3.2. Психические травмы

Кроме переутомления студенту угрожают стрессы большей или меньшей выраженности. Стрессом является реакция напряжения, мобилизации ресурсов, возникающая в организме в ответ на любое событие, выводящее человека из равновесия. Тяжелое стрессовое состояние может сразу привести к серьезному нервному или телесному расстройству психосоматическому заболеванию или неврозу.  В настоящее время население наиболее развитых стран подвергается воздействию футурошока. Под ним понимается неблагоприятный эффект воздействия на психику стремительно происходящих изменений в обществе под влиянием внедрения в быт новых достижений науки и техники, избытка информации, чрезмерной мобильности населения, необходимости систематически обновлять запас знаний и периодически изменять свою квалификацию после получения образования. В нашей стране положение усугубляется еще и тем, что уже почти 15 лет она находится в состоянии перехода от одного общественного устройства к другому, что привело к смене условий жизни для многих и потребовало дополнительных усилий для адаптации.    Возможности отдельных людей к адаптации различны, и каждый должен оценивать свои возможности и быть осторожным при выборе рода деятельности. Еще одной психологической проблемой является проблема "сгорания", которая встает перед работниками ряда профессий, а именно тех, которые требуют систематического общения с людьми и большого напряжения личных эмоций: психологов, юристов, администраторов.

Ситуационные реакции. Патохарактерологические реакции   Ситуационные реакции. Ситуационные реакции - это реакции на ситуацию, характерные для психически здорового человека. В случае ситуаций чрезвычайного характера они могут приобре-   тать такие проявления, когда может возникать вопрос об оценке их как неадекватных. Большое несчастье закономерно ведет к реакции горя, которая может напоминать болезненное состояние депрессии. Реакция горя. Наиболее распространенной и выраженной является реакция горя (скорби), развивающаяся при наиболее тяжелых событиях, нарушающих жизнь человека, при значительных утратах, чаще всего смерти близких, дорогих для него людей. Но эта реакция может развиваться и по другим причинам: при потере близкого, любимого человека вследствие разлуки, развода, ухода в армию, заключения в тюрьму, его тяжелой болезни, при рождении мёртвого или неполноценного ребёнка и т.д. Такая реакция может развиваться вследствие заболеваний самого страдающего, травмы или ранения, особенно если последствия их социально значимы: обезображивание или ампутация. Главным в причине возникновения реакции горя, являются не столько сама причина, сколько степень значимости этой утраты для данного субъекта.  Описана определенная последовательность развития переживаний при реакции горя (классификация стадий по J. Bowlby): I. Оцепенение или протест. Характеризуется тяжёлым недомоганием, тоской, тревогой или гневом. Психологический шок может продолжаться мгновения, дни или месяцы.  II. Тоска и желание вернуть потерянное. Мир представляется пустым и не имеющим смысла, но самооценка не страдает. Пациент поглощён мыслями о потерянном; испытывает периодически физическое и психологическое беспокойство, плач и гнев. Состояние может длиться несколько месяцев или даже лет. III. Дезорганизация и отчаяние. Усиление беспокойства, уход в себя и досада. Неугомонность и выполнение бесцельных действий. Постоянные воспоминания о потере. IV. Реорганизация. Появление новых впечатлений, объектов и целей. Горе ослабевает. Приходит понимание того, что жизнь продолжается. Последствия реакции горя могут быть различными. Некоторые начинают злоупотреблять алкоголем или наркотиками, что может привести к формированию хронического алкоголизма или наркомании. У некоторых реакции горя могут оставить след на всю оставшуюся жизнь.  Осложнением реакции горя может быть развитие психических или невротических расстройств, особенно часто отмечается развитие депрессивного расстройства. Терапия лиц с реакцией горя включает психотерапию, психофармакотерапию, взаимодействие с группой поддержки.  