настоящего времени в патогенезе денге многое остается неясным. Не исключается роль генетических факторов, в пользу этого — различия в течении денге при повторном или даже непрерывном инфицировании в разных регионах (на Кубе, например, в этих случаях развивается ГЛД, а в Индонезии — лишь КЛД). Обсуждается возможность усиления патогенности вирусов при повторных пассажах через человеческий организм.

КЛАССИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ

Клиника. Инкубационный период составляет 4—7 дней, но возможно его увеличение до 10—12 дней.

Начинается заболевание в большинстве случаев остро, без продро-ма, с озноба и резкого повышения температуры тела до 39—40 °С. Больные жалуются на сильную головную боль, боль в области орбит, в животе, мышечную боль (особенно в мышцах спины), усиливающуюся при движении и пальпации, боль в костях и суставах. Именно интенсивность боли в суставах и костях послужила причиной часто употребляемого названия этой болезни — «костоломная лихорадка». Исчезает аппетит, больные плохо спят, иногда возникают транзиторный ринофарингит, кашель; у некоторых появляются тошнота, рвота, возможен бред.

Характерен внешний вид больного: гиперемировано (иногда ярко) и пастозно лицо, инъецированы склеры, блестят глаза. При осмотре выявляется яркая гиперемия всех кожных покровов. Суставы (как мелкие, так и крупные) болезненны при пальпации, а

иногда появляются их припухлость и гиперемия. Боль в суставах заставляет больного максимально ограничивать движения, отсюда •— характерная походка с несгибающейся спиной, неподвижной головой, неразгибающимиея коленями («походка франта», «походка денди»).

Характерно появление генерализованной лимфаденопатии, но пальпация лимфоузлов безболезненна.

Может пальпироваться край печени, но желтуха, даже незначительная, бывает очень редко.

Частота пульса обычно соответствует температуре, но бывает брадикардия, в более тяжелых случаях возникают тахикардия, экс-трасистолия. Артериальное давление умеренно снижено.

Лихорадка может сохраняться 1—5 дней, затем, чаще критически, падает до нормы.

Сыпь обычно появляется на 2—3-й день болезни на фоне лихорадки или в период апирексии, локализуется она преимущественно на коже туловища и разгибательной поверхности конечностей, но в дальнейшем может распространяться на лицо, сгибательную поверхность конечностей; характер сыпи различный — корепо-добная, папулезная, местами сливная. Иногда высыпания сопровождаются зудом. На ладонях и подошвах сыпи обычно не бывает. Довольно быстро сыпь начинает угасать и уже через 2—4 дня исчезает полностью, а если она была обильной, может оставлять легкую пигментацию и небольшое отрубевидное шелушение. В эти же сроки на гиперемированной слизистой оболочке мягкого нёба часто выявляется энантема, у отдельных больных ■— даже в виде везикул.

У большинства больных после кратковременного (1—3 дня) безлихорадочного периода наступает вторая волна лихорадки, ее длительность обычно не превышает 1—3 дня. При этом возникают те же клинические признаки, что и на фоне первой волны.

Общая длительность лихорадочного периода составляет 2—-10 дней (рис. 15).

Несмотря на относительную легкость течения, восстановительный период затягивается: еще в течение нескольких недель или даже месяцев больной жалуется на слабость, снижение работоспособности, боль в суставах.

КЛД может протекать и в атипичной форме. При этом длительность заболевания бывает не более 2—3 сут, основные симптомы, появившиеся с первого дня (лихорадка, миалгии, головная боль), выражены умеренно и быстро исчезают, как и необильная сыпь, эквивалентом которой может быть лишь разлитая гиперемия. Такие формы обычно диагностируются только в эндемичной местности, где врачи никогда не забывают о денге.

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 174

Х^День бо-^члезни п К	1 2	3	4	5	6 "	Г 8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	2122	23	242526	27282930
•ілл
I4U

ЛЇ-
Ч 1

120

ЛГ)
4U _	-
	"1
100	. /		^ і
	к /
ТО.	^л1		WI
ОУ			1	1
			~ П
90			II		1	yfs
		Полиморфная сыпь	11		I
O.R			\|\|		1
ой			II
			1)				1 \
80			11				11
				її			Г1
37				1 \				і \
37				1 *.	і /			і ^
7П L									\ L
70														f\	Jf
											■ ^J кГ
QK														..:•—*	s^
00
															]
ЬО

7^
ОЭ

Рис. 15

Классическая лихорадка денге, течение средней тяжести

Иногда при КЛД могут возникнуть отдельные геморрагии, но при этом отсутствуют признаки тромбоцитопении и гемоконцентрации. Такие состояния эксперты ВОЗ предлагают расценивать как «лихорадка денге с геморрагическим синдромом» (не путать с ГЛД!).

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ

Клиника. ГЛД чаще регистрируется при повторном инфицировании. Заболевание начинается внезапно, бурно. Быстрое повышение температуры тела до 39—41 °С сопровождается головной болью, тошнотой, иногда — рвотой. Часто больные жалуются на боль в горле, кашель. Боль в мышцах, суставах не является ведущим симптомом, как при КЛД.

Лихорадка сохраняется 2—7 дней, а затем температура падает до субфебрильной или даже нормальной, рецидивов лихорадки не бывает (рис. 16).

На 2—3-й день может появиться сыпь, подобная таковой при КЛД. С 3—4-го дня состояние значительно ухудшается: на фоне прогрессирующей общей интоксикации, проявляющейся беспокойством, нарастающей бледностью и даже цианозом кожных покровов, тахикар-

ДЕНГЕ

175

*\Пень бо-

\лезни

п (К

21222324 252627282930

140

120

JP /

у'

'«/

И^2

100

ГЇ

■ о

-х

■ л

\г

"—

-га

S X

■ н

__.

L_l

г—'

■-^

'■

>*«■

•с

_п

Рис. 16

Геморрагическая лихорадка денге, тяжелое течение

диеи, похолоданием конечностей появляется петехиальная сыпь, нередко прежде всего ее замечают на лбу и конечностях. Но обычно еще до развития геморрагического синдрома (т. е. на 2—3-й день болезни) становится положительным симптом жгута. Очень быстро, иногда в течение 1—2 сут, больной проходит все стадии болезни до глубокого шока (ГЛД IV). При этом кожа липкая, бледная, конечности холодные, цианотичные, пульс — быстрый, слабого наполнения, а затем и нитевидный, падает АД. Больные сначала беспокойны, жалуются на боль в животе, затем становятся апатичными, безразличными к окружающему. В терминальной стадии у больного отсутствует сознание, нередко возникают судороги на фоне прогрессирующего отека мозга, анурия, кровавая рвота, мелена, одышка. Смерть наступает на 4—6-й день болезни на фоне развившегося шокового синдрома денге, который возникает более чем у половины не получавших лечение и лишь у 1—3 % — леченых.

Если больного удается вывести из этого состояния своевременно проведенной адекватной терапией, то, несмотря на тяжесть течения, симптомы заболевания быстро регрессируют, рецидивы не возникают, а тяжелые остаточные явления формируются редко.

Осложнения. При КЛД осложнения редки. У некоторых больных может развиться миокардит, в дальнейшем такие явления, как бра-

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 176

дикардия, желудочковая экстрасистолия, могут сохраняться длительное время в период реконвалесценции, но затем проходят без следа, как и нефриты. Наиболее типичны — длительная астениза-ция, нарушение походки. Возможно на фоне снижения реактивности присоединение вторичной микрофлоры или ее активация.

При ГЛД в острый период могут возникать массивные кровотечения, шоковый синдром денге, тромбофлебиты, миокардит, гломерулонефрит, менингоэнцефалит, психозы, полиневрит, вторичные гнойные воспалительные процессы различной локализации. При тяжелом течении перераспределение жидкости может сопровождаться появлением перитонеального и плеврального экссудатов, развитием респираторного дистресс-синдрома взрослых.

Исходы. КЛД практически не дает смертельных исходов. При ГЛД более 50 % нелеченых больных умирают. В том случае, если медицинская помощь приходит своевременно и осуществляется грамотно, летальность не более 2 %. Перенесенное заболевание не приводит обычно к инвалидизации, длительной потере трудоспособности.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. В анализе крови при легком течении КЛД существенных изменений нет, может появляться в отдельных случаях небольшая лейкопения с нейтропенией. При среднетяжелом и тяжелом течении лейкопения бывает значительной (до 1,5 • 10⁹/л), выявляется умеренная тромбоцитопения.

При ГЛД гемограмма зависит от тяжести течения, степени дегидратации и гемоконцентрации, поэтому исследование нужно проводить обязательно в сочетании с определением гематокрита, иначе можно обнаружить на фоне сгущения крови нормоцитоз, а в более редких случаях — даже небольшой лейкоцитоз. Постоянным признаком ГЛД является резкое снижение числа тромбоцитов (до 100 ■ 10⁹/л и ниже). Число эритроцитов у подростков и взрослых может быть снижено даже на фоне гемоконцентрации и тем более при кровотечениях.

В моче определяется повышенное содержание белка, единичные эритроциты.

Биохимические методы исследования могут быть информативны при ГЛД: в период гемоконцентрации может уменьшаться общее количество белка (за счет выхода из кровяного русла низкомолекулярных белковых фракций), угнетены II, V, VII, IX, XII факторы свертываемости крови. При развитии шока выявляют повышение стандартных почечных тестов, гипоиатриемию, ацидоз. Может выявляться небольшое повышение уровня АсАТ и АлАТ.

Дополнительные методы диагностики. Прежде всего, значительную ценность могло бы представлять исследование системы комплемента, но этот метод пока мало доступен обычным стационарам.

ДЕНГЕ

177

Можно исследовать жидкость, Полученную из плевральной или брюшной полости, при люмбальной пункции (с целью дифференциальной диагностики с воспалительным процессом), но метод небезопасен (угроза кровотечений), к тому же для дифференциальной диагностики в большинстве случаев достаточно других лабораторных и клинических методов.

Для выявления выпота в полостях наиболее приемлема ультрасо-нография.

Рентгенография легких позволит четче определить наличие или отсутствие изменений в легких, связь их с выявленным экссудатом.

Обязательна ЭКГ в динамике.

При вероятности развития геморрагической формы следует знать группу крови и резус больного.

Специфическая диагностика. Выделение вируса возможно в острой фазе заболевания из сыворотки крови или плазмы больного. Материалом инокулируют комаров, культуры комариных клеток. Используют моноклональные антитела, специфичные для каждого типа вируса. Регистрируется наличие возбудителя с помощью МФА (прямая и обратная модификации).

В лейкоцитах крови, взятых в острой фазе, можно определить вирусный антиген методом ИФА, пероксидазным, ВИЭФ.

