Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику ИЭ Heобходимо производить с целым рядом заболеваний:

• острыми инфекционными заболеваниями (на начальных стадиях), в том числе гриппом, брюшным тифом, малярией;

• системнои красной волчанкой (особенно при наличии сыпи, артралгий, миалгий); узелковым полиартритом;

• ревматизмом (при субклиническом течении или наличии артралгий и артритов); ревматоидным артритом;

• миксомой предсердия;

• системными васкулитами;

• тромботической тромбоцитопенической пурпурой;

• сепсисом;

• злокачественными новообразованиями;

• антифосфолипидным синдромом;

• лихорадкой неясного генеза.

Общие принципы лечения

• Госпитализация

• Антимикробная терапия (эмпирическая, затем этиотропная, с определением МПК и МБК)

• Иммунотерапия

• Коррекция нарушений системы гемостаза .

• Детоксикация:

• лечебный плазмаферез

• ультрафиолетовое облучение крови

• ГКС

• Хирургическое лечение

• Начало лечения. Антимикробную терапию необходимо начинать сразу после взятия крови для бактериологического исследования. При тяжелом течении эмпирическую терапию начинают не позднее чем через 2 ч с момента постановки диагноза. Антимикробную терапию выбирают эмпирическив зависимости от типа клапанов (естественные, протезированные) и клинической картины. При субклиническом течении подострого ИЭ или нехарактерной клинической картине можно отложить начало лечения до получения результатов посева крови (24-48 ч).

Необходимо исследовать чувствительность возбудителя к антибиотикам путем определения минимальной подавляющей концентрации (МПК) и минимальной бактерицидной концентрации (МБК).

• Культуры выделенных у больного возбудителей ИЭ целесообразно хранить в течение нескольких месяцев, чтобы в случае низкой эффективности начальной антимикробной терапии можно было определить чувствительность к более широкому спектру антибиотиков.

• Применяют бактерицидные антибиотики в высоких дозах для профилактики развития антибиотикорезистентности. Антибиотики бактериостатического деиствия (группы тетрациклина и эритромицина) являются препаратами выбора только при таких редких возбудителях ИЭ, как хламидии, микоплазма, бруцеллы и риккетсии.

• Лечение должно быть длительным. Классическая: схема терапии ИЭ предусматривает 4 нед эффективной терапии при стрептококковой этиологии, 6 нед при энтерококковой, стафилококковой этиологии, а также при неустановленном возбудителе. Под эффективной антибактериальной терапией подразумевается такая терапия, которая позволяет добиться стойкой нормализации температуры тела, после чего терапию продолжают еще 4 или 6 нед. Смену антибиотиков производят только в случаях возникновения второй волны лихорадки, не связанной с развитием эмболических осложнений или лекарственной аллергии, когда можно предполагать развитие резистентности возбудителя к применяемым антибиотикам.

• Предпочтительно внутривенное введение антибиотиков, так как оно обеспечивает постоянную концентрацию препаратов в крови.

• Глюкокортикоидные средства. Несмотря на более чем полувековой опыт применения ГКС, оказывающим выраженное иммуномодулирующее и противовоспалительное действие, при высокой иммунологической активности ИЭ результаты такого лечения неоднозначны. По некоторым данным, использование ГКС при ИЭ обусловливает более высокую летальность больных, частое развитие тромбоэмболических осложнений (в 2 раза) и застойной СН, а также снижение фагоцитарной активности лейкоцитов. Применение ГКС не предотвращает деструкцию клапанного аппарата, а, подавляя воспалительную реакцию, возможно, даже способствуют его более быстрому разрушению.

ГКС абсолютно показаны при развитии у больных с подострым ИЭ аллергической реакции на применение антибиотиков, бактериального шока, быстропрогрессирующегo нефрита в связи с реальной угрозой гибели почек. У больных с иными иммунными проявлениями болезни альтернативой применению ГКС является плазмаферез. Механическое удаление изкровотока ЦИК и других продуктов иммунновоспалительных процессов может предотвратить дальнейшее прогрессирование аутоиммунных проявлений и иммунокомплексного поражения внутренних органов.

Критерии эффективности лечения:

1. Улучшение общего состояния.

2. Стойкая нормализация температуры тела.

3. Отрицательные результаты контрольных бак. исследований.

При правильном подборе антибиотиков улучшение в течении 3-10 суток.

Выздоровевшим считают пациента через 1 год после завершения лечения, если в течении этого срока оставались нормальными температура тела, СОЭ и не высевался возбудитель из крови.

Возможно повторное развитие ИЭ (10% случаев).

• Хирургическое лечение. Частота хирургического вмешательства при ИЭ зависит от своевременности диагностики, наличия: осложнений и вида возбудителя. Так, в протезировании клапанов нуждаются около 17% больных стрептококковым ИЭ и 50-70% больных стафилококковым ИЭ.

Общими показаниями к хирургическому лечению служат:

• прогрессирующая СН, развитие приступов сердечной астмы, появление периферических отеков, развитие острой аортальной или митральной недостаточности;

• неэффективность антимикробной терапии, а также формирование абсцесса фиброзноro кольца или миокарда;

• ИЭ протезированноro клапана, особенно ранний ИЭ механического клапана;

• повторные тромбоэмболии;

• грибковый эндокардит.

4. Ишемическая болезнь сердца. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника, дифференциальная диагностика. Лечение стенокардии, возможности немедикаментозной коррекции. МСЭ.