Психологическая помощь человеку, находящемуся в состоянии горя. 1. При каждой встрече необходимо повторно побуждать его к обсуждению его переживаний. Необходимо позволить ему просто говорить об утраченном объекте своей любви, вспоминать положительные эмоциональные эпизоды и события прошлого.  2. Предпочесть частые и короткие встречи с ним редким и длительным посещениям. 3. В случае, если человек потерял кого-то из близких, следует постараться обеспечить присутствие друзей, которые знали покойного(ую), и попросить их вспоминать о нём (о ней) в присутствии переживающего горе. 4. Не следует останавливать его, когда он начинает плакать. 5. Нельзя советовать при реакции горя постоянный приём транквилизаторов или антидепрессантов. Прием их допускать только по рекомендации врача. Возможно развитие замедленной реакции горя, которая проявляется через некоторое время после смерти любимого человека и может характеризоваться изменениями в поведении, тревожностью, лабильностью настроения, злоупотреблением психоактивными веществами.  Продолжительность нормальных реакций горя определяется тем, насколько успешно индивид осу-ществляет работу горя, а именно: выходит из состояния крайней зависимости от умершего, вновь приспосабливается к окружающему, в котором потерянного лица больше нет, и формирует новые отношения. Одно из препятствий в этой работе состоит в том, что многие люди в наше время пытаются избежать сильного страдания, связанного с переживанием горя, и уклониться от выражения эмоций, необходимого для этого переживания.  Сейчас люди стремятся с возможно меньшими потерями пережить траур. Лучше пережить все этапы траура, которые аналогичны стадиям реакции горя. Рекомендуется в период траура не менять место жи-тельства и обстановку, не переходить на другую работу, отказаться от принятия серьезных решений в этот период. Лучше окружить себя друзьями и меньше времени проводить в одиночестве.

Острые реакции на стресс   Острая реакция на стресс развивается непосредственно вслед за происшедшим событием  или  вскоре  после  него, но не    позднее, чем в течение часа. Они развиваются у 50-80%, в том числе у 4% достигают психотического уровня. Острая реакция на стресс развивается у лиц, не обнаруживающих видимого психического расстройства в ответ на чрезвычайный для них физический и психологический стресс. Стрессом может быть сильное переживание, возникающее в условиях переживания реальной угрозы личной безопасности или физической целостности самого пострадавшего или любимого лица. Переживания могут быть вызваны природной катастрофой (землетрясением), несчастным случаем (пожаром, автомобильной катастрофой), преступлением (изнасилованием). Обычно реакция проходит в течение часов или дней. В возникновении и тяжести острых реакций на стресс играют роль индивидуальная уязвимость и адаптивные способности. Симптомы обнаруживают смешанную и меняющуюся картину и включают начальное состояние "оглушенности" с некоторым сужением сознания и снижением внимания. Это состояние может проявиться иногда или состоянием полной обездвижености (ступором) или возбуждения (реакцией бегства или фугой). Обычно симптомы развиваются в течение минут после травмирующего события и исчезают в течение периода от нескольких часов до двух-трех дней. Может присутствовать частичная или полная амнезия (выпадение из памяти) травмирующего эпизода. В дополнение к начальному состоянию оглушенности могут в дальнейшем присоединяться пониженное настроение (депрессия), тревога, гнев, отчаяние, повышенная двигательная активность или наоборот отгороженность. Некоторые при этом обнаруживают лишь незначительные нарушения ориентировки: выглядят несобранными, бестолковыми, излишне суетливыми. При этом у них могут возникать неприятные ощущения: боли, чувство головокружения, сердцебиения, нарушения чувствительности. У некоторых людей острые реакции на стресс проявляются нарушениями поведения, неподчинением властям, нарушением порядка.

