22. Трансплантация почки (показания, противопоказания, принципы подбора доноров, виды и этапы операции).

В мире наиболее часто производят трансплантацию почек (до 50% всех пересадок органов). Показанием к пересадке почки является терминальная стадия хронической почечной недостаточности, вызванная хроническим гломерулонефритом или инсулинзависимым диабетом. Другими важными показаниями являются поликистоз почек, гипертензивный нефросклероз, системная красная волчанка, нефросклероз, пиелонефрит. Кандидатами на пересадку почки являются молодые пациенты, у которых хроническая почечная недостаточность не связана с системным заболеванием, которое может повредить трансплантированную почку. Показания к пересадке почек расширяются в связи с неоспоримым преимуществом ее перед хроническим гемодиализом. Качество жизни пациента после транс¬плантации почки несомненно выше по сравнению с пациентом, находя¬щимся на хроническом диализе. В срочной пересадке почки нуждаются де¬ти и юноши с хронической почечной недостаточностью, физическое и пси¬хическое развитие которых замедляется в связи с гемодиализом. Пересадка почки абсолютно противопоказана пациентам с активной инфекцией и злокачественными заболеваниями, которые не могут быть устранены до операции, потому что применение иммуносупрессивной терапии вызовет обострение обоих заболеваний. Пожилой возраст, серьезные сердечно-сосудистые и тяжелые сопутствующие заболевания препятствуют трансплантации почек. Относительным противопоказанием является недос-таточная коммуникабельность потенциального реципиента, отсутствие готовности к взаимодействию с врачом в процессе лечения (психические заболевания, наркомания, алкоголизм и др.). Реципиент должен быть тщательно обследован с применением клинических, инструментальных и лабо¬раторных методов. Необходимо определить AB0 и титрование HLA на гистосовместимость. Наилучшие результаты трансплантации почки наблюдаются в случаях, когда реципиент и живой родственный донор имеют идентичные HLA-ан-тигены. Риск для живого донора во время нефрэктомии практически мини¬мальный, оставшаяся почка умеренно гипертрофируется и полностью ком¬пенсирует функцию удаленной. Взятие почки от платного донора запреще¬но законом. Почка мертвого донора с мозговой смертью при строгом со¬блюдении всех правил подбора по гистосовместимости приживает хорошо при правильно спланированной иммуносупрессивной терапии. Донорскую почку обычно пересаживают в подвздошную ямку (гетерото-пическая пересадка) внебрюшинно. Функция почки в большинстве случаев восстанавливается сразу после наложения анастомозов, однако нормализация ее деятельности происходит в течение нескольких дней, а явления почечной недостаточности исчезают спустя несколько недель, поэтому в послеоперационном периоде приходит¬ся проводить несколько сеансов гемодиализа. Иммуносупрессивную тера¬пию проводят в соответствии с общими правилами по одной из имеющихся схем.

Источники донорских органов

Донорами органов и тканей для трансплантации могут быть:

1) живые доноры — ближайшие родственники (однояйцовые близнецы, братья, сестры, родители);

2) живые доноры, не имеющие родственных связей с реципиентом (род¬ственники мужа или жены, друзья, близкие знакомые);

3) мертвые доноры — трупы внезапно умерших от остановки сердца лю¬дей (биологическая смерть) и людей со смертью мозга, но с продолжаю¬щимся сокращением сердца.

Мертвые доноры с постоянно бьющимся сердцем и перфузией органов определяются по неврологическим критериям смерти мозга. Биологическую смерть определяют по сердечным критериям (полная остановка сокраще¬ний сердца).

Для обозначения особенностей трансплантации используют специаль¬ную терминологию:

— аутогенная трансплантация — донор и реципиент одно и то же лицо;

— изогенная трансплантация — донор и реципиент однояйцовые близ¬нецы;

— сингенная трансплантация — донор и реципиент родственники первой степени;

— аллогенная трансплантация — донор и реципиент принадлежат к од¬ному виду (например, пересадка от человека человеку);

— ксеногенная трансплантация — донор и реципиент принадлежат к раз¬ным видам (например, пересадка от обезьяны человеку).

Для обозначения пересадки органа на его обычное место принят термин ортотопическая трансплантация. При пересадке органа на любое другое анатомическое место говорят о гетеротопической трансплантации.

Если отсеченный орган или оторванная часть тела вновь вживляются в организм хозяина, то такую операцию называют реплантацией.

Аллопластическая трансплантация — замена органа или ткани синтети¬ческими материалами.

Живой донор должен быть совершеннолетним, в полном сознании, спо¬собным принимать решение добровольно, без постороннего давления. До¬нор должен быть физически и психически совершенно здоровым, способ¬ным перенести операцию по изъятию органа без значительного риска для здоровья. В ряде стран пересадка почки или 2—3 сегментов печени от жи¬вых доноров производятся довольно часто (40—60% от общего числа транс¬плантаций указанных органов).

В случае дальнейшего улучшения иммунодепрессивной терапии и увели¬чения приживляемости пересаженных органов только недостаток трупных органов может оправдать использование органов от живых доноров. В на¬шей стране взятие органа от живого донора, не являющегося близким род¬ственником, из этических и юридических соображений запрещено.

