27. Пневмонии. Этиология. Патогенетические аспекты. Клиническая картина. Дифференциальная диагностика в зависимости от этиологического фактора. Лечение. Мсэ.

Пневмония - одно из распространенных заболеваний органов дыхания, встречающееся у 3-15 человек на 1000 населения, смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, нозокомиальных - 20%, у пожилых - 30%. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20%, диагноз пневмонии в первые 3 дня ставится у 35% заболевших.

Пневмония - инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией паренхимы.

Классификация.

Согласно международному консенсусу в классификацию введены дополнительные характеристики пневмоний:

I. Внебольничные пневмонии (первичные);

II. Нозокомиальные (госпитальные) пневмонии;

III. Пневмонии у больных с иммунодефицитами;

IV. Аспирационные пневмонии.

Пневмония первичная возникает на фоне хорошего здоровья. Имеет в основном контагиозный характер. Ее называют "классической" формой или "домашней" пневмонией.

Пневмония госпитальная (вторичная, нозокомиальная) - острое инфекционное заболевание нижних дыхательных путей, подтвержденное рентгенологически и возникшее через 2 суток и более после поступления в стационар. Наиболее важными факторами, позволяющими диагностировать госпитальную пневмонию, являются предшествующие медицинские манипуляции. Важно подчеркнуть тяжелое течение госпитальных пневмионий, быстрое развитие осложнений и высокую летальность.

Аспирационная пневмония возникает вследствие аспирации желудочно-кишечного содержимого. Их возникновению способствует рефлюкс-эзофагит, дисбактериоз. Существует возможность аспирации гнойной слизи из верхних отделов дыхательных путей в нижние. Возможны аспирационные пневмонии у алкоголиков и наркоманов. При этих пневмониях высок процент абсцедирования и других гнойных деструктивных изменений легких (эмпиема, гангрена легких).

Пневмонии при нарушениях иммунитета. Иммунодефицитных состояний много - от генетических дефектов до СПИДа. Пневмонии - одна из основных причин смерти больных этой категории. Среди пневмоний этой группы выделяют те, которые протекают на фоне нейтропении. Для них характерны следующие осложнения: абсцедирование, затяжное течение, тяжелый дисбактериоз, ceпсис.

0собенностью микоплазменных, легионеллезных, хламидийных пневмоний являютсявыраженные общеинтоксикационные проявления, которые маскируют проявление собственно пневмонии.

Сохранены разделы классификации по этиологии (пневмококковая, стафилококковая и т.д.), по локализации (доля, сегмент), по осложнениям (плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т.д.).

По тяжести пневмонии делятся на легкие и тяжелые. Критерии тяжелого течения указаны в показаниях для госпитализации и проведения интенсивной терапии.

Пример формулировки диагноза.

Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсическая почка. Дыхательная недостаточность 2 степени.

Этиология.

При внеболъничных пневмониях частыми возбудителями являются:

- Streptococcus pneumoniae

- Mycoplasma pneumoniae

- Haemophilis influenzae

- Influenza virus

- Chlamidia pneumoniae

- Legionella spp.

- Staphylococcusaureus - редко

- Грамотрицательная флора - редко

- В 20-30% этиология пневмоний не устанавливается

При госпитальных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются: Грамоположительная флора:

- Staphylococcusaureus

- StreptococcuspneumoniaeГрамотрицательная флора:

- Pseudomonas aeruginosa

- Klebsiella pneumoniae

- Echerichia coli

- Legionella pneumophilia

- Haemophilis influenzae

- Анаэробы

- Вирусы

- Aspergillus, Candida

- Pneumocystiscarini

Особенности клинической симптоматики в зависимости от возбудителя.

* Пневмококк - начало с общих симптомов интоксикации, на 2-е сутки появления кашля, кровохарканья, болей в грудной клетке при вдохе, кашле; физикально - притупление, усиление голосового дрожания, крепитация, есть эффект от пенициллинов.

* Стафилококк - часто на фоне гриппа, в стационаре; частое появление полостных образований - булл и абсцессов; часто резистентность к пенициллинам.

* Стрептококк - связь с ангиной, при сепсисе возможно абсцедирование - мелкие полости; может быть резистентность к пенициллину.

* Пневмококк, стафилококк, стрептококк - неспецифические симптомы, характерные для кокковой инфекции: высокая степень интоксикации; гнойные осложнения (плеврит, синусит и т.д.); выраженные воспалительные изменения в крови.

* Клебсиелла - нет эффекта от пенициллина; скудная аускультативная симптоматика при (часто) долевом поражении на рентгенограмме; густая вязкая мокрота, иногда в виде "малинового желе"; эффект от аминогликозидов и цефалоспоринов.

* Легионелла - при разъездном характере работы (гостиницы, общежития), работа в складских, промышленных помещениях, при монтаже; в помещениях с кондиционерами; часто полисегментарные поражения; неэффективность пенициллинов, аминогликозидов, цефалоспоринов; эффективны макролиды.

* Микоплазма, хламидии - у молодых, в организованных коллективах; как при ОРВИ - эпидемический характер распространения; высокая степень интоксикации при минимальных аускультативных и рентгенологических изменениях (усиление легочного рисунка); эффективны макролиды и тетрациклины.

* Кишечная палочка, синегнойная палочка, протей - всегда вторичная пневмония, с гнойным поражением и соответствующей гнойной мокротой; на фоне гнойного бронхита, бронхоэктоазов; при неоднократном лечении антибиотиками; с резистентностью к пенициллину; при эффективности цефалоспоринов 2-го и 3-го поколений, аминогликозидов, фторхинолонов.

* Грамотрицательная флора, грибы - клиника аутоиммунных и аллергических поражений при врожденных иммунодефицитах.

