Классификация и лечение ба

БА легкого интермиттирующего течения

Признаки	Обследование	Лечение
Симптомы астмы реже 1 раза в нед. Короткие обострения (часы, дни). Ночные симптомы 2 раза в мес. или реже. Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями. ПСВ > 80% и суточные колебания ПСВ < 20%.	Общ. ан. кр. Общ. ан. мочи. Кожные пробы. Общ. и специф. IgE. Ro-графия гр. кл. Анализ мокроты, Проба с β2-агонистом, Для уточнения диагноза провокационные тесты.	Профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой β2-агонисты, кромогликат, недокромил

Ба легкого персистирующего течения

Признаки	Обследование	Лечение
Симптомы 1 раз в нед. или чаще, но реже 1 раза в день. Обострения заболевания могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы чаще 2х раз в мес. ПСВ > 80% от должного; колебания ПСВ 20-30% от должного.	Общ. ан. кр. Общ. ан. мочи. Кожные пробы. Общ. и специф. IgE. Ro-графия гр. кл. Анализ мокроты, Проба с β2-агонистом, Для уточнения диагноза провокационные тесты. Ежедневная пикфлоуметрия.	Длительное лечение: Ингаляционные ГК 200-500 мкг/сут. кромогликат, недокромил, теофиллины длит. Действия, β2-агонисты

Ба средней тяжести

Признаки	Обследование	Лечение
Ежедневные симптомы. Обострения нарушают активность и сон. Ночные симптомы чаще 1 раза в нед. Ежедневный прием β2-агонистов короткого действия. ПСВ 60-80% от должного; колебания ПСВ более 30%.	Общ. ан. кр. Общ. ан. мочи. Кожные пробы. Общ. и специф. IgE, Ro-графия гр. кл. Анализ мокроты, Проба с β2-агонистом, Ежедневная пикфлоуметрия.	Длительное лечение: Ингаляционные ГК 800-2000 мкг/сут. β2-агонисты или теофиллины длительного действия, β2-агонисты короткого действия.

Ба тяжелого течения

Признаки	Обследование	Лечение
Постоянные симптомы в течение дня. Частые обострения. Частые ночные симптомы. Физическая активность ограничена проявлениями астмы. ПСВ < 60% от должного; колебания ПСВ более 30%.	Общ. ан. кр. Общ. ан. мочи. Кожные пробы. Общ. и специф. IgE, Ro-графия гр. кл. Анализ мокроты, Проба с β2-агонистом, Ежедневная пикфлоуметрия.	Ингаляционные ГК 800-2000 мкг/сут. Пероральные ГК. β2-агонисты или теофиллины длительного действия, β2-агонисты короткого действия.

Современные методы ингаляционной терапии.

5. Карманные дозированные аэрозольные ингаляторы.

6. Дозированные порошковые ингаляторы.

7. Ультразвуковые ингаляторы.

8. Небулайзеры.

Средства доставки препаратов в форме ДАИ: спейсеры.

Образовательные программы являются одним из основных направлений деятельности специализированных кабинетов и астма-центров. Грамотные советы, постоянное внимание и забота медицинского персонала и наконец – обучение методам контроля, алгоритмам самопомощи, дают больному самое главное - уверенность в жизни, ощущение силы и здоровья.

Удобной системой самоконтроля для больных бронхиальной астмой является "система трех цветовых зон". Данная система позволяет больному оценить свое состояние и принять правильное решение о необходимых лечебных мероприятиях, включая показания для обращения за помощью врача. В основе "системы трех цветовых зон" лежит анализ результатов пикфлоуметрии, доступного для индивидуального пользования больным человеком. Система трех цветовых зон аналогична сигналам светофора: зеленая зона соответствует нормальным показателям пикфлоуметрии (ПОС > 80% и процент колебаний ПОС в течение суток < 20%); желтая зона – зона повышенного внимания требует анализа причин ухудшения состояния (ПОС 60-80% и процент колебаний ПОС в течение суток 20-30%); красная зона – сигнал тревоги, требует немедленного обращения за медицинской помощью, предсказывает обострение заболевания (ПОС < 60% и процент колебаний ПОС в течение суток > 30%).

Алгоритм диагностики БА состоит из следующих этапов.

1. Подозрение о наличии БА у всех больных с неспецифическим респираторными симптомами, прежде всего с кашлем.

2. Выявление признаков бронхообструктивного синдрома.

3. Установление факта вариабельности бронхиальной обструкции и исключение других заболеваний.

Тактика оказания неотложной помощи.

Легкий приступ удушья (или обострения БА)

• физическая активность сохранена;

• разговаривает предложениям;

• больной возбужден;

• тахипноэ;

• свистящее дыхание в конце выдоха;

• умеренная тахикардия;

• пиковая скорость выдоха около 80%;

• газовый состав крови в пределах нормы.

