Инструментальные методы диагностики стенокардии

1 Регистрация ЭКГ в покое

Диагностическое значение невелико. Нет специфических признаков ишемии миокарда.

2. Регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии.

Депрессия сегмента ST на 2 мми более или подъем сегмента ST.

3. Длительное мониторирование ЭКГ.

Позволяет определить частоту возникновения ишемии миокарда, ее продолжительность, причины появления, зарегистрировать эпизоды без болевой ишемии миокарда.

4. Проба с физической нагрузкой.

ВЭМ или тредмuл.

5.Чрезпищеводная электрическая стимуляция предсердий (ЧПЭС).

6. Фармакологические пробы.

Пробы с дuпuрuдамолом, uзопретеренолом; реже с калuем, обзuданом, нuтроглuцерuном, эргометрuном.

7. Радионуклидные методы.

Сцuнтuграфuя с Таллuем-201 и радuонуклuдная вентрuкулографuя.

8. Нагрузочная эхография (стресс-эхография).

9. Коронарная ангиография.

Изменения экг при функциональных пробах

Сначала, как правило, отмечается косовосходящее снижение сегмента SТ, затем ­горизонтальное, а после этого (обычно в восстановительном периоде) – может наблюдаться косони сходящая депрессия сегмента SТ. Кроме этого, признаки ише­мии миокарда могут проявляться в виде подъема сегмента SТ (трансмуральная ишемия) или инверсии волны «U».

Основные показания к проведению коронароангиографии:

1) Подготовка к баллонной коронарной ангиопластике или коронарному шунтированию при стабильной или нестабильной стенокардии, не поддающихся медикаментозному лечению;

2) Диагностика ИБС при противоречивых результатах нагрузочных проб;

3) Резко положительные результаты нагрузочных проб (высокий риск осложнений) независимо от выраженности жалоб.

Факторы, определяющие ближаишии прогноз у больных с острым коронарным синдромом

• Характер болевого синдрома

• Ишемические изменения конечнои части желудочковых комплексов на ЭКГ

• Повышение содержания в крови тропонинов Т И I

• Нарушения ритма сердца

• Пожилой возраст

• Дисфункция левого желудочка

• Ранее перенесенный инфаркт миокарда

• Сахарный диа6ет

• Ранее проведенная процедура реваскуляризации миокарда

• Депрессия

• Длительный прием аспирина

Факторы, определяющие отдаленный прогноз

• Дисфункция левого желудочка

• Сахарный диа6ст

• Характер изменении в коронарных артериях

• Положительные результаты пробы с физической нагрузкой

• Повышенное содержание С-реактивного белка в крови

• Депрессия

Стенокардия. Неотпожная помощь. Стандарт

1.При ангиозном приступе	удобно усадить больного с опущенными ногами нитроглицерин - таблетки или аэрозоль по 0,4-0,5 мг под язык трижды через 3 мин (при непереносимости нитроглицерина - проба Вальсальвы или массаж каротидного синуса физический и эмоциональный покой коррекция артериального давления и сердечного ритма
2.В зависимости от степени выражен-ности боли, возраста, состояния(не затягивая,приступ!)	фентанил (0,05-0,1 мг) или промедол (10-20 мг), или буторфанол (1-2 мг), или анальгин (2,5) с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно мед­ленно или дробно
3.При затянувшемся приступе стенокардии.	оксигенотерапия при стенокардии напряжения - анаприлин 10­ 40 мг под язык при вариантной стенокардии - нифедипин 10 мг под язык или в каплях внутрь ацетилсалициловая кислота 0,25 г внутрь, разжевать
4.При брадикардии	1 мг атропина внутривенно
5. При желудочковых экстрасистолах 3-5-й градации	лидокаин внутривенно медленно 1-1,5 мг/кг и каждые 5 мин по 0,5-0,75 мг/кг до получения эффекта или достижения суммарной дозы 3 мг/кг
6. По показаниям	специальные меры профилактики фибрилляции желудочков
7.При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокард	госпитализировать после возможной стабили­зации состояния
Основные опасности и осложнения	острый инфаркт миокарда артериальная гипертензия острые нарушения сердечного ритма или проводимости рецидив ангиозной боли острая сердечная недостаточность нарушение дыхания при введении наркотиче­ских анальгетиков

ХИРУРГИЧЕСКИ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ИБС

Аортокоронарное шунтирование, чрезкожная транслюминальная коронарная ан­гиопластика применяются по специальным показаниям.

К ним относятся:

1. Стеноз ствола левой коронарной артерии.

2. Поражение трех коронарных артерий с фракцией выброса левого желудочка ниже 50%.

3. Стенокардия, рефрактерная к терапии максимально переносимыми дозами двух - трех антиангинальных средств.

4. Легко индуцируемая ишемия, особенно в сочетании с нарушениями сердечного ритма или проводимости.

E.A. Caracciolo исоавт. (1995), сравнив выживание за 15 лет 1153 больных ИБС, перенесших аортокоронарное шунтирование, и 331 больного, лечившихся консервативно, отметили значительное повышение выживаемости после аортокоронарного шунтирования только в группе больных с исходно нарушенной систо­лической функцией левого желудочка.

ПОКА3АНИЯ К АОРТОКОРОНАРНОМУ ШУНТИРОВАНИЮ У БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ

Показания	Улучшение выживаемости
Тяжелая стенокардия, не поддающаяся максимально интенсивной медикаментозной терапии	Только у отдельных категорий больных
Стеноз ствола левой коронарной артерии	Да
Проксимальный стеноз трех основных артерий, особенно при наличии дисфункции левого желудочка (умеренной)	Да