42. Показания к холедохотомии и способы ее завершения.

Сочетание острого холецистита с поражениями внепеченочных желчных протоков требует расширения объема оперативного вмешательства, включая вскрытие общего желчного протока. В настоящее время показания к холедохотомии четко определены, и ими являются:

1. механическая желтуха при поступлении и в момент операции;

2. холангит;

3. расширение внепеченочных желчных протоков;

4. камни желчных протоков, определяемые пальпаторно и на холангиограммах;

5. стриктура терминального отдела общего желчного протока, подтвержденная результатами интраоперационной холангиографии и/или зондирования большого дуоденального соска.

Косвенные признаки поражения внепеченочных желчных протоков по­зволяет выявить проводимое до операции УЗИ, но для объективной оцен­ки их состояния и характера патологии необходимо выполнить интраоперационную холангиографию. По результатам интраоперационной холангиографии можно определить объем оперативного вмешательства.

Вскрытие общего желчного протока производят продольно в супрадуоденальном его отделе, ближе к двенадцатиперстной кишке. При обнаружении камней в желчных протоках их удаляют, промывают протоки раствором новокаина, после чего необходимо произвести ревизию терминального отдела холедоха и БДС, где чаще всего камни «просматриваются». Для обнаружения ущемленных и флотирующих камней в ампуле БДС следует мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру и пальпировать cocoчек на зонде. Для исключения стеноза БДС проверяют его проходимость зондами диаметром 3-4 мм. При отсутствии стеноза зонд свободно проходит в просвет кишки и легко пальпируется через ее стенку.

Важным этапом операции является правильный выбор способа завершения холедохотомии. Существуют различные пути её окончания:

1. ушивание раны общего желчного протока наглухо;

2. наружное дренирование желчных протоков;

3. создание билио-дигестивного соустья путем формирования холедохо-дуоденоанастомоза или трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.

Дренирование желчных протоков по Холстеду показано в следующих случаях: после диагностической холедохотомии и инструментальной ревизии желчных протоков; после извлечения камней из протоков и трансдуо­денального рассечения сосочка; при сопутствующем остром панкреатите, нарушающем отток желчи в кишечник.

Отведение желчи наружу по дренажу Холстеда позволяет устранить желчную гипертензию и просачивание желчи через швы холедоха, а также возможность забрасывания желчи в панкреатический проток с развитием послеоперационного панкреатита.

Для дренирования общего желчного протока через культю пузырного протока применяют полиэтиленовые катетеры с внутренним диаметром 3-4 мм и боковыми отверстиями на его концевой части. Катетер фиксируют путем перевязки культи пузырного протока рассасывающей нитью. Рану общего желчного протока при дренаже культи пузырного протока ушивают наглухо непрерывным швом рассасывающей нитью (№ 4-5) на атравматической игле. Дренаж удаляют на 5-7 день, когда нормализуются давление в желчных протоках и желчеотток в кишечник.

При гнойном воспалении желчных протоков и образовании в них желчной «замазки» заканчивают холедохотомию наружным дренирова­нием протоков по способу Кера или А.В. Вишневского. Эти дренажи при гнойном холантите используют для отведения инфицированной желчи наружу и санации желчных протоков путем промывания их растворами антисептиков.