7. Возможности чрезкожных транслюминальных методов (ангиопластика, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, имплантация стволовых клеток) в лечении ишемической болезнисердца.

Лечение ишемической болезни сердца, несмотря на достигнутые за последнее десятилетие успехи, является одной из наиболее актуальных социально-медицинских проблем современности. Медикаментозная терапия ИБС основными антиангинальными препаратами в комбинации с препаратами метаболического, антитромботического и - при необходимости - гиполипидемического действия может оказать выраженный лечебный эффект при дифференцированном подходе. Однако при дальнейшем развитии заболевания такое лечение перестает быть достаточно эффективным, поэтому возникает необходимость в реваскуляризации миокарда.

В последние годы для восстановления коронарного кровотока в пораженной атеросклеротическим процессом артерии все шире применяется метод чрескожнойтранслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА). По данным статистики, в Европе за 1994 год выполнено 224722 такие процедуры и ежегодно эта цифра увеличивается на 20%. В Великобритании проводится 10 тыс. ЧТКА в год, в США - более 300 тыс. в год, а в 1994 году число ангиопластик в этой стране составило 350 тыс. и впервые превысило число аортокоронарных шунтирований (АКШ). В 2000 году в мире выполнено 2,5 млн коронарных ангиопластик.

Более чем двадцатилетний опыт проведения ЧТКА позволил сформулировать показания к данному вмешательству:

Поражение одного или двух сосудов.

Стабильная, резистентная к лекарственной терапии стенокардия при нормальной или незначительно сниженной функции левого желудочка.

Совершенствование технологий коронарной ангиопластики обусловило расширение спектра показаний к проведению ЧТКА: она применяется при множественных поражениях коронарных артерий, во время острого инфаркта миокарда, при вариантной стенокардии, для дилатации стенозированных шунтов после операцииаортокоронарного шунтирования. К преимуществам эндоваскулярных процедур относятся: малая травматичность, отсутствие необходимости в анестезиологическом пособии, возможность активизации больного в ранние сроки после вмешательства, более физиологичные условия реваскуляризации миокарда.

Для оценки эффективности ЧТКА используются ангиографические и клинико-функциональные критерии. К ангиографическим критериям эффективности ЧТКА относятся:

коронарный кровоток по магистральному сосуду III степени по классификации TIMI;

остаточный стеноз менее 30%;

отсутствие признаков тромбоза и диссекции типа D - F дилатируемого сосуда по классификации NHLBI;

отсутствие дистальнойэмболизации;

исчезновение коллатерального кровотока или его реверсия. Клинико-функциональными критериями эффективности ЧТКА являются:

отсутствие клинических и/или электрокардиографических признаков ишемии миокарда в покое и при нагрузке;

уменьшение необходимости в медикаментозной терапии;

повышение физической работоспособности.

Непосредственная эффективность метода (в соответствии с перечисленными выше критериями) составляет от 92 до 95%. В 2-5% случаев отмечаются серьезные осложнения: острый тромбоз коронарной артерии, диссекция интимы, острая или угрожающая окклюзия коронарной артерии, острый инфаркт миокарда, разрыв коронарной артерии - или наступает смерть пациента. В международной практике самыми значительными осложнениями признаются инфаркт миокарда с зубцом Q, а также те осложнения, при которых необходима экстренная операция АКШ. На сегодняшний день считается общепризнанным, что применение интракоронарногостентирования существенно снижает частоту острых осложнений баллонной дилатации. Так, по данным NHLBI регистра (США), после острого тромбоза в результате неудачной коронарной ангиопластики частота инфарктов миокарда составляет 42%, после применения интракоронарныхстентов она снижается до 6,7%; летальность при острой окклюзии дилатированной артерии составляет 5,6%, после имплантации стента она снижается до 2,6%. Уменьшение частоты осложнений ангиопластики связано с внедрением в практику методики «оптимального» стентирования, получившей широкое распространение после публикации работ A. Colombo и предусматривающей достижение идеального ангиографического результата во всей оперируемой артерии (полноеустранение стеноза и покрытие всей поверхности диссекции). Суть данной методики заключается в применении баллонной постдилатации с высоким (более 18 атм) давлением для оптимального расправления стента в месте главного стеноза.