16 Деформирующий остеоартроз. Этиология. Патогенез. Классификация. Дифференциальная диагностика дегенеративных заболеваний суставов. Лечение. Возможности оперативного лечения. Мсэ.

Деформирующий остеоартроз (ДОА) – хроническое дегенеративное заболевание суставов, в основе которых лежит первичная дегенерация суставного хряща с последующим образованием остеофитов, что влечет за собой деформацию сустава.

Артрозы разделяют на первичные и вторичные.

Первичный(генуинный) артроз развивается на здоровом до этого хряще под влиянием его чрезмерной нагрузки.

При вторичном артрозе происходит дегенерация уже предварительно измененного суставного хряща в результате влияния каких либо внешних или внутренних факторов, изменяющих физико-химические свойства хряща или нарушающих нормальное соотношение (конгруэнтность) суставных поверхностей, а следовательно, и правильное распределение нагрузки на них.

Причины ДОА

1.Чрезмерная механическая и функциональная перегрузка здорового хряща;

2. Снижение резистентности хряща к обычной физиологической нагрузке, т.е. несоответствие между нагрузкой, падающей на хрящ, и его возможностями сопротивляться этой нагрузке.

• ЭТИОЛОГИЯ.

1) Функциональная перегрузка с постоянной микротравматизацией суставного хряща.

2) Дисплазия и нарушения статики, ведущие к изменениям конгруентности суставных поверхностей.

3) Травмы сустава.

4) Артриты.

5) Метаболические заболевания.

6) Хронический гемартроз.

7) Ишемия кости и остеонекроз.

8) Нервные нарушения с потерей чувствительности.

9) Эндокринные нарушения.

10) Наследственный фактор.

11) Ожирение

• КЛАССИФИКАЦИЯ ДОА.

I. Первичный

1)причинный фактор не выяснен;

2)генетически обусловленный.

II. Вторичный

1)генерализованная форма (нарушение метаболических процессов в организме).

2)локальный (дисплазия, воспаление, интоксикация, травма, статические нарушения и др.)

III. Спондилез, спондилоартроз.

Формы:

I.Локальная (моно-, олигоартроз)

II.Генерализованная (полиостеоартроз)

узелковый ПОА с поражением суставов (межфаланговых) кистей;

безузелковый ПОА с поражением только крупных и средних суставов;

редко деструктивная форма артроза, ее можно отнести к узелковому ДОА.

Варианты течения:

1)без заметной прогрессии;

2)медленно прогрессирующее;

3)быстро прогрессирующее

3 КЛИНИКО-R-ЛОГИЧЕСКИЕ СТАДИИ ДОА.

I стадия - Незначительное ограничение движений, незначительное сужение суставной щели и начальные остеофиты.

II стадия - Ограничение подвижности в суставе, грубый хруст при движении, умеренная амиотрофия. На R-грамме – выраженное сужение суставной щели, значительные остеофиты. Субхондральный склероз и кисты.

III стадия - Деформация сустава, ограничение его подвижности. На R-грамме почти полное отсутствие суставной щели. Деформация и уплотнение суставных поверхностей эпифизов, обширные краевые остеофиты. Могут быть «суставные мыши» и окостеневшие участки капсулы. Субхондральные кисты.

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ДОА

1. Боли «механического» типа.

2. Периодическое заклинивание («блокада») сустава.

3. В анамнезе: механическая нагрузка сустава, травма, воспалительные или метаболические заболевания суставов.

4. Наличие нарушений статики, нейро-эндокринных заболеваний, нарушений местного кровообращения, артроза у родителей.

5. Медленное развитие болезни без видимой причины.

6. Локализация (суставы ног, дистальные межфаланговые суставы).

7. Стойкая деформация суставов (костные изменения).

8. Сравнительно небольшое ограничение подвижности.

9. Характерные R-логические данные.

10. Нормальные показатели при ОАК.

ЛЕЧЕНИЕ ДОА.

