22. Дифференциальная диагностика при обмороках. Неотложная терапия.

Клинические признаки	Эпилептический припадок	Вазовагальный обморок
Провоцирующие факторы	Не характерны	Часто эмоции, стресс, боль
Обстановка	Любая	Обычно в вертикальном положении - в душных помещениях, при скученности, в неприятной обстановке
Начало	Обычно внезапное. Может быть короткая аура	Часто постепенное, с ощущением дурноты, затуманиванием сознания, поташнивания, похолодания конечностей: появление пота
Судорожный синдром	Топические или топико-клонические судороги. Клонические судороги с характерной высокой амплитудой и частотой	Обычно тонус мышц понижен, судорог нет. Редко - короткий топический спазм, отдельные клонические подергивания - короткие и малой амплитуды
Цвет кожи	Бледная пли розовая	Бледная
Дыхание	Тяжелое, храпящее, с выделением пены изо рта	Поверхностное, слабое
Артериальное давление	Не изменено, может быть повышено	Значительно понижено
Недержание мочи	Характерно, наблюдается практически всегда	Бывает редко
Прикусывание языка	Характерно, практически всегда	Бывает редко
Травмы во время приступа	Характерны, бывают часто	Редко
Послеприступный период	Часто оглушенность, спутанность, сон	Умеренная слабость с быстрым возвращением к обычному самочувствию

Приведенные данные помогают в разграничении приступов эпилепсии и обыкновенных вазовагальных обмороков, но в меньшей степени могут быть использованы при дифференциальной диагностике эпилепсии и злокачественного вазовагального синдрома. Следует еще раз подчеркнуть, что высказаться о природе обморока и наметить индивидуальный план обследования больного позволяют в первую очередь хорошо собранный анамнез, детальное описание обморока и подробный осмотр пациента. Лица, у которых обмороки сопровождались судорогами, должны быть обследованы совместно с невропатологом, поскольку в этих случаях очень важны данные неврологического статуса и специальных обследований (электроэнцефалография).

Тщательный дифференциальный диагноз позволяет избежать ошибок и в лечении, так как при отсутствии эпилепсии противосудорожная терапия больным, страдающим обмороками с судорожным синдромом, не назначается. Более того, такое часто применяемое при эпилепсии средство, как фенитоин, противопоказано при обмороках, обусловленных полной АВ-блокадой.

Лечение и вторичная профилактика. Неотложная помощь включает придание больному горизонтального положения с опущенной головой, для чего следует приподнять его ноги. В случаях выраженной и стойкой брадикардии показано внут­ривенное введение атропина сульфата. При отсутствии деги­дратации и тяжелого органического поражения сердца необ­ходимость в инфузии жидкости и вазопрессорных аминов обычно не возникает в связи с быстропроходящим характе­ром обморока. При повторяющихся обмороках необходимо проведение профилактических мероприятий, эффективность которых в значительной степени зависит от причины обморока и точ­ности ее установления. Рекомендации общего характера вклю­чают определение и коррекцию таких способствующих фак­торов, как анемия, обезвоживание, низкая физическая актив­ность, и лечение имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний и болезней органов дыхания, что позволяет существенно улучшить переносимость транзиторной артериальной гипо-тензии и гипоксемии. Больным советуют также избегать рез­кого перехода в вертикальное положение, по возможности — стрессовых ситуаций, а также занятий, при которых в случае развития обморока имеется повышенный риск травмы больно­го и окружающих, например — мытья окон на высоте, вожде­ния автомобиля. При этом может возникнуть необходимость в смене профессиональной деятельности, например у шоферов, летчиков, высотников.

При обмороках рефлекторного происхождения прежде все­го необходимо убедить больных в отсутствии опасности для их жизни и здоровья. Исключение составляют обмороки без предвестников, которые могут приводить к травмам при па­дении, При ситуационных обмороках следует подумать о том, как можно избежать вызывающих их факторов (триггеров), например не допускать надсадного кашля. При наличии про­дромальных симптомов в случае их появления больным реко­мендуют незамедлительно сесть, хотя бы на пол, и наклонить голову или лечь, желательно с поднятыми ногами.

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

26 .Хронический обструктивный бронхит. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Дифференциальная диагностика. Лечение. МСЭ.

ХОБЛ – это заболевание сопровождаемое частично необратимой бронхиальной обструкцией. ХОБЛ представляет собой хроническое воспаление дыхательных путей. В патогенезе заболевания наиболее важную роль играет участие нейтрофилов, высвобождающих протеазы, что нарушает равновесие между протеазами и антипротеазными системами (альфа-1-антитрипсин), а также оксидантами (миелопероксидаза) и антиоксидантами. В морфологическом плане отмечается гиперплазия бокаловидных клеток и подслизистых желез, что приводит к существенному увеличению продукции вязкого бронхиального секрета. Основные механизмы бронхиальной обструкции – образование слизистых пробок, отек слизистой малых дыхательных путей и прогрессирующий склероз стенки бронхов, формирование пневмосклероза. Заболевание развивается под влиянием определенных факторов риска, первое место среди которых занимает курение и воздействие промышленных полютантов. Заболевание характеризуется неуклонно прогрессирующей бронхиальной обструкцией.

План обследования с целью диагностики и уточнения тяжести заболевания.

1. Рутинные методы.

2. Спирография, выявление признаков бронхиальной обструкции, диагностическое значение имеет снижение величины соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 %.

3. Тест с сальбутамолом отрицательный (КБД менее 12 %).

4. Рентгенологические данные, исследование мокроты и результаты фибробронхоскопии в совокупности с другими данными исключают вероятность другого бронхообструктивного заболевания (бронхоэктазы, бронхогенный рак, другие опухоли с бронхообструктивным синдромом, первичная эмфизема легких, муковисцедоз, хронический облитерирующий бронхиолит).