2. Хирургические методы лечения.

На первом этапе выполняют декомпрессию (дренирование) желчевыводящих путей с применением малоинвазивных технологий (чрескожных, эндоскопических). После медленного устранения механической желтухи, устранения интоксикации, улучшения состояния печени переходят к тому или иному виду окончательного лечения.

Существует два основных способа декомпрессии желчных протоков: малоинвазивные интрументальные и прямые хирургические вмешательства на билиодигестивной системе.

К малоинвазивным инструментальным методам относятся:

• Эндоскопические методы (лечебная ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), литотрипсией, литоэктсракцией, бужированием, дренированием протоков);

• Чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия (ЧЧХС) с наружным или наружно-внутренним дренированием;

К прямым хирургическим вмешательствам относятся:

• Дренирование через холецистостомическое отверстие;

• Лапароскопическое дренирование холедоха

• Реконструктивные операции на желчных путях и наложение билиодигестивных анастомозов (на первом этапе обычно не используются).

Окончательное лечение заболеваний, сопровождающихся механической желтухой осуществляется следующими методами:

• Стентирование протоков (эндоскопическое при ЭРХПГ или ЧЧХС) как паллиативные вмешательства;

• Радикальные хирургические операции, направленные на восстановление проходимости желчных путей;

• Наложение обходных билиодигестивных анастомозов.

Малоинвазивные инструментальные методы.

Важным преимуществом минимальноинвазивных (щадящих) хирургических технологий является: сочетание высокой диагностической и терапевтической эффективности с малой травматичностью. Показания к применению того или иного метода декомпрессии желчевыводящих путей необходимо устанавливать индивидуально, в зависимости от клинической ситуации, характера, уровня и протяженности обтурации, возможности стационара, квалификации специалистов.

36. Дистальные стриктуры желчных протоков (клиника, диагностика, лечение).

Рубцовые стриктуры желчных протоков возникают, как правило, в результате операционной травмы протока. Рубцовому сужению могут подвергаться и билиодигестивные анастомозы, наложенные по поводу травмы или различных видов непроходимости желчных протоков.

При полной перевязке или пересечении гепатикохоледоха в ближайшие недели после операции развивается рубцовое перерождение дистального отдела протока. Формирование стриктуры протока после его частичной перевязки или ранения обычно занимает период от 2 до 6 мес., облитерация желчеотводящих анастомозов обычно проявляется в течение первого года с момента наложения, реже в течение 1,5-2 лет.

Клиника: Сформированные стриктуры желчных протоков и наложенных по их поводу анастомозов проявляются картиной рецидивирующего холангита, перемежающейся, а в дальнейшем постоянно нарастающей желтухи, которая носит все черты механической. При несвоевременном выполнении реконструктивной операции возникают тяжелые осложнения: холангитические абсцессы и билиарный цирроз печени, печеночная и печеночно-почечная недостаточность.

Диагностика : В диагностике рубцовых стриктур желчных протоков, возникших после операционной травмы, большое значение имеют данные анамнеза. Стриктуры, возникшие после пристеночной перевязки и неадекватного дренирования желчных протоков, приходится дифференцировать от холедохолитиаза. При подтверждении диагноза и определении уровня стриктуры особое значение имеют методы прямой холеграфии. Чрескожная чреспеченочная холангиография выявляет состояние желчных протоков выше стриктуры, ее точный уровень, наличие или отсутствие возможности желчеоттока. Восходящая дуоденоскопическая холангиография обнаруживает дистальный суженный отрезок холедоха и нижнюю границу стриктуры, а при частично сохраненной проходимости магистрального желчного дерева позволяет контрастировать его целиком, выявить протяженность стриктуры и оценить степень престенотического расширения протоков. Этот метод позволяет также оценить степень сужения холедохо- и гепатикодуодено-анастомозов, определить диаметр и функцию подобных анастомозов. Контрастировать желчные протоки при их проходимости позволяет также метод релаксационной дуоденографии.

Лечение стриктур желчных протоков и желчеотводящих анастомозов только хирургическое. Идеальным вариантом операции является иссечение суженного протока с его пластикой. Эта операция обычно выполнима лишь при частичных стриктурах средней части гепатикохоледоха, диаметр которого выше и ниже сужения примерно одинаков, протяженность сужения невелика и после его иссечения концы протока сопоставимы без натяжения. Небольшие пристеночные стриктуры можно продольно рассечь с последующей пластикой протока по принципу Гейнеке-Микулича. К паллиативным вмешательствам можно отнести и бужирование суженного либо облитерированного желчеотводящего анастомоза с последующим транспеченочным дренированием. В этом случае дренажи, постоянно сменяя, удерживают в течение неопределенно длительного времени