4.3. Факторы, влияющие на совершение самоубийства

В каждом конкретном случае реальный риск суицидального поведения определяется совокупностью суицидогенных и антисуицидальных факторов личности, т.е. способствующих или препятствующих совершению самоубийства.

Индивидуальные факторы, способствующие совершению самоубийства   К совершению самоубийства предрасполагают 1) личностная предрасположенность, 2) неправильная ситуационная установка личности и 3) психическое состояние.   1. Факторы личностной предрасположенности представляют собой проявления недостаточности, неполноценности механизмов психической деятельности, в том числе: - сниженная переносимость эмоциональных нагрузок; - недостаточность интеллекта (максимализм, категоричность, незрелость суждений),  - недостаточность механизмов планирования будущего; - неполноценность коммуникативных систем (дефекты слуха, зрения, речи);  - неадекватная самооценка личности: заниженная, завышенная или лабильная; - слабость психологической защиты;  - снижение или отсутствие ценности жизни.  2. Факторы неправильной ситуационной установки личности — это «проигрышные», дезадаптирующие, суицидоопасные позиции, которые личность занимает в конфликте. Риск возникновения суицидальных тенденций и поступков значительно возрастает, если субъект занимает в ситуации конфликта одну из следующих «проигрышных позиций»:  - никто меня не понимает, все против меня, нет справедливости;  - я никому не нужен, за что вы меня так мучаете?;  - дальше будет еще хуже, деваться некуда, мне не вынести этого позора;  - никогда не прощу себе;  - никогда не вернуть того, что было, все потеряно, это — конец.  Данным пяти вариантам суицидоопасных позиций личности соответствует пять смысловым типов суицидального поведения:  - протест,  - призыв,  - избежание,  - самонаказание,  - отказ.  3. Факторы психического состояния представляют собой те психические состояния и реакции, которые несут в себе потенциальную угрозу суицида.  У психически больных это расстройства эмоций (тревога, страх, депрессия, дистимия, дисфория), бредовые идеи (бред преследования, виновности) и галлюцинации (устрашающие, приказывающие). У психически здоровых эти реакции представлены акцентированными характерологическими реакциями. Описываются различные варианты таких реакций, которые могут характеризоваться или переживанием мучительной душевной боли (психалгии); или пессимистической оценкой ситуации, крайне оппозиционным отношением к окружающему; состоянием демобилизации или признанием «отрицательного жизненного баланса» и отсутствия «перспектив существования» (Амбрумова А.Г., 1983).

Индивидуальные факторы, препятствующие совершению самоубийства   Антисуицидальные факторы личности — это установки и переживания, препятствующие реализации суицидальных намерений. К их числу относятся следующие:    - интенсивная эмоциональная привязанность к значимым близким;  - родительские обязанности; - выраженное чувство долга, обязательность;  - концентрация внимания на состоянии собственного здоровья, боязнь причинения себе физичecкого страдания или ущерба;  - зависимость от общественного мнения и избежание осуждения со стороны окружающих; представления о позорности, греховности суицида;  - представление о неиспользованных жизненных возможностях; - наличие творческих планов, тенденций, замыслов; - наличие эстетических критериев в мышлении (нежелание выглядеть некрасивым даже после смерти). Чем большим количеством действующих антисуицидальных факторов обладает субъект, тем прочнее его антисуицидальный барьер и менее вероятна реализация суицидальных намерений, и наоборот. Каждый четвертый из числа совершивших суицидальную попытку повторяет ее, а каждый десятый погибает вследствие завершенного самоубийства. Риск повторной попытки наиболее высок в течение года после первичного покушения, особенно на протяжении первых 5—6 месяцев, и обусловливается, как правило, неразрешенностью первичного суицидогенного конфликта. Процент повторных попыток в населении в целом (в течение года после первичной попытки) составляет 22—25%, а смертельный исход при них в несколько раз выше, чем при первичных покушениях.

4.4. Этапы суицидального акта Пресуицидальный период   Период от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации называется пресуицидальным (пре-   суицидом). Длительность его может исчисляться минутами («острый пресуицид») или месяцами («хронический пресуицид»).  Формирование суицидального намерения начинается с общего «антижизненного» настроения, с размышлений об отсутствии ценности жизни, которые выражаются в формулировках типа: «жить не стоит», «нe живешь, а существуешь» и т. п., где еще нет четких представлений о собственной смерти, а имеется отрицание жизни. Первая ступень — пассивные суицидальные мысли — характеризуется представлениями, фантазиями на тему своей смерти, но не на тему лишения себя жизни как самопроизвольной активности. Примером являются высказывания: «хорошо бы умереть», «заснуть и не проснуться»: «если бы со мной произошло что-нибудь, и я бы умер... » и т. д. Вторая ступень — суицидальные замыслы —это активная форма проявления суицидальности, т. е. тенденция к самоубийству, глубина которой нарастает параллельно степени разработки плана ее реализации. Продумываются способы суицида, время и место действия. Третья ступень — суицидальные намерения — предполагает присоединение к замыслу решения и волевого компонента, побуждающего к непосредственному переходу реализация замысла. Внешние формы суицидального поведения включают в себя суицидальные попытки и завершенные суициды. Суицидальная попытка — это целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью. В качестве средств лишения себя жизни могут быть использованы самые разнообразные, которыми характеризуется способ суицида: самоповешение, самоотравление, самопорезы, колото-рубленые, огнестрельные ранения, падения с высоты, под движущийся транспорт, ожоги и электротравмы, самоутопление. Значительно реже встречаются такие способы, как удары головой о стену, введение воздуха в вены и др. Суицидальная попытка и суицид в своем развитии проходят две фазы. Первая — обратимая, когда субъект сам или при вмешательстве окружающих лиц может прекратить попытку.  Вторая — необратимая.

Постсуицидальный период   В связи с тем, что постсуицидальные состояния имеют свою динамику, целесообразно выделять три периода в их развитии.    1. Ближайший постсуицид (в течение первой недели после совершенной попытки). 2. Ранний постсуицид (от недели до месяца после попытки).  3. Поздний постсуицид (последующие 4—5 месяцев).  Ближайший постсуицидальный период. Проявления его разнородны и складываются из психических переживаний и сомато-неврологических осложнений, вызванных суицидальной попыткой.  В раннем постсуицидальном периоде по мере ликвидации соматических осложнений на первый план выдвигаются проблемы «психической реанимации» или психиатрической помощи (в случаях душевных заболеваний). Основные усилия должны быть направлены на устранение конфликтной ситуации, выработку адекватных установок у суицидента, повышение его толерантности к психогенным влияниям и ликвидацию психопатологической продукции. В раннем постсуициде пациенты особенно подвержены травматизации и возрождению суицидальных тенденций, поэтому желательно, чтобы они получили суицидологическую помощь в стационарных или в амбулаторных условиях.  Поздний постсуицидальный период наступает при благополучном прохождении раннего постсуицида, критериями чего служат ликвидация конфликта, отсутствие суицидальных намерений, устойчивое отрицательное отношение к совершенной попытке и наличие правильной жизненной ориентации.