I.1. Разгрузка пораженного сустава.

I.2. Нормализация массы тела.

I.3. Улучшение метаболизма хряща и микроциркуляции в костной ткани.

I.3.1.Лечение хондропротекторами:

• Румалон в/м ч/день по 1,0 №25 2 раза в год;

• Артрон в/м ч/день по 1,0 №25 2 раза в год;

• Артепарон в/м 1,0 2 раза в неделю, затем 2 раза в месяц в течение 4 месяцев. Курс 25-30 инъекций; Per os 1 таб 3 раза в течение 6-8 недель;

• Мукартрин – 2,0 в/м ч/день №10, затем 2 раза в неделю в течение 4 недель и 1 раз в неделю в течение 4 недель. №25-30 2 раза в год;

• I.3.2.Внутрисуставное введение ингибиторов протеолитических ферментов:

• Трасилол (контрикал) или гордокс в/сустава 25000 ЕД №2-5 с интервалом 2-3 дня 2 раза в год.

• I.3.3.Применение искусственной синовиальной жидкости («смазки»): вводят в крупные суставы по 5 мл 15% раствора 1 раз в неделю вместе с 1 мл гидрокортизона ацетата. №4-6.

I.3.4.Метаболическая терапия:

• Рибоксин 0,4 3 раза – 1 месяц; или в/в 10,0 2% раствора в 10 мл NaCL, медленно, или 10 мл рибоксина в 250 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора NaCL в/в капельно;

• АТФ в/м 1,0 1% раствора ежедневно №20-25;

• Фосфаден peros 0,05 3 раза в течение 3-4 недель или в/м 2-4 мл 2% раствора 2-3- раза в день в течение 2-4 недел ь;

• Пиридоксальфосфат peros по 0,02-0,04 3 раза в день в течение 3-4 недель, или в/м по 0,01 3 раза в день;

• Калия оротат 0,5 3 раза в день за 1 час до еды.

• Анаболические стероидные препараты: ретаболил в/м 1 раз в 2 недели №2-3 или нероболил 0,005 2-3 раза в день – 1 месяц.

I.3.5.Улучшающие микроциркуляцию в субхондральных отделах костей и синовии:

• Курантил 0,025, по 2 таб. 3 раза в день – 1-2 месяца;

• Трентал (агапурин) 0,1 3 раза в день – 1 месяц;

• Теоникол 0,15-0,3 2-3 раза в день – 2 месяца (после еды).

I.3.6.Антиоксидантная терапия:

• Витамин Е – 0,2 мл 50% раствора или 1-2 капсулы в день – 1 месяц, или в/м 1-2 мл 10% раствора 1 раз в день – 20 дней;

• Орготеин в/сустава 0,004 1 раз в неделю №6.

I.4. Физиотерапевтическое лечение:

• Индуктотермия;

• Микроволновая терапия;

• Ультразвуковая терапия;

• СМТ и диадинамические токи Бернара;

• Электрофорез аналгина, Na салицилата, новокаина;

• Лазерная терапия;

• Магнитотерапия;

• Аппликации теплоносителей;

• Ультрафонофорез половых гормонов;

• Локальная баротерапия;

• Лечение бишофитом;

Бальнеотерапия.

II. Уменьшение боли в суставах и лечение реактивного синовиита:

II.1.Применение НПВС:

• Индометоцин 0,025 3 раза;

• Метиндол-ретард 0,075 1-2 раза в день;

• Ибупрофен 0,2-0,4 2-3 раза в день;

• Флугин 0,025 2-3 раза в день;

• Сургам 0,3 2 раза в день;

• Напроксен 0,25 2-3 раза в день;

• Перклюзон (клофезон) 0,2 2-3 раза в день;

• Вольтарен 0,025 3 раза в день;

• Вольтарен-ретард 0,1 1 раз в день;

Пироксикам 0,01 2 раза в день.

II.2. Внутрисуставное введение препаратов:…..