Серологические исследования. В динамике ставят РТГА, РСК, РН, ELISA, учитывают не менее чем 4-кратное нарастание титров специфических антител при исследовании парных сывороток. Однако интерпретация результатов бывает затруднена тем, что вирусы денге имеют общие антигены с вирусами японского энцефалита, желтой лихорадки и др. Возникающие при этом ложноположительные реакции особенно часто регистрируются в РСК и РПГА.

Раздельное определение IgG и IgM в парных сыворотках может помочь отличить первичное заражение от повторного, при котором возможно развитие ГЛД (при повторном заражении с первых дней преобладают IgG). Кроме того, для определения остроты процесса имеют значение не столько исходные титры антител класса IgM, сколько степень и быстрота их нарастания в динамике: высокие титры с первых дней без нарастания их в последующем могут быть показателями перенесенного в недалеком прошлом, а не в момент обследования, заболевания.

Критерии диагноза. О классическом варианте лихорадки денге (КЛД) следует думать при наличии следующих признаков:

эпидемиологический анамнез, указывающий на проживание или хотя бы кратковременное пребывание на территории, где регистрируется эта патология;
острое, внезапное начало заболевания;
кратковременная двухволновая лихорадка;

12— 1-3222

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 78

выраженный общеинтоксикационный синдром с артралгиями миалгиями, изменяющими походку больного;
боль в костях;
генерализованная лимфаденопатия;
характерный внешний вид больного: гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, гиперемия всех кожных покровов; иногда — гиперемия и отечность суставов;
полиморфная (преимущественно кореподобная) сыпь, появляющаяся на теле с 1—3-го дня, которая может впоследствии распространяться на лицо;
лейкопения с нейтропенией или нормоцитозом.

В пользу геморрагической лихорадки денге (ГАД) свидетельствуют такие проявления:

соответствующий эпидемиологический анамнез;
острое, бурное начало;
выраженный общеинтоксикационный синдром с одноволно-вой лихорадкой;
появление геморрагического синдрома различной интенсивности (от кровоизлияний до массивных кровотечений);
признаки прогрессирующей гиповолемии, вплоть до развития типичного шокового синдрома денге (ШСД) при отсутствии видимых потерь жидкости;
тромбоцитопения.

Основные критерии, позволяющие отличить ГЛД от КЛД с геморрагическим синдромом:

у больного развивается истинный геморрагический синдром, а не только единичные геморрагии, которые могут быть при КЛД;
выраженная тромбоцитопения (число тромбоцитов не более 100 • 10⁹/л);
гемоконцентрация (гематокрит повышен на 20 % и более).

Очень важен анамнез, позволяющий прогнозировать в некоторых случаях течение денге по типу ГЛД — указание на перенесенное в прошлом заболевание, проживание или пребывание в эндемичном регионе.

Диагноз подтверждается обнаружением антигена вируса или появлением антител к нему с нарастанием титров при исследовании в динамике. Помнить: серологические исследования более информативны при первичном инфицировании!

Дифференциальный диагноз. І.Кассическую лихорадку денге при-ходится дифференцировать от многих лихорадочных заболеваний, сопровождающихся интоксикацией, миалгиями.

Грипп отличают:

четкая сезонность заболевания;
отсутствие рецидивов лихорадки (второй волны);

ДЕНГЕ ZZ 179

отсутствие лимфаденопатии;
отсутствие гепатомегалии;
выраженный трахеобронхит;

отсутствие боли в суставах и тем более их изменений, обусловливающих характерную походку;

отсутствие сыпи;
отсутствие тромбоцитопении.

Как и при КЛД, при аденовирусном заболевании обнаруживаются катаральный синдром, лимфаденопатия, увеличение печени. Отличия аденовирусного заболевания:

явления фарингита, конъюнктивита— ведущие проявления (фарингоконъюнктивальная лихорадка);

отсутствуют рецидивы;

суставная боль бывает редко, никогда не сопровождается характерной для КЛД «походкой денди»;

не характерны высыпания;

не характерна выраженная лейкопения, тем более тромбоци-топения.

В тех же регионах, что и КЛД, может встречаться москитная лихорадка (лихорадка паппатачи). Кратковременный лихорадочный период, иногда — высыпания, гиперемия кожи в сочетании с выраженным интоксикационным синдромом требуют проведения между ними дифференциальной диагностики (см. соответствующий раздел).

Внезапное начало, интоксикация, наличие высыпаний, генерализованная лимфаденопатия требуют проведения дифференциального диагноза с Цуцугамуши, которую отличают:

наличие первичного аффекта с регионарным лимфаденитом;
сильная боль в пояснице;

отсутствие боли в суставах, формирующих характерную «походку денди»;

часто возникающий трахеобронхит;
длительная лихорадка (2 нед и более);
брадикардия в начальный период.

С учетом того что КЛД выявляется часто у детей, нужно проводить дифференциальный диагноз с корью, тем более, что и для кори характерны высыпания, выраженная интоксикация, кратковременная лихорадка.

Но корь отличают:

появление высыпаний на высоте лихорадки (3—4-й день), их этапность;

наличие пятен Вельского — Филатова;
отсутствие гепатолиенального синдрома, лимфаденопатии;
нет боли в суставах;

12*

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 180

нет тромбоцитопении;
нет рецидивов.

Генерализованная лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром в сочетании с лихорадкой и интоксикацией бывают при КЛД и инфекционном мононуклеозе, при котором к тому же может появляться сыпь.

Особенности инфекционного мононуклеоза:

частое сочетание с ангиной;
интоксикационный синдром выражен умеренно;
нет боли в суставах, изменяющей походку;

в крови — лейкоцитоз, атипичные мононуклеары, количество тромбоцитов остается нормальным.

Малярия встречается в тех же регионах, что и денге. Отличия ее:

наличие типичных пароксизмов (озноб — жар — пот);
увеличение селезенки более значительно, чем печени;
тахикардия — постоянный признак;

желтушность кожи возникает за счет гемолиза, в крови повышен уровень непрямого билирубина;

сыпь не характерна;

при тропической малярии могут возникнуть гемоглобинурий-ная лихорадка, малярийная кома, острая почечная недостаточность;
в мазках крови с первых дней обнаруживается малярийный плазмодий.

Острый бруцеллез может сопровождаться симптомом, наиболее типичным для КЛД, — скованной походкой, к тому же при бруцеллезе выявляются лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, возможно появление сыпи, катаральных явлений. Основные его отличия:

длительные течение и лихорадочный период;

слабо выражены явления интоксикации, даже на фоне лихорадки больные сохраняют работоспособность;

выражена потливость в течение всего периода болезни;
высыпания очень скудные, иногда единичные;
в крови — нейтрофильных лейкоцитоз, нет тромбоцитопении.

Наличие интоксикационного синдрома, повторная лихорадка, трансмиссивный путь передачи требуют проведения дифференциального диагноза с клещевым возвратным тифом, который отличают:

иной переносчик (клещ);
наличие первичного аффекта;
отсутствие генерализованной лимфаденопатии;
отсутствие высыпаний; ₉
не два, а множество лихорадочных приступов;
нейтрофильный лейкоцитоз.

КЛД приходится дифференцировать от острого ревматического полиартрита из-за такого общего синдрома, как суставная боль, ог-

ДЕНГЕ 181

раничивающая подвижность больного, припухлость, а иногда и гиперемия в области суставов. Отличия ревматического полиартрита:

нередко можно установить предшествующую ангину или другое «простудное» заболевание;
течение длительное;
«летучесть» суставных болей, их несимметричность;
часто развивается органическая патология сердца (кардит);
не характерны сыпь, генерализованная лимфаденопатия;

— в крови — нейтрофильных лейкоцитоз, резко увеличенная СОЭ;

— положительные все ревматические тесты.

II. Геморрагическую лихорадку денге (ГЛД) слелует дифференцировать от других геморрагических лихорадок.

Основные отличия ее — превалирование симптомов гиповолемии над геморрагическим синдромом (вплоть до развития шокового синдрома денге).

Большие трудности могут представлять начальные стадии ГЛД (денге I), когда признаки выраженной гиповолемии еще не развились. В этом случае иногда приходится проводить дифференциальный диагноз с некоторыми достаточно часто встречающимися заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой, геморрагическими высыпаниями, интоксикацией: скарлатиной, сыпным тифом, лепто-спирозом, менингококцемией, иногда — с ку-риккетсиозом.

Скарлатину отличают:

наличие ангины;
отсутствие генерализованной лимфаденопатии;
отсутствие гепатолиенального синдрома;
«малиновый» язык;
нейтрофильных лейкоцитоз с ускоренной СОЭ, нормальное количество тромбоцитов;
походка больных не изменена.

При сыпном тифе, возникающем при наличии педикулеза, неблагополучных санитарных условий:

с первых дней развиваются признаки поражения ЦНС (эйфория, беспокойство, бред, спутанность сознания); в последующие дни — «тифозный статус»;
лихорадка длительная (до 2 нед);
сыпь мелкоточечная, локализуется преимущественно на боковых поверхностях туловища, сгибательных поверхностях; не бывает ее на лице; появляется сыпь не ранее 4-го дня болезни;
органических поражений почек нет, но бывает анурия центрального генеза;
с первых дней выявляются признаки поражения сердца (аритмия, тахикардия);

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

обезвоживание не характерно;
в крови — лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. При лептоспирозе:

наиболее ранний и выраженный признак миалгии, особенно в икроножных мышцах;
поражение почек вплоть до анурии — закономерный признак;
более характерно развитие не гиповолемического, а инфекционно-токсического шока;
если поражается печень (желтушная форма), возникает выраженная желтуха;
в крови нейтрофильный лейкоцитоз (гиперлейкоцитоз), резко увеличена СОЭ.

Менингококцемия:

часто сочетается с поражением ЦНС, назофарингитом;
жизни больных угрожает не гиповолемический, а инфекционно-токсический шок;
геморрагический синдром проявляется обильными, часто сливными высыпаниями, особенно на кистях рук (пальцы) и стопах;
сыпь появляется на бледном фоне;
нет лимфаденопатии;

— в крови — нейтрофильный лейкоцитоз (гиперлейкоцитоз), резко увеличена СОЭ; внутриклеточно обнаруживаются грамотри- цательные диплококки.

В тех случаях, когда при ку-лихорадке у больных появляется сыпь, бывает необходимо проводить дифференциальный диагноз с

ГАД-

Особенности ку-лихорадки:

профузные поты;
ретробульбарная боль;
не характерно увеличение лимфатических узлов (кроме прикорневых);
сыпь — непостоянный признак, характер ее — от розеолезной до петехиальной;
нет тромбоцитопении.

Наличие геморрагического синдрома, интоксикация, сходные регионы распространения требуют проведения дифференциального диагноза с ГЛПС, ее отличают:

наличие симптома капюшона с первых дней болезни;
конъюнктивальная сыпь;
ранние признаки патологии почек (один из ведущих симптомов), характерны олигурия и даже анурия, повышение почечных тестов, в моче выявляется высокое содержание белка;

^—возможны разрывы почки, эклампсия.

