127. Острый гнойный мастит, классификация, принципы хирургического лечения.

128. Острый лактационный мастит (этиология, патогенез клиника, консервативное лечение, показания к хирургическому вмешательству, классификация, тактика лечения, принципы хирургического лечения, клиника, диагностика, показания к хирургическому лечению).

127,128. Острый гнойный мастит Кузин с.77

Мастит -- воспалительное заболевание молочной железы. По течению мастит может быть острым и хроническим. Обычно развивается в одной молочной железе; двусторонний мастит наблюдается редко. Острый мастит. У 80--90% женщин острый мастит приходится на лактационный мастит, развивающийся в послеродовом периоде у кормящих женщин. Чаще возникает в первый месяц после первых родов. Возбудители острого мастита: стафилококк, стафилококк в сочетании с кишечной палочкой, со стрептококком; редко -- протей, синегнойная палочка, грибки. Первостепенное значение придают внутрибольничной инфекции. Входные ворота инфекции -- трещины сосков. Возможно проникновение инфекции через протоки при сцеживании молока, кормлении, реже она проникает гематогенным или лимфогенным путем из других инфекционных очагов. Большое значение при развитии мастита имеет снижение защитных сил организма. Развитию заболевания способствуют нарушения оттока молока с развитием лактостаза. Фазы развития острого мастита: серозная, инфильтративная и абсцедирующая. В фазе серозного воспаления ткань молочной железы пропитана серозной жидкостью, вокруг сосудов отмечается скопление лейкоцитов При прогрессировании воспаления серозное пропитывание сменяет диффузная гнойная инфильтрация паренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые, сливаясь, образуют абсцессы По локализации абсцессы делят на подкожные, субореолярные, интрамаммарные, ретромаммарные. Клиника и диагностика: начинается заболевание с боли и нагрубания молочной железы, повышения температуры тела. По мере прогрессирования заболевания боль усиливается, увеличивается отек молочной железы, появляются гиперемия кожи, болезненные увеличенные подмышечные лимфатические узлы, температура тела высокая, озноб. В анализе крови лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Переход серозного мастита в инфильтративный и далее в гнойный происходит быстро (за 4--5 дней). Крайне тяжелое состояние наблюдается при гангренозном мастите: температура тела повышается до 40--41°С, пульс учащается до 120--130 в минуту, молочная железа увеличена в объеме, кожа ее гипереми рована с участками цианоза, некроза и отслойкой эпидермиса Выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево В моче определяется белок. При тяжелом течении мастита воз можно развитие сепсиса, эмпиемы плевры. Лечение: консервативное в начальный период острого мастита (возвышенное положение молочной железы, отсасыва ние молока молокоотсосом, антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры). Обязателен посев молока для решения вопроса о возможности продолжить кормление ребенка. Как правило, кормление пораженной молочной железой прекращают из-за возможного развития у ребенка стоматита, энтерита, конъюнктивита. При тяжелом течении острого мастита показано подавление лактации препаратами, ингибирующими секрецию пролактина (комбинация препаратов эстрогенов с андрогенами). При абсцедирующем гнойном мастите необходимо вскрытие абсцесса. Операцию выполняют под наркозом, что обеспечивает хорошую ревизию и дренирование гнойника, лишь при небольших подкожных абсцессах возможно применение местной анестезии. Разрез делают в зависимости от локализации абсцесса: при под кожном и интрамаммарном абсцессах -- радиарный, при околоареолярном -- дугообразный по краю ареолы, при ретромаммарном по переходной складке. Во время операции следует удалить все некротические ткани и ликвидировать затеки. Полость абсцесса промывают антибактериальным раствором и дренируют двухпро-светной дренажной трубкой, рану зашивают, через дренаж в последующие дни осуществляют промывание полости. Дренирование гнойной раны однопросветной резиновой трубкой, рассчитанное на пассивный отток гноя, как правило, не может обеспечить достаточного эффекта. Пункционный метод лечения острого мастита следует считать порочным, так как через иглу хорошо санировать гнойную полость не удается. Хронический неспецифическии мастит может быть исходом острого мастита при неправильном его лечении или первичным самостоятельным заболеванием, вызванным маловирулентной инфекцией. Клиника и диагностика: температура тела нормальная или субфебрильная, молочная железа увеличена в размерах соответственно зоне воспаления, иногда имеется втяжение кожи, ее гиперемия Если хронический мастит является исходом острого процесса, то в области бывшего гнойника имеются свищи со скудным гнойным отделяемым При пальпации в ткани молочной же лезы определяется инфильтрат, незначительно болезненный при пальпации Иногда выражен лимфаденит. Диагностике помогают данные анамнеза (перенесенный острый мастит), наличие рубцов после бывшего абсцесса, травм, операций, склонность к рецидивам воспаления Окончательный диагноз ставят только на основании биопсии для исключения новообразования. Лечение: при наличии гнойного процесса вскрытие гнойника иссечение измененных тканей, дренирование двухпросветным дренажем с ушиванием раны При наличии воспалительного инфильтрата -- физиотерапевтическое лечение (УВЧ)

129. Повреждения селезенки (клиника, диагностика и лечение).