II.3. Физиотерапевтические процедуры для купирования синовиита:

• УФО сустава;

• УВЧ;

• ДМВ;

• Магнитотераппия;

• Фонофорез гидрокортизона.

II.4. Физиотерапевтические процедуры для купирования болей:

• Электрофорез новокаина, аналгина с димедролом,;

• СМТ;

• Ультразвук.

• II.5. Аппликации на суставы болеутоляющих и противовоспалительных мазей.

• II.6. Рефлексотерапия воздействием электромгнитного поля СВЧ.

• II.7. Транскраниальное электрообезболивание.

• III. Улучшение функций суставов:

• III.1. ЛФК и массаж.

• III.2. Санаторно-курортное лечение.

• III.3. Ортопедическое лечение.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДОА.

Диспансерные больные распределяются на 4 группы:

I – Больные с компенсированным артрозом коленных суставов (без признаков синовиита или полиартрита) – плановые осмотры 2 раза в год.

II – Больные с декомпенсированным артрозом коленных суставов (с явлениями рецидивирующего синовиита или периартрита) – плановые осмотры 3 раза в год.

III – Больные с компенсированным и декомпенсированным коксартрозом – плановые осмотры 4 раза в год.

Подлежат диспансерному осмотру больные работоспособного возраста с поражением крупных суставов, в основном коленных и тазобедренных, начиная с ранней стадии.

IV – Больные с коксартрозом и гонартрозом при наличии сопутствующих заболеваний (мастопатии, фибромиомы, выраженные изменения сердечно-сосудистой системы и др) – плановые осмотры 4-5 раз в год.

Обследования: R-графия суставов, ОАК.

Имеются особенности суставного синдрома при основных нозологических формах суставной патологии.

Ревматоидный артрит. Утренняя скованность в суставах более 30 минут. Полиартрит. Реже олиго- и моноартрит. Поражаются мелкие суставы кистей и стоп - пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые. В период обострения и по мере прогрессирования заболевания выраженная деформация суставов, нарушение их функции. Как правило, отсутствие связи с инфекцией.          Ревматический полиартрит. Суставные проявления появляются через 2,5 - 3 недели после ангины, фарингита. Поражаются крупные суставы, характерны летучесть, симметричность поражения, поразительно быстрый эффект аспирина и других НПВС. Нет суставной инвалидизации.        

Реактивный артрит. Прослеживается четкая связь с инфекцией - урогенной, энтерогенной, тонзилогенной. Поражение суставов по типу моно- или олигоартрита, часто признаки сакроилеита. Выраженной деформации суставов нет. Отмечается выраженной благоприятный эффект антибиотиков и НПВС.           

Синдром Рейтера. Триада признаков - поли-олигоартрит, конъюнктивит, уретрит. 

Анкилозирующий спондилоартрит. Прогрессирующее поражение позвоночника - спондилоартрит, могут поражаться крупные суставы, но без их суставной инвалидизации.       

Подагра. Рецидивирующие артриты, особенно поражение 1 плюснефалангового сустава   

Инфекционные специфические артриты. В анамнезе указания на туберкулез, гонорею. Преимущественно асимметричные моно- олигоартриты.           Псориаз. Поражение межфаланговых в основном дистальных суставов кистей (пальцы в виде сардельки или редиски). Есть признаки сакроилеита           

Деформирующий остеоартроз. Поражаются в основном крупные суставы, боли усиливаются при нагрузке. Может быть выраженная деформация суставов, вторично - признаки синовита.

            При констатации признаков суставного синдрома в качестве первичных диагностическх гипотез (ПДГ) могут быть выдвинуты предположения о трех группах заболеваний: 1) собственно заболевания суставов, когда в клинической картине имеются признаки только суставного синдрома; 2) диффузные заболевания соединительной ткани, когда наряду с суставными проявлениями имеются признаки полисистемного поражения; 3) системные васкулиты.