Посттравматическое стрессовое расстройство   Последствиями острого стресса у части пострадавших является развитие так называемого посттравматического стрессового расстройства (ПТСР, posttraumatic   stress disorder - PTSD), понятие о котором сформировалось в последние десятилетия и которое в США получило первоначально название "Вьетнамский синдром", поскольку впервые было подробно описано у военнослужащих армии США, участвовавших в боевых действиях во Вьетнаме. В СССР оно первоначально по аналогии именовалось "Афганским синдромом", поскольку отмечалось у участников боевых действий в Афганистане. В дальнейшем оно было описано и у участников других боевых действий на территории страны, в первую очередь у участников боев на территории Северного Кавказа. Все проявления синдрома обнаруживались и у лиц, переживших иные катастрофические ситуации. Синдром включает в себя оставленные, обычно затяжные реакции на стрессовые события и ситуации катастрофического или угрожающего для человека характера (природные или техногенные катастрофы, боевые действия или последствия применения средств массового поражения в населенных пунктах, тяжелые несчастные случаи, присутствие при насильственной смерти других, переживание ситуации ареста, захвата в заложники, применения пыток, агрессивного нападения, изнасилования или иного преступного посягательства).  Для посттравматического стрессового расстройства характерны следующие признаки: - повторные навязчивые воспоминания переживания травмы, хронического чувства эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей и уклонения от всего напоминающих о травме;  - навязчиво повторяющиеся сновидения, кошмары, в которых во сне вновь переживаются эпизоды, вызвавшие данное состояние; - повторяющиеся острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые ситуациями, вызывающими неожиданное воспоминание о травме; - повышенная склонность к употреблению алкоголя или наркотиков; - склонность к антисоциальному, агрессивному поведению. Отмечаются состояния повышенной возбудимости с усилением реакции испуга и бессонницей. С вышеперечисленными симптомами и признаками обычно сочетаются тревога и депрессия, нередкой наблюдаются суицидальные намерения. Данное расстройство возникает вслед за травмой после периода отсутствия каких-либо нарушений, который может варьировать от нескольких недель до 6 месяцев. Течение волнообразное, но в большинстве случаев наступает выздоровление. В небольшой части случаев состояние может обнаруживать хроническое течение на протяжении многих лет и переходить в стойкое изменение личности.  При наличии признаков посттравматического стрессового расстройства необходимо в обязательном порядке обращаться за психотерапевтической или психологической помощью. Категорически недопустимо для борьбы с проявлениями синдрома употреблять алкоголь или наркотики, а также бесконтрольно заниматься самолечением, поскольку последнее обычно сводится к приему снотворных или транквилизаторов, а бесконтрольный прием этих препаратов может привести к развитию токсикомании.

Расстройство адаптации. Расстройства приспособительных реакций   В условиях вынужденной смены условий жизни могут развиться расстройства адаптации большей или меньшей степени выраженности. Эти расстройства развиваются вследствие психосоциального   стресса, не достигающего чрезвычайного, но протекающего длительно, что ведет к нарушению сложившихся социальных связей и ценностей, потере социальной поддержки. К числу этого типа событий принадлежат такие, как добровольная или вынужденная эмиграция или миграция, вынужденное изменение социального статуса в связи с болезнью, инвалидностью, выходом на пенсию. Нередко причиной дезадаптации, приводящей к развитию расстройств адаптации, оказываются ситуации призыва в армию, осуждение и пребывание в местах лишения свободы, переживания по поводу потери близких, переживания разлуки.  Проявления расстройств адаптации различны. Наблюдаются пониженное (депрессивное) настроение (знаменитая "ностальгия" эмигрантов), тревожное состояние, смешанное с беспокойством, или чувство неспособности справляться с ситуацией, снижения продуктивности в большей или меньшей степени в ежедневных делах. Могут отмечаться вспышки агрессивного поведения. Наблюдающиеся симптомы сходны с проявлениями невротических расстройствах, но не достигают уровня неврозов.  Чаще описывают следующие формы:  - кратковременная депрессивная реакция, длительностью не более месяца; - затяжная депрессивная реакция, продолжительностью до 2 лет, а иногда и более; - смешанная тревожная и депрессивная реакция; - реакции, проявляющиеся нарушением поведения с проявлениями гнева. Начало обычно в течение месяца после стрессового события или изменения жизни. Продолжительность симптоматики в значительной степени зависит от особенностей личности, а также от степени реальной адаптированности к ситуации. Наблюдения за эмигрантами показывают, что расстройства могут достигать максимума через два с половиной года после эмиграции. Начало студенческой жизни, условия проживания студентов вдали от родных для некоторых оказываются достаточным фактором для развития расстройств адаптации. Точно так же развитие расстройств адаптации у некоторых может быть отмечено в период после окончания учебного заведения и начала самостоятельной жизни.   При установлении стойких изменений настроения, наличии необоснованного чувства неудовлетворенности новой жизнью целесообразно обратиться за консультацией к психологу или психотерапевту. При появлении мыслей о самоубийстве необходимо обращение к телефону доверия 003, к суицидологам, психотерапевтам или психологам. Нежелательно самолечение транквилизаторами, поскольку оно может привести к развитию токсикомании. Тем более недопустимо использование алкоголя и наркотиков для улучшения настроения. При установлении стойкого злоупотребления алкоголем или наркотиками необходима консультация нарколога.

