59. Альвеококкоз печени.

Альвеококкоз печени - тяжелое, длительно протекающее заболева­ние с первичным поражением личинками альвеококка печени и исклю­чительно редко других органов, сопровождающиеся довольно частым метастазированием в легкие и мозг.

Этиология и эпидемиология.

Возбудитель альвеококка - ленточный гельминт в стадии по­ловой зрелости паразитирует в тонких кишках песца, лисицы, со­баки, кошки, в стадии же личинки - у человека, мышевидных грызунов, андатры и других. Человек заражается при употреблении в пищу дикорастущих ягод, при питье воды из загрязненных водоемов, при обработке шкурок пушных зверей и при контакте с заражен­ными домашними животными, кошками, собаками.

Патогенез и патологическая анатомия.

Главной особенностью патогенеза альвеококкоза является инфильтрирующий рост пузырьков личинки гельминта, что приводит к проникновению их в желчные протоки и кровеносные сосуды с внутри- и внепеченочными метастазами в легкие, мозг, прораста­нием в почки и другие органы и ткани.

Паразитарные узлы располагаются в любой части печени, но чаще в правой доле и достигают в диаметре до 30 см и массы до 5 кг. При многолетнем существовании в печени непораженная часть органа подвергается компенсаторной гипертрофии. Иногда узел распространяется до поверхности печени, проникает в ее связки, малый и большой сальник, забрюшинную клетчатку, диа­фрагму, правое легкое, заднее средостение, правый надпочечник и почку возможен прорыв пузырьков А в нижнюю полую вену, ворот­ную и печеночную вены.

Узлы - очаги продуктивно-некротического воспаления с гноевидным, но стерильным содержимым, рост которых происходит преимущественно вдоль кровеносных, лимфатических сосудов и желч­ных ходов. Последнее обстоятельство иногда приводит к развитию желтухи.

Клиника и диагностика. В зависимости от анатомических особенностей поражения, следует различать

1 - Поражение одной половины печени

а) с одним узлом паразита; б) с несколькими узлами.

2 - Поражение обеих половин печени

а) с одним интермедиарным узлом

б) с несколькими узлами.

Осложнения: Прорастание в соседние органы, метастазы, жел­туха, распад узла со стерильным содержимым, распад его с на­гноением, прорыв узла в брюшную полость, полость, плевры, желчно-бронхиальный свищ.

По клиническому течению следует различать:

I. Раннюю бессимптомную форму.

2. типичную форму.

3. Атипичную форму а) с преобладанием диспептических расстройств, б) холециститоподобную.

При подозрении на альвеококкоз. очень важен эпидемиологический анамнез. Если больной 5-15 лет тому назад жил в эпидемическом очаге все эти годы был трудоспособен и в момент посещения врача продолжает работать, а печень у него плотна, как железо, диагноз несомненен. Этот симптом иногда является первым и очень важным.

Синдромы:

I. Болевой - бывает только в далеко зашедших случаях.

2.Слабость, похудание и снижение аппетита встречает­ся через много лет после появления инвазии.

3. Синдром холестаза встречается вследствие сдавления желчных путей растущим пара­зитом. Болезнь рано проявляется желтухой, когда узел А лока­лизуется в области ворот печени и приводит к сдавлению и про­растанию внепеченочных желчных путей.

4. Температурная реак­ция, как правило, нормальная и нередко остается таковой даже при распаде узла. Гематогенное инфицирование полостей распада у неоперированных больных встречается очень редко.

5. В поздних стадиях болезни появляются симптомы обусловленные прорастанием паразита в различные органы и ткани.

6. ОАК: эозинофилия, ускорение СОЭ.

7. БАК: диспротеинемия, в основном за счет глобулинов.

В диагностике альвеококкоза очень ценны внутрикожные пробы Кацциони и реакция агглютинации с латексом (которые бывают положительны в 85%).

