41. Способы интраоперационного обследования желчных протоков.

Несмотря на возможность получения большого объема информации в дооперационном периоде, окончательный диагноз устанавливается во время операции с использованием специальных методов исследования. Прежде всего определяется ширина холедоха, которая в норме составляет 7—8 мм. При ширине его более 10 мм необходимо уточнить, имеется ли препятствие для оттока желчи. После холециетэктомии может наблюдаться компенсаторное расширение гепатикохоледоха. Гидродинамические методы исследования (манометрия, кинезиметрия, дебитометрия) в настоящее время не находят широкого применения из-за недостаточной их информативности, особенно при повторных операциях на желчных путях. Ведущую роль в оценке состояния по­следних играет интраоперационная холангиография (рис. 24). С ее помощью можно выявить холангиолитиаз, стриктуру желчных протоков, стеноз БДС и другие изменения внутри- и внепеченочных протоков.

Подогретые до 37°С водорастворимые контрастные вещества вводятся путем пункции гепатикохоледоха. Если его невозможно идентифицировать, производится чреспеченочная холангиография. Чтобы избежать ошибок при интерпретации рентгенограмм, необходимо делать несколькорентгеновских снимков — до введения спазмолитиков и через 3 мин после этого. Такая методика позволяет исключить возможность принятия спазма БДС за его стеноз.

Более информативной является холангиография с применением рентгенотелевизионной аппаратуры с электронно-оптическим преобразователем. Холангиолитиаз характеризуется наличием дефектов наполнения при свободно “плавающих” камнях или менискообразного изображения при вклиненных конкрементах. При стенозе БДС отмечается сужение терминального отдела холедоха или он заканчивается в виде пальца перчатки. Рубцовые стриктуры гепатикохоледоха проявляются “перетяжками” с супрастено-тическим расширением. При хроническом панкреатите происходит сдавление дистального отдела холедоха на значительном протяжении (2 см и более). При полной непроходимости желчных путей отмечается их резкое расширение. Первично склерозирующий холангит характеризуется сужением желчных протоков на всем протяжении и обеднением их рисунка в области печени. Для опухолевого процесса характерна изъеденность стенок пораженных участков протоков с резким расширением их просвета выше места препятствия. При проведении холангиография возможен заброс контрастного вещества в проток поджелудочной железы, что в одних случаях носит функциональный характер, а в других свидетельствует о патологических изменениях в терминальном отделе общего желчного протока

После вскрытия гепатикохоледоха проводятся инструментальные методы исследования, которые позволяют определить проходимость желчных протоков, в том числе БДС, локализацию, протяженность и степень их сужения, наличие конкрементов. Выделение через холедохотомическое отверстие мутной желчи под давлением свидетельствует о наличие препятствия для ее оттока и о развитии халангита. При множественном халангиолитиазе в рану могут поступать конкременты и замазкообразная масса. Ведущей манипуляцией после этого является зондирование желчных протоков в дистальном и проксимальном направлениях. Это особенно необходимо для диагностики стеноза БДС. Свободное прохождение зонда диаметром 3 мм в двенадцатиперстную кишку свидетельствует об отсутствии указанной патологии. Для диагностики конкрементов при наличии соответствующей аппаратуры с успехом используется ультразвуковое сканирование. Ценным методом является фиброгепатикохоледоскопия, позволяющая непосредственно осмотреть желчные протоки и осуществить контроль за удалением камней.