40. Инструментальные методы обследования при механической желтухе.

На основании клинической картины, данных лабораторных методов исследования, радиоизотопного сканирования печени часто не представляется возможным поставить диагноз механической желтухи и определить причину ее возникновения. В этих случаях применяются инструментальные методы исследования инвазивного и неинвазивного характера.

Ультрасонография. Позволяет определить состояние желчевыводящих путей, наличие в них конкрементов, изменения со стороны печени и поджелудочной железы.

Метод не имеет противопоказаний.

Рентгенологическое исследование. В настоящее время в связи с широким применением УЗИ рентгенологические методы диагностики стали использоваться реже. Кроме того, при наличии желтухи проведение пероральной и внутривенной холецистохолангиографии противопоказано, так как обычно вводимые контрастные вещества не выделяются печенью. Вместе с тем следует отметить, что до сих пор не потеряли своего диагностического значения рентгеноскопия желудка и дуоденография. Прием внутрь бариевой взвеси позволяет проследить ее пассаж по желудку и двенадцатиперстной кишке, выявить опухоли, язвы, дуоденальный стаз, стриктуры билиодигестивных анастомозов, стеноз большого дуоденального сосочка, ущемленный в его ампуле конкремент. Это возможно вследствие заброса через соустье в желчные пути контраста. По времени эвакуации его и форме поданастомозного мешка судят об указанных выше патологических изменениях желчных протоков.

Компьютерная томография. Является весьма ценным методом обследования больных с механической желтухой, однако ее применение ограничено из-за недостатка аппаратуры.

Ангиогепатография. Применяется в клиниках, хорошо оснащенных ангиографической аппаратурой, и имеет определенное диагностическое значение в сочетании с другими методами обследования.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

Метод позволяет не только осмотреть исследуемые органы, но, что особенно важно, катетеризировать холедох, ввести в его просвет контрастное вещество и получить панкреато-холангиограммы. По представленным изображениям часто можно судить о причине возникновения механической желтухи (холангиолитиаз, опухоль, стриктуры воспалительного характера, стеноз большого дуоденального сосочка и т.д.).

Чрескожная чреспеченочная холангиография. Является весьма информативным методом прямой холангиографии. Особенно часто применяется, если невозможно использовать ретроградный путь введения контрастного вещества в желчные протоки. Методика выполнения изложена в разделе “Постхолецистэктомический синдром”. Введение контрастного вещества во внутрипеченочные желчные протоки дает возможность их визуализировать и определить уровень непроходимости, а нередко и ее причину. Вместе с тем данный метод позволяет осуществить ретроградный отток желчи путем наружного дренирования внутрипеченочных желчных протоков. В свою очередь это приводит к уменьшению или исчезновению желтухи, что создает лучшие условия для оперативного вмешательства, если оно показано. При наличии противопоказаний (далеко зашедший раковый процесс) такое лечебное мероприятие избавляет больного от мучительного кожного зуда, облегчает на какой-то период страдание.

Лапароскопическая холецистохолангиография. Лапароскопия — важный метод диагностики заболеваний органовбрюшной полости. Она широко применяется у больных,

страдающих желтухой неясной этиологии. В этих случаяхво время лапароскопии проводятся не только диагностические, но и лечебные мероприятия. При механической

желтухе, длительность которой не превышает 2—3 недели, изменения печени характеризуются наличием участков зеленого цвета на ярко-малиновом фоне печеночной ткани.

Однако нередко такая же картина наблюдается и при паренхиматозной желтухе. При длительной непроходимости желчных путей печень обычно зеленого цвета и плотноватой консистенции.

Фистулохолангиография. Важнейший метод исследования. Выполняется в первую очередь у больных с механической желтухой, которые страдают наружными желчными

свищами. Нередко на основании только результатов фистулохолангиографии можно судить о причине желтухи.

Следует подчеркнуть, что нет необходимости у каждого больного использовать все указанные методы исследования или отдавать предпочтение одному из них. В первом случае это травматично для пациентов, в другом могут быть допущены серьезные ошибки в постановке диагноза. При решении вопроса о применении способов диагностики надо придерживаться индивидуального подхода, учитывать особенности патологического процесса.