Тема 4. Лекция

Одной из распространенных причин гибели физически здоровых молодых людей являются самоубийства (суициды). По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ, WHO), в развитых странах самоубийства как причина смерти занимают одно из первых мест наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями, онкологическими болезнями и несчастными случаями в результате дорожно-транспортных происшествии. Ежегодно в мире совершается до 5 миллионов суицидальных попыток, из которых завершаются смертью более 500 000 случаев (Амбрумова А.Г., 1984). При этом количество суицидов повсеместно возрастает, причем максимальное число их совершается в группах населения работоспособного возраста. Особенно существенно то, что в юношеском возрасте – это почти единственная причина смерти, кроме гибели от насильственных действий и несчастных случаев.   Еще более распространены попытки совершения самоубийств (суицидальные попытки), которые приводят к нетрудоспособности или к осложнениям в виде тяжелых, хронических расстройств или к инвалидности. Суицидальные попытки кроме того оказывают отрицательное влияния на окружающих, а в некоторых случаях вовлекают новых лиц в суицидальное поведение (так, самоубийство популярного поэта С.А. Есенина в 1925 г. вызвало в стране эпидемию самоубийств среди его почитателей).

4.1. Эпидемиология самоубийств

Самоубийства и отношение к ним общества   Отношение к самоубийствам и правовая оценка их были различны в различных странах и зависели в первую очередь  от  религиозных,  а  позднее от философских и научных воззрений на них. Некоторые культуры допускали суицидальное поведение, а иногда даже обязывали следовать ему (Бородин С.В., Кузнецов В.Е., 1984). Самоубийство жены после смерти мужа было обязательным у древних германцев и норманнов. У них же самоубийство предпочиталось смерти от дряхлости. Оно считалось более предпочтительным, чем сдача в плен или рабство. Еще в недавнем прошлом в Индии и Японии самоубийство в ряде ситуаций было обязательным. Таковы были самосожжения вдов в Ин¬дии XIX века. До 1945 г. в Японии сохранялась обязанность воинов вспарывать себе живот (делать «харакири») в случае угрозы плена и позора. Практически во всех странах мира поощрялось самоубийство агента разведки в случае угрозы ареста. Отрицательным было отношение к самоубийству в Древней Греции и особенно в Римской Империи, где оно приравнивалось к преступлению и влекло за собой конфискацию имущества. Христианство, ислам и иудаизм осуждали самоубийство как смертный грех. В связи с этим в средние века светское законодательство, тесно связанное с религиозным, карало за самоубийство. Католическая церковь прирав¬нивала самоубийство к смертному греху убийства и рас¬сматривала его в качестве крайнего выражения самоуп¬равства человека. Поэтому европейское право трактовало самоубийство как религиозное и как уголовное преступление. Труп самоубийцы под¬вергался позорной церемонии («ослиному погребению»), после чего сжигался как «жилище сатаны». На христианской Руси всегда запрещалось хоронить тела са¬моубийц у церковных стен или на кладбищах. В России даже в XIX веке, в царствование императора Николая 1 (1832 г.), самоубийство влекло за собой лишение обряда христианского погребения, если не было доказано, что лишение себя жизни произошло в состоянии безумия. Попытка самоубийства в состоянии вменяемости подлежала наказанию как за убийство. В 1790 г. законы, караю¬щие за самоубийство, были отменены в револю¬ционной Франция. А в первой половине XIX века они были смягчены по всей Западной Европе. Самоубийство все чаще рассматривается как проявление безумия. До 1961 г. уголов¬ные санкции против самоубийц просуществовали в Англии, где только в 1941—1955 г. были привлечены к уголовной ответ¬ственности 44 956 покушавшихся на самоубийство. В католических странах самоубийство по-прежнему рассматривается как греховное поведение, влекущее за собой лишение христианского по¬гребения, если не доказано, что человек, покончивший с собой, находился в состоянии помешательства. В США в девяти штатах самоубийство квалифицируется как преступление, хотя и без гражданских последст¬вий в сфере имущественной, в 18 штатах оно и попытка к нему не рассматриваются в качестве преступления, карается лишь доведение до само¬убийства и подстрекательство к нему. В дореволюционной России только Уголовное Уложение 1903 г., принятое в царствование императора Николая II, содержало либеральный взгляд на самоубийство и установило ненаказуемость самоубийства и покушения на него. Однако это Уложение было введено в действие лишь частично, и суровые меры против самоубийц продолжали действовать в соответствии с законом 1885 г. вплоть до 1917 г. Первый Советский Уголовный кодекс 1922 г. окончательно исключил наказуемость самоубийства и покушения на него. Во всех последующих советских кодексах и в действующем Уголовном Кодексе Российской Федерации (1996) самоубийство ненаказуемо, и сохранена лишь уголовная ответствен¬ность за доведение до самоубийства. Отношение общества к самоубийству в целом отрицательное, хотя в отдельных конкретных случаях люди готовы согласиться с его целесообразностью.

