Ситуационные задачи

Задача № 1

Мужчина 42 лет обратился к врачу с жалобами на нарушение общего самочувствия (миалгии, потеря массы тела, боли и скованность в суставах кистей, левом коленном суставе). Из анамнеза заболевания выявлено, что пациент в течение 5 лет наблюдается и лечится у дерматолога по поводу кожной формы псориаза. Осмотр показал: состояние больного — средней степени тяжести; кожные покровы в области кистей рук и левого коленного сустава багрово-синюшного цвета; отмечаются экссудативные проявления в области дистальных и проксимальных межфаланговых суставов (пальцы в виде сосисок), а также незначительная болезненность их. Тоны сердца обычной громкости, ритм правильный, ЧСС — 72 в мин., АД — 130 - 80 мм рт. ст. В легких - дыхание везикулярное, хрипов нет.

Вопросы

1. О каком заболевании суставов идет речь?

2. Перечислите типичные признаки суставного синдрома при этом виде артрита.

3. Какие дополнительные исследования следует назначить для уточнения диагноза?

4. Назовите ожидаемые результаты лабораторных и инструментальных исследований.

5. Назовите тактику лечения больного.

Задача № 2

Юноша 20 лет обратился к врачу с жалобами на появление на коже волосистой части головы и над локтевыми суставами „бляшек" розового цвета с чешуйками, болей в коленных суставах, мелких суставах правой стопы. Заболел после перенесенной вирусной инфекции. Из анамнеза жизни: отец страдает на протяжении многих лет кожной формой псориаза. Объективно: кожа пальцев правой стопы гиперемирована, отмечается отечность периартикулярных тканей, ограничение и болезненность движений, выраженные экссудативные проявления в области коленных суставов, кожа над ними багрового цвета. Кожа волосистой части головы покрыта эритематозными „бляшками". Со стороны внутренних органов изменений не наблюдается.

Вопросы

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимо назначить для уточнения диагноза?

3. Назовите ожидаемые результаты лабораторных исследований.

4. Какое лечение целесообразно назначить больному?

Тема 5. Идиопатический анкилозирующий спондилит

Идиопатический анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева, Бехтерева - Штрюмпеля - Мари) - хроническое системное воспалительное заболевание позвоночника (спондилит) и крестцово-подзвздошных суставов (сакроилеит), нередко протекающее с поражением периферических суставов (артрит) и энтезисов (энтезит), а в ряде случаев глаз (увеит) и луковицы аорты (аортит). Относится к группе серонегативных спондилоартритов.

КОД ПО МКБ10

M45 Анкилозирующий спондилит.

Эпидемиология

Идиопатический анкилозирующий спондилит (ИАС) развивается преимущественно в возрасте 20-30 лет, причем у мужчин в 2-3 раза чаще.

Распространенность ИАС коррелирует с частотой обнаружения HLA-B27 в популяции и варьирует среди взрослых от 0,15 до 1,4%.

Этиология и патогенез

Этиология заболевания до сих пор остается неясной, но основное значение придается генетическим факторам, антигену гистосовместимости HLА-В27, встречающемуся у 90 - 95 % больных.

Существуют две основные гипотезы формирования заболевания:

1. В основе первой из них лежит предположение об антигенпрезентирующей функции белка, кодируемого HLA-B27. Известно, что в этом белке имеются участки, сходные с эпитопами некоторых энтеробактерий (Klebsiella, Enterobacter, Shigella, Yersinia), а также Chlamidia trahomatis. Считают, что вследствие этого сходства могут возникать аутоиммунные реакции с появлением антител и цитотоксических Т-лимфоцитов к собственным тканям (феномен антигенной мимикрии).

2. В соответствии со второй гипотезой предполагают, что могут возникать аномалии сборки тяжелой цепи белковой молекулы HLA-B27 в эндоплазматическом ретикулуме клеток. Вследствие этого происходят накопление и деградация конформационно измененных молекул этого белка, что приводит к развитию внутриклеточного «стресса» с избыточным синтезом провоспалительных медиаторов.

Тем не менее, на основе данных гипотез не удается объяснить отсутствие ИАС у большинства лиц, имеющих HLA-B27, а у больных – преимущественное поражение позвоночника, суставов и энтезисов.

Патоморфологическая картина

Поражение позвоночника заключается в воспалении различных структур: костной ткани (остеит), суставов (межпозвонковых, дугоотростчатых, реберно-позвонковых), а также энтезисов (мест прикрепления фиброзных дисков к телам позвонков, межостистых связок). В местах воспаления позвоночника возникает хондроидная метаплазия с последующей оссификацией этих зон и анкилозированием нарушенных структур. Часто в патологический процесс вовлекаются крестцово-подвздошные суставы (сакроилеит), а также симфизы (симфиз рукоятки грудины, лобковый симфиз).

Патоморфологической основой болезни Бехтерева является воспалительная энтезопатия - воспаление мест прикрепления к кости сухожилий, связок, апоневрозов, капсул суставов к костям, преимущественно в области плечевых, тазобедренных коленных суставов и области пяток,