ДЕНГЕ

183

Для подтверждения или исключения диагноза во всех случаях необходимо ПРОВОДИТЬ Соответствующие Специфические МеТОДЫ ИС"

следования.

При появлении геморрагических высыпаний на коже всегда следует помнить о большой группе геморрагических диатезов, обусловленных различными факторами (поражением или дефицитом тромбоцитов, коагулопатиями, заболеванием сосудов, токсикозом).

Дифференциальный диагноз с лихорадками Ласса, Эбола, Мар-бург—см. в соответствующих разделах (том III).

Лечение. Больные подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стационары из-за непредсказуемости течения, в тяжелом состоянии — в реанимационные отделения, где обеспечиваются тщательный уход, щадящее питание, постельный режим, постоянное наблюдение.

Этиотропного лечения пока нет.

Патогенетическая терапия при КЛД заключается в обеспечении больного достаточным количеством жидкости (можно перорально), при необходимости — внутривенное введение 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера. Основной критерий, на который ориентируются при назначении жидкости, — гематокрит. При наличии боли в суставах и спине можно применять анальгетики (но не аспирин) коротким курсом (учитывая лейкопению), а также антигистаминные средства — димедрол, пи-польфен, кетотифен, учитывая роль иммунных комплексов в патогенезе этих нарушений. Может возникнуть необходимость в применении кортикостероидов, но одновременно следует назначить антибиотики. Кстати, о целесообразности назначения кортикостероидов при КЛД единого мнения нет.

Больных ГЛД необходимо лечить в реанимационных отделениях, где можно и нужно обеспечить постоянный динамичный контроль за больным и большим количеством показателей. По уровню гематокрита судят о количестве жидкости, которое следует ввести больному.

Внутривенное введение жидкости прекращают, когда гематокрит достигает нормы (38—40 %). Очень важно не «перелить» жидкость, так как при стихании острых явлений жидкость возвращается в кровяное русло из межклеточных пространств, поэтому при неконтролируемом лечении возможно развитие гиперволемии с последующими отеком легких, сердечной недостаточностью. В качестве лечебных растворов используют 0,9 % хлорид натрия, 5 % глюкозу, раствор Рингера. При необходимости (низкое количество белка в плазме крови больного) вводят нативную плазму.

При ГЛД выявляется респираторный алкалоз в сочетании с метаболическим ацидозом. Поэтому введение растворов гидрокарбоната

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 184

натрия показано лишь при рН крови ниже 7,2. Одновременно следует проводить оксигенотерапию.

В ходе лечения кроме гематокрита, уровня белка, кислотно-основного состояния и солевого состава контролируют уровень мочевины, а в отдельных случаях — ЦВД.

Переливание цельной крови показано только при наличии массивных кровотечений. Контроль за факторами свертываемости крови позволит решить вопрос о целесообразности и возможности назначения антикоагулянтов, поскольку возможно образование тромбов.

Вопрос о целесообразности назначения кортикостероидов спорный и при этой форме, учитывая особенности нарушений, возникающих при ГЛД.

При высокой температуре, сильной боли иногда назначают парацетамол. Применение салицилатов не рекомендуется из-за их способности усиливать геморрагический синдром.

Порядок выписки из стационара не регламентирован, как и ведение реконвалесцента после выписки из стационара. Нужно учитывать тяжесть перенесенного заболевания, характер и стойкость остаточных явлений.

После перенесенного заболевания (особенно ГЛД) у больных еще длительно (до нескольких недель и даже месяцев) сохраняются ас-тенизация, нередко — тахикардия, нарушение сердечного ритма в виде экстрасистолий, неприятные ощущения в области сердца. Все это врач должен учитывать при оценке возможности выписки больного на работу.

Профилактика. Общая профилактика заключается в уничтожении комаров в местах их выплода и обитания, использовании индивидуальных средств защиты (сетки, пологи), изоляции больных в условиях, исключающих доступ к ним комаров.

Специфическая профилактика находится в стадии разработки. В США и Таиланде были приготовлены живые аттенуированные вакцины против денге типов 1, 2, 4. Вакцинация дала обнадеживающие результаты. Сейчас идет работа над созданием тетравакцины.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИЗВИТЫМИ ФОРМАМИ (СПИРОХЕТОЗЫ)

Заболевания_г вызываемые

извитыми формами

(Спирохетозы)

Общее название болезней, вызываемых извитыми формами, — Спирохетозы (Spirochaetosis). Спирохеты имеют признаки, объединяющие их с бактериями (они прокариоты, имеют наружную мембрану, содержат ДНК и РНК, способны к клеточному метаболизму и синтезу белка), но вместе с тем и существенные отличия от бактерий (извитая форма, способность к активному движению, рост в анаэробных условиях на питательных средах, содержащих нативный белок).

Самостоятельный порядок Spirochaetales включает 2 семейства — Spirochaetaceae и Leptospiraceae. В семейство Spirochaetaceae входят 7 родов, но лишь 2 из них — Borrelia и Treponema — патогенны для человека. Патогенны также возбудители рода Leptospira семейства Leptospiraceae, но о них речь пойдет далее, в разделе, посвященном раневым инфекциям.

В данном разделе будут рассмотрены лишь некоторые заболевания, вызываемые боррелиями и представляющие, на наш взгляд, наибольший интерес (эпидемический возвратный тиф, эндемический возвратный тиф, болезнь Лайма). В распространении этих инфекций самую активную роль играют членистоногие.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИЗВИТЫМИ ФОРМАМИ

Эпидемический возвратный тиф

Эпидемический возвратный тиф — острое трансмиссивное антропонозное заболевание, вызывающееся спирохетами (боррелиями) и характеризующееся острым началом, интоксикацией, чередованием лихорадочных и безлихорадочных периодов.

Синонимы: европейский тиф, вшивый возвратный тиф, возвратная лихорадка, спирохетоз возвратный эпидемический, космополитический возвратный тиф.

Лат. — typhus recurrens epidemicus.

Англ. — louse-borne relapsing fever; epidemic relapsing fever.

Краткие исторические сведения. Впервые клинику возвратного тифа описал Гиппократ. Тем не менее, еще многие столетия это заболевание продолжали рассматривать в общей группе различных «лихорадок» (брюшной тиф, сыпной тиф и др.). Эпидемические вспышки таких «лихорадок» особенно часто регистрировались в средние века, прославившиеся антисанитарией, повальными болезнями.

В XVIII и XIX вв. возвратный тиф, как и сыпной, неизменно сопровождал войны, голод, возникая во всех регионах земного шара. Первая достоверная эпидемия возвратного тифа на Европейском континенте была в 1739 г. в Ирландии, а в 1741 г. она распространилась уже в Англии и Шотландии.

Первое описание случаев возвратного тифа в России относится к 1833 г. (Одесса), а в 1840 г. сильная эпидемия вспыхнула в Москве. Особенно тяжелой была эпидемия 1864 г. в С.-Петербурге: число заболевших составляло 3,3 % всего населения, летальность при этом была 10 %.

С 1844 г. возвратный тиф регистрируется и на Американском континенте.

Название «возвратная лихорадка» появилось в научной литературе в 1843 г. (Craigie), а спустя год Henderson выделил ее из группы «тифозных лихорадок», отметив заметные различия между ними. Долгие годы затем все официальные статистические и научные отчеты преподносили «возвратную лихорадку» как единую нозологическую форму. Перелом наступил в конце XIX в., когда был обнаружен возбудитель возвратного сыпного тифа — первого из числа представителей «возвратных лихорадок» (1868 г.). Честь этого открытия при-

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ВОЗВРАТНЫЙ ТИФ 187

надлежит прозектору Берлинского госпиталя Карлу Обермейеру (К. Obermeier), в честь которого возбудитель и получил свое название— «спирохета Обермейера». Это открытие убедительно доказало, что речь идет о совершенно самостоятельной, отличной от других тифов нозологической форме. Заразительность крови больных была доказана несколько позже — в 1874 г. Г. Н. Минхом, который заболел после того, как ввел себе через царапину на коже кровь больного возвратным тифом. Опыт Минха по самозаражению повторили О. О. Мочутковский (1876) и И. И. Мечников (1881).

Предположение, что именно вошь является переносчиком инфекции высказал в 1891 г. Flugge, а в 1907—1908 гг. Mackie в Индии, Sergent и Folley в Тунисе подтвердили эту гипотезу.

Во время первой мировой войны во всех воюющих армиях, в том числе и русской, был отмечен значительный рост заболеваемости не только сыпным, но и возвратным тифом. Высокая заболеваемость сохранялась в Росии и по окончании войны. Имеются достоверные данные о 7 крупных эпидемиях возвратного тифа, зарегистрированных за 35 лет (1910—1945) в странах Африки и Восточной Европы (в том числе в России): заболели 15 млн человек, треть из них погибли. Так, только за период с 1918 по 1923 г. в России было зарегистрировано более 4 млн случаев заболевания, но, как полагают Е. И. Марциновский и Л. А. Тарасевич, истинная заболеваемость была в несколько раз выше.

Изучению клиники и эпидемиологии возвратного тифа посвящены работы отечественных ученых С. П. Боткина, Г. А. Ивашенцева, Е. Н. Павловского, Л. В. Громашевского.

В нашей стране после Великой Отечественной войны заболеваемость резко пошла на убыль, а последние десятилетия совсем не регистрируется.

Актуальность. Отдельные очаги в странах Азии, Африки и Латинской Америки регистрируются и сейчас. С учетом современной международной обстановки, когда велика миграция населения, вероятность заноса инфекции и переносчика в любую страну вполне реальна. Особую тревогу вызывает поток нелегальных мигрантов из стран Азии и Африки, среди которых велики антисанитария, зараженность туберкулезом, малярией, часто выявляется педикулез. В случае появления среди таких переселенцев больного возвратным тифом инфекция может быстро распространиться, как круги по воде. Эпидемические болезни, передающиеся переносчиками-космополитами, каковым является вошь, — неизменные спутники социальных бедствий и потрясений.

Этиология. Возбудителем эпидемического возвратного тифа является Borrelia recurrentis (Sp. Obermeieri), которая относится к роду Borrelia семейства Spirochaetaceae порядка Spirochaetales.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИЗВИТЫМИ ФОРМАМИ (СПИРОХЕТОЗЫ) 188

Боррелии содержат однонитчатую ДНК, они имеют извитую форму (от 3 до 12 завитков), длину 10—20 мкм, диаметром 0,2— 0,5 мкм. У них есть наружная клеточная оболочка и внутренняя цитоплазматическая мембрана. На конце клетки располагаются фибриллы— органеллы движения (15—30). Боррелии способны к вращательному, поступательному, сгибательному движениям. Структура микроорганизма и особенности его движения хорошо видны при исследовании в темном поле или с помощью фазово-контрастного микроскопа. В различные периоды болезни форма боррелии различается: в острую фазу они короче и тоньше, в фазу стихания процесса приобретают даже неправильную форму, часть их свивается в кольца. Размножаются боррелии поперечным делением. Хорошо окрашиваются анилиновыми красителями, при окраске по Романовскому — Гимзе приобретают сине-фиолетовый цвет, по Граму красятся отрицательно. Спор и капсул не образуют.

