Особые клинические формы

Синдром Фелти – симптомокомплекс, включающий нейтропению, спленомегалию, гепатомегалию, тяжелое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, легочный фиброз, синдром Шегрена), гиперпигментацию кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений.

Болезнь Стилла взрослых – заболевание, характеризующееся рецидивирующей фебрильной лихорадкой, артритом, макулопапулезной сыпью, высокой лабораторной активностью, серонегативностью по РФ.

Лабораторная диагностика ра

• Анемия гипохромного характера.

• Умеренный лейкоцитоз или лейкопения (только у больных с анемией и общим истощением).

• Ускорение СОЭ.

• Выявление в крови РФ, анти – ЦЦП.

• Диспротеинемия (повышение α₂ - и γ-глобулинов).

• Повышение уровня фибриногена, гликопротеидов, СРБ.

• Выявление антинуклеарных антител (к ДНК), LE-клеток.

• Исследование синовиальной жидкости: рыхлый муциновый сгусток, высокий процент рогоцитов и низкий уровень комплемента.

Клиническое значение лабораторных тестов Общий анализ крови

• Лейкоцитоз/тромбоцитоз/эозинофилия – тяжелое течение РА с внесуставными (системными) проявлениями; сочетаются с высокими титрами РФ; могут быть связаны с лечением ГК.

• Нейтропения – исключить синдром Фелти.

• Анемия (Hb <130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) – активность заболевания; исключить желудочное или кишечное заболевание.

• Увеличение СОЭ и СРБ – дифференциальная диагностика РА от невоспалительных заболеваний суставов; оценка активности воспаления, эффективности терапии; прогнозирование риска прогрессирования деструкции суставов.

Биохимическое исследование

• Снижение альбумина коррелирует с тяжестью заболевания.

• Увеличение креатинина часто связано с нефротоксичностью НПВП и БПВП.

• Увеличение уровня печеночных ферментов – активность заболевания; гепатотоксичность НПВП и БПВП; поражение печени, связанное с носительством вирусов гепатита В и С.

• Гипергликемия – ГК-ная терапия

• Дислипидемия – ГК-ная терапия; активность воспаления (снижение концентрации холестерина ЛПВП, увеличение концентрации холестерина ЛПНП).

Иммунологическое исследование

• Увеличение титров РФ выявляется у 70-90% больных; низкая «чувствительность» и «специфичность» в ранней стадии РА (50%) у лиц пожилого возраста; высокие титры в дебюте заболевания коррелируют с тяжестью, прогрессированием деструкции суставов и развитием системных проявлений; динамика титров не всегда отражает эффективность терапии;

• Увеличение титров анти-ЦЦП – более «специфичный» маркер РА, чем РФ; увеличение титров РФ и анти-ЦЦП позволяет диагностировать РА с более высокой «чувствительностью» и «специфичностью», чем увеличение титров только РФ или только анти- ЦЦП; позволяет провести дифференциальную диагностику РА на ранней стадии с другими заболеваниями, протекающими с полиартритом (первичный синдром Шегрена, СКВ, инфекция вирусами гепатита В и С и др.); прогнозирование риска деструкции суставов у пациентов с ранним РА.

Иммуногенетическое исследование

• HLA-DR4 – маркер более тяжелого течения РА и неблагоприятного прогноза;

Вирусологическое исследование

• Маркеры вируса гепатита В, С и ВИЧ – избегать назначения гепатотоксичных ЛС при обнаружении вирусов.

Исследование синовиальной жидкости

• Имеет вспомогательное значение: для проведения дифференциальной диагностики РА с другими заболеваниями суставов. Снижение вязкости; рыхлый муциновый сгусток; лейкоцитоз (более 6×10 ⁹/л); нейтрофилез (25-90%).

Плевральная жидкость

• Воспалительный тип – белок › 3г/л (экссудат), глюкоза ‹5 ммоль/л, ЛДГ › 1000 ЕД/мл, рН 7,0; титры РФ › 1:320, комплемент снижен; цитоз – клетки 5000 мм³ лимфоциты (нейтрофилы), эозинофилы).

• Для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких и плевры.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование суставов

• Подтверждение диагноза РА, стадии и оценки прогрессирования деструкции суставов кистей и стоп ( характерных для РА изменений в других суставах, по крайней мере, на ранних стадиях болезни, не наблюдается).

Магнотно-резонансная томография (МРТ)

• Более чувствительный (чем рентгенография) метод выявления поражения суставов в дебюте РА.

• Ранняя диагностика остеонекроза

Доплеровская ультрасонография

Более чувствительный (чем рентгенография) метод выявления поражения суставов в дебюте РА.

Компьютерная томография с высоким разрешением

Диагностика поражения легких

Эхокардиография

Диагностика ревматоидного перикардита, миокардита и связанного с ИБС поражения сердца

Таблица 1

Клинико-лабораторные критерии активности РА

Критерии	Степень активности
	0	I	II	III
Клинические: - утренняя скованность - гиперемия (в области суставов) - экссудативные проявления Лабораторные: - повышение уровня α2 - глобулинов, % - СОЭ, мм /ч	- - - до 10 норма	до 30 мин незначи-тельная незначи-тельные до 12 до 20	до 12 ч дня умеренная умеренные до 15 до 40	дольше 12 ч выражен- ная выражен- ные более 15 более 40