Наиболее частые причины гиперурикемии

Гиперпродукция уратов	Снижение почечной экскреции уратов
Генетические причины
- Генетические дефекты ферментов, участвующих в продукции МК	- Поликистоз почек - Болезнь Дауна
Сопутствующие заболевания
- Миелопролиферативные и лимфопролиферативные болезни, полицитемия - Злокачественные опухоли - Псориаз - Ожирение - Тканевая гипоксия - Гипертриглицеридемия - Гликогенозы (тип 3,5,7)	-Хроническая почечная недостаточность (любой этиологии) - Артериальная гипертензия - Метаболический синдром, ожирение - Кетоацидоз, лактат-ацидоз - Гипотиреоз - Гиперпаратиреоидизм - Саркоидоз - Наследственная уратная нефропатия
Лекарственные препараты, пищевые продукты, токсины
- Цитотоксические препараты - Витамин В12 - Никотиновая кислота - Варфарин - Избыточное потребление пищи, богатой пуринами - Этанол - Фруктоза	- Этанол - Диуретики - Аспирин в низких дозах - Циклоспорин - Этамбутол - Никотиновая кислота - Леводопа

Фазы патогенеза подагры

I фаза - гиперурикемия и накопление уратов в организме.

II фаза - отложение уратов в тканях.

Ш фаза - острое подагрическое воспаление.

Патогенез острого подагрического воспаления

Отложение в суставной полости уратовых микрокристаллов

Активация фактора Хагемана, компонентов комплемента, кининов

Увеличение сосудистой проницаемости, приток нейтрофилов

Фагоцитоз кристаллов

Высвобождение лизосомальных ферментов

Воспаление

Кристаллы уратов откладываются также в интерстиции и ка­нальцах почек, что приводит к развитию подагрической нефропатии - второго важнейшего клинического признака подагры.

При „семейных" нарушениях пуринового обмена возможны поражения почек двух видов:

● генетически детерминированная интерстициальная нефропатия с последующим нарушением экс­креции уратов

● генетически обусловленное нарушение транс­порта уратов с отложением микрокристаллов в интерстиции по­чек.

Клиника

Основные клинические проявления подагры:

• рецидивирующие атаки острого артрита, особенно поражение плюснефалангового сустава (ПФС) 1-го пальца стопы

• накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов;

• нефролитиаз

• подагрическая нефропатия

В течение подагры выделяют четыре периода:

• острый подагрический артрит

• межприступная («интервальная») подагра

• хронический подагрический артрит

• хроническая тофусная подагра

Кроме периодов подагра подразделяется по стадиям:

I стадия (преморбидная): только гиперурикемия, протекающая бессимптомно.

П стадия (интермиттирующая): чередование острых приступов артрита с бессимптомными промежутками. Типичный острый приступ (классический) - возникает на фоне полного здоровья, внезапно, чаще среди ночи. Возможны предвестники: слабость, повышенная утомляемость, субфебрилитет, головные боли, артралгии.

Провоцирующие факторы:

• прием алкоголя и переедание

• переохлаждение, травма

• обострение сопутствующих заболеваний

• хирургические процедуры

• лекарственные препараты (чаще всего диуретики)

Первые приступы обычно проявляются резчайшей болью в I плюснефаланговом суставе (большом пальце стопы), сустав быстро припухает, кожа над ним краснеет, затем становится синевато-багровой, горячей, температура тела повышается до 38 - 39° С; кожа над суставом блестит, напряжена, функция его нарушена, больной обездвижен.

В начале приступы подагры, как правило, длятся 3-10 дней, затем боли исчезают, кожа становится нормальной, отек проходит, функция сустава восстанавливается полностью. Следующий при­ступ начинается через какое-то время (иногда через месяцы, даже годы), но с течением времени „светлые" промежутки сокращают­ся.

Выделение периода межприступной подагры в развитии болезни имеет особое значение, так как именно на этом этапе наиболее целесообразно и безопасно начинать противоподагрическую терапию.

III стадия (хроническое течение): хронический подагриче­ский артрит, при котором чаще поражаются суставы ног (появля­ются дефигурация суставов, ограничение подвижности, затем де­формация суставов за счет узелковых отложений, костных раз­растаний, возникают подвывихи пальцев, контрактуры, грубый хруст в суставах (коленных, голеностопных), больные утрачи­вают трудоспособность). Возникают тугоподвижность суставов, их деформация, атрофия мышц, контрактуры (анкилозы возника­ют редко). В этот же период на фоне хронического воспаления возможны острые приступы подагры (подагрический статус) - непрерывное обострение артрита, обусловленное массивной ин­фильтрацией уратами.

Специфическими признаками подагры являются тофусы, воз­никающие при высокой гиперурикемии и длительности заболева­ния свыше 5 — 6 лет. Это узелки, содержащие ураты, окружен­ные соединительной тканью. Локализуются на ушных раковинах, локтях, в бурсах локтевых суставов, на стопах, пальцах кистей, разгибательной поверхности предплечий, бедер, голеней, на лбу, в области хрящевой перегородки носа. Они могут образовываться практически на любых участках тела и в любых внутренних органах. У пожилых больных тофусы нередко располагаются в области узелков Гебердена. Узелки желтоватого цвета, их содержимое при приступах может разжижаться и выделяться через свищи (инфицируются редко, так как ураты обладают бак­терицидным эффектом).

Раннее появление тофусов наблюдается:

• при некоторых формах ювенильной подагры

• у женщин пожилого возраста, принимающих диуретики

• при миелопролиферативных заболеваниях

• при некоторых заболеваниях почек, приводящих к ярко выраженной гиперурикемии

Поражение почек при подагре может носить различный ха­рактер:

I - подагрический интерстициальный нефрит проявля­ется изостенурией, микрогематурией, протеинурией, цилиндрурией, артериальной гипертензией, в дальнейшем хронической почечной недостаточностью и встречается в среднем у 30 % больных;

II - почечнокаменная болезнь, проявляющаяся приступами почечной колики обычно на фоне суставной подагрической атаки, может осложняться пиелонефритом, возникает у 40 % больных.