Специальные методы диагностики:

1. Метод пункционной диагностики печени только тогда, когда исключается эхинококкоз.

2. Лапароскопия с пункционной биопсией, причем не только ставится диагноз, но и определяется величина, размер узлов, ло­кализация. Это необходимо для определения оперативного доступа, а также решения вопроса об операбельности. У больных при лапароскопии можно увидеть на темном фоне пе­чени белесоватые или перламутрово-желтые пятна, прикосновение к которым дает ощущение необыкновенной плотности.

3. Обзорная рентгенография печени - можно увидеть обизвествление паразитов в виде известковых образований или тонкого кру­жевного рисунка.

4. Ангиографические методы исследования - гепатография на фоне пневмоперитониума, спленопортография, целиакография, каваграфия, умбилинальная портогепатография. Эти методы дают воз­можность а) определить контуры увеличенной печени, б) определить отдельные узлы, в) определить бессосудистые участки печени.

5. Скенирование печени. - При этом исследовании удается увидеть дефекты накопления изотопов в печеночной ткани на месте узлов.

6. Ультразвуковое исследование печени.

7. КТ - печени.

Дифференциальная диагностика.

I. Гидативный эхинококк - много общих черт - длительность течения, эозинофилия, положительные иммунные тесты, но необыкно­венная плотность прощупываемых узлов, данные лапароскопи­ческой картины и биопсийного материала позволяет правильно поста­вить диагноз, обизвествление паразитов происходит также длинно, сферическое, компактное, при эхинококкозе и "брызги" или "кружева" при альвеококкозе.

2. Рак печени и метастазы злокачественных опухолей в пе­чень - диф.диагноз проводится на основании длительности течения, а также отсутствия признаков раковой интоксикации, кахексии у больных при наличии плотной бугристой печени. Лапароскопия с пункционной биопсией - метод выбора при постановке правильного диагноза.

3. Некоторые виды цирроза печени - в отличие от А. Харак­теризуется выраженными явлениями гепато-целлюлярной недостаточ­ности, симптомом гиперспленизма, относительно быстрым прогрессированием.

Лечение: А печени в настоящее время может быть радикально извлечен только хирургическим путем. К сожалению, несмотря на большие успехи в диагностике А печени инкурабвльность больных продолжает оставаться катострофической - операбельность состав­ляет 15-20%. Речь идет, конечно, о радикальных операциях, когда паразит удаляется полностью в пределах здоровых тканей. Вопрос о характере операции при А решается после вскрытия брюшной по­лости. В связи с этим выполняют следующие операции:

1. Радикальные операции - паразит удаляется полностью.

а) Резекция печени

б) Резекция вылущивания

в) Вылущивание паразитарного узла

2. Условно-радикальные операции - при которых паразитарный узел удаляется почти полностью, а оставшийся небольшой участок

паразита инфильтрируют паразитотропными средствами.

а) Условно-радикальные резекции

б) Условно-радикальные резекции - вылущивание

в) Условно-радикальные вылущивания.

3. Паллиативные операции - при которых резекция произво­дится в пределах паразитарной ткани (кускование).

4. Консервативные операции.

а) Обкалывание паразита антипаразитарными средствами

б) нипельный дренаж с последующей химиотерапией

в) инфузия антипаразитарных средств в сосуды печени

г) введение антипаразитарных средств с помощью безыголь­ного инъектора. Для местной химиотерапии А. в настоящее время применяют 0,1% раствор трипафлавина или акрифламина в количестве 20 мл. Для осуществления общей антипаразитарной терапии исполь­зуются левомизол и мебепризол, которые в экспериментах оказались очень эффективными.

5. Операции направленные на ликвидацию осложнений А.

а) Кавернотомия с дренированием

б) Операция при прорыве очага распада

в) Желчеотводящие операции

г) Операции при асците

д) Операции при гнойно-желчных свищах.

б. Различные комбинированные (одно- и двухэтапные) опера­тивные вмешательства.