Мертвый донор. Различают доноров, погибших от остановки сокращений сердца (биологическая смерть), и доноров с мозговой смертью, но с бьющим¬ся сердцем.

У доноров с биологической смертью необходимо как можно быстрее по¬сле остановки сердца произвести холодовую консервацию органов, чтобы сократить время тепловой ишемии, вызывающей дистрофические измене¬ния в органах и резко снижающей возможность восстановления нормаль¬ной функции после пересадки органа.

В настоящее время в ряде стран большинство органов для пересадки бе¬рут от доноров с мозговой смертью или от живых доноров. В США ежегодно около 20 000 доноров с мозговой смертью используют для взятия и переса¬дки органов. Доноры с мозговой смертью — это обычно пациенты с тяже¬лой черепно-мозговой травмой или кровоизлиянием в мозг, у которых функция мозга необратимо утрачена, в то время как другие функции орга¬низма поддерживаются благодаря интенсивной терапии. Смерть мозга, по общему согласию ученых большинства стран, приравнивается к смерти ин-дивидуума.

Оптимальным вариантом для пересадки является наличие здорового до¬нора, в возрасте от 3 до 65 лет, с необратимой по тяжести травмой головы или неизлечимыми цереброваскулярными заболеваниями. При крайнем недостатке донорских органов в некоторых странах разрешается использовать органы от лиц с мозговой смертью старше 65 лет или от доноров с биоло¬гической смертью (с несокращающимся сердцем). Должны быть выяснены анамнестические данные донора и проведено тщательное физикальное, ла-бораторное и инструментальное обследование, чтобы выявить заболевания, которые являются противопоказанием к взятию донорских органов. К их числу относятся генерализованная инфекция (включая скрытые формы ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита В и С), опухоли (за исключением не-метастазирующих опухолей мозга). Гипертония и атеросклероз не являются противопоказанием к взятию органов.

Смерть мозга устанавливается комиссией, состоящей из анестезиолога, хирурга (нейрохирурга), невропатолога, психиатра и лечащего врача, по ус¬тановленным неврологическим критериям, после двукратного обследова¬ния в стационаре с интервалом от 6 до 12 ч. Утрата функций мозга опреде¬ляется:

1) по отсутствию реакции на внешние болевые раздражители, наличию глубокой комы, атонии мышц;

2) по отсутствию самостоятельного дыхания и кашлевого рефлекса (в том числе при изменении положения эндотрахеальной трубки или отсутст¬вию раздражения слизистой оболочки трахеи и бронхов при отсасывании мокроты), спонтанных дыхательных движений в течение 3 мин после от¬ключения аппарата искусственного дыхания;

3) по отсутствию движений глаз, корнеальных рефлексов, реакции зрач¬ков на свет, наличию широких зрачков, изоэлектрической ЭЭГ (отсутствие активности мозга);

4) по неуклонному снижению температуры тела. Постепенно развив¬шуюся гипотермию с температурой тела ниже 32°С можно считать надеж¬ным критерием мозговой смерти;

5) по снижению кровяного давления, несмотря на проводимые реанима¬ционные мероприятия (трансфузия растворов и введение лекарственных средств в течение многих часов).

При малейшем сомнении рекомендуется произвести электроэнцефало¬графию или ангиографию мозга, чтобы убедиться в отсутствии кровообра¬щения в нем. В случае мозговой смерти введение атропина не вызывает из¬менения сердечного ритма.

Пересаживают в основном левую почку в правую подвздошную область, забрюшинно.

Техника операции по пересадке почек

Операция производится одновременно у донора и реципиента двумя бригадами хирургов. У донора производят уретеронефрэктомию. При этом следует тщательно выделить сосудистую ножку и пересекать ее как можно ближе к магистральным сосудам. Мочеточник выделяют на протяжении 15—20 см. В это время у реципиента подготавливают место для имплантации почки. С этой целью выделяют подчревную артерию и пересекают. Дистальный конец ее перевязывают, а проксимальный оставляют для наложения анастомоза с почечной артерией. Тщательно выделяют соответствующую область мочевого пузыря для имплантации мочеточника пересаженной почки. После этого у донора перевязывают и пересекают сосудистую ножку, почку вместе с мочеточником удаляют и погружают в холодный физиологический раствор. В течение 3—4 мин специальная бригада проводит перфузию почки через почечную артерию раствором, содержащим полиглюкин, гепарин и новокаин при температуре 4°. После этого приступают к имплантации почки. Накладывают артериальный анастомоз конец в конец между почечной и внутренней подчревной артерией. Почечную вену сшивают с наружной подвздошной веной по типу анастомоза конец в бок. Далее производят декапсуляцию почки и конец мочеточника пересаженной почки имплантируют в мочевой пузырь по одному из описанных ниже методов. К области сосудистых анастомозов и к мочевому пузырю подводят резиновые выпускники и рану зашивают. Непрерывность мочевыводящих путей можно восстановить и путем анастомозирования мочеточников между собой.