Невротические расстройства   Следствием психической травмы или эмоционального перенапряжения может быть развитие неврозов или   невротических расстройств, к которым больные имеют критическое отношение и которые они стремятся преодолеть или переработать. Неврозы развиваются в непосредственной связи с психическими травмами и осознаются как связанные с вызвавшими их переживаниями. Существует несколько классификаций этих расстройств. Наиболее распространенная в отечественной медицинской литературе классификация выделяет три невроза: неврастения, невроз навязчивых состояний, истерический невроз.  Неврастения проявляется главным образом двумя проявлениями: астенией (нервной слабостью) и гиперестезией (повышенной возбудимостью и раздражительностью). Астения проявляется общей слабостью, снижением переносимости привычных нагрузок, легкой утомляемостью, сонливостью днем и ухудшением сна ночью, общим плохим самочувствием.  Гиперестезия проявляется раздражительностью, непереносимостью яркого (и не очень яркого) света, всякого шума, любого раздражения и дискомфорта. При этом у больных, как правило, отмечается сниженное настроение, неприятные ощущения в различных частях тела, например в голове, ощущение тяжести, сдавленности, боли в животе. В связи с неприятными ощущениями и тревожностью больные могут высказывать преувеличенные опасения за свое здоровье, обращаться к врачам с просьбой найти у них предполагаемые заболевания, в том числе опасные, как например рак. Такие расстройства в иных классификациях именуют ипохондрическими или соматоформными. Невроз навязчивых состояний проявляется появлением навязчивых переживаний, страхов, опасений, сомнений, которые появляются в сознании помимо желания, воспринимаются как болезненные, мешающие, к которым имеется критическое отношение, от которых больной хочет избавиться, но это ему не удается. Всего известно около 400 вариантов навязчивостей. Наиболее часто встречаются следующие: навязчивые сомнения – возникают тягостные мысли, что «утюг не выключен», «дверь не заперта», из-за чего человек вынужден многократно возвращаться, чтобы «проверить»; навязчивый страх высоты – панический страх, который возникает даже на небольшой высоте, например на уровне вагонной полки, небольшого возвышения, что заставляет больного избегать такой высоты; навязчивый страх замкнутого пространства – ужас охватывает в кабине лифта или в метро, из-за чего больной перестает пользоваться лифтом или метро, избегает тесных комнат; навязчивый страх открытого пространства – панический страх, опасности на широкой улице или на площади, из-за чего больной избегает таких мест; навязчивый страх острых предметов – при виде острых предметов появляется страх, что он может пораниться об эти предметы, из-за чего старается прятать их; навязчивый страх смерти – появляются страх, что он может умереть; навязчивый страх покраснеть – появляется страх, что он покраснеет, а из-за этого окружающие его заподозрят в чем-то нехорошем; навязчивый страх заражения, загрязнения – появляются мысли, что руки грязные, нечистые, что заставляет больного многократно мыть их (до акземы); навязчивый счет – постоянно испытывает навязчивое желание считать все  предметы, которые видит и которые можно пересчитать. Попытка преодолеть навязчивое состояние сопровождается выраженным чувством тревоги. Нередко больной как бы подчиняется тревожным опасениям (имея к ним критическое отношение), но подчиняется не из-за согласия с ними, а для облегчения своих переживаний, уменьшения тревоги. В зарубежной литературе этот вид невротических состояний именуется «тревожными расстройствами».  У учащихся особое место занимают тревожные расстройства, именуемые «социальные фобии». В период занятий социальные фобии проявляются страхом выступления перед преподавателем, перед публикой. Особенно острый характер этот страх может принимать у студентов музыкальных и театральных учебных заведений, где фобии становятся препятствием к самому занятию данной профессией. Он может представить проблему для студентов-педагогов, которым предстоит вести урок перед классом, особенно в присутствии проверяющих их работу. Страх выступления может проявляться при освоении ведения судебных заседаний будущими юристами. Более распространены социальные фобии, проявляющиеся в страхе перед экзаменами или на генеральной