1.5. Классификация инфекционных заболеваний

На основе существующих знаний о природе и путях распространения инфекционных заболеваний они классифицируются по природе их возбудителя и способу распространения инфекции. Виды инфекций по типу вызывающего их возбудителя: - протозойные, вызываемые простейшими, одноклеточными, - грибковые, - спирохетозы, - бактериальные, - риккетсиозы, - хламидиозы, - микоплазмозы, - вирусные, - прионовые. Виды инфекций по способу их распространения: - половым путем, - парентерально, через инъекции, - воздушно-капельным, - желудочно-кишечным,  - через животных (трансмиссивные, зоонозы), - при непосредственном контакте.

1.6. Заболевания, передающиеся половым путем

Эпидемиология заболеваний, передающихся половым путем   В числе всех перечисленных ранее инфекционных заболеваний особое место занимают инфекционные болезни, передающиеся половым путем (БППП), поскольку распространение этих заболе-  ваний носит наиболее неконтролируемый характер в ряду других групп инфекционных заболеваний (респираторных, желудочно-кишечных, парентеральных и др.). Неконтролируемость этих заболеваний обусловлена тем, что их распространение осуществляется в значительной степени через половые акты, которые совершаются под влиянием полового влечения, которое плохо контролируется партнерами. При этом один человек может заражать десятки и даже сотни других.  Кроме того, особенность почти всех инфекций, передающихся половым путем, состоит в том, что они являются инфекциями с «нестерильным иммунитетом», т.е. возникающие при их появлении антитела находятся в организме лишь до тех пор, пока возбудитель заболевания имеется в организме, а после прекращения заболевания они исчезают. Вследствие этого отсутствует возможность использовать для профилактики этих заболеваний вакцины, что возможно при других инфекциях.  Заболевания указанной группы передаются или через повреждения кожных покровов (царапины, инъекции), или через повреждения слизистых, которые практически всегда возникают при половом акте, в том числе при совершении его противоестественным способом (через задний проход или через рот). Эпидемии заболеваний этой группы неоднократно возникали в человеческом обществе. Причиной иногда были контакты с новыми народами, среди которых были распространены венерические заболевания. Так, после открытия Америки в Европу был привезен сифилис. Эпидемии возникали в связи с войнами, когда нарушались условия жизни населения и происходили массовые изнасилования. Эпидемии распространялись в периоды "падения нравов", роста распущенности населения. Постепенное накопление знаний о болезнях, передаваемых половым путем, привело к установлению в большинстве национальных культур запрета на случайные связи и установлению принципа моногамного брака. Более редкое многоженство не допускало (хотя бы в идеале) половых связей вне пределов семьи для мужчины и категорически для женщин гарема.

В данных приведенных выше таблиц отмечено большое число заболеваний, передающихся половым путем. Практически каждый человек является носителем каких-то инфекций в половых органах. При каждом акте происходит неизбежный обмен инфекциями. Но если половые связи у двух партнеров осуществляются исключительно между ними, они не получают новых инфекций. Наблюдения показывают, что нередко в случае, когда один из супругов, не испытывающий никаких проблем со здоровьем, вступает в связь на стороне, результатом оказывается заболевание его нового партнера, для которого не проявляющаяся в семье инфекция при этом контакте обнаруживает себя как заболевание. Либо он приносит в свою семью инфекцию от своего случайного партнера, хотя сам его партнер до этого не подозревал о наличии у него венерического заболевания. Если число случайных половых связей велико, вероятность заражения новой инфекцией возрастает во столько раз, сколько таких случайных связей имело место. Ситуация стала особенно опасной с того времени, когда в мире появилась ВИЧ-инфекция, поскольку данное заболевание до настоящего времени не лечится и обязательно приводит к преждевременной смерти. Кроме того, заражение ВИЧ-инфекцией первично чаще всего происходит через инъекции наркоманов, что дополнительно расширяет круг зараженных. На дальнейшее распространение оказывают влияние еще несколько факторов:  1) наличие людей с повышенным половым влечением, допускающих большое число случайных связей; 2) существование проституции, вследствие чего имеется значительное число женщин, которые профессионально осуществляют большое число половых связей; 3) распространение гомосексуализма, поскольку гомосексуалы составляют дополнительное число людей, распространяющих инфекции через бисексуалов; 4) низкая культура населения, ведущая к тому, что значительное число людей пренебрегают рекомендациями использовать при случайных связях презервативы и иные меры индивидуальной защиты; 5) низкое качество части поступающих в торговую сеть средств индивидуальной защиты, в том числе презервативов, которые, возможно обеспечивая предотвращение беременности, не обеспечивают защиты от заражения вирусной инфекцией; 6) неумение использовать иные средства индивидуальной защиты, кроме презервативов; 7) распространение в кругах молодежи психологии "сексуальной революции", допущение в средствах массовой информации распространения эротической и порнографической продукции, способствующей росту числа случайных связей и половых извращений.