Проблема эвтаназии   Особое место в мире в настоящее время занимает вопрос о праве человека на принятие решения о смерти в случае   мучительного неизлечимого заболевания и эвтаназии - обеспечения ему такой смерти, в том числе при содействии со стороны врача. Теоретиками эвтаназии рассматриваются ее варианты:   - пассивная эвтаназия – отключение реанимационной аппаратуры и прекращение иных реанимационных и лечебных мероприятий при отсутствии сознания или сохранении мучений, позволяющих жить годами;  - активная добровольная эвтаназия – введение смертельного препарата с согласия больного для избавления его от мучений;  - активная недобровольная эвтаназия – введение смертельного препарата с целью прекращения жизни без согласия больного (находящегося без сознания);  - самоубийство при содействие врача (physician-assisted suicide) посредством консультации или предоставления соответствующих препаратов.  Сторонники эвтаназии обосновывают необходимость ее тем, что в тяжелых страданиях умирают не менее 10% умирающих. В настоящее время в ряде стран эвтаназия в ограниченных пределах разрешена в соответствии с специально разработанным законодательством, в том числе в Швейцарии и Голландии, где она обеспечивается 4% всех умирающих, в том числе 1,3% умирающим в больницах. Критерии проведения эвтаназии разработаны в Нидерландах и Японии. При соблюдении этих критериев привлечения к уголовной ответственности не производится.  Верховный суд США предоставил штатам самостоятельно решать вопрос о возможности эвтаназии. В настоящее время во многих штатах США допускается пассивная эвтаназия и принято право на составление больным заранее документа на ее обеспечение - доверенности на медицинское содействие (Health Care Proxy). Доверенность оформляется в двух документах: (1) письменном заявлении больного (Living Will), в котором он просит не проводить активной реанимации в состоянии агонии и осуществить своевременное отключение реанимационной аппаратуры, и (2) в письменной доверенности определенному лицу обеспечить это отключение (Durable Power of Attorney for Health Care). В штате Орегон с 1994 года была разрешена активная эвтаназия «Орегонским Актом о Смерти с Достоинством” (The Oregon Death With Dignity Act). Согласно этому закону, больной может выразить волю о введении ему препарата для прекращения жизни. Но процедура его реализации достаточно сложна. В 1999 г. орегонский врач Джек Кеворкян, за несоблюдение закона был признан виновным в убийстве после проведения процедур активной эвтаназии. Против эвтаназии всегда решительно выступала католическая церковь. Но в мае 2002 года Папа Римский Иоанн-Павел II неожиданно высказал одобрение пассивной эвтаназии, отметив, что современная реанимация, способная неограниченно долго поддерживать жизнь практически умершего человека, является вмешательством в промысл Божий, а потому отказ от реанимации не следует считать лишением жизни и приравнивать его к убийству. В нашей стране активная эвтаназия подпадает под действие статей Уголовного кодекса - о неоказании помощи медицинским работником (ст. 124 УК РФ) и о содействии проведению самоубийства (ст. 110 УК РФ). Учитывая, что менталитет большинства населения страны веками формировался под влиянием христианства, ислама и иудаизма, нетерпимо относящихся к самоубийству, для большинства населения в настоящее время идея эвтаназии малоприемлема.