репетиции, тем более на открытом публичном концерте, который играет роль экзамена, от оценки на котором зависит будущее. Страдающие такими фобиями обычно не обращаются за медицинской помощью, расценивая их как проявление особенностей характера, а не заболевание. Они могут получить помощь у психотерапевтов или психологов. Некоторые пытаются применять при страхах перед выступлением или экзаменами различные препараты - валерьяну, транквилизаторы или даже алкоголь. Использование препаратов совершенно недопустимо в случае нормальной реакции на ситуацию экзамена или выступления, если страх вызван объективной неготовностью к таковым. Более того, прием успокаивающих препаратов может снизить способность найти выход, мобилизовать все имеющиеся ресурсы. В то же время самолечение при наличии заболевании может быть абсолютно неэффективным, но привести к развитию зависимости от транквилизаторов или алкоголя.  Истерический невроз проявляется появлением расстройств движений в виде параличей, судорог, расстройств речи (немоты), расстройств чувствительности (потери чувствительности), временной слепоты или глухоты, частичной потери памяти. Как правило, у больного развиваются расстройства, которые как бы помогают "избежать" неприятностей или трудностей путем "ухода в болезнь". Как иногда хотелось бы "заболеть" перед экзаменом, так что даже начинает казаться, что "болезнь начинается"! Но у человека здорового так и не появятся признаки несуществующей болезни, а предрасположенная к истерии студентка почувствует все ее признаки. В новой Международной классификации болезней термин "истерические" расстройства, который воспринимается как негативно характеризующий человека, заменен на "диссоциативные" или "конверсионные" расстройства.  Неврозы практически всегда воспринимаются как болезненные состояния. Поэтому обычно заболевшие обращаются к врачам. Но часто они обращаются к невропатологам или даже терапевтам, хотя наилучшая помощь при неврозах может быть получена при обращении к психотерапевтам, психиатрам или к психологам. Категорически нежелательно самолечение.

Социально-психологические дезадаптации у студентов

Студенческий контингент, особенно студенты первых курсов, обнаруживает повышенный риск развития состояний социально-психологичсекой дезадаптации. Причина их развития связана с изменением образа жизни, что само по себе способствует развитию расстройств адаптации, которые более тяжелы у тех, кто вынужден учиться в другом городе, где нет родных, особенно при наличии материальных трудностей. Для многих студентов учебная нагрузка оказывается слишком большой из-за того, что приходится учить большие объемы нового материала, особенно если материал труден для усвоения. У других студентов трудности проистекают из неумения организовать учебный процесс, что ведет к тому, что накапливается невыученный материал, освоение которого в дальнейшем становится очень трудным или невозможным.  При исследовании большой выборки московских студентов (Н.Д. Кибрик, М. Кушнарев, 1988) было выделено три степени дезадаптации. Первая степень характеризовалась затруднениями в усвоении учебного материала, что проявлялось в развитии невротических расстройств в период экзаменационных сессий. Отмечались снижения памяти, трудности в сосредоточении внимания, повышенная утомляемость, вспыльчивость, раздражительность.  При этом одни студенты активно стремились облегчить свое состояние соблюдением режима, советовались с друзьями, занимались самолечением, обращались за помощью к врачам. Они стремились удержаться в институте.  Другие «замыкались в себе», не стремились активно преодолеть складывающуюся ситуацию, предоставляя ей возможность «саморазрешиться». Вторая степень характеризовалась выраженным снижением успеваемости, накоплением академической задолженности, пропусками занятий, конфликтами с преподавателями и администрацией института. Здесь также у одних обнаруживалась активная форма поведения, у других – пассивная. При активной форме поведения студенты наряду с появлением отрицательного отношения к учебе занимали позицию «активного сопротивления» принятым формам и методам преподавания, конфликтовали с учебной частью института, обвиняли преподавателей в предвзятом к ним отношении, активно искали помощи в медучреждениях (чтобы продлить сессию или получить академический отпуск). У них отмечалось нарастание неврозоподобных и аффективных расстройств, а у некоторых появлялись суицидальные мысли. Нередко из-за своей конфликтности и нетерпимости они практически отказывались от получения помощи.  