Иоскевич с. 404 синий том

130. Кисты селезенки.

Иоскевич с.397 синий том

131. Абсцессы селезенки.

Иоскевич с.401синий том

132. Спленомегалия и гиперспленизм.

Иоскевич с.402 (синий том)

133. Двухфазный разрыв печени, селезенки (клиника, диагностика, лечение).

Иоскевич с.404, разрывы печени с.344(зеленый том)

134. Эмфизема средостения (этиология, клиника, лечение).

Пневмомедиастинум (синоним эмфизема средостения) — скопление воздуха в клетчатке средостения. Пневмомедиастинум может возникнуть вследствие травмы грудной клетки (переломы ребер), при ранениях с нарушением целости трахеи, бронхов, легких и пищевода, в результате оперативного вмешательства на легких (недостаточность швов культи бронха), а также при разрушении стенки пищевода или трахеи распадающейся злокачественной опухолью. Иногда пневмомедиастинум наступает в результате повреждения пищевода при неосторожном инструментальном исследовании его (эзофагоскопии), бужировании. Насасывание воздуха при каждом вдохе приводит к быстрому нарастанию пневмомедиастинума, распространению воздуха в подкожную клетчатку шеи, лица, грудной клетки и даже всего тела. Общее состояние больных в этих случаях резко ухудшается, появляются затруднение дыхания, одышка, цианоз, снижение артериального давления, нарушение сердечной деятельности. При рентгенологическом исследовании выявляется воздух в средостении; в зоне распространения эмфиземы (см.) при ощупывании определяется воздушная крепитация (см.). Больной с травматическим пневмомедиастинумом подлежит срочной госпитализации. Эвакуация — на носилках, в полусидячем положении. В тяжелых случаях показано вдыхание кислорода, введение сердечных и наркотических средств. В стационаре — анестезия области перелома ребер, шейная ваго-симпатическая блокада по Вишневскому, при нарастании симптомов пневмомедиастинума — вскрытие клетчатки средостения (медиастинотомия). Если пневмомедиастинум поддерживается напряженным пневмотораксом (см.), необходимо наладить подводный дренаж плевральной полости. Искусственный пневмомедиастинум (введение газа в средостение) применяют для рентгенодиагностики опухолей и опухолевидных образований средостения. Пневмомедиастинум (pneumomediastinum; от греч. pneuma — воздух и позднелат. mediastinum — средостение; синоним эмфизема средостения) — скопление газа в медиастинальной клетчатке.

Различают пневмомедиастинум травматический и спонтанный. Травматический П. развивается после повреждений легких, трахеи, пищевода, после операций на легких (чаще вследствие расхождения швов на культе бронха). Разрушение этих органов новообразованием или воспалительным процессом (разрыв туберкулезной каверны) также может сопровождаться П. Спонтанный П. изредка развивается у детей при коклюше, пневмонии, крупе. Газ может проникнуть в средостение из забрюшинной клетчатки (например, при разрыве двенадцатиперстной кишки) или из подкожной клетчатки шеи (при переломе ребра с повреждением легкого и подкожной эмфиземой груди и шеи).

Острый П. вызывает чувство давления в груди, одышку, цианоз. При постепенном же развитии даже значительный П. не вызывает существенных расстройств, и воздух, скопившийся в клетчатке средостения в количестве 2000—2500 мл, постепенно всасывается.

Симптомы пневмомедиастинума — ослабление сердечного толчка, исчезновение тупости сердца, воздушная крепитация на шее за грудиной, на грудной стенке; особенно характерна рентгенологическая картина. Лечение требуется лишь при тяжелом нарастающем П. Оно состоит во вскрытии и дренировании клетчатки переднего средостения через разрез в яремной ямке или в операции по поводу напряженного пневмоторакса, если он имеется. В наиболее тяжелых случаях показана торако- или медиастинотомия с ревизией органов средостения.

Искусственный П. применяют для пневмомедиастинографии (см.). Воздух, проникающий в средостение при пневмомедиастинографии, не вызывает болевых ощущений, рассасывается медленно (7— 10 дней). Кислород хуже переносится больными, так как вызывает боли за грудиной; рассасывается быстро (1—2 дня). Закись азота исчезает из средостения еще быстрее — в течение нескольких часов.