Распространенность самоубийств в мире   Самоубийство входит в первую десятку причин общей смертности населения многих стран: это девятая причина в США (по некоторым данным—пятая-   шестая); шестая - в Швеции, Дании, Финляндии; седьмая — в Японии и т. д. Перечень самоубийств в большинстве стран мира постоянно изменяется, чаще в сторону увеличения. Расхождения в разных странах весьма велики (иногда в де¬сятки раз). Представляемые разными государствами данные часто несопоставимы в связи с тем, что информация из многих стран не поступает. На достоверность публикуемых данных влияют правовая, моральная или религиозная оценки случаев самоубийства, существую¬щие традиции, что может определять стремление скрыть факт самоубийства от официальной регистрации. Число самоубийств нередко занижается из пропагандистских или идеологических соображений. Статистика самоубийств зависит также от того, кто устанавливает причину смерти (поли¬ция, похоронное бюро, прокурор, судья, врач). Однако анализ распространенности самоубийств в различных странах позволяет выявить определенные общие закономерности (Бородин С.В., Михлин А.С., 1983).  В разных странах отмечаются различные уровни распространенности самоубийств. Уровень рассчитывается обычно на 100000 населения. Низким считается частота до 10 чел./100 тыс. населения, средним – от 10 до 20 чел./100 тыс., высоким – более 20 чел. на 100 тыс. населения. В большинстве стран мира наблюдается тенденция роста числа самоубийств, особенно в промышленно развитых, с высоким удельным весом городского населе¬ния. В разных странах отмечаются различные уровни распространенности самоубийств. Уровень рассчитывается обычно на 100 тыс. населения. Низким считается частота до 10 чел./100 тысяч населения, средним – от 10 до 20 чел./100 тыс., высоким – более 20 человек на 100 тыс. населения. В большинстве стран мира наблюдается тенденция роста числа самоубийств, особенно в промышленно развитых странах с высоким удельным весом городского населе¬ния. В СССР до перестройки частота самоубийств в Закавказье составляла 3 на 100 тыс. населения, в Средней Азии – 5-6 на 100 тыс., в РСФСР до 20 на 100 тыс. (в Москве – 13 на 100 тыс.). После 1991 г. в России, в связи с происходившей перестройкой общественного строя и изменением условий жизни для большой части населения, произошел рост самоубийств, частота которых достигла к 1995 г. 42 на 100 тыс. населения. В Удмуртии он достиг 77 на 100000, а в некоторых районах этой республики – даже 150-170 случаев на 100 000 (последнее связывают с этнокультуральными особенностями территории) . Отмечается обратно пропорциональная зависимость между материальным уровнем жизни населения и уровнем самоубийств. Так, в странах Европы уровень самоубийств выше, чем в странах Азии и Латинской Америки. В США на протяжении многих лет уровень самоубийств среди лиц белого населения, имеющего более высокий уровень жизни, в 2—2,5 раза выше, чем среди представителей чернокожего населения. Это связывается с тем, что низкий уровень жизни, со¬циальное угнетение и экстремальные ситуации (войны, государственные перевороты) вызывают своеобразный «ценностный сдвиг», когда люди начинают больше ценить жизнь и те минимальные блага, которых им удается добиться.