Боррелии весьма чувствительны к действию физических и химических факторов. Они быстро погибают при нагревании и высушивании, ультрафиолетовом облучении, плохо переносят действие кислорода. Оптимум роста: рН 7,2—7,4, температура +28...+ 32 °С, анаэробные условия, питательные среды, содержащие нативный белок (сыворотка, асцитическая жидкость). Хорошо растут на среде Келли. В дефибринированной крови, взятой в начале заболевания и хранящейся при температуре — 8 °С, они сохраняются много недель и даже месяцев, при +20 °С гибнут через 6 дней. Хорошо растут в куриных эмбрионах. Чувствительны к заражению боррелиями белые мыши, крысы, обезьяны, нечувствительны морские свинки.

Особенностью боррелии является способность быстро изменять свои антигенные свойства в ходе патологического процесса, вызываемого ими в организме человека. Они чувствительны к некоторым антибиотикам (тетрациклиновая группа, пенициллин, эритромицин и др.), но эти же препараты, используемые для лечения, способствуют тоже, наряду с образующимися в ходе болезни антителами, формированию новых, резистентных штаммов.

Боррелии не вырабатывают экзотоксин. Токсический эффект с последующей цепью патологических реакций вызывают преимущественно эндотоксиноподобные пирогенные вещества, содержащиеся в наружной оболочке и внутри клетки и освобождающиеся при разрушении возбудителя.

В зараженном организме образуются различные антитела — агглютинирующие, комплементсвязывающие, боррелиоцидные, им-мобилизирующие.

Эпидемиология. Эпидемический (вшивый) возвратный тиф относится к антропонозным инфекционным болезням. Источником инфекции является только больной человек, который представляет

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ВОЗВРАТНЫЙ ТИФ 189

наибольшую эпидемическую опасность в период приступов лихорадки, так как в это время в крови содержится наибольшее количество боррелий. В период апирексии количество возбудителей в периферической крови невелико или они даже отсутствуют. При выздоровлении больного они полностью исчезают из крови.

Инфекция передается трансмиссивным путем. Переносчиком возвратного тифа является платяная вошь (Pediculus humanus vesti-menti). Лобковая и головная вши имеют гораздо меньшее эпидемиологическое значение в передаче возвратного тифа.

При кровососании больного человека возбудители попадают с кровью в кишечник вшей, откуда уже через несколько часов проникают в их гемолимфу, где происходит размножение и накопление боррелий. С 5—8-го дня после инфицирования вошь становится заразной и сохраняет заразительность всю жизнь (около 30— 40 дней).

Заражение здорового человека возможно только при раздавливании инфицированной вши и втирании в поврежденную кожу (чаще при расчесах) гемолимфы, содержащей спирохеты. Зуд, который появляется в месте укуса вши, способствует повреждению целости кожи, появлению расчесов.

Возможны и другие пути заражения: попадание инфицированного материала на конъюнктиву (преимущественно при работе в лаборатории), существует реальный риск заражения хирургической бригады во время операций больного с нераспознанной острой фазой с таким, например, осложнением, как разрыв селезенки.

Заболевания могут возникать повсеместно, так как вошь является космополитом и встречается везде, где создаются условия для ее существования (скученность населения, антисанитария). В южных странах четкой сезонности заболеваемости нет, в регионах с умеренным климатом подъемы заболеваемости регистрировались в зимнее время.

Восприимчивость всеобщая. У переболевших остается слабо напряженный иммунитет к тому штамму, который вызвал заболевание. Учитывая значительную вариабельность возбудителя, способность изменять свои свойства даже при паразитировании в одном и том же организме, возможны повторные случаи заболевания.

Классификация. При описании клиники возвратного тифа учитывают лишь тяжесть течения:

легкое;
средней тяжести; •— тяжелое.

Не исключается возможность субклинического течения заболевания, но такие случаи практически не распознаются даже ретроспективно, тем более что серологические методы диагностики существенной роли не играют (см.«Методы диагностики»).

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИЗВИТЫМИ ФОРМАМИ (СПИРОХЕТОЗЫ)

Примерная формулировка диагноза. 1. Возвратный тиф эпидемический, течение средней тяжести.

2. Возвратный тиф эпидемический (вшивый), тяжелое течение. Паратифобациллез (тифозный вариант).

Патогенез. Через ранку на коже человека гемолимфа вши, содержащая боррелии, попадает в лимфатическую и кровеносную системы. В начальной фазе, соответствующей инкубационному периоду, основная масса возбудителей размножается в эндотелии сосудов, часть их захватывается мононуклеарными фагоцитами и заносится в клетки РЭС (печень, селезенку, костный мозг), где, благодаря незавершенному фагоцитозу, боррелии освобождаются и начинают тоже активно размножаться.

Заболевание возникает при массивном поступлении возбудителей в кровь, когда их количество достигает 10⁶—10⁹ в 1 мл. Поступление боррелии в кровь сопровождается выработкой защитных антител, активацией системы макрофагов. Особую роль играют опсонины, в присутствии которых идет активное уничтожение возбудителей фагоцитами. При массовой гибели их выделяются эндотоксические субстанции и термостабильные пирогены, которые не только сами токсичны для различных клеток организма, но и стимулируют выработку лейкоцитарных пирогенов (в частности, интерлейкина-1) мононуклеарными клетками. Снижение уровня сывороточного комплемента, прекалликреина, фактора Хагемана приводит к усугублению сосудистых нарушений, способствует развитию гипотензии и ДВС-синдрома.

Появляющиеся в крови тромбоцитобарины способствуют фиксации тромбоцитов на поверхности боррелии, в результате чего в присутствии агглютининов образуются конгломераты из микроорганизмов, нагруженных тромбоцитами, они затрудняют циркуляцию боррелии в мелких сосудах, способствуют образованию тромбов.

При вшивом возвратном тифе угнетения функции костного мозга не наступает. Уменьшение количества тромбоцитов в острой фазе болезни и быстрое нарастание в период апирексии связано главным образом с действием тромбоцитобаринов. Уменьшение числа эритроцитов обусловлено их гемолизом при тяжелом течении.

Стихание процесса происходит в результате активных действий специфических (антитела) и неспецифических факторов. Уничтожение циркулирующих в крови микроорганизмов сопровождается стиханием клинических проявлений.

Длительность безлихорадочного периода определяется временем, необходимым для накопления во внутренних органах (печень, селезенка, костный мозг) новой «порции» микроорганизмов до необходимого критического предела. Но теперь уже в кровяное русло выходят боррелии с изменившейся антигенной структурой, против которой

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ВОЗВРАТНЫЙ ТИФ ЇГ 191

нет защитных антител. Это является причиной возникновения новой волны лихорадки, стихание процесса происходит на фоне образования новой генерации антител.

Таким образом, рецидивы могут возникать до тех пор, пока в организме образуются новые штаммы возбудителей с новыми антигенными свойствами. Выздоровление наступит тогда, когда очередной штамм по антигенным свойствам возвратится к исходному или сходному с тем, который уже циркулировал в крови.

В ходе заболевания наиболее тяжелые изменения обнаруживаются в селезенке как основном органе-мишени: резкое ее кровенаполнение, отек, очаги инфарктов, некрозов. Селезенка может в несколько раз увеличиваться, что сопровождается резким напряжением капсулы и создает реальную угрозу ее разрыва.

При отеке паренхимы печени возможно появление участков некроза, кровоизлияний, что сопровождается нарушением ее функции.

Отек и отдельные очаги некроза выявляются в костном мозге.

Изменения в различных органах (в том числе в нервной системе, сердце, почках) обусловлены преимущественно сосудистыми, а не воспалительными реакциями. В сердце обнаруживаются зоны геморрагии, дистрофические изменения. В головном мозге — отек вещества, кровоизлияния в мозговую оболочку.

Степень этих изменений, их комбинация определяют наличие или отсутствие отдельных клинических симптомов и синдромов, особенности течения болезни (табл. 8).

Клиника. Инкубационный период длится от 3 до 15 дней, но чаще — 7—8 дней.

Заболевание может изредка начинаться с кратковременного (1— 2 дня или даже несколько часов) продрома (разбитость, ломота в теле, чувство дискомфорта). Но у большинства больных начало бывает острым, внезапным, с потрясающего озноба, мышечной и сильной головной боли. Лихорадка быстро нарастает и уже через несколько часов достигает 39—40 °С. В это время уже четко проявляются все ведущие симптомы заболевания.

Больные беспокойны (реже адинамичны, заторможены), жалуются на сильнейшую головную боль, на фоне которой могут возникать тошнота, рвота, не приносящая облегчения. Болят мышцы (особенно икроножные), поясница, суставы, беспокоит боль в животе (преимущественно в правом и левом подреберьях), боль по ходу позвоночника. Нередко возникают вздутие живота, расстройство стула.

Характерны внешний вид и поведение больного. Он старается лежать из-за сильной головной боли, боли в мышцах и суставах. Больной в большинстве случаев в сознании, ориентирован в окружающем, хотя у многих с первых дней могут определяться менин-геальные знаки (ригидность мышц затылка, положительный симп-

192

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИЗВИТЫМИ ФОРМАМИ (СПИРОХЕТОЗЫ)

Таблица 8. Патогенез клинических проявлений эпидемического возвратного тифа

Симптомы	Патогенез
Гиперемия кожи	Раздражение симпатических отделов НС, парез сосудов
Желтушность кожи	Повышение уровня непрямого билирубина (гемолиз)
	Повышение уровня прямого билирубина (повреждение печеночных клеток, нарушение оттока желчи за счет отека печени)
Головная боль	Повышение внутричерепного давления, отек мозга Геморрагии в мозговые оболочки Гипоксия мозга
Мышечная боль	Циркуляторные нарушения в мышцах, их гипоксия
Тахикардия	Раздражение симпатического отдела вегетативной НС
.	Дистрофические изменения в миокарде
Падение АД	Снижение тонуса сосудов
Тахипноэ	Гипоксия
Боль в левом подреберье	Резкое увеличение селезенки Инфаркт селезенки Периспленит
Боль в правом подреберье	Увеличение печени, кровоизлияния в глис-сонову капсулу
Тошнота, рвота	Чаще центрального генеза
Геморрагические высыпания	Чаще следствие действия биологически активных веществ, вызывающих повышение
	проницаемости сосудов ДВС-синдром
Менингеальный синдром	Повышение внутричерепного давления Геморрагии в мозговые оболочки
Олигурия	Задержка жидкости в сосудах Снижение АД Возможно повреждение почечных канальцев, инфаркты в почечной паренхиме

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ВОЗВРАТНЫЙ ТИФ — 193

том Кернига и др.). Кожа гиперемирована, инъецированы склеры. Язык белый, суховат. Может появляться умеренная одышка (число дыханий до 24—28 в 1 мин), но в большинстве случаев она не сочетается с патологическими изменениями в легких. Обращает на себя внимание относительная тахикардия — пульс достигает 120—130 в 1 мин, артериальное давление умеренно снижено, сердечные тоны приглушены.