Классические венерические заболевания   Венерические заболевания, передающиеся половым путем были известны испокон веков. Считается, что впервые в Европе сифилис распространился после   возвращения матросов Колумба из первого путешествия в Америку. С 1493 по 1499 год заболевание распространилось по Западной и Восточной Европе, в 1499 году оно появилось в России, а затем и в странах Азии. Сам термин "венерические болезни" был введен французским врачом Шарлем де Бетанкуром в 1527 году. Уже в начале XVI века врачи делали различие между сифилисом и гонореей, хотя природа этих заболеваний была понята лишь в начале ХХ века. К середине ХХ века врачи различали всего четыре венерических заболевания: сифилис (syphilis, lues) - наиболее тяжелое заболевание, гонорею (gonorrhoea, триппер) - наиболее распространенное, мягкий шанкр (ulcus molle) и паховый лимфогрануломатоз (болезнь Николя и Фавра). 

К настоящему времени представление о венерических заболеваниях претерпело значительные изменения. С 1983 года внимание всего мира привлечено к новому, наиболее опасному из венерических заболеваний вирусному иммунодефициту (ВИЧ-инфекция, СПИД, AIDS - acquired immunodeficiency syndrome и т.д.), названному чумой ХХ века. Однако к концу ХХ века усилиями микробиологов и вирусологов было выявлено еще множество венерических заболеваний самой различной природы, принадлежащих почти ко всем перечисленным выше классам микрорганизмов. Ввиду единой для всех венерических заболеваний локализации клинические особенности самих болезней практически одинаковы. Но разная природа заболеваний требует различных методов лечения, а диагностика новых современных дорогостоящих методов, доступных не всем медицинским учреждениям. В настоящее время к числу вышеназванных четырех венерических заболеваний и ВИЧ-инфекции добавились новые, в том числе вызываемые грибковыми инфекциями (кандидозы), трихомонадами, простейшими, хламидиями и уреаплазмой, а также такими вирусами, как вирус герпеса, вирус папиллломы человека, вирус гепатита В, цитомегаловирус.

Вирусные болезни, передающиеся половым путем   Вирус иммунодефицита человека. В настоящее время считается, что вирус иммунодефицита первоначально был распространен в популяциях шимпанзе Экваториальной Западной Африки.  По-видимому, заражение впервые произошло в популяциях племен негров охотников за шимпанзе и от них попало в среду негритянского населения США.  Первые зарегистрированные случаи заболевания в форме приобретенного иммунодефицита были отмечены в начале 80-х годов. Они проявлялись возникшей в зрелом возрасте недостаточностью иммунитета, приводящей к плохой переносимости любых инфекций, возрастанию числа случаев опухолевых заболеваний и лейкозов, ведущих к смерти. В 1983 году из ткани увеличенного лимфоузла больного гомосексуалиста был выделен ретровирус, который, как показали дальнейшие исследования, размножается в лимфоцитах Т-хелперах и вызывает их гибель, что и ведет к иммунодефициту. В настоящее время известно два несколько различающихся между собой типа вирусов иммунодефицита - ВИЧ-1 и менее патогенный ВИЧ-2. Наиболее распространен ВИЧ-1.  Геном вируса представлен двумя нитями РНК, включающим 9 генов, из которых три структурные: один (gag) определяет синтез внутреннего белка, другой (env) - наружного белка и третий (pol) - синтез фермента - обратной транскриптазы, которая строит по РНК молекулу ДНК. Остальные шесть генов являются регуляторными. Гены gag и env обнаруживают изменчивость, в сотни раз превышающую наблюдающуюся у других вирусов, вследствие чего образующиеся белки вируса чрезвычайно разнородны, что защищает их от антител.

