45. Эндоскопические вмешательства при механической желтухе.

Основным эндоскопическим вмешательством у больных, которые ранее перенесли операции на желчных путях, является папиллосфинктеротомия. Ее методика разработана в клиниках Японии и ФРГ в 70-х годах текущего столетия. В СССР эндоскопическая папиллосфиктеротомия впервые была применена в 1976 г. Показаниями для ее выполнения у ранее оперированных больных служат холангиолитиаз, стеноз или рестеноз БДС, хронический панкреатит, обусловленный сужением устья протока поджелудочной железы. При сужении желчеотводящего анастомоза можно рассечь его с помощью папиллотома типа Демлинга, что представляет собой самостоятельную операцию или первый этап реконструктивного абдоминального оперативного вмешательства на желчных протоках. В последние годы все шире применяется неоперативное удаление камней из желчных протоков при наружном их дренировании. Это достигается путем вымывания, растворения и инструментального их извлечения. Удаление оставленных камней промыванием — простой и доступный метод. Камни вымываются наружу или в двенадцатиперстную кишку. Несмотря на заманчивость идеи, факт растворения желчных камней весьма сомнителен. Применение с этой целью препаратов хенодезоксихолевой, урсодезоксихолевой кислот и других веществ в определенной степени может быть эффективным лишь при небольших свежих холестериновых камнях. При наличии желчных свищей их можно вывести непосредственно в протоки. Pribram в 30-е годы нашего столетия для растворения забытых желчных камней применял хлороформ, эфир и спирт. В последние годы для этого чаще используется гепарин, который на протяжении нескольких дней капельно вводится через дренажи (25 ООО ЕД гепарина на 250 мл изотонического раствора натрия хлорида). В настоящее время все шире применяются инструментальные методы удаления камней из желчных протоков, при этом конкремент может быть вытолкнут в кишку, раздроблен или извлечен наружу. Удаление камней через желчный свищ или дренаж производится обычно с помощью петли Дормиа.

46. Классификация постхолецистэктомического синдрома.

Есть в Иоскевиче и Батвинкове

(по А. А. Шалимову, 1988)

I. Постхолецистэктомический синдром, обусловленный изменениями, некорригированными при холецистэктомии

а) стенозирующийпапиллит;

б) стеноз желчных протоков, в том числе камни внутрипеченочных желчных протоков;

в) резидуальныйхоледохолитиаз;

г) тубулярный стеноз общего желчного протока на почве хронического панкреатита;

д) механические нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки на почве высокого дуоденального изгиба и артериомезентеральной непроходимости;

е) кисты желчных протоков;

ж) паразитарные заболевания желчных протоков.

II. Постхолецистэктомический синдром, обусловленный изменениями, возникшими в результате оперативных вмешательств:

а) ятрогенные повреждения желчных протоков;

б) рубцовые стриктуры и деформация желчевыводящих протоков с нарушением оттока желчи;

в) деформация двенадцатиперстной кишки с нарушением эвакуации ее содержимого;

г) остаточный желчный пузырь;

д) инородные тела желчных протоков (нити, иглы, фрагменты дренажей);

е) рефлюкс-холангит после трансдуоденальнойсфинктеропластики и холедоходуоденастомии;

ж) невриномы пересеченных нервов общего желчного протока.

III. Поражения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, связанные с длительным заболеванием холециститом и не устраненные холецистэктомией;

а) хронический холангиогепатит;

б) хронический панкреатит;

в) перихоледохеальный лимфаденит;

г) внутрипеченочные и околопеченочные абсцессы;

д) холангиогенный сепсис;

е) опухоли печени, желчных протоков и поджелудочной железы.

IV. Органические и функциональные заболевания желчного пузыря:

а) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

б) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

в) хронический гастродуоденит; колит;

г) опухоли желудка и кишечника;

д) нефроптоз;

е) почечно-каменная болезнь и хронический пиелонефрит;

ж) солярит;

з) диэнцефальный синдром;

и) астеновегетативный синдром;

к) абдоминальный ишемический синдром;

л) деформирующий спондилоартроз.

V. Нервно-кинетические нарушения желчных протоков и двенадцатиперстной кишки:

а) дискинезия желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки;

б) гипотония большого сосочка двенадцатиперстной кишки

в) гипертензия большого сосочка двенадцатиперстной кишки;

г) гипокинезия двенадцатиперстной кишки;

д) рефлюкс-гастрит.

47. Стриктура билиодигестивных анастомозов.

Есть в Батвинкове

После холедохо- и гепатикоеюностомии возможно развитие стриктуры анастомоза. Необходимость дальнейшего лечения - оперативного или рентгенохирургического - возникает приблизительно в 20-25% случаев. Рецидивы стриктур отмечаются в 65% случаев в течение 2 лет и в 90% случаев в течение 5 лет. Если через 4 года после операции симптомы отсутствуют, вероятность полного излечения составляет 90%. По мере увеличения количества выполненных операций лот показатель снижаемся, однако вероятность успешною исхода после многих попыток коррекции всё-таки существует.

Симптомы стриктуры билиодигестивного анастомоза

Клиническими признаками стриктуры билиодигестивного анастомоза являются лихорадка, озноб и желтуха, возможен болевой синдром. Перед этим могут наблюдаться эпизоды гриппоподобного со стояния. Холангит не обязательно свидетельствует о рестенозе и может наблюдаться при внутрипечёночных стриктурах или камнях, а также при неадекватном выделении петли кишки|.

Лабораторное исследование

При обследовании в острой фазе выявляются лейкоцитоз и изменение показателей функции печени, часто с преходящим повышением активности трансаминаз (вследствие кратковременной острой обструкции) и последующим повышением активности щелочной фосфатазы и ГГТП.

Рентгенологическое исследование

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет обнаружить воздух в жёлчных путях и уточнить локализацию стриктуры. Наличие воздуха в жёлчных путях не обязательно указывает на полную проходимость анастомоза. Расширение протоков, которое можно выявить при УЗИ, часто отсутствует из-за преходящего характера обструкции. Чрескожнаячреспечёночнаяхолангиография выявляет стриктуру анастомоза. Тщательное наблюдение за скоростью прохождения контрастного вещества через анастомоз имеет более важное значение, чем более поздние рентгенограммы. При длительной неполной обструкции с рецидивами холангита могут выявляться изменения, характерные для вторичного склерозирующего холангита.

Для исследования холедоходуоденоанастомоза может использоваться ЭРХПГ. Другим подходом к анастомозу в области ворог печени является чрескожный доступ через фиксированную под кожей петлю кишки.

Обследование больных с холангитом при нормально функционирующем анастомозе представляет собой чрезвычайно трудную задачу, так как ни один из методов визуализации не выявляет причину холангита.

Лечение стриктуры билиодигестивного анастомоза

Используют оперативные и неоперативные методы лечения. Обычно чрескожный доступ к жёлчным путям является единственно возможным. Важное значение имеет совместная работа группы специалистов - хирургов и рентгенологов.

При хроническомхолестазе может потребоваться дополнительное назначение жирорастворимых витаминов.