Живот слегка вздут. Выявляется отчетливая локальная болезненность в правом и особенно левом подреберьях, печень и селезенка (особенно) значительно увеличены. Следует помнить, что пальпацию селезенки во все периоды болезни, а особенно в разгар, следует производить очень осторожно, т. к. имеется реальная угроза разрыва ее капсулы.

Количество мочи уменьшается. Может выявляться слабоположительный симптом Пастернацкого.

Все эти «симптомы первого дня» нарастают в последующие дни на фоне сохраняющейся высокой температуры, принимающей чаще характер continua.

Со 2—3-го дня (разгар болезни), особенно при тяжелом течении, могут появиться и новые симптомы: желтушность кожи и склер (от едва заметной до отчетливой), сыпь на коже (розеолезная или пете-хиальная). В отдельных случаях могут возникать даже значительные носовые кровотечения. Реже бывает примесь крови в каловых и рвотных массах.

На протяжении всего лихорадочного периода больной отказывается от еды, его мучает бессонница. Иногда на фоне выраженного менингеального синдрома появляется спутанность сознания.

Лихорадка преимущественно постоянного типа сохраняется 5— 7 дней, а затем ускоренным лизисом или критически падает до нормы, что сопровождается обильным потоотделением. При этом (особенно на фоне критического падения) возможны коллапсы. Но с момента снижения температуры тела общее состояние начинает улучшаться: уменьшаются тахикардия, головная боль, появляется аппетит. Нередко в этот период олигурия сменяется полиурией. Но и в период апирексии больные жалуются на слабость, ощущение усталости, общее чувство дискомфорта. Иногда в это время могут возникать короткие «вставочные приступы»: температура тела, сопровождающаяся ознобом, повышается на 1—1,5 °С, держится несколько часов, затем падает до нормы.

Период апирексии длится 5—14 дней, а затем так же внезапно, как и в начальный период, возникает второй пароксизм лихорадки, он сопровождается теми же явлениями, но обычно длительность и высота лихорадки, выраженность общеинтоксикационного синдрома меньше. Часто перед началом пароксизма (накануне) возникают

13—1-3222

194

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИЗВИТЫМИ ФОРМАМИ (СПИРОХЕТОЗЫ)

предвестники: появляется тахикардия, уменьшается количество мочи, температура может подниматься до субфебрильнои, ухудшается общее состояние. Тип лихорадочной кривой при повторных приступах может быть различным — постоянная, ремиттирующая, неправильная и др. И после второго пароксизма она падает критически или ускоренным лизисом.

Всего бывает 3—5 приступов, очень редко 2. Каждый следующий пароксизм короче, интервалы между ними длиннее (рис. 17).

\День бо->оиазни

п [К

1112

1314

252

627282930

140

с с

Н- 1-

о о

S 5

о. о.

с с

с >

S D П

>s ■а

X з-о и га н о

120

ь <

»_,

,^,

"Ч

J+**

л -2

X X

т т о о а ш га га ь н u о со со

_^S

100

_кЛ

*ч

, -

^ч^

;

'•ч

J30

;

•_А

га

Х~

„У

V-

[1_

<в-

III

_k у

і VI

[ I

V kl

' V

от

л-с-

Рис. 17

Вшивый (эпидемический) возвратный тиф, течение средней тяжести

Период реконвалесценции идет медленно, долго сохраняется астенический синдром.

Существуют различные варианты течения возвратного тифа. В некоторых случаях может быть настолько выражен менингеальный синдром, что говорят даже о менингеальнои форме заболевания. У ослабленных больных, истощенных, особенно на фоне алиментарной дистрофии, туберкулеза, температура даже на фоне пароксизмов не достигает высоких цифр, а в период апирексии может оставаться субфебрильнои.

Следует оговорить особенности течения патологии-микст, в частности с сальмонеллезной инфекцией (см. Осложнения).

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ВОЗВРАТНЫЙ ТИФ 195

В настоящее время очень тяжелые формы встречаются все реже. Основные причины — своевременная диагностика и рано начатая антибактериальная терапия. В этих случаях нередко удается даже избежать повторных пароксизмов.

Осложнения. Наиболее тяжелое осложнение острого периода — разрыв селезенки. Он может наступить даже от грубой пальпации живота.

Возможны столь интенсивные носовые кровотечения, что требуют тампонады. У беременных женщин часто возникают самопроизвольные аборты с последующими массивными кровотечениями. У больных в острый период может развиться геморрагический нефрит. При критическом падении температуры могут возникать коллапсы. На фоне антибактериальной терапии у некоторых больных развивается синдром Яриша — Герксгеймера.

Иногда в различные периоды, чаще на фоне повторных волн, возникают энцефалиты, мозжечковые синдромы, межреберная невралгия, параличи (преходящие) глазного нерва. У отдельных больных бывают миелиты. Но все эти нарушения носят обратимый характер.

На фоне первой волны может развиваться неврит глазного нерва (одно- или двусторонний), поражение слухового нерва.

Различные осложнения воспалительного характера (отиты, увеи-ты, пневмонии, артриты) обычно возникают при присоединении вторичной микрофлоры. Наиболее тяжело протекает возвратный тиф в случае присоединения сальмонеллезной инфекции. Прежде такое осложнение встречалось настолько часто, что даже получило общепринятое название «желчный тифоид», или «паратифобацил-лез». Это осложнение протекало по типу суперинфекции, проявлялось преимущественно в конце приступа апирексии и протекало по двум вариантам:

Тифозный. В этом случае период апирексии практически отсутствовал; после кратковременного снижения температуры лихорадка вновь достигала высоких цифр, резко усиливались все проявления токсикоза (головная, мышечная, суставная боль, тошнота), присоединялась диарея (стул холероподобныи или с примесью крови), на фоне которой нарастали явления обезвоживания и токсикоза. Смерть наступала у 50—60 % больных.
Септический. При этом наступала гематогенная диссеминация сальмонелл с формированием пиемических очагов в различных органах. Клинические проявления соответствовали острейшему сепсису. Погибали практически все больные.

Такая частая комбинация (возвратный тиф 4- сальмонеллез) не случайна, поскольку оба заболевания наиболее ярко проявляются в условиях антисанитарии. Осенью 1863 г. в Одессе возникла эпидемия тифов — выявлялись одновременно 3 тифа — брюшной, сып-

13*

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИЗВИТЫМИ ФОРМАМИ (СПИРОХЕТОЗЫ)

ной и возвратный, нередки были и их комбинации, что давало совершенно особую клиническую картину.

Исходы. При своевременно оказанной помощи летальность — не более 1 %, без таковой — достигает 20—25 %.

В период реконвалесценции может длительно сохраняться астенический синдром, но последствия, стойко нарушающие нормальную жизнедеятельность человека, не формируются.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. На высоте приступа определяют умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, анэозинофилию, моноцитоз, значительно увеличенную СОЭ, тромбоцитопению. В период апирексии число тромбоцитов увеличивается, вплоть до нормы. При длительном течении заболевания развивается анемия.

Анализ мочи. На высоте лихорадки на фоне олигурии увеличены содержание белка, удельный вес; обнаруживаются выщелоченные эритроциты, единичные лейкоциты, гиалиновые цилиндры. В период апирексии все показатели возвращаются к норме.

Спинномозговая жидкость. Несмотря на наличие менингеального синдрома, могут выявляться лишь повышенное давление ликвора и незначительное повышение уровня белка. В отдельных случаях (редко) обнаруживаются признаки воспаления — умеренный нейтрофильный цитоз (чаще как проявление вторичной инфекции).

Биохимические методы исследования. В крови выявляется умеренное повышение уровня билирубина за счет прямой и непрямой его фракций, активности АлАТ, снижение уровня общего белка и увеличение протромбинового времени.

Почечные тесты изменены мало, но в тяжелых случаях могут значительно повышаться уровни мочевины, остаточного азота, креати-нина.

Специфическая диагностика. Наиболее быстрые, простые и надежные методы исследования связаны с обнаружением боррелий в исследуемом материале. С этой целью используют метод серебрения мазков, негативный метод Бурре (просмотр капли исследуемой крови, смешанной с тушью), исследование висячей капли в темном поле. Чтобы повысить вероятность обнаружения боррелий, можно использовать метод обогащения (исследование осадка крови после центрифугирования). Кровь для исследования берут в лихорадочный период. Из крови, взятой в это время, можно выделить спирохету при посеве на культуре тканей, куриных эмбрионах.

Различия в чувствительности животных к боррёлиям эпидемического и эндемического тифов используют для их дифференциальной диагностики: морские свинки не реагируют на заражение спирохетой Обермейера.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ВОЗВРАТНЫЙ ТИФ 197

Серологические реакции в практике для диагностики не используются, тем более, что за счет общих антигенов возникает много ложноположительных реакций с Proteus OX 19, ОХ2 и бледной спирохетой. К тому же антитела образуются только к тому серотипу, который вызвал заболевание.

Критерии диагноза. При постановке диагноза учитывают такие особенности возвратного тифа:

наличие педикулеза у больного и/или окружающих;
острое, внезапное начало заболевания;
чередование лихорадочных и безлихорадочных периодов (3—5);
сильная боль в мышцах и суставах, ограничивающая подвижность больных;
резкое увеличение печени и особенно селезенки;
часто наличие менингеального синдрома в разгар болезни;
относительная тахикардия на фоне лихорадочных приступов;
может развиваться геморрагический синдром различной интенсивности (от петехий до кровотечений);
тромбоцитопения, значительно увеличенная СОЭ, повышение уровня прямой и непрямой фракций билирубина в сыворотке крови.

Подтверждают диагноз обнаружение боррелий в крови, взятой на фоне лихорадки.

Дифференциальный диагноз. Наиболее сложна дифференциальная диагностика между эпидемическим и эндемическим тифом из-за большого сходства клинических проявлений (внезапное, острое начало, выраженный интоксикационный синдром, пароксизмы лихорадки, гепатолиенальный синдром, тахикардия) и лабораторных показателей. Тем не менее эндемический возвратный тиф имеет существенные отличия:

эндемичность (распространение ограничивается зоной обитания клещей);
сезонный характер;
первичный аффект в месте укуса клеща;
значительно большее число рецидивов;
нет резкого увеличения селезенки;
заражение морских свинок кровью больного вызывает у них заболевание.