Рис. 1.3. Структура вируса ВИЧ:  1 - нуклеокапсида,  2 - РНК,  3 – интеграза,  4 – протеаза, 5 – gp-120,  6 – gp-41, 7 – оболочка.  Кроме того, вирусы, к которым присоединились антитела, продолжают сохранять способность заражать клетки.  Вирусы адсорбируются на рецепторах клеток Т-хелперов и макрофагах и проникают внутрь клеток. Внутри клеток Т-хелперов вирус размножается, что приводит в конце концов к гибели клеток и сокращению их количества. Клетки макрофагов, в которые проник вирус, утрачивают частично свои

функции, но не погибают, а становятся переносчиками вируса в лимфоузлы, где заражают (и повреждают) новые популяции     Т-хелперов.

 Рис. 1.4. Цикл вируса ВИЧ в клетке: 1,2,3, - нуклеокарсида вируса проникает в клетку, 4 – РНК выходит в цитоплазму, 5 – ревертаза с РНК строит ДНК, проникающую в ядро, 6 – ДНК вируса встраивается в хромосому, 7 – на ДНК строятся РНК и белки вируса, которые выходят в цитопламу, 8,9 – вновь образованные вирусы выходят за пределы клетки. Результатом ослабления иммунитета у зараженных является развитие инфекционных заболеваний, вызванных «условно патогенными» микроорганизмами. Условно патогенными называются микроорганизмы, которые постоянно находятся в человеческом организме, не причиняя ему вреда. Но они становятся болезнетворными, если защитные силы организма ослабли. К их числу относятся пневмококковая пневмония, токсоплазмох, криппококкальный менингит, грибковое заболевание кандидоз, инфекции, вызванные вирусами герпеса или цитомегаловируса, криптоспоридий, туберкулез. У 40% больных развивается саркома Капоши, относящаяся к числу чрезвычайно злокачественных опухолей (чаще опухоль легких или мозга), приводящая к гибели через 2-3 года после выявления. При отсутствии признаков инфекции у больных отмечается "связанный со СПИДом комплекс", включающий в себя выраженное истощение, лихорадку, потоотделение по ночам, увеличение всех лимфатических узлов, астению (состояние слабости) и сниженное настроение (депрессию). Почти у половины больных с указанными симптомами через 2-3 года развиваются остальные расстройства, вызванные инфекциями и опухолями.   У 60% больных развиваются органические расстройства головного мозга, проявляющееся в отсутствии желаний и побуждений к деятельности, апатией, ухудшением памяти, неспособностью к концентрации внимания, заторможенностью, замкнутостью, тревожностью или депрессивностью. В дальнейшем отмечается развитие слабоумия, реже наступают психозы, припадки, спутанность сознания, расстройства речи (афазии). Многие начинают злоупотреблять алкоголем и наркотиками, чтобы справиться с депрессией и тревогой. В связи с этим же отмечается склонность к самоубийствам. Большинство детей, заразившихся в период беременности матери, погибают до 2 лет, хотя некоторые доживают и до более старшего возраста.  Единственной мерой защиты от ВИЧ-инфекции может быть лишь профилактика.  Если пациенты имеют положительную реакцию на ВИЧ, а также при контактах, по отношению к которым отсутствуют гарантии, что они не являются носителями ВИЧ-инфекции, рекомендуется соблюдать правила "безопасного секса": - допустимы объятия, массаж, соприкосновения тел; - допустимы сухие поцелуи; - мастурбация; - возбуждение сексуальных фантазий (без перехода к опасному сексу); - использование вибраторов (которые не были в контакте с зараженным лицом).