При пассивной форме поведения у студентов нарастали пассивность, бездеятельность, равнодушие к своим обязанностям. Они хотя и не пропускали занятия систематически, но и не участвовали активно в учебном процессе. Становились соучастниками асоциальных действий (пьянство, случайные связи), не реагировали на воспитательные воздействия. Третья степень дезадаптации выражалась в прекращении обучения, что приводит к отчислению студента за академическую неуспеваемость, пропуски занятий, нарушение дисциплины. При активной форме поведения поводом для отчисления чаще служили нарушения дисциплины и асоциальное поведение, но отчисленные выражали желание учиться в другом институте, строили планы на трудоустройство, чтобы обеспечить себе дальнейшее обучение. Однако некоторые объединялись с себе подобными и становились организаторами и участниками новых противоправных действий, часто сопровождавшихся пьянством.  При пассивной форме поведения студенты в течение ряда месяцев не посещали институт, не выходили из дома, были равнодушны к своей судьбе и к окружающему, высказывали суицидальные мысли и даже иногда совершали суицидальные попытки. Обычно это были замкнутые, стеснительные, сензитивные личности. Они скрывали от близких возникшие трудности, не решались с кем-либо посоветоваться. Отчисление из института они воспринимали как трагедию. На первом году обучения преобладали пассивные формы поведения. Активные формы поведения при дезадаптации нарастали ко второму и третьему году обучения.  Среди причин дезадаптации важнейшие: - личностные особенности, - психические травмы.

Личностные особенности. Было выделено три группы личностных особенностей, предрасполагавших к декомпенсации. - Несоответствие структуры личности выбранному учебному заведению – наблюдалось при неудачном выборе учебного заведения, нередко сделанного под давлением родителей. После начала обучения студент обнаруживал несоответствие выбранного его интересам, его представлениям о значимости избранной специальности. Нарушения развивались уже на первом курсе и проявлялись развитием психосоматических заболеваний (язвенная болезнь), вегетативными расстройствами, суицидальными высказываниями. - Несоответствие особенностей личности предъявляемым требованиям в процессе обучения. Здесь основным было неумение организовать учебный процесс, приспособиться к требованиям обучения в высшей школе. На первом курсе преобладали трудности, связанные с новой формой организации учебного процесса (отсутствие ежедневных опросов, частого повторения материала). На втором курсе нарастали трудности с умением освоить большой объем изучаемого материала. У студентов нарастали неврастенические расстройства, головные боли, расстройства сна, утомляемость, а затем пониженное настроение, идеи самоуничижения, которые иногда порождали суицидальные мысли и намерения.  - Несоответствие интеллектуальных возможностей объему и содержанию учебного материала. Чаще эту группу составляли лица с остаточными явлениями органического заболевания мозга. У них, кроме невротических расстройств, происходили обострения основного заболевания. Декомпенсации нарастали в период экзаменационной сессии. Психогенные факторы. Поводом декомпенсации служили относительно незначительные события, которые были существенны скорее в силу того, что усугубляли учебные проблемы и приводили к затруднениям в учебном процессе. Это могли быть болезнь родителей, ссора с другом, материальные затруднения, конфликт с преподавателем, нежеланная беременность. Легче переносились те конфликты, которые могли вызывать сочувствие у окружающих, по поводу которых было несложно посоветоваться с окружающими. Если же конфликт не давал такой возможности (внебрачная беременность, венерическое заболевание), то студент (или студентка) оказывались в изоляции, опасаясь осуждения окружающих, переживая чувства самообвинения, самоуничижения. Студенты первых двух курсов нередко преувеличивали экзаменационные опасения, ожидая особого предвзятого отношения со стороны преподавателей, их излишнюю требовательность, что создавало чрезмерно пессимистическую установку на ситуацию экзаменов.