Пароксизмы лихорадки, гепатолиенальный синдром (при этом селезенка увеличивается значительнее, чем печень), желтушность требуют проведения дифференциального диагноза с vivax-малярией (прежде всего). Отличия малярии:

—: переносчиком заболевания является комар, а поэтому зона распространения малярии ограничена;

— пароксизмы лихорадки четко сыграны во времени, с четкой сменой признаков: озноб —> жар -> пот;

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИЗВИТЫМИ ФОРМАМИ (СПИРОХЕТОЗЫ)

быстро прогрессирует гемолитическая анемия;
в мазках крови обнаруживаются малярийные паразиты. При тропической малярии возможно развитие гемоглобинурий-

ной лихорадки, малярийной комы.

Лептоспироз, как и возвратный тиф, характеризуется острым, внезапным началом, интоксикацией, развитием гепатолиенального синдрома, бывает желтушное окрашивание кожи различной интенсивности. Отличия лептоспироза:

опасны не насекомые, а объекты окружающей среды, инфицированные выделениями грызунов;
рецидивов не бывает;
печень и селезенка увеличены умеренно;
с первых дней болезни наиболее страдают почки, вплоть до развития ОПН;
выражен геморрагический синдром.

При остром сепсисе тоже могут наблюдаться острое начало, ознобы, перемежающаяся лихорадка, гепатолиенальный синдром, тахикардия, желтушность кожи, лейкоцитоз, резко увеличенная СОЭ. Основные отличия сепсиса:

отсутствие соответствующего эпиданамнеза;
часто —- наличие первичного септического очага;
умеренное увеличение печени и селезенки;
бледность кожи и слизистых оболочек;

•— появляющиеся элементы сыпи могут носить геморрагический или пустулезный характер (при септикопиемии);

— отсутствие четкой периодичности, цикличности лихорадочных приступов (даже в течение суток температура может изменяться — от высокой до нормальной).

С сыпным тифом сходство основывается на типичных для обоих заболеваний признаках — острое начало, интоксикация с упорной головной болью, гепатолиенальный синдром, тахикардия, признаки поражения ЦНС, гиперемия кожи. Объединяет их сходный эпид-анамнез. Но существуют значительные различия. Так, при сыпном тифе:

лихорадка длительная (до 2 нед), без рецидивов, но часто с двумя «врезами»;
печень и селезенка увеличены умеренно;
тахикардия сопровождается аритмией, падение АД главным образом обусловлено поражением сердца;
на 4—5-й день закономерно появление мелкоточечной геморрагической сыпи;
характерно развитие «тифозного статуса»;

— может возникнуть задержка мочеиспускания центрального генеза.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ВОЗВРАТНЫЙ ТИФ 199

При необходимости следует проводить соответствующие специальные методы исследования.

Лечение. Больные подлежат госпитализации на весь лихорадочный период. При поступлении производят очень тщательную санитарную обработку больного, его личных вещей, одежды. Для окружающих больной опасности не представляет при отсутствии переносчиков. Обеспечиваются постельный режим, наблюдение (особенно в период падения температуры, в начале лечения антибиотиками, при угрозе кровотечений, разрыва селезенки). Питание калорийное, богатое витаминами.

Этиотропная терапия. Боррелии чувствительны к действию многих антибиотиков (тетрациклин, левомицетин, эритромицин, пенициллин). Наиболее эффективен тетрациклин (по 500 000 ЕД 4 раза в сутки, 5—7 дней), но в 1-е сутки при его приеме через 1,5—2 ч у многих больных возникает синдром Яриша — Герксгеймера с обострением всех клинических проявлений на фоне усиления интоксикации, даже температура может повышаться на 0,5—1 °С, что связано с массовой гибелью боррелии. Такие явления сохраняются несколько часов, а затем температура начинает падать, улучшается самочувствие. Уменьшить вероятность развития синдрома Яриша — Герксгеймера можно, назначив на первые 1—2 приема половинную дозу антибиотика.

Своевременным назначением тетрациклина часто удается избежать возникновения повторных приступов. Пенициллин действует мягче, но он не обеспечивает полного уничтожения боррелии, а следовательно, возможно возникновение рецидивов. При парати-фобациллезе предпочтителен левомицетин per os или левомицетина сукцинат. Беременным женщинам и детям вместо тетрациклина назначают эритромицин (30 мг/кг массы тела в сутки).

Патогенетическая терапия. Уменьшить выраженность синдрома Яриша — Герксгеймера помогает также активно проводимая дезин-токсикационная терапия (5 % раствор глюкозы, солевые растворы). Для назначения кортикостероидов показаний нет.

При наличии менингеального синдрома показана люмбальная пункция с диагностической и лечебной целью, дегидратация.

При необходимости назначают сердечные, седативные средства.

Профилактика. Общая профилактика заключается в борьбе с педикулезом, изоляции и госпитализации больных.

Специфическая профилактика не разработана.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИЗВИТЫМИ ФОРМАМИ

Эндемический возвратный тиф

Эндемический возвратный тиф — острое природно-очаговое заболевание, характеризующееся интоксикацией и неправильно чередующимися лихорадочными приступами.

Синонимы: клещевой возвратный тиф, клещевой спи-рохетоз; в отдельных регионах — индийский, балканский, персидский, африканский и др. возвратные тифы.

Лат. — spirochetosis acarina, typhus recurrens endemicus.

Англ. — tickbome relapsing fever.

Краткие исторические сведения. До конца XVIII в. «возвратные лихорадки» рассматривались как единая нозологическая форма. Исследования К. Obermeier (1868), Flugge (1891), Mackie, Sergent (1907) позволили пробить брешь в этом мнении — был выделен возбудитель (спирохета), установлены механизм передачи (трансмиссивный) и переносчик (платяная вошь) эпидемического возвратного тифа.

В 1904—1906 гг. была проведена новая серия исследований во время очередных вспышек «возвратных лихорадок» в некоторых африканских странах, в результате которых была доказана самостоятельность этих лихорадок как отдельной нозологической формы, изучены ее клинические особенности. Возбудители заболевания — спирохеты были обнаружены в крови больных и в клещах Ornithodorus moulata, было доказано, что возбудитель сохраняется в клещах и в процессе метаморфоза. Тогда же заболевание получило название «клещевой возвратный тиф» в отличие от ранее описанного вшивого возвратного тифа. В 1907 г. возбудители возвратных лихорадок (в том числе вшивого и возвратного тифов) были объединены под общим названием «боррелии» (Borrelia) в честь французского бактериолога Amedee Borrel.

В последующие годы появляется поток информации, свидетельствующей о широком распространении этого заболевания: больные были обнаружены в Иране (Е. П. Джунковский, 1912), Ираке (Е. И. Мар-циновский, 1921), Бухаре (В. И. Магнитскии, 1922), Испании (Сади де Буен, 1926) и т. д. Доказательства роли клещей в передаче инфекции основывались на многочисленных тщательно продуманных опытах по заражению добровольцев.

В настоящее время не доказано наличие очагов этой инфекции только на Австралийском континенте.

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ВОЗВРАТНЫЙ ТИФ 201

Актуальность. Клещевой возвратный тиф — широко рапростра-ненная патология, встречающаяся главным образом в зонах с субтропическим и умеренным климатом. Высокая активность клещей — переносчиков заболевания, совпадающая во времени с наиболее активным периодом миграции населения для отдыха в летнее время (особенно поездками на южные курорты), создает непосредственную опасность для всех попадающих в эндемичные районы.

В Украине очаги обитания клещей-переносчиков существуют в южных районах, главным образом в Николаевской и Херсонской областях.

Этиология. Возбудитель клещевого возвратного тифа относится к роду Borrelia, семейству Treponemataceae. Для человека патогенны более 20 боррелий, передаваемых клещами, каждая из них имеет свое название, зависящее от «имени» клеща-переносчика и места, где регистрируется заболевание. У нас наибольшее значение как возбудители могут иметь В. osperus, В. sogdiana, В. caucasica. Все эти боррелий отличаются главным образом размерами, числом завитков и степенью патогенности для разных видов животных и человека, адаптацией к различным видам клещей, но не биохимическими, куль-туральными свойствами, степенью устойчивости к факторам внешней среды, характером нарушений, которые они вызывают в человеческом организме, что и позволяет их объединить в единую группу. Видовая дифференциация их весьма затруднена, с этой целью используют заражение животных и клещей разного вида.

По своим свойствам боррелий клещевого энцефалита весьма сходны с возбудителем эпидемического возвратного тифа — спирохетой Обермейера.

Эпидемиология. Переносчиком инфекции являются главным образом орнитодовые клещи. Каждый вид клеща адаптирован к одному виду боррелий, что определяет строгую эндемичность заболеваний, получившую отражение в названиях (индийский, персидский, испанский, балканский, африканский и т. д. клещевой возвратный тиф). Клещи заражаются при кровососании инфицированного животного. В организме клеща попавшие боррелий проникают в слюнные железы, где размножаются и накапливаются. При очередном нападении на животное со слюной, а у некоторых видов клещей и с коксакиальнои жидкостью они попадают в ранку и инфицируют здоровых животных.

Зараженный клещ (и самец, и самка) остается инфицированным всю жизнь, самки способны передавать инфекцию трансовариаль-но. Передавать инфекцию могут не только половозрелые особи, но и незрелые ■— нимфы, личинки, Учитывая длительность жизни клещей (до 25—30 лет), большую способность приспосабливаться к неблагоприятным условиям (переносят длительное голодание, способ-

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИЗВИТЫМИ ФОРМАМИ

ны активно нападать на человека даже при +5 °С), можно понять, почему проблема полного уничтожения клещей на заселенных ими территориях становится нереальной.

В большинстве случаев клещевые лихорадки передаются как зоонозные заболевания по схеме: животное -> клещ —>• животное. Охотно селятся клещи в норах грызунов (хомяки, землеройки, песчанки, мышевидные грызуны), лисиц, зайцев, в пещерах, где обитают летучие мыши, и заражают хозяев этих жилищ. Питаются клещи также кровью птиц (совы и др.) и даже некоторых холоднокровных членистоногих (черепахи, жабы, ящерицы). В такой ситуации человек в эпидпроцесс включается случайно, а заболевания регистрируются в виде спорадических случаев после посещения людьми неблагополучной местности.

Но клещи охотно селятся и вблизи человека — в старых глинобитных хижинах, сараях, сельскохозяйственных помещениях, где нападают не только на сельскохозяйственных и домашних животных, но и на человека. В этих случаях распространение инфекции идет по схеме «инфицированное животное -» клещ -> человек». Передача по схеме «человек —> клещ —> человек» практически не реализуется, поскольку у человека при заболевании возникает кратковременная и относительно слабая риккетсемия. Возможны семейные случаи заражения, но не за счет передачи инфекции от больного человека здоровому, а вследствие того, что обитающий в помещении зараженный клещ мог для очередных кровососаний избирать новую жертву.