К сексуальной практике с низким риском относятся следующие действия, которые не являются полностью безопасными: - петтинг (касание половыми органами); - влажный поцелуй при неповрежденной оболочке полости рта; - вагинальное (влагалищное), анальное (через задний проход) половое сношение при использовании презервативов и иных защитных средств (возможен разрыв презерватива и т.д.); - оральный секс (через рот) с использованием презерватива; - внешний контакт со спермой или мочой больного при отсутствии повреждений кожи. К опасному сексу относятся:  - вагинальное или анальное сношение без презерватива; - оральный секс без использования презерватива; - применение приспособлений для сексуальной стимуляции, которыми пользовались другие; - любой контакт с кровью; - допущение попадания в рот или влагалище спермы, мочи или кала больного.  Должны быть исключены любые действия, ведущие к передаче жидкости организма одного человека другому через рот (в том числе слюна), задний проход, влагалище, кровеносные сосуды (инъекции), повреждения кожи (инъекции, порезы, язвы). Лечение больных в настоящее время проводится препаратами, действующими на ретровирусы, к числу которых относится дидеоксизин и ингибиторами транскриптазы (ревертазы), в частности азидомином. Терапия замедляет развитие заболевания, но не прекращает болезненного процесса. Все больные в связи с имеющимися у них психологическими проблемами нуждаются в психотерапевтической помощи. Цитомегаловирус. Цитомегаловирус, относящийся к группе вирусов герпеса (альфа-герпесвирус), не оказывает непосредственного влияния на организм пораженных. Но у беременных женщин – носителей инфекции вирус может поразить плод и привести к развитию врожденных уродств. Вирус герпеса ВПГ-2, вагинальный герпес. Вирус ВПГ-2, также относящийся к вирусам герпеса, передается половым путем и проявляется развитием множественных пузырьковых высыпаний на наружных половых органах, которые изъязвляются и долго не заживают. При этом отмечаются лимфадениты - болезненное увеличение паховых лимфатических узлов. Вирус вызывает внутриутробное поражение плода. Ряд исследователей высказывают предположения, что этот вирус может вызывать тяжелейшее психическое заболевание шизофрению.  Вирус гепатита В. Вирус гепатита В поражает клетки печени (гепатоциты), приводя к развитию гепатита, т.е. воспаления печени, которое может закончиться смертью от цирроза печени. Вирус гепатита С. Вирус гепатита С также поражает клетки печени (гепатоциты), приводя к развитию гепатита, т.е. воспалению печени, которое также может привести к смертельному исходу. Этот вирус называют «ласковый убийца», так как может не проявлять себя в течение 10-15 лет после заражения, пока не обнаружатся признаки цирроза печени. Он встречается все чаще и идет рядом с ВИЧ-инфекцией.

Клинические проявления инфекций, передающихся половым путем   У большинства инфекций, передающихся половым путем, проявления развившегося заболевания достаточно однообразны. Поскольку заражение в большинстве случаев происходит   при половом акте, симптомы заболевания проявляются сначала на слизистых оболочках входных ворот, а затем появляются в прилегающих органах. При заражении в результате полового акта, совершавшегося естественным способом, симптомы в первую очередь развиваются в слизистой половых органов, а затем распространяются на внутренние половые органы. У обоих полов развиваются уретрит (воспаление мочеиспускательного канала), парауретрит (в прилежащих к нему тканях), может развиться цистит (воспаление мочевого пузыря) и воспаление почек (пиелонефрит). При распространении инфекции на внутренние половые органы у мужчин развивается воспаление простаты (простатит), семенных пузырьков (везикулит) и придатков яичек (эпидидимит), а у женщин воспаление влагалища (вагинит), слизистой матки (эндометрит), придатков (сальпингит), которое может осложниться воспалением яичников.  Кроме того, у женщин поражается плод в период беременности (сама женщина может заразиться задолго до беременности и быть носительницей инфекции). Следствием перехода инфекции на яички у мужчин и на придатки и яичники у женщин может быть бесплодие. Причиной бесплодия чаще всего становится закрытие проходимости фаллопиевых труб у женщин и семенных протоков у мужчин вследствие разрастания рубцов в местах воспаления.  При совершении полового акта противоестественным путем воспалительные процессы могут развиваться в заднем проходе, иногда вызывая его сужение (стеноз), в полости рта – воспаления слизистой (стоматиты) и даже воспаления глотки (фарингиты). Очень часто инфекции, передающихся половым путем, поражают слизистую глаз, что приводит к их воспалению (конъюнктивиты), а в тяжелых случаях к повреждению роговицы и слепоте (особенно при заражении от больных матерей новорожденных детей). Некоторые инфекции, особенно гонорея, могут поражать не только участвующие в контакте органы, но и другие системы, вызывая воспаления суставов (артриты), поражения костей, мышц, нервной системы (менингиты, невриты).