Лечение легкого приступа удушья (обострения) начинают с В2-агонистов 3-4 раза в течение 1 часа. В случае хорошего ответа на терапию больной должен быть направлен на консультацию врача для определения тактики лечения. При неполном ответе, что определяется снижением пиковой скорости выдоха до 60-80% в течение 1-2 часов, необходимо добавить перорально глюкокортикоиды, продолжить ингаляции В2-агонистов каждые 4 часа (24-48 часов), консультация врача должна быть осуществлена в течение дня для определения тактики дальнейшего лечения. Прогрессирующее ухудшение и снижение пиковой скорости выдоха менее 60% в течение часа является показанием для госпитализации в клинику.

Среднетяжелый приступ удушья (обострения)

• разговаривает отдельными фразами;

• больной возбужден, иногда агрессивен;

• выраженная экспираторная одышка;

• громкое свистящее дыхание;

• выраженная тахикардия;

• пиковая скорость выдоха в пределах 60-80%;

• газовый состав крови РаО₂ более 60 мм рт.ст., РаСО₂ менее 45 м рт.ст.

Лечение обострения средней тяжести начинают с ингаляции В2-агонистов (фенотерол или сальбутамол) через спейсер или небулайзер 3 - 4 раза в течение 1 часа в сочетании с пероральным приемом глюкокортикоидов при мониторинге состояния больного каждые 15-30 минут на протяжении 1-3 часов. В случае хорошего ответа на лечение в течение 1 часа - пиковая скорость выдоха более 70%, отсутствие расстройства дыхания, эффект В2 агонистов сохраняется в течение 4 часов - больного не госпитализируют. Рекомендуется продолжение ингаляций В2-агонистов каждые 4 часа, продолжить прием пероральных глюкокортикоидов, консультация врача для определения тактики лечения и проведения образовательного курса. При неполном ответе на лечение в течение 1-2 часов, снижении пиковой скорости выдоха до 50-70%, сохранении симптомов астмы, показана немедленная госпитализация в клинику. Ухудшение состояния требует неотложной терапии.

Тяжелый приступ удушья (обострения)

• физическая активность больного резко ограничена, положение ортопноэ;

• произносит отдельные слова;

• выраженное возбуждение, испуг, "дыхательная паника";

• резко выраженная экспираторная одышка;

• громкое свистящее дыхание;

• выраженная тахикардия, часто парадоксальный пульс;

• пиковая скорость выдоха менее 60%;

• газовый состав крови РаО₂ менее 60 мм рт.ст., РаСО₂ более 45 мм рт.ст.

Тяжелое обострение требует неотложной интенсивной терапии. Больного немедленно следует госпитализировать в клинику. В2-агонисты ингалируют постоянно через небулайзер, назначают глюкокортикоиды перорально или внутривенно. Мониторинг состояния больного осуществляют каждые 15-30 минут. В случае хорошего ответа на лечение: пиковая скорость выдоха или объем форсированного выдоха за 1 секунду более 70%, нет расстройства дыхания, ответ на В2-агонисты сохраняется в течение 4 часов, продолжают начатую терапию. При неполном ответе на лечение (пиковая скорость выдоха или объем форсированного выдоха за 1 секунду 50-70%, сохраняются симптомы астмы) - пероральные глюкокортикоиды назначают по 2 таблетки каждые 2 часа из расчета 30-60 мг в сутки в пересчете на преднизолон, продолжают ингаляцию В2-агонистов.

Плохой ответ на лечение тяжелого обострения бронхиальной астмы - прогрессирующее нарастание симптомов, снижение пиковой скорости выдоха до 50-30% от наилучшего для больного значения, снижение РаО2 менее 60 мм рт.ст. и увеличение РаСО2 более 45 мм рт.ст. - требует срочной госпитализации больного в отделение интенсивной терапии, ингаляционные В2-агонисты ингалируют до 5 мг через небулайзер с кислородом, следует добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиум бромид 0.5-1 мл через небулайзер), глюкокортикоиды 30-60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток, оксигенотерапия, решается вопрос о назначении теофиллинов короткого действия (если больной не получает пролонгированные теофиллины). При угрожающем состоянии - проведение искусственной вентиляции легких.

Показания для проведения интубации и искусственной вентиляции легких (признаки угрозы остановки дыхания)

• физическая активность отсутствует;

• больной не разговаривает;

• сознание спутанное, больной вялый, заторможенный;

• парадоксальные торакоабдоминальные движения;

• аускультативно - "немое легкое";

• брадикардия;

• гипоксемия, гиперкапния.