83. Закрытая травма паренхиматозных органов брюшной полости (клиника, диагностика, лечение).

Закрытые травмы живота(повреждение паренхиматозных органов)характеризуются сохранением целостности кожных покровов. Наиболее частыми причинами закрытых травм живота в мирное время являются: автомобильные травмы, удары в живот, падение с высоты. Травмы живота мирного времени составляют 1,5-2,5% всх травм вообще.

Так при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезенка) в клинической картине преобладают признаки внутрибрюшного кровотечения и кровопотери

Жалобы

Основной жалобой пострадавших являются боли в животе различной интенсивности, локализации и иррадиации. При повреждении печени боли отдают в правое плечо, при травме селезёнки - в левое плечо. Могут быть жалобы на сухость во рту, тошноту, рвоту, задержку газов, отсутствие стула, затруднения при мочеиспускании. Необходимо обратить внимание на симптомокомплекс ранних признаков повреждений органов брюшной полости: напряжение мышц передней брюшной стенки, отсутствие или ограничение брюшной стенки в акте дыхания, положительный симптом Щёткина-Блюмберга, притупление в отлогих местах, отсутствие перистальтических шумов.

Объективные данные

Клиническая картина повреждений органов брюшной полости во многом зависит от того, какой орган или органы повреждены, а также от времени, прошедшего с момента повреждения.

При повреждении паренхиматозных органов на первый план выступают симптомы внутреннего кровотечения: бледность кожных покровов; частый, слабого наполнения и напряжения, пульс; падение артериального давления; у некоторых больных определяются френикус-симптом, симптом "ваньки-встаньки" (больной лежит на левом боку или сидит с прижатыми к животу бёдрами, при выведении больного из этого положения он немедленно стремится принять прежнюю позу и инстинктивно создаёт покой для повреждённой области), притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Напряжение и болезненность определяются большей частью в зоне повреждения. Рвота и тошнота - частые, но далеко не постоянные симптомы внутренних повреждений органов живота.

Инструментальные обследования

Кардинальную роль в принятии решения оперировать или не оперировать играют 3 клинических исследования:

1). Диагностическийперитонеальныйлаваж (ДПЛ) - является "золотым стандартом" в оценке тупой абдоминальной травмы. Он нацелен прежде всего на выявление свободной крови в брюшной полости. Большое количество крови, аспирируемой с помощью перитонеального катетера, или содержание эритроцитов в перитонеальном выпоте в количестве более 100 тыс. в 1 мм3 свидетельствует о позитивном лаваже. Порог в 10 тыс./мм3 говорит о незначительном количестве свободной крови. Возврат чистой жидкости (негативный лаваж) исключает наличие внутрибрюшных повреждений.

2). Абдоминальная компьютерная томография - обеспечивает блестящую визуальную информацию о состоянии брюшной полости и забрюшинного пространства, которая является ключевой при стабильном состоянии пациента с тупой травмой живота. В то же время для получения результата нужно по крайней мере 40 мин, следовательно у "нестабильного" пациента КТ противопоказана.

3). Абдоминальное ультразвуковое исследование - составляет серьёзную конкуренцию ДПЛ в оценке состояния брюшной полости при тупой травме. Можно обнаружить наличие свободной жидкости в брюшной плости (обычно кровь).

КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от характера и глубины повреждения паренхиматозного органа различают следующие виды травм органов брюшной полости. Ушибы с субсерозными и подкапсульными гематомами.

Внутриорганные гематомы.

Трещины и разрывы паренхимы с нарушением целостности капсулы.

Размозжение.

Отрывы частей или целого органа.Симптомы повреждений паренхиматозных органов

1. Повреждения печени. Удар, как правило, приходится на область правого подреберья. Характер и размеры повреждения органа неоднозначны. Например, разрыв капсулы или поверхностные трещины печени, глубокие или множественные разрывы или даже разрушения части органа. Во всяком случае тяжесть состояния пострадавшего при повреждениях печени зависит от 3 патологических процессов:

1) кровопотери (внутреннее кровотечение),

2) травматического шока

3) развивающегося перитонита.

Поэтому проявляющиеся вслед за травмой живота общие и местные признаки внутреннего кровотечения достаточны для установления диагноза. Правда, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости (чаще в правой подвздошной области) отмечается только у 50 % больных. Видимо, перкуторно кровь в брюшной полости выявляется, если ее не менее 1000 мл. Нависание передней стенки прямой кишки наблюдается не часто, однако пренебрегать пальцевым исследованием прямой кишки не следует.

Примерно у 70 % пострадавших определяется симптом Щеткина-Блюмберга, указывающий на раздражение брюшины кровью и желчью. Важную роль играют лабораторные исследования крови, в частности снижение содержания эритроцитов, гематокрита, гемоглобина и увеличения количества лейкоцитов через 2-3 ч после травмы. Подспорьем в распознавании повреждений печени является лапароскопия, лапароцентез с применением «шарящего» катетера. Лечение закрытых повреждений печени - оперативное.

2. Повреждения селезенки подразделяют по времени: на одномоментные и двухмоментные (разрыв капсулы селезенки наступает вторично спустя несколько часов - 1-2 нед на почве нарастающей центрально расположенной гематомы).

По характеру повреждения:

а) разрывы субкапсулярные - одиночные, множественные;

б) отрывы - части органа, всего органа;

в) размозжение (А. Е. Романенко, 1985).

Разрывы селезенки сопровождаются внутренним кровотечением, развитием травматического шока и симтомами раздражения брюшины. В сущности клиническая картина и методы диагностики повреждений селезенки те же, что и при повреждениях печени.

Закрытые повреждения забрюшинно расположенных Травма почек. Клинические проявления травмы почки зависят от характера ее повреждения - ушиб, трещина паренхимы, не достигающая лоханки или чашечки, глубокие разрывы паренхимы, отрывы части органа, отрыв почки от сосудов и мочеточника и т. д. Клинические признаки - боль и припухлость в поясничной области, гематурия, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, дизурические расстройства и др. При тяжелых повреждениях доминируют симптомы шока и кровопотери. Истечение крови и мочи в околопочечную клетчатку опасно развитием инфекционных осложнений.

Повреждения поджелудочной железы встречаются редко. К ним относят ушиб и гематомы поджелудочной железы без повреждения капсулы, частичные или полные разрывы паренхимы железы. В клинической картине патогномонична острая боль в эпигастральной области с иррадиацией в спину. Через несколько часов развивается клиника острого травматического панкреатита - опоясывающие боли, рвота, вздутие живота, частый пульс, снижение артериального давления. Развитие патологического процесса обусловлено в первую очередь действием активированных ферментов поджелудочной железы, которые играют основную роль в развитии травматического панкреатита.

Лечение закрытых повреждений живота

Повреждения печени. Основная задача - остановить кровотечение, удалить размозженные нежизнеспособные ткани, рану тампонировать сальником, наложить швы.

Повреждения селезенки. При грубом разрушении органа производят его удаление. При небольших повреждениях орган стараются сохранить (органосохраняющие операции). Основная задача - остановить кровотечение.

Повреждения почек. При неполных одиночных разрывах паренхимы и лоханки, при отрывах одного из полюсов почки показаны органосохраняющие операции При обширных размозжениях паренхимы или отрывах почки от питающих сосудов гроизводятнефрэктомию.

Любое оперативное вмешательство должно быть закончено дренированием брюшной полости. В послеоперационный период больным назначают антибактериальную и трансфузионную терапию, сердечные, обезболивающие средства