* Пневмоциста, цитомегаловирус - клиника онкологических, гематологических заболеваний и у больных с трансплантацией органов, получающих цитостатики, при СПИДе

Диагностический стандарт.

Клинические критерии.

- Местные симптомы: кашель сухой или с мокротой - обязательный атрибут первичной пневмонии. В начале болезни кашель обычно сильный, сухой, с появлением мокроты смягчается. Кровохарканье. Боль в грудной клетке - может быть обусловлена межреберной невралгией (париетальная), сопутствующим плевритом, сопровождается шумом трения плевры, уменьшается в положении на больном боку. Одышка обычно инспираторная, часто связана с кашлем и болями в груди. При частоте дыханий более 30 в минуту и цианозе - признак дыхательной недостаточности, плохой прогностический признак.

- Общие симптомы: лихорадка выше 39 градусов, интоксикация.

Физикалъные данные

- Крепитация, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания.

Объективные критерии

- Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов): определяются синдром легочного затемнения, синдром усиления легочного рисунка, синдром ателектаза, синдром просветления (локальная эмфизема), синдром плеврального выпота.

- Микробиологическое исследование: окраска по Грамму, посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл и чувствительности к антибиотикам

- Клинический анализ крови - лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов, анэозинофилия, токсическая зернистость лейкоцитов

Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмонии на амбулоторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.

На осложнение вирусной инфекции пневмонией указывает:

- усиление одышки

- ассиметричная боль в грудной клетке, связанная с дыханием

- увеличение количества мокроты

- вторая волна лихорадки

- появление локальной физикальной симптоматики. Дополнительные объективные критерии.

- Рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование при неэффективности адекватной антибактериальной терапии).

- Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД.

- Серологическое исследование (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у стариков.

- Биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета.

- Цито- и гистологическое исследование в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом.

- Бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания, проведении биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа.

- Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит.

- Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография при подозрении на ТЭЛА.

Дополнительные методы исследования в основном проводятся в стационаре, куда больной госпитализируется (см. показания) по тяжести состояния и/или нетипичном течении заболевания, требующего проведения диагностического поиска.

Критерии для госпитализации.

• Возраст старше 70 лет

• Сопутствующие хронические заболевания:

• хроническая обструктивная болезнь легких

• застойная сердечная недостаточность

• хронические гепатиты

• хронические нефриты

• сахарный диабет

• алкоголизм или токсикомания

• иммунодефициты

• неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней

• спутанность или снижение сознания

• возможная аспирация

• число дыханий более 30 в минуту

• нестабильная гемодинамика

• септический шок

• инфекционные метастазы

• многодолевое поражение

• экссудативный плеврит

• абсцедирование

• лейкопения менее 4х10⁹/л или лейкоцитоз более 20x10⁹/л

• анемия - гемоглобин менее 90 г/л .

• почечная недостаточность - мочевина более 7 мМ

• социальные показания

Лечение.

Начальная терапия пневмоний включает применение антибактериальных препартов, симптоматических средств и при необходимости инфузионную и дезинтоксикационную терапию, оксигенотерапию. В обычных ситуациях предпочтение отдается монотерапии, а в тяжелых - использованию сочетаний антибиотиков. При внебольничных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой, макролиды и цефалоспорины 1-й генерации. Способ введения антибиотика зависит от тяжести состояния.

Выбор антибиотика при наиболее частых возбудителях и в зависимости от различных клинических ситуаций представлен в таблицах 1 и 2.

При госпитальных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины с клавулановой кислотой, цефалоспорины 3-й генерации, фторхинолоны, аминогликозиды, карбапенемы. Комбинированная терапия проводится при неизвестной этиологии и чаще всего состоит из 2 или 3 антибиотиков:

=> пенициллиновый + аминогликозидный антибиотик

=> цефалоспориновый 1 + аминогликозидный антибиотик

=>цефалоспориновый 3 + макролидный антибиотик

=>пенициллиновый(цефалоспориновый) + аминогликозидный + клиндамицин

Продолжительность антибактериальной терапии: - при неосложненном течении бактериальной пневмонии составляет 3-4дня после нормализации температуры (при условии нормализации лейкоцитарной формулы).

* при микоплазменной и хламидийной инфекции - 10 - 14 дней (5 дней, если используется азитромицин).

* легионеллезная инфекция лечится 14 дней (21 день у больных с иммунодефицитами).

Критерии эффективности: в первую очередь - клинические: снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, нормализация лейкоформулы, уменьшение степени гнойности мокроты, положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных.

Эффективность оценивается через 24 - 72 часа. Терапия не изменяется, если нет ухудшения.

Лихорадка и лейкоцитоз могут сохраняться 2-4дня, хрипы - более недели, а рентгенологические признаки инфильтрации могут наблюдаться 2-4недели от начала болезни.

Комплексное лечение тяжелых пневмоний включает:

* Иммунозаместительная терапия - нативная и/или свежезамороженная плазма,

имуноглобулин.

* Коррекция микроциркуляторных нарушений - гепарин, реополиглюкин.

* Коррекция диспротеинемии - альбумин, ретаболил.

* Дезинтоксикационная терапия - солевые растворы, глюкоза 5%, гемодез.

* Кислородотерапия.

* Кортикостероидная терапия - преднизолон или эквивалентные дозы других препаратов.

* Антиоксидантная терапия - аскорбиновая к-та, рутин.

* Антиферментные препараты - контрикал и др. при угрозе абсцедирования.

* Бронхолитическая терапия - эуфиллин, аторвент, беродуал, кортикостероиды, отхаркивающие препараты (ацетилцистеин и пр).