Имеются сообщения, что в Индии передавать инфекцию могут и клопы (Cimex routunebatus, Bragata pictus).

He исключается возможность заражения хирургов во время осуществления ими оперативных вмешательств.

Распространен эндемический возвратный тиф в сухих, жарких местностях (это преимущественно зоны пустынь, полупустынь, степей). В регионах с жарким климатом четкой сезонности заболеваемости нет, с теплым — пики заболеваемости приходятся на сезон наибольшей активности клещей (май-июнь, сентябрь-октябрь). Болеют преимущественно сельские жители.

В результате многократного повторного инфицирования у жителей эндемичных регионов формируется иммунитет, но только к заболеванию, вызываемому тем возбудителем, который встречается в данной местности.

Как было сказано, клещевой сыпной тиф регистрируется на всех континентах, кроме Австралии. Не встречается он и севернее 40° северной широты. Наиболее велика зараженность боррелиями населения Африки: в некоторых странах она достигает 50—60 %.

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ВОЗВРАТНЫЙ ТИФ 203

Классификация. По тяжести течения заболевания выделяют:

легкое;
средней тяжести;
тяжелое.

Помимо клинически выраженных (манифестных) форм возможно и субклиническое течение инфекции, особенно в случаях повторного заражения, за счет чего и поддерживается иммунитет у жителей эндемичных регионов.

Кроме того, учитывая строгую адаптацию боррелий к определенному виду клещей, а клещей — к определенным территориям, классификацию можно представлять в виде «географических форм», если существуют четкие лабораторные и/или эпидемиологические данные, позволяющие обосновать такую классификацию.

Примерная формулировка диагноза. 1. Эндемический возвратный тиф, легкое течение.

Клещевой возвратный тиф, легкое течение.
Клещевой спирохетоз, течение средней тяжести.
Испанский возвратный тиф, течение тяжелое. Острый нефроз. Поскольку географических форм очень много, а врач, который

будет иметь дело с реконвалесцентом и, возможно, не все названия знает, лучше «географический диагноз» формулировать с уточнением:

Клещевой возвратный тиф (испанский), тяжелое течение. Острый нефроз.

Патогенез. Патогенез клещевого возвратного тифа подчиняется тем же закономерностям, которые выявляются при вшивом возвратном тифе, поэтому не случайно во многих руководствах их излагают вместе.

Основные различия в патогенезе клещевого возвратного тифа:

спирохетемия не бывает столь значительной; вероятно, этим в сочетании с меньшей патогенностью возбудителя объясняется менее тяжелое течение;
в ходе заболевания возникает много (до 20 и более) неправильно чередующихся приступов. Четкого объяснения этому нет, но высказывается мнение, что меньшее число пароксизмов при эпидемическом возвратном тифе, возможно, обусловлено более выраженной иммунной реакцией, в том числе наличием антител к тем общим протеинам боррелий, которые сохраняются во всех новых популяциях возбудителей, образующихся в ходе заболевания;
не исключается возможность носительства боррелий: в экспериментах на животных спустя 3 года после заражения в мозговых межклеточных пространствах удавалось обнаружить живых возбудителей клещевого боррелиоза. Не доказано такое явление для эпидемического боррелиоза. Вероятно, это может быть причиной позд-

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИЗВИТЫМИ ФОРМАМИ (СПИРОХЕТОЗЫ)

них рецидивов (через 1—2 мес) при клещевом боррелиозе и появления в этот период поздних нейроменингеальных осложнений;

— изменения, обнаруживаемые в различных органах и тканях, выражены умеренно. Прежде всего это касается селезенки, которая не достигает таких размеров, как при эпидемическом возвратном тифе.

Патогенез ведущих клинических симптомов при обоих заболеваниях тоже имеет сходные закономерности.

Клиника. Инкубационный период при эндемическом возвратном тифе составляет 4—20 дней, в среднем — 6—15.

Уже через несколько минут на месте укуса появляется местная реакция (первичный аффект). В первые сутки это зона гиперемии с плотным узелком в центре, диаметр его — до 1 мм. Уже через сутки узелок превращается в папулу темно-вишневого цвета, окруженную геморрагическим кольцом. Еще через 1—3 сут «кольцо» начинает бледнеть и через несколько дней исчезает без следа. Папула тоже постепенно бледнеет, но сохраняется более длительно. Со 2—3-го дня, а иногда и с конца 1-х суток в месте первичного аффекта появляется сильный кожный зуд. Возникающие при этом расчесы могут изменить внешний вид первичного аффекта — образуются не типичные для него корочки, язвочки и даже гнойники (при инфицировании).

Так как местная реакция (гиперемия, узелок, папула) возникает, а иногда и исчезает еще в инкубационный период, больные при обращении к врачу обычно не связывают ее с последующей лихорадкой и интоксикацией; задача врача — выявить этот эпизод, являющийся важным элементом в обосновании диагноза. Более того, так как папула сохраняется до 2—4 нед, ее, хотя и значительно поблекшую, можно обнаружить в начальный период заболевания при внимательном осмотре. Чем короче инкубационный период, тем больше шансов обнаружить первичный аффект при раннем обращении к врачу. Кожный зуд сохраняется дольше — иногда до 6—8 нед.

Начало заболевания в большинстве случаев острое, лишь у части больных в течение 1—2 дней может возникать продром в виде слабости, разбитости, познабливания, головной боли.

Обычно же внезапно появляется сильный озноб и быстро начинает расти температура тела, уже к концу первых суток достигающая 39—40 °С. Больных беспокоят сильная головная, мышечная боль, ломота в суставах. Они беспокойны, «крутятся» в постели, пытаясь безуспешно отыскать наиболее удобное положение. При тяжелом течении бывают спутанное сознание, тошнота, рвота, не приносящая облегчения. У отдельных больных появляются менингеальные знаки.

При осмотре больного заметны гиперемия кожи (иногда с легким желтушным оттенком), инъекция сосудов склер, выявляется гиперестезия кожи. Пульс обычно учащен, но соответствует температуре. Артериальное давление несколько снижено. Живот безболезнен-

206

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИЗВИТЫМИ ФОРМАМИ (СПИРОХЕТОЗЫ)

\День бо-

\лезки

п (К

1 2

6 ^_

Г 8

141

516

2223242526

27282930

ІАГ\

I4U

Л 1

4 I

1^0

ИЛ

- —

1UU

І —

йога

^Q -

KBfil.

ОУ

V\|^f

W N

. t

"^^j

f\ 1 V

/ ■

ад j

ОО 1

80 і

§ 1

1 1

<3?t

1 ^l.

1 \

, v(r

7П І-

« л

>^Ч

EJL

,Л

г|

ЪР,

ОО

ьи

qc;

ои

Рис. 18

Клещевой (эндемический) возвратный тиф, течение средней тяжести

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования.

Характер изменений всех лабораторных показателей и их динамика такие же, как при эпидемическом возвратном тифе,

Специфическая диагностика. При этом заболевании сложно обнаружить боррелий в крови: даже на высоте лихорадки они выявляются менее чем в 50 % случаев, что связано с невысокой спирохетеми-ей. Поэтому более надежным считается заражение морской свинки кровью больного внутрибрюшинно: через 1—4 дня в крови у животных появляются боррелий, которые можно обнаружить затем традиционными методами (висячая капля, негативная окраска по Бурре и т. д.).

Серологическая диагностика затруднена не только из-за возможности получения ложноположительных результатов (см. «Эпидемический возвратный тиф»), но и из-за повышения титров антител лишь к определенным штаммам возбудителей.

Критерии диагноза. Диагностировать клещевой возвратный тиф можно по совокупности следующих признаков:

пребывание (проживание) в регионе, эндемичном по этому заболеванию;
острое, внезапное начало с общеинтоксикационного синдрома (высокая температура, головная боль, мышечная и суставная боль, слабость);

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ВОЗВРАТНЫЙ ТИФ ZI1 207

наличие первичного аффекта;
умеренно выраженный гепатолиенальный синдром;
гиперемия кожи, иногда — с желтушным оттенком;
тахикардия;
возможны проявления поражения нервной системы — от умеренно выраженного менингеального синдрома до энцефалита;
множественные беспорядочные лихорадочные пароксизмы;

— тромбоцитопения и значительно увеличенная СОЭ. Подтверждает диагноз обнаружение спирохет в крови больного

или в крови зараженного животного.

Дифференциальный диагноз. На фоне первого приступа больному может быть поставлен диагноз «грипп» на основании острого, внезапного начала, интоксикации, гиперемии кожи, кратковременной лихорадки. Отличают грипп с первого дня:

другая сезонность (холодное время года), склонность к эпидемическому распространению;

отсутствие первичного аффекта;

•— ведущий симптом — трахеобронхит;

отсутствие рецидивов, повторных волн лихорадки;
отсутствие гепатолиенального синдрома;
лейкопения с замедленной СОЭ.

В тех же широтах, что и клещевой возвратный тиф, встречается малярия. Для нее тоже характерны внезапное начало, множественные повторяющиеся пароксизмы лихорадки, падение температуры с обильным потоотделением, гепатолиенальный синдром, иктерич-ность кожи и склер. Отличия малярии:

встречается она чаще в регионах с влажным (а не сухим) климатом;

отсутствует первичный аффект;
четкий ритм чередования малярийных приступов;

— выраженный гепатолиенальный синдром с преобладающим при vivax-малярии увеличением селезенки;

прогрессирующая анемия без тромбоцитопении;
в мазке крови обнаруживаются малярийные плазмодии.

Острое, внезапное начало, интоксикация с болью в мышцах, особенно икроножных, гепатолиенальный синдром требуют дифференциации с лептоспирозом, который отличается:

отсутствием первичного аффекта;
отсутствием повторных волн лихорадки;
выраженным геморрагическим синдромом;
тяжелым поражением почек, вплоть до ОПН;

— при желтушных формах —■ интенсивной желтухой. Классический вариант лихорадки денге (КЛД) встречается в тех

же местах, что и клещевой возвратный тиф, имеет некоторые об-

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИЗВИТЫМИ ФОРМАМИ (СПИРОХЕТОЗЫ)

щие признаки (внезапное начало, интоксикация, повторная волна лихорадки, гиперемия кожи, суставная и мышечная боль, увеличение печени), но имеются и существенные различия:

отсутствует первичный аффект;
лихорадка двухволновая;
характерная походка («походка денди»);
лимфаденопатия;
наличие полиморфной, чаще кореподобной сыпи; ■— в крови лейкопения без тромбоцитопении.

Общее с сыпным тифом: острое начало, интоксикация, гиперемия кожи, инъекция сосудов склер, увеличение печени и селезенки, иногда — поведение больного, в крови — нейтрофильный лейкоцитоз. Отличия его:

переносчик инфекции — вошь;
лихорадка длительная (до 2 нед), без рецидивов;
нет первичного аффекта.