Рис. 1.5. Схема мочеполовой системы.  I. Мужская мочеполовая система: 1 - почка; 2 - мочеточник; 3 - мочевой пузырь; 4 - семенной пузырек; 5 – предстательная железа (простата); 6 – пещеристое тело полового члена; 7 - пещеристое тело мочеиспускательного канала; 8 – головка члена; 10 – семявыводящий проток.  II. Женская мочеполовая система: 1 - почка; 2 - мочеточник; 3 - мочевой пузырь; 4 – вход во влагалище; 5 - мочеиспускательный канал; 6 – мочеиспускательное отверстие; 7 – влагалище; 8 – матка; 9 – яичник; 10 – фаллопиева труба. Наиболее многолики проявления такой инфекции, как сифилис, в течение которого различают четыре стадии. На первой стадии отмечается небольшая плотная язва – «твердый шанкр» - в месте проникновения инфекции. Вторая стадия, развивающаяся через несколько месяцев, проявляется множественными кожными высыпаниями в разных частях тела. На третьей стадии, проявляющейся через несколько лет, у больных развиваются опухолевидные образования диаметром до несколько сантиметров – «гуммы», которые потом изъязвляются и распадаются с некрозом (омертвлением) тканей. Гуммы могут располагаться как под кожей, так и глубоко во внутренних органах и даже в мозгу. В четвертой стадии, проявляющейся через 6-10-20 лет, у больных развивается тяжелое психическое заболевание – «прогрессивный паралич», которое сначала проявляется легким слабоумием, затем тяжелым психозом с нелепым поведением, который в дальнейшем переходит в глубокое слабоумие с общим истощением (маразм).  Наиболее тяжелы, как уже отмечалось, последствия заражения ВИЧ-инфекцией, которая пока практически не лечится и ведет к смерти от сопутствующих инфекций и злокачественных опухолей. Большинство невирусных инфекций лечатся успешно при условии своевременной диагностики. Лечение вирусных инфекций менее эффективно и дорого стоит.

Средства индивидуальной безопасности при половых связях   Первым средством безопасности является использование презервативов только из латекса, поскольку изготовленные из иных материалов не гарантируют защиты от вирусов.   Внебрачные и особенно случайные половые связи следует всегда считать опасными. Особенно опасными являются половые связи в состоянии алкогольного опьянения, поскольку алкоголь снижает бдительность и усиливает половое влечение.  Перед половой связью необходимо тщательно вымыть наружные половые органы и не вступать в связь, если на поверхности их будут обнаружены царапины или ссадины. Женщины могут ввести во влагалище таблетки или тампоны с фарматексом, смазать влагалище мазью с фарматексом. Мужчине до акта можно смазать мазью с фарматексом наружные половые органы. Основным средством профилактики является использование презервативов. Необходимо иметь в виду, что защиту от вирусной инфекции могут обеспечить только презервативы из латекса. Презервативы необходимо хранить в прохладном темном месте. Для их смазывания можно применять только водные кремы, но не вазелин. Необходимо предотвратить повреждение их при надевании, а также соскальзывание во время и после акта. По окончании акта необходимо помочиться, выпуская мочу сильной струей.  При серьезном основании возможности заражения необходимо обратиться в кратчайшее время в ближайший пункт индивидуальной профилактики, которые имеются в крупных городах.