В период существования социалистических государств не было установлено связи уровня самоубийств с социальным строем государства. В обеих группах государств были страны с высоким и средним уровнем самоубийств.  В большинстве стран мира частота самоубийств растет с возрастом и достигает максимума в старших возрастных группах. Но в некоторых государствах отме¬чаются «средневозрастной» и даже «молодежный» пики. В населении в целом и у мужчин отмечается максимум («пик»), в возрасте 45—49 лет, после чего наблюдается его некоторое снижение и последующее, меньшее повышение в возрасте старше 70 лет. У женщин определяются два пика завершенных суицидов в возрасте 50—54 лет и старше 70 лет. Отмечается обратно пропорциональная зависимость между материальным уровнем жизни и уровнем самоубийств. Так, в странах Европы уровень самоубийств выше, чем в странах Азии и Латинской Америки. В США на протяжении многих лет самоубийства среди белого населения с высоким уровенем жизни в 2—2,5 раза выше, чем среди представителей чернокожего населения. Это связывается с тем, что низкий уровень жизни, со-циальное угнетение и экстремальные ситуации (войны, государственные перевороты) вызывают своеобразный «ценностный сдвиг», когда люди больше ценят жизнь и те минимальные блага, которых им удается добиться. В период существования социалистических государств не было установлено связи уровня самоубийств с социальным строем государства. В обеих группах государств были страны с высоким и средним уровнем самоубийств.  В большинстве стран мира частота самоубийств растет с возрастом населения и достигает максимума в старших возрастных группах. Но в некоторых государствах отме¬чаются «средневозрастной» и даже «молодежный» пики. В целом у мужчин отмечается максимум («пик») в возрасте 45—49 лет, после чего наблюдается некоторое снижение и последующее, меньшее повышение в возрасте старше 70 лет. У женщин определяются два пика завершенных суицидов в возрасте 50—54 лет и старше 70 лет. Суицидальные попытки имеют пик в возрасте 20—29 лет.  В странах с рыночной экономикой среди причин роста самоубийств особое место занимает без-работица, отсутствие перспектив трудоустройства. Частота самоубийств среди безработных в Англии в 2 раза выше, чем среди работающих. Число самоубийств растет пропорционально росту безработицы среди молодежи.

Распространенность самоубийств в различных группах населения   Статистико-эпидемиологические исследования показывают, что следует различать риск завершенных самоубийств и суицидальных попыток, соотношение которых по усредненным данным состав-  ляет 1:8. Но ввиду несовершенства учета суицидальных попыток фактически регистрируется не более 4—5 покушений в расчете на 1 завершенное самоубийство. Наиболее суицидоопасны такие группы населения, как одинокие лица преклонного возраста (с высоким риском завершенных суицидов); лица, проходящие через бюро по трудоустройству (с высоким риском завершенных самоубийств и суицидальных попыток). Уровни суицидов примерно одинаковы в городской и сельской местностях, но суицидальный риск выше в группах мигрирующего населения. Отмечается меньший процент самоубийств среди состоящих в браке, больший - у разведенных и вдовых, среди лиц бездетных, а также живущих отдельно от родственников. Это свидетельствует о значительной роли фактора одиночества в генезе суицида.  Уровень завершенных суицидов выше у лиц с неполным средним образованием, низкой профессиональной квалификацией, а также у пенсионеров и иждивенцев. По уровню суицидальных попыток выделяются такие контингенты, как студенты вузов, учащиеся ПТУ, медицинские, работники, водители транспорта (мужчины), служащие системы бытового обслуживания (женщины), неквалифицированные рабочие.  Одним из значимых факторов среды является сезонность. Максимум завершенных суицидов и покушений приходится на весенние месяцы (март—май), минимум - на осенние.

Способы совершения самоубийств   Выбор способа суицида обусловливается культурно-историческими моментами, представлениями о летальности способа, эстетическими критериями, виталь-  ными переживаниями (страх боли, крови), серьезностью намерений и реальной обстановкой. Наиболее часто в РФ наблюдаются самоповешения, огнестрельные повреждения, отравления химическими веществами, медикаментами, падения с высоты, самопорезы, самосожжения и др. Способы самоубийств и покушений отличаются по частоте их использования в различных территориях и группах населения. При этом, если у женщин попытки отравлений встречаются в 2 раза чаще самопорезов, то у мужчин — соотношение обратное. По частоте использования перечисленных способов покушений больные, состоящие на учете в психоневралогических диспансерах, не отличаются существенно от населения в целом. Лица, погибающие от самоубийств, значительно чаще используют более насильственные, летальные способы (самоповешения, падения с высоты, выстрелы из огнестрельного оружия), чем лица, совершающие суицидальные попытки; последние чаще используют отравления и самопорезы.  Более половины самоубийств и суицидальных попыток совершается в состоянии алкогольного опьянения. Влияние алкогольного опьянения на самоубийство неоднозначно. С одной стороны, оно повышает вероятность суицидальных действий, облегчает их реализацию; с другой стороны, в большинстве случаев свидетельствует о недостаточной серьезности намерений; с третьей стороны — в силу ослабления самокритики и контроля за своим поведением может приводить к завершенным суицидам даже при явно демонстративных намерениях.