Пароксизмальная форма волынской лихорадки протекает также с интоксикацией, повторными лихорадочными приступами, увеличением печени и селезенки, нейтрофильным лейкоцитозом, но она отличается тем, что:

переносчик заболевания — вошь;
отсутствует первичный аффект;
на высоте приступа появляется сыпь;
меньше число пароксизмов.

Дифференциальный диагноз с вшивым возвратным тифом, клещевым энцефалитом, классической лихорадкой денге — см. соответствующие разделы.

Лечение, профилактика. Принципы лечения те же, что и при эпидемическом возвратном тифе. Учитывая возможность возникновения рецидивов спустя 1—1,5 мес после нормализации температуры, следует и после выписки не терять контакт с больным в течение этого периода, объяснить ему, что в случае ухудшения самочувствия, при повышении температуры ему необходимо обращаться к врачу.

Общая профилактика заключается лишь в использовании средств индивидуальной защиты при посещении мест обитания клещей. В первую очередь это касается туристов, совершающих экскурсии в древние восточные и африканские поселения, а также людей, проживающих в эндемичных районах.

При наличии домовых клещей их следует уничтожать с помощью репеллентов.

Специфическая профилактика не разработана.

ЛАЙМА БОЛЕЗНЬ

209

^{Лайма болезнь}

Болезнь Найма (БЛ) — хроническое природно-очаговое трасмиссивное заболевание, вызываемое боррелиями и характеризующееся циклическим течением и мультиси-стемностью поражений.

Синонимы. В Европе заболевание часто описывают под другими названиями, отражающими скорее не общее название, а одну из стадий болезни с учетом наиболее выраженного симптомокомплекса: хроническая мигрирующая эритема, хронический акродерматит, синдром Баннверта, хронический лимфоцитарный менингит, клещевой монополиневрит, артрит Лайма, ювенильный ревматоидный артрит и др.

Лат. — morbus Lyme.

Англ. — Lyme disease.

Краткие исторические сведения. Болезнь Лайма (БЛ) относится к числу новых инфекций. В 1975 г. Streete с соавторами у детей в городке Лайм (Lyme, штат Коннектикут) описали неизвестное ранее заболевание под названием «ювенильный ревматоидный артрит», ставшее впоследствии более известным как «болезнь Лайма». Правда, ретроспективно удалось доказать, что аналогичные заболевания в этой местности выявляли еще в 1965 г., а описание самого первого случая относится к 1909 г., когда Afzelius в Швеции выявил «мигрирующую эритему» у женщины и предположил возможность ее передачи клещами. Спирохетозная этиология болезни была подтверждена в 1981 г., когда был обнаружен возбудитель (I. dammini, позже получивший название Borrelia burgdorferi в честь обнаружившего его исследователя — американского ученого W. Burgdorfer). Сначала боррелия была выделена из организма клеща-переносчика, а затем — из узелков на коже и из крови больного человека.

В последующие годы распространение и особенности течения нового заболевания начали изучать исследователи в различных странах. Оказалось, что оно распространено очень широко: появились сообщения о местных случаях из Египта, Японии, Швеции, Франции, Англии, Австралии — всего более чем из 40 стран.

В первое время, пока не были объединены усилия всех специалистов и не обобщены полученные данные, практически в каждой стране болезнь имела свое название. В настоящее время ученые пришли к выводу, что многие названия отражают лишь одну из стадий болезни, которая получила общепризнанное название — Lyme disease (LD).

14 — 1-3222

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИЗВИТЫМИ ФОРМАМИ (СПИРОХЕТОЗЫ)

В настоящее время наиболее активно над изучением заболевания работают американские ученые.

Актуальность. Большой полиморфизм клинических симптомов приводит к тому, что больные обычно обращаются за помощью к различным специалистам — дерматологу, кардиологу, ревматологу, невропатологу и реже всего — к инфекционисту. Поэтому не случайно это заболевание называют «великий имитатор». Отсутствие знаний у многих врачей об особенностях течения болезни не позволяет своевременно распознать и лечить ее, предотвращать возможность перехода одной стадии в другую. А о том, что заболевание распространено действительно широко, свидетельствует такой факт: ежегодно только в США регистрируется более 1000 новых случаев заболевания, и этот показатель имеет явную тенденцию к росту в первую очередь за счет, вероятно, улучшения качества диагностики. Но даже этот показатель совершенно не отражает истинный уровень заболеваемости, которая может быть выше зарегистрированной примерно в 5—10 раз.

В настоящее время принято название «Lyme Belt» («пояс болезни Лима») — зона распространения болезни. Он «перепоясывает» земной шар в Восточном полушарии между 15° и 50° с. ш., в Западном — между 30° и 65° с. ш., в обоих полушариях простирается между 20° и 40° ю. ш. Как полагают, по распространенности болезнь Лайма занимает одно из ведущих мест среди всех природно-очаго-вых болезней человека. Тяжесть течения, характер осложнений, вероятность инвалидизации — факторы, которые привлекают к этому заболеванию внимание специалистов всего мира, общественного здравоохранения многих стран.

В эту зону риска попадает и Украина.

Этиология. Возбудитель — Borrelia burgdorferi, грамотрицатель-ный ДНК-содержащий микроорганизм, относится к отряду Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Borrelia. Имеет сходную структуру с другими боррелиями, отличаясь главным образом длиной, числом завитков, жгутиков, уплощенными концами.

Как и другие боррелии, В. burgdorferi в процессе жизнедеятельности в живом организме может многократно изменять свою антигенную структуру. Такая антигенная мимикрия позволяет ей длительно сохраняться в инфицированном организме.

Детальное изучение возбудителей, выделенных в различных регионах, позволило говорить об их единстве. Сейчас выделяют 3 основных субтипа В. burgdorferi: I — собственно В. burgdorferi; II — В. garinii, III — В. group VS461. Оказалось также, что микроорганизмы, выделяемые в различных регионах, отличаются по степени пато-генности, тропности к различным органам и тканям, что определяет варианты клинического течения болезни.

ЛАЙМА БОЛЕЗНЬ

211

Боррелии обладают большим набором антигенов, формирующих образование антител различной степени специфичности; антигены, содержащиеся в жгутиках, обеспечивают перекрестное реагирование с другими боррелиями, а также трепонемами и лептоспирами. Среди белков поверхностной мембраны особого внимания заслуживают шоковые белковые антигены (heat shock protein antigenes).

Наружная мембрана боррелии содержит липопротеид и липопро-теидную субстанцию, обладающую слабым эндотоксиноподобным действием.

Возбудители БЛ, как и другие боррелии, высокочувствительны к различным дезинфицирующим средствам, не выживают во внешней среде вне живого организма, быстро погибают при УФО, кипячении. Они — микроаэротрофы, температурный оптимум роста + 33... + 35 °С.

Для выращивания боррелей оптимальной является модифицированная среда Келли; для выделения и идентификации возбудителя необходимо не менее 3 нед. После 10 и более пассажей в культуре боррелии способны значительно уменьшить и даже полностью утратить свою инфекциозность, сохранив антигенные свойства.

Для выявления возбудителей в исследуемом материале пригодны все те же методики, что и для других боррелии.

В организме больного человека боррелии БЛ находятся в коже, крови, спинномозговой жидкости, лимфоидной ткани, синовиальной жидкости, плаценте и даже моче, но вероятность обнаружения их в определенных органах и биологических жидкостях определяется периодом болезни и характером органных нарушений.

Эти боррелии высокочувствительны ко многим антибиотикам, особенно тетрациклинового и пенициллинового ряда.

Эпидемиология. Переносчиками боррелии, вызывающих БЛ, являются иксодовые клещи. В каждом регионе имеется свой клещ, к которому адаптированы эти боррелии: в США — I. pacificus, I. dammini, I. scapularis, в Японии —• I. persulcatus, в Европе — преимущественно I. ricinus. В некоторых регионах естественная зараженность клещей может достигать 30—60 %. В инфицированных клещах боррелии сохраняются в течение всей их жизни, инфекция даже передается трансфазово и трансовариально. Таким образом, клещи не только переносчики, но и источники (резервуар) инфекции. Заразны все активные стадии клеща — личинки, нимфы, половозрелые особи.

В США резервуаром в природе является особая порода мышей — мыши с белыми лапками (у них развивается хроническая бессимптомная спирохетемия), а также белохвостый олень. На мышах паразитируют в основном незрелые формы, на оленях — половозрелые,

кйторые нападают и на человека. Резервуаром инфекции могут

14*

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИЗВИТЫМИ ФОРМАМИ (СПИРОХЕТОЗЫ)

быть и другие животные и птицы (всего более 24 видов), в том числе домашние и сельскохозяйственные.

Человек заражается во время кровососания клеща, когда в ранку вместе со слюной, а в некоторых случаях и фекалиями клеща попадают боррелии. Описаны случаи внутриутробного инфицирования плода у заболевшей женщины, так как боррелии способны проникать через плаценту.

Наибольшая активность клещей отмечается в весенне—осенний период, что совпадает с подъемом заболеваемости среди людей. Регистрируется БЛ преимущественно в лесных ландшафтных зонах умеренного климата.

Восприимчивость высокая, почти абсолютная. Иммунитет нестерильный. Заболевания зарегистрированы в разных возрастных группах людей — от 2 до 82 лет. Болеют сельские и городские жители, в некоторых местах заболеваемость среди горожан даже выше; заражение у них происходит главным образом при посещении лесопарков, расположенных в городской зоне, при работе на дачных участках.

Классификация. Ранее существовавшая классификация выделяла 3 стадии в течении БЛ — I, II, III. Но от нее вынуждены были отказаться, поскольку не всегда при заболевании последовательно развивались все 3 стадии.

С 1991 г. более приемлемой считается классификация, предусматривающая возможности возникновения различных вариантов в течении БЛ (Tessa Gardner, 1995).

<<< < Предыдущая 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2829 / 4029 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

#
01.03.202526 Мб10иммунопроф ПОДАВАЛЕНКО.doc
#
16.12.2018169 Кб7Индивидуальный план М2 иМ3.doc
#
23.11.2018195 Кб35Индивидуальный план.doc
#
07.06.2015904 Кб176Интенсивная терапия акушерских кровотечений.pdf
#
20.11.2018552 Кб130Инфекционные болезни Igjhf.doc
#
01.04.202510 Мб4Инфекционные и паразитарные болезни Том II (Воз...doc
#
07.06.20152 Мб121Инфузионная терапия при критических состояниях.doc
#
01.07.2025704 Кб0Исслед группы крови.doc
#
01.05.202545 Кб1ИСТ.docx
#
28.03.2016118 Кб26история болезни учеб..doc
#
14.11.2019175 Кб21Інструкції.doc