Заболевания, передающиеся парентерально, через инъекции   Нередко предлагается в отдельную группу выделять заболевания, главным путем распространения которых является передача инфекции непосредственным введением в кровь при медицинских   манипуляциях: через инъекции, хирургический инструмент. К числу таких инфекций относят ВИЧ-инфекцию, гепатит В, гепатит С. Хотя все они могут распространяться половым путем, но только при наличии микротравм слизистых. Практически же наиболее быстрое распространение эти заболевания получали при заражении через инъекционные шприцы. Заражение возможно в медицинском учреждении или дома в процессе лечения, при нарушении правил стерилизации инструмента, использовании многоразовых шприцов. Оно может произойти в среде наркоманов. Распространенным путем возникновения заболевания были случаи использования наркоманами крови для очистки наркотика, что приводило к заражению даже при пользовании одноразовыми шприцами. Заражение же гепатитом происходит преимущественно в результате инъекций. Эти заболевания являются исключительно порождением цивилизации.

Рекомендации по обеспечению безопасности от заболевания болезнями, передающимися половым путем или через инъекции   1) Необходимо вести половую жизнь только с одним партнером. 2) При контактах не с одним партнером иметь гарантии его здоровья, использовать средства личной безопасности. 3) Не допускать половых связей с лицами, состояние здоровья которых неизвестно или не гарантировано.   4) Не допускать случайных половых связей без использования средств личной безопасности. 5) Не допускать ни в какой форме половые связи с больными венерическими заболеваниями. 6) При обнаружении признаков венерического заболевания (или его повторного возникновения) обратиться в медицинское учреждение, которое может обеспечить надежную диагностику и лечение. 1.7. Заболевания, передающиеся воздушно- капельным путем

Заболевания, передающиеся воздушно-капельным путем, отличаются особенно большой возможностью распространения, и в некоторых случаях оно приобретает характер эпидемий и даже пандемий. Инфекция поступает в верхние дыхательные пути с пылью и каплями слюны, попадающими в воздух при дыхании, особенно при разговоре и наиболее интенсивно при кашле и чихании. Простейшим способ предотвращения поступления микробов в организм из воздуха и выделения их в воздух является использование марлевой повязки (желательно четырехслойной), закрывающей рот и нос. Однако такая повязка практически малоэффективна для защиты от выбрасываемых при разговоре микрокапель, тем более при кашле и чихании. Но она достаточно эффективно способна предотвратить от заражения при вдыхании зараженного воздуха. Наиболее распространены вирусные острые респираторные инфекции (ОРЗ), поражающие практически все население в холодное время года или при значительном перепаде температур в теплое время года, в том числе при использовании вентиляторов, на сквозняках, при употреблении в жаркий день чрезмерно охлажденной воды и иных продуктов (холодное пиво, мороженое). Неожиданные поражения инфекциями происходят при поступлении их в организм, который не имеет иммунитета или он снижен. Распространенный вариант заражения - заболевание группы лиц, прибывших в крупный населенный пункт, особенно крупный город, после длительного пребывания в походе, экспедиции, работе на полярных станциях и т.д.

Особую опасность представляют пандемии гриппа, которые каждый год поражают миллиарды жителей планеты, причем заболевание у многих протекает тяжело, приводит некоторое число заболевших к смерти. Иногда пандемия способна привести к гибели нескольких процентов населения, как это было во время эпидемии так называемой "испанки" в 1920 году. Эта инфекция для предотвращения массовых заболеваний требует почти поголовного вакцинирования населения, минимальное количество – не менее 30%. Только в этом случае распространение эпидемии сокращается. При меньшем охвате вакцинированием возможна лишь индивидуальная помощь привитым, защищающая их от заболевания или снижающая его интенсивность. В последние годы вновь увеличилась опасность заражения туберкулезом. Защитой от заболевания, помимо применения обычных профилактических защитных мероприятий, изоляции от больных, является своевременное повторение флюорографии легких, не реже одного раза в год, чтобы по возможности своевременно установить случайное заражение. Следует помнить, что наибольшее число людей в мире умирает от туберкулеза. Наибольшую опасность представляют несколько инфекций, относящихся к особо опасным, которые распространяются воздушно-капельным путем. Защита от таких инфекций особенно трудна. Таковыми являются легочные формы чумы и сибирской язвы. Поэтому в зоне распространения таких инфекций устанавливается карантин, границы которого охраняются войсками, с правом применения оружия, в населенных пунктах ограничивается свободное передвижение, а медицинские работники должны использовать специальный защитный противочумный костюм.